Введение в акушерскую практику нового УЗИ, основанного на методе Допплера, открывает большие возможности для изучения кровотока в фетоплацентарной системе. Данный метод является не инвазивным, удобным для проведения скрининга беременных. Широкое использование его позволит значительно снизить перинатальную заболеваемость и смертность. Допплерометрия, т. е. изучение кровотока с помощью эффекта Допплера, проводится с использованием комбинированного секторального и допплеровского (работающего в импульсном режиме) датчиков частотой 3,5 МГц. Данный тип датчиков позволяет избирательно изучать кровоток в сосудах, расположенных на различных уровнях.
Высокая информативность ультразвуковой допплерометрии в III триместре беременности в диагностике синдрома задержки развития плода подтверждена рядом исследований. Возможности использования этого метода во II триместре беременности изучены мало [Wao J. et al., 19S7]. Правомерность таких исследований обоснована тем, что именно нарушения маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровообращения являются ведущими патогенетическими факторами развития токсикоза и как следствие этого— синдрома задержки развития плода, что подтверждается и морфологическими изменениями плацентарных сосудов. Сохранение высокой резистентности маточных артерий, обусловленное отсутствием инвазии трофобласта и другими специфическими морфологическими изменениями, составляет анатомическую основу нарушений маточно-плацентарного кровообращения.
Вначале проводят поочередную визуализацию исследуемых сосудов: нисходящей части аорты (выше диафрагмы данная часть аорты не имеет разветвлений, тем самым устраняется возможность наличия турбулентного потока); внутрибрюшной части вены пуповины; обеих артерий пуповины в трех различных местах (около брюшной стенки плода, в амниотической жидкости, у места вхождения пуповины в плаценту). Изучение характера кровотока в сосудах системы мать •— плод — плацента в процессе нормальной беременности выявило прогрессивное уменьшение периферического сопротивления кровотоку до 37—3S нед беременности. Эти изменения связаны с увеличением сосудистой сети плода, изменением резистентности сосудов во время беременности, УО обоих желудочков сердца плода и прогрессивным развитием ворсинок в плаценте в процессе развития беременности. Кроме того, прогрессирующее снижение ОПС по мере развития беременности может быть обусловлено повышенным образованием простагландинов с сосудорасширяющим эффектом. Возрастание ОПС к концу беременности связано, видимо, с инволютивно-дистрофическими изменениями в плаценте.
При токсикозе I степени наблюдается понижение конечно-ди-астолической скорости кровотока с аорты плода по сравнению с нормой. Более значительные изменения отмечены при токсикозах II и III степени.
При токсикозе наблюдается повышение ОПС кровотоку, особенно при II и III степени. Для этого состояния характерно:
1) понижение конечно-диастолическои скорости с аорты плода;
2) нормальная кривая скорости кровотока с артерии пуповины при легкой форме и понижение конечно-диастолическои скорости при средней и тяжелой формах.
С целью определения степени патологических изменений в плаценте и выявления компенсаторных возможностей плода необходимо изучение кривых скорости кровотока с обеих артерий пуповины.
Плохим прогностическим признаком является понижение конечно-диастолическои скорости в обеих артериях. При наличии асимметрии ее прогноз лучше. Данное обстоятельство, видимо, отражает те морфологические изменения в спиральных артериях, которые возникают при токсикозе [Shneider К. et al., 1991]. Наличие выемки в ранней диастоле на кривой скорости кровотока с дуговой артерии отражает степень спазма, сужения данной артерии. В этих случаях наблюдается высокая степень зрелости плаценты.
Одновременное сопоставление кривых скорости кровотока со всех сосудов показало, что наиболее благоприятный исход беременности наблюдается при наличии нормальных кривых со всех сосудов или понижении (отсутствии) конечно-диастолическои скорости только с аорты плода. При наличии патологических кривых скорости кровотока одновременно с двух или с трех сосудов увеличивалась частота гипотрофии, гипоксии, перинатальной заболеваемости и смерти.
Анализ кривых скорости кровотока с артерий пуповины показал понижение конечно-диастолическои скорости, а также ее «вариабельность» в зависимости от места ее регистрации (близко от брюшной стенки плода, в амниотической жидкости или у места вхождения в плаценту). Это понижение указывает на повышение ОПС кровотоку, которое в данном случае имеет механическую природу.
Разработаны диагностические критерии патологии пуповины при регистрации кривой скорости кровотока с артерии пуповины при направлении допплеровского луча на область шеи (при обвитии пуповины вокруг шеи): 1) «вариабельная» конечно-диастолическая скорость с артерии пуповины, зависящая от движений плода; 2) понижение конечно-диастолическои скорости кровотока, т. е. повышение ОПС кровотоку. Чувствительность метода составила 80,8%. Специфичность — 90,3%.

Данное осложнение возникает при введении за короткий период в кровеносное русло реципиента до 3 л цельной крови от многих доноров (более 40—50% от ОЦК). Отрицательное влияние массивных трансфузий цельной крови выражается в развитии ДВС-синдрома. На вскрытии обнаруживают мелкие кровоизлияния в органах, связанные с микротромбами, которые состоят из агрегатов эритроцитов и тромбоцитов. Нарушения гемодинамики возникают в большом и малом круге кровообращения, а также на уровне капиллярного, органного кровотока (Савельева Г. М., 1987].
