Инструментарий
• В 1954 г. Мальмстром разработал вакуум-экстрактор, который теперь носит его имя. В первом (классическом) вакуум-экстракторе на головку плода накладывалась металлическая чашечка («М-чашечка»). В настоящее время используют пластиковые, полиэтиленовые или силиконовые чашечки
• Применяют два типа вакуум-экстракторов:
— с жёсткой чашечкой, напоминающей по форме гриб (напоминает классическую «М-чашечку»);
— с мягкой эластичной чашечкой воронкообразной формы Показания и противопоказания аналогичны таковым при наложении акушерских щипцов.
Технические аспекты
• Для обеспечения тракции головки плода с её сгибанием чашечку вакуум-экстрактора помещают над «срединной точкой сгибания» (симметрично по обе стороны сагиттального шва, причём задний край чашечки должен находиться на 1 —3 см кпереди от заднего родничка).
• Создают слабое разрежение (100 мм. рт.ст.). После того, как удостоверятся, что мягкие ткани промежности не попали между чашечкой и головкой плода, разрежение увеличивают до 500—600 мм рт.ст. и осуществляют тракцию вниз соответственно тазовой кривизне синхронно с родовыми схватками. Между схватками разрежение уменьшают.
• Желательно избегать эпизиотомии, поскольку сопротивление, оказываемое мягкими тканями промежности, способствует дополнительной фиксации чашечки вакуум-экстрактора и помогает осуществлять сгибание и вращение головки плода.
• Процедуру следует прекратить, если чашечка отрывается 3 раза или не удаётся достичь опущения головки плода. Осложнения
• Неудача при вакуум-экстракции чаще возникает при использовании мягкой чашечки
• Осложнения у плода включают кефалогематому (кровоизлияние под надкостницу) и повреждение скальпа (по типу «разрезания пирога», возникающее в случаях, когда врач пытается ротировать головку плода с помощью вакуум-экстрактора) Остаётся неясным, повышается ли риск внутримозговых кровоизлияний у плода при вакуум-экстракции.
• Частота повреждений промежности у роженицы значительно не увеличивается.
Определение. Абдоминальное родоразрешение (лапаротомия), требующее проведения разреза матки (гистеротомии).
Распространённость. Кесарево сечение — вторая по распространённости хирургическая операция, выполняемая в США (после циркумцизии у мужчин), приблизительно 25% всех ро-доразрешений происходит путём кесарева сечения.
Показания
• Большинство показаний для кесарева сечения - относительные, и применение их зависит от решения акушера-гинеколога, ведущего роды.
• Наиболее частое показание для первичного кесарева сечения — слабость родовой деятельности.
• При абсолютном несоответствии размеров таза головке плода (т.е. слишком больших размерах головки плода относительно костного таза) роды через естественные родовые пути невозможны даже при благоприятных обстоятельствах. Относительное несоответствие размеров таза головке плода состояние, при котором размеры головки превышают размеры костного таза из-за неправильного предлежания плода (например, лобного или комбинированного).
Технические соображения
• Плановое кесарево сечение можно выполнять после 39-й недели беременности без предварительного проведения амнио-центеза с целью подтверждения зрелости лёгких плода.
• Региональная анестезия более предпочтительна, чем общая.
• Вопрос о необходимости профилактической антибиотикотера-пии решают в индивидуальном порядке.
• Разрез передней брюшной стенки (см. главу может быть или по Пфанненштилю (нижний поперечный разрез, прямые мышцы живота разводят в стороны; обеспечивает прочный послеоперационный рубец, но ограниченный оперативный доступ), или срединным вертикальным (хороший оперативный доступ, но непрочный послеоперационный рубец), или околосрединным (вертикальный разрез латеральнее прямых мышц живота, применяют редко). Разрезы по Пфанненштилю могут быть модифицированы с целью увеличения оперативного доступа путём поперечного рассечения прямых мышц живота (разрез по Мэйларду) или отделения прямых мышц живота от лобковой кости (разрез по Черни).
• Виды гистеротомий представлены на развороте.
• Одновременно с кесаревым сечением не следует проводить другие операции, которые можно выполнить в плановом порядке (например, миомэктомию) из-за риска кровотечения.

• Оперативное влагалищное родоразрешение — любые оперативные вмешательства, предназначенные для ускорения влагалищного родоразрешения, включают наложение щипцов и вакуум - экстракцию.
• Преимущества какого-либо метода по сравнению с другим не доказаны.
• Выбор метода оперативного влагалищного вмешательства зависит преимущественно от предпочтений врача и его клинического опыта.
Наложение щипцов Инструментарий
Акушерские шипиы были предложены Чемберленом в XVIII веке в Европе; с тех пор и до настоящего времени целесообразность их применения остаётся спорной. Выделяют три типа акушерских щипцов (см. на развороте)
• Классические щипцы (например, щипцы Симпсона) имеют тазовую кривизну, головную кривизну и рукоятки с замковой частью.
• Вращательные щипцы (например, щипцы Киланда) не имеют тазовой кривизны; бранши инструмента соединяются посредством скользящего замка.
• Щипцы для родовспоможения при тазовом предлежании (например, щипцы Пайпера) имеют длинные ручки без тазовой кривизны, на которых размещается тело плода при рождении головки.
Показания — см. на развороте; относительные противопоказания - недоношенность, макросомия плода, подозрение на нарушение коагуляции у плода.
Осложнения
• Травматизация промежности у роженицы, особенно при родоразрешении с помощью вращательных щипцов.
• Осложнения у плода — травмы или разрывы мягких тканей лица. Поражения лицевого нерва, переломы черепа, повреждения шейного отдела позвоночника и внутричерепные кровоизлияния возникают редко.

• Определение: хирургический разрез промежности для облегчения родоразрешения.
• Распространённость: до настоящего времени в США эпизио-томию проводят более чем при 50% влагалищных родоразре-шений, особенно часто у первородящих.
• Показания. Проводят как изолированно, так и при подготовке к оперативному влагалищному родоразрешению. Также эпизиотомию можно использовать при родоразрешении, осложнившемся дистоцией плечиков.
• Цель. Эпизиотомию проводят для уменьшения частоты осложнений травм промежности при родах, в том числе кровотечений, инфицирования, пролапса гениталий и недержания мочи. Однако, по всей видимости, какой-либо пользы роженице избирательная эпизиотомия не приноси!
• Виды эпизиотомии.
- Срединная эпизиотомия — вертикальный срединный разрез промежности от задней спайки к прямой кишке. Позволяет эффективно ускорить родоразрешение, но часто сопровождается тяжёлыми травмами промежности, вовлекающими наружный сфинктер заднего прохода (разрывы 3—4-й степеней).
- Медиолатеральная эпизиотомия — одностороннее рассечение тканей промежности под углом 45° от задней спайки. Такие разрезы позволяют предотвратить серьёзные травмы промежности, но могут сопровождаться (хотя это окончательно не доказано) повышенной кровопотерей, инфицированием и сильными болями в послеродовом периоде. Поэтому в США медиолатеральную эпизиотомию используют редко.
• Ушивание эпи «тотомной раны. Наложение первичных швов позволяет добиться наилучшего функционального восстановления, особенно при травмах с вовлечением прямой кишки. Разрывы наружного сфинктера заднего прохода зашивают с помощь узловых швов.

• рН капиллярной крови у плода обычно составляет среднее значение от рН артериальной и венозной крови (см. на развороте).
• Метод забора крови из кожи головки плода предложил Сэй-линг в 1962 г. Исследование проводят во время родов, когда альтернативные неинвазивные тесты не позволяют достоверно подтвердить удовлетворительное состояние плода.
• Примерная тактика ведения в зависимости от рН крови плода:
рН более 7,25 — допустима выжидательная тактика; рН 7,20—7,25 — следует провести повторное исследование через 20—30 мин; рН менее 7,20 — показано немедленное родоразрешение.