Синдром массивных трансфузий, за исключением травматических кровопотерь, обычно является результатом переливаний цельной крови при уже начавшемся ДВС-синдроме, когда прежде всего необходимо переливание больших количеств свежезамороженной плазмы (1—2 л и более) струйно или частыми каплями, но где переливание эритроцитной массы (а не цельной крови) должно быть ограничено жизненными показаниями [Серов В. Н., Маркин В. Н., 1985].
Для профилактики этого осложнения необходимо стремиться к восполнению массивных кровопотерь заранее заготовленными от одного — двух доноров криоконсервированными эритроцитами, свежезамороженной плазмой по принципу «один донор —один больной», широко используя компоненты и препараты крови (эритроцитная масса, свежезамороженная плазма), низкомолекулярные растворы декстрана (реополиглюкин и др.), добиваясь гемодилюции. Эффективным методом профилактики синдрома массивной трансфузии является применение аутокрови больного, заготавливаемой путем криоконсервирования эритроцитов перед плановой операцией. Также необходимо шире внедрять применение аутокрови, забираемой при операциях из полостей (метод реинфузии). Лечение ДВС-синдрома, обусловленного массивной гемотрансфузией, основано на комплексе мероприятий, направленных на нормализацию системы гемостаза и устранение других ведущих проявлений синдрома, в первую очередь шока, капиллярного стаза, нарушений КОС, электролитного и водного баланса, поражения легких, почек, надпочечников, анемии. Важнейшим методом терапии является плазмаферез (удаление не менее 1 л плазмы) с замещением свежезамороженной донорской плазмой в обьеме не менее 600 мл. Блокаду микроциркуляции агрегатами клеток и спазм сосудов устраняют с помощью дезагреган-тов и других препаратов (реополиглюкин, внутривенно курантил, эуфиллин/трентал). Используют также ингибиторы протеазтраси-лол, контри кал в больших дозах по 80 000—100 000 ЕД на одно внутривенное введение. Необходимость и объем трансфузионной терапии устанавливают по выраженности гемодинамических нарушений. Следует помнить, что цельную кровь при ДВС-синдроме использовать нельзя, а отмытую эритроцитную массу переливают при снижении содержания гемоглобина до 70 г/л.

При проведении анестезии ответственными моментами являются этапы окончания операции и перевод больных из операционной в отделение реанимации. На этих этапах перед анестезиологом возникает дилемма проведения пролонгированной ИВЛ или ее прекращения. В 10%- наблюдений необходимо проведение продленной ИВЛ. Длительность ее составляет от 2 до 12 ч. Прекращение ИВЛ осуществляется при наличии сознания, адекватном спонтанном дыхании в течение 30—45 мин на интубационной трубке, удовлетворительной сатурации кислорода не ниже 97% по показаниям пульсооксиметра или при Ро2 артериальной крови не ниже 90 мм рт. ст. и при адекватном диурезе не менее 60 мл/ч.
При ухудшении каких-либо вышеописанных показателей вновь проводят ИВЛ до нормализации жизненно важных показателей гемодинамики и гомеостаза.
В ближайшем послеоперационном периоде у всех родильниц на фоне продолжающейся комплексной интенсивной терапии наблюдается нормализация гемодинамики, выражающаяся вурежении ЧСС, увеличении разовой и минутной производительности сердца, снижении артериального давления, ОПС, нормализации минутного и почасового диуреза.
Во втором варианте с целью обезболивания используют методику длительной эпидуральной анестезии. Последнюю выполняют в операционной в строго асептических условиях в положении на боку. Оптимальный уровень пункции и катетеризации эпидурального пространства — Тхи—Li. После тест-пробы вводят основную дозу местного анестетика. Поддержание анестезии осуществляют дробным введением местного анестетика в эпидуральный катетер либо его инфузией с помощью перфузора.
Снятие «эффекта присутствия» и нейровегетативная блокада достигаются внутривенным дробным введением седуксена или рогип-нола в сочетании с барбитуратами.
В послеоперационном периоде аналгезия поддерживается введением через эпидуральный катетер местных анестетиков или наркотических анальгетиков.
У рожениц, у которых для достижения обезболивания использована эпидуральная анестезия, отмечается более гладкое и стабильное течение анестезии с быстрой нормализацией показателей центральной гемодинамики по сравнению с первым вариантом.
Стабильность артериального давления и ЧСС, уменьшение ОПС, увеличение УО и МОС свидетельствуют об адекватности проводимой анестезиологической защиты. Однако у 13% пациенток в течение всей операции отмечаются нестойкая гипертензия и тахикардия. У некоторых рожениц после операции в палате интенсивной терапии по окончании действия местного анестетика отмечают судорожную готовность и проявления пре- и эклампсии. С помощью нейровегета-тивной блокады и проведения поверхностного внутривенного наркоза указанные явления могут быть купированы. Крайне редко возникает необходимость применения ИВЛ.
Возникновение судорожного синдрома с последующим осложнением основного заболевания при выполнении эпидуральной анестезии, по-видимому, связано с продолжающимся периферическим спазмом. Дополнительным нежелательным фактором можетявлять-ся увеличенное количество переливаемых инфузионных растворов. В этой связи эпидуральную анестезию при тяжелых формах токсикоза с выраженной гипертензией можно рассматривать л ишь каканальге-тический компонент в комплексе лечебных мероприятий. Применение ее может быть оправдано только при отсутствии признаков пре-и эклампсии.