Выпадение пуповины
• Неотложное акушерское состояние, характеризующееся выпадением пуповины во влагалище после разрыва плодных оболочек.
• Распространённость: 0,4% срочных родов в головном предле-жании.
• Факторы риска: патологическое предлежание (тазовое, поперечное положения плода), многоводие, маленький плод, недоношенная беременность.
• Диагностика: обнаружение пульсирующей пуповины при влагалищном исследовании в сочетании с брадикардией у плода или без таковой.
• Профилактика: амниотомию следует проводить только после того, как головка плода плотно прижмётся к шейке матки; во всех случаях необходимо оказывать давление на дно матки
• Тактика ведения: ручное вправление пуповины и немедленное родоразрешение (обычно путём кесарева сечения).
Дистоция плечиков и поражение плечевого сплетения
• Дистоция плечиков - неотложное акушерское состояние, в 30% случаев сопровождается родовыми травмами (поражениями нервной системы, переломами плечевой кости, черепа, ключицы). Неотложная диагностика и незамедлительное и адекватное вмешательство во многих случаях позволяют предотвратить родовую травму. Дистоция плечиков осложняет 0,2—2% всех влагалищных родоразрешений. Хотя выявлено несколько факторов риска, в большинстве случаев это осложнение развивается у беременных без факторов риска.
• Поражение плечевого сплетения — вторая по распространённости родовая травма нервной системы (после поражения лицевого нерва), возникающая в 0,5—3 случаях на 1000 родов. Плечевое сплетение (чаще корешки Cs-C7, паралич Дюшена— Эрба) повреждается в результате чрезмерный боковой трак-ции головки и шеи плода во время родов. Возможно поражение и нижних пучков плечевого сплетения (Cg—T,). При осмотре рука на поражённой стороне свисает, предплечье разогнуто и пронировано (классическая поза «просителя на чай», см. на развороте). Функция пальцев обычно сохраняется. В 95% случаев повреждения плечевого сплетения полностью разрешаются в течение 2 лет (при проведении физиотерапии). Кесарево сечение позволяет предотвратить большинство (но не все) повреждений плечевого сплетения. Однако, учитывая трудность прогнозирования развития дистоции плечиков, не следует рекомендовать родоразрешение путём кесарева сечения всем женщинам с выявленными факторами риска.
Другие родовые травмы нервной системы
• Поражение лицевого нерва развивается в результате давления на лицевой нерв в месте его выхода из полости черепа через шилососцевидное отверстие. Это самая частая родовая травма нервной системы (0,1—8 случаев на 1000 живорождённых). Чаще всего развивается после оперативного влагалищного родоразрешения (наложения щипцов). Обычно поражение полностью разрешается через несколько дней.
• Повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга могут развиться в результате чрезмерный тракции при ро дах, приводящей к переломам или дислокации позвонков Такие повреждения могут привести к летальному исходу. Истинная распространённость поражений спинного мозга неизвестна
• Поликистозная энцефаломаляция - специфическое для многоплодной беременности патологическое состояние, при котором поражение головного мозга развивается у остающегося в живых однояйцового близнеца после внутрутробной гибели другого (см. главу 52). Механизм поражения головного мозга неизвестен Неотложное кесарево сечение, по всей видимости, не предот вращает энцефаломаляцию у оставшегося в живых близнеца
Внутричерепное кровоизлияние
• Возможно несколько анатомических локализаций внутричерепных кровоизлияний. Чаще всего возникает ВЖК — кровоизлияние в герминативный матрикс, расположенный вокруг желудочков мозга.
• Распространённость: при УЗИ признаки ВЖК выявляют у 4 5% доношенных новорождённых вне зависимости от акушерских факторов.
• Факторы риска. Недоношенность, геморрагический диатез плода, аллоиммунная тромбоцитопения. Родовая травма редкая причина внутричерепного кровоизлияния.
• Лечение. В основном поддерживающая терапия. Оперативное лечение показано в редких случаях.
• Прогноз зависит от срока гестации при родоразрешений, наличия и выраженности вентрикуломегалии, степени и локализации кровотечения (при паренхиматозных и субдуральных кровоизлияниях, в силу их обычной массивности, прогноз неблагоприятный в 90% случаев, при ВЖК прогноз неблагоприятный в 45% случаев; отдалённые неврологические последствия развиваются только при ВЖК степеней 3 и 4).
• В большинстве случаев роды сопровождаются выраженными болевыми проявлениями, только 2—4% женщин сообщают о минимальной боли в родах.
• Обезболивание (анестезия) при нормальных родах не обязательно. Однако всем женщинам необходимо предоставить информацию о возможных методах обезболивания. Противопоказаний к обезболиванию родов не существует.
• Обезболивание рекомендуют при определённых состояниях у беременной (некоторых сердечных заболеваниях, высокой вероятности затруднённой интубации) и в случаях, когда высока вероятность проведения интранатальных операций (при тазовом предлежании, многоплодной беременности).
• Адекватная анестезия необходима при оперативном влагалищном родоразрешении, ушивании промежности, ручном отделении плаценты и кесаревом сечении.
Патогенетические механизмы боли
• В I периоде родов боль обусловлена раскрытием шейки матки и ишемией миометрия вследствие сокращений матки. Болевые импульсы от матки проходят через висцеральные афферентные (симпатические) нервные волокна, вступающие в спинной мозг через задние корешки грудных спинальных нервов (Тю—Т|2).
• Во II периоде родов боли обусловлены прежде всего растяжением мышц тазового дна, влагалища и промежности предлежащей частью плода; болевые импульсы проходят по сенсорным волокнам крестцовых нервов (S2 S4) (ветви полового нерва). Вторичный вклад вносят болевые импульсы от сокращений матки.
Немедикаментозные методы анестезии
• Для обезболивания родов предлагают использовать акупунктуру, гипно- и аромотерапию, но эффективность этих методов ещё не доказана.
• Чрескожная электрическая стимуляция нерва, как предполагают, вызывает образование эндогенных энкефалинов в спинном мозге, препятствующих проведению болевых импульсов. Эффективность не доказана.
• Тёплые ванны, массаж, релаксация, дородовые занятия, дыхательные упражнения во время родов уменьшают необходимость проведения обезболивания.