Учитывая вышеописанные достоинства и недостатки, присущие эндотрахеальному наркозу и эпидуральной анестезии в отдельности, нами был выбран метод, сочетающий оба эти вида анестезии с целью обеспечения полноценной анестезиологической защиты у беременных с тяжелыми формами токсикоза на фоне гипертензии, — третий вариант.
При этом варианте операцию проводят под защитой эпидуральной анестезии в сочетании с эндотрахеальным наркозом с назначением редуцированных доз анальгетических, нейролептических и гипотензивных препаратов. Индукцию в наркоз, как и при первом варианте, проводят барбитуратами. ИВЛ с ингаляцией закиси азота и кислорода осуществляют в режиме нормовентиляции или легкой гипервентиляции. Основным анальгетическим компонентом является эпидуральная анестезия. Мышечные релаксанты и центральные анальгетики вводят по мере надобности. Важно отметить, что дозы и частота их введения минимальные.
Использование описанной методики дает возможность достигнуть полноценной аналгезии со снижением гипертензии с помощью эпидуральной анестезии, с одной стороны, и регулировать и поддерживать адекватный газообмен и гомеостаз, с другой.
При проведении анестезии поданной методике у всех больных на протяжении кесарева сечения наблюдается стабильное и гладкое течение, показатели гемодинамики, газообмена, гомеостаза нормализуются уже на начальных этапах и остаются на том же уровне во время всей операции и в послеоперационном периоде.У больных этой группы на начальных этапах операции отмечена быстрая нормализация почасового диуреза.
Одним из важных моментов применяемой методики является минимальный расход анестетиков и миорелаксантов.
Сочетание эпидуральной анестезии и поверхностного эндотрахе-ального наркоза при кесаревом сечении у больных с тяжелыми формами гипертензии благоприятно влияет на жизненно важные функции организма женщин на всех этапах операции и послеоперационного периода.
Учитывая, что кесарево сечение у данного контингента больных проводят по жизненным показаниям со стороны матери, перед анестезиологом не ставится вопрос о наркотической депрессии плода и новорожденного. Однако при жизнеспособности плода пренебрегать влиянием анестезии на плод не совсем оправдано. При проведении анестезиологической защиты в третьем варианте токсическое действие анестетиков на плод и новорожденного является минимальным.
Приведенные данные еще раз доказывают сложность проблемы лечения тяжелых форм гипертензии у беременных, которая таит в себе множественные факторы риска на этапах родов, операции и анестезии. В этой связи только рациональное сочетание акушерской и анестезиологической тактики может принести ожидаемые результаты.
При возникновении такого грозного осложнения, как эклампсия, при проведении интенсивной терапии приходится решать следующие задачи:
1) прекращение или предупреждение судорог;
2) ликвидация расстройств внешнего дыхания и поддержание нормального газообмена в легких;
3) устранение водных, электролитных и белковых расстройств;
4) улучшение микроциркуляции, ликвидация гемокоагуляцион-ных расстройств;
5) снижение артериальной гипертензии;
6) предупреждение гиперметаболизма мозга, центральной гипертермии и психомоторного возбуждения.
Очевидно, что указанные задачи не могут быть решены путем использования какого-либо одного лечебного метода, а требуют применения комплексной терапии.
На каком бы этапе беременности и родов ни возникла эклампсия, в момент приступа прежде всего необходимо обеспечить проходимость верхних дыхательных путей и при наличии расстройств внешнего дыхания проведение ИВЛ маской. Больная вводится в наркоз фторотаном, что предупреждает рецидив судорог во время акушерского обследования и катетеризации магистральной вены. В дальнейшем противосудорожную и другую медикаментозную терапию проводят внутривенно [Oney I., Weiizel II., 19891.
Препаратом выбора для противосудорожной терапии считают сульфат магния, который, оказывая противосудорожное и седативное действие, не вызывает заметного угнетения сознания, что снимает проблему дифференциации между глубиной коматозного состояния и глубиной медикаментозной плегии нейролептическими, седатив-ными и наркотическими препаратами.

Тактика инфузионной терапии основывается на известных фактах нарушения водного и белкового баланса: патологической задержке жидкости в интерстициальном секторе, снижении ОЦК, гипо- и диспротеинемии и снижении коллоидно-осмотического давления. В соответствии с этим мы рекомендуем на начальном этапе терапии доводить долю онкотически активных препаратов в суточном объеме инфузий (не более 2—2,5 л) до 50—60%. Этим, как известно, достигается переход интерстициальной жидкости в сосудистое русло. Однако существует опасение, что при повышенной проницаемости капиллярной стенки, которая имеет место при токсикозе, может произойти переход онкотически активных препаратов в интерстициальный сектор с соответствующим количеством воды. Правда, этот нежелательный эффект может быть до известной степени компенсирован лимфооттоком, а также предотвращен тщательным контролем за ЦВД и своевременным ускорением темпа мочеотделения [Sporkenp J. et al., 1986]. На практике, дождавшись повышения ЦВД на 40—80 мм вод. ст. от исходного уровня, что, как правило, происходит за 2—4 ч лечения онкотически активными препаратами, вводят 20—40 мг лазикса, в результате чего жидкость, поступившая из интерстициального пространства в сосудистое русло благодаря градиенту коллоидно-осмотического давления, выводится из организма с мочой. Контроль за ЦВД необходимо сохранять не только на протяжении периода выведения больных из состояния эклампсии и эклампсической комы, но и в последующие несколько суток для предупреждения отека легких и мозга как осложнения неадекватно проводимой инфузионной терапии. По мере улучшения состояния больной объем инфузионной терапии и количество онкотически активных препаратов снижают и больную постепенно переводят на энтеральное питание [Грузман А. Б. и др., 1990].
Выбор спазмолитических и гипотензивных препаратов не имеет принципиального значения; основные требования, предъявляемые к ним, — это эффективность и минимум побочных действий [Fogari R., Zoppi А., 1985]. Принципиальным является учет границ ауторегуля-ции мозгового кровотока. При этом следует учитывать, что у больных с тяжелым токсикозом нижняя граница ауторегуляции может возрасти, как это происходит при длительной артериальной гипертензии любого происхождения, а условия мозгового кровообращения ухудшены в связи с нарушенной микроциркуляцией, отеком мозга и внутричерепной гипертензией [Milliez J. et al., 1990]. Поэтому снижение артериального давления до нормальных цифр может привести к усилению ишемии мозга. В связи с этим целесообразно поддерживать артериальное давление на умеренном, индивидуальном для каждого больного гипертензивном уровне. В то же время при неэффективности гипотензивной терапии обычными средствами оправдало себя применение нанипрусса в течение одних, максимум 2 сут, несмотря на неоднозначность его действия на различные участки сосудистого русла.
В связи с имеющимися генерализованными расстройствами в системе микроциркуляции наряду с восполнением ОЦК широко применяют спазмолитики и препараты с дезагрегантным действием (препараты декстрана, трентал, курантил, сермион). Нарушение кровотока в системе микроциркуляции связано не только со спазмом артериол, но и наличием при тяжелом токсикозе ДВС-синдрома, профилактика и лечение которого проводится по общепринятым принципам [Sibai В., Tasuimi M., 1986].
Поскольку у больных с тяжелым токсикозом, особенно осложненным эклампсической комой, имеются изменения соотношения вентиляции, а также расстройства центральной регуляции и биомеханики дыхания, что в результате обусловливает выраженную гипоксе-мию, в комплексе терапии эклампсической комы необходимо проведение ИВЛ. Ее проводят в режиме выраженной гипервентиляции, с периодическим или непрерывным применением положительного давления в конце выдоха, которые не должно превышать 6 мм вод. ст. При этом одним из наиболее острых вопросов является своевременность перевода больных на самостоятельное дыхание. Преждевременное прерывание ИВЛ нередко приводит к ухудшению со-: стояния больных, вплоть до необратимых явлений в мозге.
Особое внимание уделяют лечению церебральной недостаточности, обусловленной нарушениями микроциркуляции, снижением мозгового кровотока и потребления мозгом кислорода, наличием гипоксии и лактат-ацидоза мозговой ткани, ее отеком и генерализованной судорожной активностью. В клинической картине, помимо прочих неврологических симптомов, часто имеют место психомоторное возбуждение и гипертермия, что ведет к дальнейшему энергетическому истощению и может вызвать необратимое изменение в нейронах.
Терапия церебральной недостаточности должна быть направлена на улучшение мозгового кровотока (применение спазмолитиков, дез-агрегантов, антикоагулянтов, препаратов декстрана, нормализация ОЦК, поддержание артериального давления на умеренном гипертензивном уровне), ликвидацию судорожной активности (магнезиальная терапия, при необходимости в сочетании с препаратами диазепи-на, морфина или барбитуратами), нормализацию температуры при гипертермии (физическое охлаждение на фоне нейроплегии), стабилизацию проницаемости нейрональных мембран (кортикостероид-ные гормоны). Ноотропные препараты вводят при отсутствии судорожной активности. На фоне проведения терапии онкотически активными препаратами и кортикостероидными гормонами и ИВЛ в режиме гипервентиляции усиленная дегидратационная терапия с помощью мочегонных средств, направленная на ликвидацию отека мозга, не требуется. Исключением являются случаи возникновения симптомов сдавления стволовых отделов мозга.
В реабилитационном периоде применяют ГБО, что ускоряет восстановление функций центральной нервной системы и паренхиматозных органов и делает его более полным.
Наш опыт показывает, что включение ГБО в комплекс лечебных мероприятий при постэклампсической коме является патогенетически обоснованным, так как при этом восполняются потребности тканей в кислороде, понижается внутричерепное давление, компенсируется почечно-печеночная недостаточность.
В течение всего периода, когда больная находится в состоянии постэклампсической комы, необходимо проводить сеансы ГБО с интервалами 8—12 ч при давлении 1,5—2,0 ата и продолжительностью изопрессии 60 мин. Возможно одновременное проведение сеансов ГБО и краниоцеребральной гипотермии.
При включении в курс интенсивной терапии ГБО глубина комы ко 2—3-му сеансу, как правило, начинает регрессировать. К 4-му сеансу ГБО постепенно восстанавливаются физиологические рефлексы, двигательная активность, появляются элементы сознания. Через 2—3 нед после выведения больной из тяжелого состояния необходимо применение повторного курса ГБО с реабилитационными целями (8—12 сеансов).

При изучении концентраций ангиотензина и альдостерона на этапах эпидуральной анестезии и операции установлено достоверное увеличение их, причем более выраженное, нежели при эндотрахеаль-ном наркозе. По-видимому, этот феномен объясняется компенсаторной реакцией ренин-ангиотензинной системы на вазодилатацию, связанную с особенностями проведения эпидуральной анестезии. Этот факт можно рассматривать как защитный механизм ренин-ангиотензинной системы. В этой связи становится понятным повышенная реакция сердечно-сосудистой системы после окончания действия эпидуральной анестезии (Luric S. et al., 1991]. Происходит увеличение ОПС с повышением артериального давления. Важность этого момента заключается в том, что при тяжелых формах позднего токсикоза после выполнения эпидуральной анестезии увеличение содержания ангиотензина и альдостерона с параллельным повышением артериального давления и ОПС может привести к нежелательным последствиям — возникновению приступов пре- и эклампсии.
В результате проведенного анализа кесаревых сечений, выполненных в условиях эпидуральной анестезии, нами были выявлены некоторые особенности влияния данного вида обезболивания наберемен-ных и рожениц.
Во-первых, отмечена тенденция к уменьшению необходимой дозы Местного анестетика по сравнению с чревосечением такой же длительности у гинекологических больных. Некоторые авторы находят этому объяснение в повышенной чувствительности беременных и рожениц к местным анестетикам. Помимо этого, возрастание скорости кровотока при беременности способствует более быстрому проникновению местного анестетика в нервные стволы.
Во-вторых, при достижении анестезии, необходимой для проведения кесарева сечения, у подавляющего большинства женщин наблюдается снижение артериального давления. Гипотензия при эпидуральной анестезии по сравнению с таковой при спинномозговой анестезии никогда не развивается внезапно и степень ее выраженности меньше.
Учитывая особенности воздействия эпидуральнои анестезии на центральную и периферическую гемодинамику и функциональное влияние на гипофизарно-надпочечниковую и ренин-антиотензин-ную системы, необходимо применять мероприятия, направленные на предупреждение развития нежелательных реакций.
1. Во избежание передозировки производить эпидуральную анестезию только с использованием постоянного катетера, что дает возможность фракционного введения местного анестетика под контролем гемодинамики.
2. У рожениц с исходно низким артериальным давлением и гипо-волемией на почве кровотечения вводить не менее 500,0 мл плазмо-замещающих растворов, а внутримышечно — 50 мг эфедрина.
При такой методике изменения гемодинамики незначительны и показатели ее остаются стабильными на протяжении всей операции.
Приведенные данные позволяют считать изменения центральной и периферической гемодинамики, электромиограмм, состояния ги-пофизарыо-надпочечниковой и ренин-ангиотензинной систем в условиях эпидуральнои анестезии характерной физиологической реакцией организма на эпидуральную блокаду. Многочисленные дополнительные факторы (кровотечение, поздний токскоз беременных, заболевания сердечно-сосудистой системы, легких) в ряде случаев определяют изменения функции сердечно-сосудистой системы, напряжение гипофизарно-надпочечниковой и ренин-ангиотензинной систем у беременных и рожениц при данном виде анестезии.
Правильный этиопатогенетический подход, рациональная профилактика нарушений кровообращения, развивающихся в связи с эпидуральнои анестезией, позволяют с успехом использовать этот метод при кесаревом сечении.
Из осложнений наиболее часто встречается гипотензия, одной из причин которой является симпатическая блокада, приводящая понижению периферического сопротивления [Йорданов К. и др., 1985]. Другой, более редкой, причиной гипотензии может быть компрессионное воздействие матки на нижнюю полую вену, что принято называть синдромом нижней полой вены. Все это диктует необходимость тщательного контроля уровня артериального давления у роженицы [М инчева-СоеваМ.и др., 1986]. Снижение артериального давления на 5—15 мм рт. ст. не имеет существенного значения, но обнаружение более значительной гипотензии требует принятия немедленных мер: в частности, роженицу следует уложить на левый бок и тем самым исключить сдавление нижней полой вены маткой [Николаев И. В., 1991]. Если проведенные мероприятия не дают желаемого эффекта и артериальное давление не удается повысить, переходят к использованию лекарственных средств. В целях профилактики данного осложнения необходимо при проведении эпидуральной анестезии повернуть операционный стол на 10° набок.
Серьезные нарушения гемодинамики отмечены при ошибочном введении тест-дозы местного анестетика в подпаутинное пространство. В этих случаях уже через 5 мин начинает проявляться эффект спинномозговой анестезии: потепление нижних конечностей, ослабление активности в них, гипотензия. Последняя наступает быстрее и более выражена, чем при эпидуральной анестезии. Происходит резкое учащение ЧСС, переходящее в брадикардию.
Более быстрое и значительное снижение артериального давления при спинномозговой анестезии у беременных и рожениц сопровождается появлением бледности кожных покровов, тошнотой и рвотой. Одновременно аускультативно выслушивается значительное уреже-ниеЧСС плода, по-видимому, связанное со снижением маточно-пла-центарного кровотока.
При выявлении факта ошибочного введения препарата в подпаутинное пространство и развития спинномозговой анестезии с целью предупреждения урежения ЧСС и гипотонии внутривенно вводят эфедрин, атропин и струйно полиглюкин и изотонический раствор хлорида натрия не менее 800 мл (Йорданов К. и др., 1985J.
Возможен непреднамеренный прокол твердой оболочки спинного мозга, поэтому перед введением канюли каждый раз следует убедиться в том, что через иглу не поступает спинномозговая жидкость. Подтверждением прокола является наступление спинномозговой анестезии после введения тест-дозы местного анестетика [Смилов И. В. и др., 1985].
По данным различных авторов, частота этого осложнения колеблется в пределах от 0,9 до 4,9% (Л анцев Е. А. и др., 1990]. Часто прокол твердой оболочки спинного мозга у рожениц, по нашему мнению, связан с увеличением давления спинномозговой жидкости, в результате чего происходит выбухание оболочки и уменьшение эпидураль-ного постранства.
Прокол твердой оболочки спинного мозга не является противопоказанием к дальнейшему проведению эпидуральной анестезии. По-видимому, это положение больше справедливо для больных общехирургического профиля. Но оно не может быть безоговорочно перенесено в акушерство (Yuu P. Y. et al., 1988]. Возможность попадания местного анестетика через ниспадающее отверстие в твердой оболочке и широкое распространение его по спинномозговому каналу во время схваток чревато опасностью тяжелых гемодинамических нарушений. В прямой зависимости с проколом твердой оболочки бывают головные боли. Последние возникают из-за потери спинномозговой жидкости через перфорационное отверстие. Редко, но могут отмечаться явления менингизма.
После проведенного лечения — переливания изотонического раствора хлорида натрия до 2000 мл в сутки в течение 2 дней головные боли и менингеальные симптомы исчезают к 4—6-му дню.
При проколе твердой оболочки спинного мозга необходимо перевести роженицу в горизонтальное положение или в положение Трен-деленбурга и обеспечить адекватную инфузионную терапию. При наступлении спинномозговой анестезии после прокола твердой оболочки спинного мозга у рожениц может быть выполнено кесарево сечение.
Мы считаем, что во всех случаях непредвиденного и своевременно диагностированного прокола твердой оболочки спинного мозга переход на другой вид анестезии является методом выбора.
Иногда отмечается появление крови в эпидуральном катетере вследствие попадания в вены, находящиеся в эпидуральном пространстве. При этом раствор анестетика вводится в кровяное русло. В этих случаях отмечаются бледность, головокружение, тошнота и рвота. Купирование токсического действия местного анестетика проводится введением барбитуратов.
При попадании катетера в вену его подтягивают до прекращения поступления крови, после чего медленно вводят основную дозу.
У некоторых больных при эпидуральной анестезии наблюдается тошнота и рвота, которые, как правило, продолжаются короткое время и проходят самостоятельно при ингаляции кислорода или после введения атропина (0,25—0,5 мл).
При проведении эпидуральной анестезии возможно развитие такого осложнения, как аллергия. У всех женщин перед началом анестезии необходимо определить чувствительность их к препарату.

Успех хирургического лечения зависит не только от техники выполненной операции и адекватно проводимой анестезии, но и от правильного ведения послеоперационного периода.
Одним из главных звеньев интенсивной терапии родильниц, перенесших кесарево сечение, является лечение послеоперационного болевого синдрома. Для купирования его используют следующие варианты.
1. Введение 20 мг промедола и 20 мг димедрола внутримышечно.
2. Введение 2 мг морадола внутримышечно при болях.
3. Введение 100 мгтрамала внутримышечно при болях.
4. Эпидуральная анестезия с применением местных анестетиков.
5. Эпидуральная анестезия с применением наркотических анальгетиков (3—4 мг морфина).
6. Центральная электроаналгезия.
7. Иглорефлексотерапия.
Эффективность применяемых методик оценивается по объективным ощущениям больных, их активности и объему движений, по частоте и тяжести осложнений, а также по необходимости в дополнительном назначении наркотических анальгетиков [Персианинов Л. С, Расстригин Н. Н., 19S3J. Выраженный клинический эффект считается в том случае, если при применении какого-либо варианта не требуется дополнительного введения анальгетических и седативных препаратов.
При использовании сочетания промедола и димедрола обычно бывает достаточно введения их до 4 раз в сутки в течение 1-х и 2-х суток после кесарева сечения [Абрамченко В. В., Лонцев Е. Н., 19S5].
При назначении морадола анальгетичесий и седативный эффект продолжается в течение 6—8 ч. Дополнительных препаратов при использовании морадола, как правило, не требуется.
При использовании трамала анальгетический эффект менее выражен и продолжается в течение 2—4 ч.
При использовании эпидуральной анестезии с помощью местных анестетиков (тримекаин или лидокаин), которые вводят по 10 мл, выраженный эффект наблюдается в течение 4 ч.
При использовании морфина для эпидуральной аналгёзии у родильниц после кесарева сечения наблюдается выраженный клинический эффект в течение 24—30 ч. Как правило, однократное введение морфина в эпидуралыюе пространство для купирования болевого синдрома бывает достаточным в течение всего послеоперационного периода [Смилов И. Н. и др., 1985]. Родильницы при этом виде обезболивания ведут себя достаточно активно, что дает возможность раньше активизировать их.
При проведении центральной электроанестезии используют аппараты «Л енар» и «Электронаркон». Расположение электродов — лоб-но-затылочное. Параметры электростимуляции: частота импульса от 500 до 1000 Гц, длительность импульсов от 0,4 до 0,5 мс, сила тока 1—1,5 мА. Длительность сеанса от 30 до 45 мин, 2—3 раза в сутки в течение первых 2 сут. Выраженный эффект обезболивания наблюдается у 20% женщин, остальным требуется дополнительное введение анальгетиков. Однако расход анальгетиков может быть снижен на 50-60%.
В основе методики иглорефлексотерапии при лечении послеоперационного болевого синдрома лежат традиционные приемы сочетания точек и принципы «блокирования» меридиана, пересекающего зону точек укрепляющего действия. Используют иглы для акупунктуры из нержавеющей стали и серебра. Применяют тормозной метод воздействия. Иглы вводят быстрыми вращательными движениями с наклоном против хода соответствующего меридиана. По мере возникновения предусмотренного ощущения раздражение усиливают, добиваясь чувства распирания, онемения, нарастающей ломоты, после чего иглы оставляют на 30—40 мин. В зависимости от оперативного доступа применяют следующие сочетания точек. При надлобковом разрезе раздражение осуществляют в точках цзу-сань-ли, тянь-шу, сань-инь-цзяо, гунь-сунь, пи-щу, вэй-шу. При нижнесрединной лапаротомии болевой синдром купируется воздействием на точки цзу-сань-ли, хэ-ry, тянь-шу, чжун-вань, цзю-вэй, гунь-сунь. Одновременно вводят от 4 до 10 игл. Сеансы проводят один раз в сутки в течение первых 3 дней после кесарева сечения.
При применении иглорефлексотерапии выраженный эффект можно получить у каждой второй родильницы. Потребность в применении анальгетических смесей снижается более чем на 60%. Необходимо отметить, что при возникновении послеоперационного пареза кишечника дополнительное проведение воздействия на точки тянь-шу, цзу-сань-ли, да-чан-шу, чжун-вань, гунь-сунь позволяет купировать парез через 2 ч после начала процедуры.
Таким образом, при лечении болевого синдрома у родильниц после кесарева сечения может быть применен один метод либо сочетание нескольких. При этом учитывают следующее.
1. Применение традиционной методики послеоперационного обезболивания введением смеси промедола и димедрола должно осуществляться через каждые 6 ч в течение первых 2 сут.
2. При использовании морадола для послеоперационного обезболивания у родильниц необходимо вводить его через каждые 6—8 ч в течение первых 2 сут.
3. Анальгетический эффект трамала для послеоперационного обезболивания выражен слабо, что вызывает необходимость повторного введения его через каждые 3—4 ч.
4. Наиболее выраженный эффект без применения парентерального введения анальгетиков имеется при эпидуральной анестезии морфином и местными анестетиками.
5. Применение центральной электроанестезии импульсным током слабо обеспечивает послеоперационное обезболивание, однако снижает потребность в применении анальгетиков на 50%.
6. Иглорефлексотерапия обеспечивает в основном хороший эффект обезболивания, при этом снижается потребность в анальгетических смесях более чем на 60%. Имеется возможность дополнительного лечения послеоперационного пареза кишечника.

В раннем послеоперационном периоде наблюдались осложнения в виде длительного апноэ, легочно-сердечной недостаточности. Возникновение послеоперационных осложнений почти всегда наблюдалось у больных с тяжелыми поздними токсикозами беременных, экстрагенитальной патологией, массивными кровотечениями.
Осложнения, связанные с эпидуральной анестезией, менее многочисленны, но могут иметь тяжелые последствия в виде спинлльно-го блока, выраженной гипотензии, корешковых и головных болей, развития отсроченного апноэ после повторного введения наркотических анальгетиков [Йорданов К. и др., 1985]. Все осложнения в основном связаны с техникой и профессиональностью выполнения эпидуральной анестезии.
Таким образом, изложенное выше еще раз подтверждает наличие специфики как самой анестезии при абдоминальном родоразреше-нии, так и осложнений, связанных с ней.
На этапах до извлечения плода наиболее частыми из осложнений являются плохо корригируемая гипо- или гипертензия и тахикардия, повреждение магистральных сосудов, плевры и легких после пункции центральных вен, тяжелая гипоксия при трудных и неудачных интубациях с травматическими повреждениями ротогортаноглотки, трахеи и пищевода, регургитация и развитие аспирационного пневмо-нита, токсические и аллергические реакции на введение психофармакологических, наркотических и местноанестезирующих средств, ларинго- и бронхоспазм. Осложнения на этапах ушивания матки и брюшной полости при проведении основного наркоза — гипотоническое кровотечение с развитием ДВС-синдрома, нарушение гемоди на-мики вследствие микроэмболии ветвей легочной артерии после активного сокращения матки на введение окситоцических средств, по-бочные эффекты миорелаксантов. Осложнения в раннем послеоперационном периоде — продленное апноэ, развитие острой легочно-сердечной, почечной недостаточности.
Все изложенное выше доказывает, что недооценка операционно-анестезиологического риска, исходного функционального состояния беременных, тяжести акушерской и экстрагенитальной патологии, ошибочно выбранный вариант анестезии, неадекватная коррекция волемических нарушений, ранний перевод больных на самостоятельное дыхание при тяжелой патологии (тяжелый поздний токсикоз беременных, массивные кровопотери), плохая организация службы переливания крови создают условия для возникновения серьезных осложнений как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде.

Лечение кислотно-аспирационного пневмонита очень сложное и затруднительное, зачастую с неблагоприятным исходом. Подтверждением служит высокая летальность больных. По литературным данным, летальность при аспирационном пневмоните составляет от 8 до 98%, поэтому уделяют большое внимание его профилактике.
Существующие методы и способы профилактики регургитации не гарантируют полностью от возникновения кислотно-аспирационного пневмонита. В этой связи нами сделана попытка найти оптимальный вариант предотвращения этого осложнения. Для достижения поставленной цели использован баллон-катетер Фолея. Этот способ применен у 116 родильниц при кесаревом сечении во время проведения анестезии.
Данный метод заключается в следующем: после премедикации больной через нос вводят катетер Фолея на расстояние 20—25 см за второе физиологическое сужение пищевода и раздувают манжету катетера до фиксации его в пищеводе. Для этого требуется от 8 до 10 мл воздуха. Свободный конец катетера соединяют с отсасывателем. В конце операции после восстановления создания и самостоятельного дыхания до экстубации катетер удаляют, предварительно создавая отрицательное давление.
Для уточнения возможности «безмолвной» аспирации 36 больным до операции вводили в желудок метиленовый синий. После окончания анестезии осматривали ротогортаноглотку. В 4 наблюдениях в банке отсасывателя отмечено появление желудочного содержимого, окрашенного метиленовым синим. При осмотре ротоглотки и гортани окрашивания слизистой оболочки не обнаружено.
У 21 больной для профилактики кислотно-аспирационного синдрома применяли прием Селика, поднятие головного конца операционного стола на 30—40°. Этим же больным до операции вводили в желудок метиленовый синий. После интубации всем больным вводили желудочный зонд. В конце операции осматривали ротоглотку, гортань. Признаков видимой аспирации желудочного содержимого не отмечалось, в 2 случаях наблюдалось окрашивание ел изистой оболочки.
Таким образом, применение общепринятых способов профилактики кислотно-аспирационного синдрома полностью не обеспечивает вероятности его возникновения.

Коррекция и предупреждение возникновения синдрома компрессии маткой нижней полой вены и аорты широко известны: это отведение матки рукой всторону и укладывание беременной палевый бок. Несмотря на общеизвестность и простоту купирования, данное осложнение не является редкостью.Зачастую наблюдаются нефизиологические методы лечения гипотензии назначением мощных адрено-миметических средств и вазопрессоров. Непатогенетическая терапия может быть причиной развития острой сердечно-сосудистой недостаточности или привести к нарушению мозгового кровообращения.
Все указанное выше подтверждает тот факт, что специфика анестезиологического пособия беременным начинается с первых минут поступления пациентки в операционную.
Для проведения инфузионно-трансфузионной терапии на случай возникновения кровотечения необходимо пунктировать-и катетеризировать крупные периферические вены, а при невозможности их пункции — произвести катетеризацию магистральных вен, чаще подключичной.
При катетеризации подключичной вены наблюдаются следующие осложнения: пункция артерии с развитием гемопневмоторакса, пневмоторакс, гидропневмоторакс. Каждое из этих осложнений может быть причиной смерти больных.
Большая вероятность неудач и осложнений при катетеризации центральных вен у беременных связана с ограничением во времени в связи с экстренностью операции, поджатием верхушки легких увеличенной маткой, невозможностью создания оптимального положения для пункции. В таких условиях пункция и катетеризация яремной вены более предпочтительны из-за меньшего количества осложнений.
Осложнения, связанные с трудной и неудачной интубацией трахеи, регургитацией и аспирацией желудочного содержимого, — самые многочисленные анестезиологические осложнения, являющиеся причинами материнской смертности.

Расширение показаний к абдоминальному родоразрешению преследует цель существенно снизить показатели материнской и перинатальной смертности. Вместе с тем увеличивается число осложнений, связанных с анестезией. Основные причины кроются в особенностях организма беременных, акушерской и перинатальной патологии, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, газообмена, гомеостаза, в выборе метода анестезии и уровне хирургической техники оператора.
Нежелательное угнетающее действие большинства анестетиков на плод, новорожденного и сократительную функцию матки заставляет анестезиолога максимально редуцировать их дозу, получаемую роженицей до момента извлечения плода. Недостаточное анестезиологическое прикрытие в момент хирургической агрессии может привести к нарушениям жизненно важных функций органов и систем в организме беременных, особенно в группе акушерско-перинатального риска и экстрагенитальной патологии. Кроме того, широко используемые в последние годы препараты (фторотан,реланиум,сомбревии и др.) в акушерской анестезиологии нередко приводят к анафилактическим реакциям с выраженными гемодинамическими нарушениями у матери, что в свою очередь вызывает отрицательные последствия для плода и новорожденного, вплоть до его гибели.
Наиболее часто встречаются следующие осложнения: синдром компрессии нижней полой вены; осложнения, связанные с катетеризацией магистральных сосудов; трудные и неудачные интубации; регургитация и аспирация желудочным содержимым; развитие кис-лотно-аспирационного синдрома; бронхоларингоспазм; аллергические, в том числе анафилактические, реакции; нестабильность гемодинамики (гипотензия, гипертензия, нарушения ритма и ЧСС); кровотечения во время операции (гипотоническое кровотечение в раннем послеоперационном периоде); дыхательная недостаточность в раннем послеоперационном периоде; острая почечная недостаточность; осложнения эпидуральной анестезии.
Можно выделить две группы осложнений: 1) осложнения анестезии, не приведшие к летальному исходу, своевременно выявленные и устраненные; 2) осложнения, приведшие к летальному исходу.
Одним из специфических осложнений у беременных при укладывании их на операционный стол является возникновение синдрома компрессии маткой нижней полой вены и аорты. По литературным данным, частота возникновения его колеблется от 1 до 12%.
По нашим данным, синдром наблюдается значительно реже. При изучении показателей центральной гемодинамики на операционном столе лежа на спине и на боку у каждой второй беременной выявлены достоверное снижение разовой и минутной производительности сердца с некомпенсируемой тахикардией и периферический спазм, однако выраженной гипотензии не наблюдалось.

Newer Posts »