Тазовое предлежание
Поперечное (плечевое) предлежание или косое положение
плода
• Распространённость: выявляютв0,3% случаев доношенных беременностей
• Этиология: недоношенность, предлежание плаценты, большое количество родов в анамнезе, многоплодная беременность, патология матки (фибромиомы, двурогая матка).
• Тактика ведения: наружный поворот на головку, при неэффективности этой процедуры показано кесарево сечение.
Другие патологические предлеЖания
• К патологическим относят и некоторые виды головного пред-лежания. В некоторых случаях [заднее затылочное, переднее лицевое (подбородочное) предлежания] возможно влагалищное родоразрешение, в других (лобное, заднее лицевое предлежания) необходимо предварительное приведение к затылочному предлежанию.
• Комбинированное предлежание (менее 0,1% всех родов) — наличие рядом с предлежащей частью конечности плода. Обычно возникает при недоношенной беременности, многоводии и многоплодных беременностях. Во многих случаях возможно влагалищное родоразрешение.
• Предлежание пуповины — расположение пуповины ниже головки плода. Наблюдают редко. При выявлении во время родов может потребоваться кесарево сечение из-за риска выпадения пуповины.

• Патологическое или неадекватное течение родов. Синонимы: отсутствие динамики родов, затяжные роды, недостаточность раскрытия шейки матки, отсутствие опускания головки плода.
• Причины: неадекватность родовых сил (маточные сокращения), родовых путей (костный таз), или патология плода [макросомня, гидроцефалия, неправильное предлежание, чрезмерное разгибание или асинклитизм (боковой наклон) головки плода]. • Диспропорция головки плода и таза беременной может быть абсолютной (несоответствие размеров костного таза головке плода делает влагалищное родоразрешение невозможным даже при оптимальных условиях) или относительной (родоразрешению препятствуют неправильное предлежание плода, асинклитизм или разгибание головки плода). Абсолютное несоответствие головки плода и таза беременной — абсолютное противопоказание к влагалищному родоразрешению. ? Тактика ведения. Необходимо исключить абсолютное несоответствие размеров таза головке плода, убедиться в адекватности сократительной активности матки. При адекватных маточных сокращениях возможны два пути дальнейшего развития событий: дилатация и сглаживание шейки матки с последующим опусканием головки или увеличение родовой опухоли (отёчности) на головке плода и её выраженная конфигурация (с захождением костей черепа друг за друга). При необходимости проводят кесарево сечение.

Предлежание плаценты (20%)
• Определение: прикрепление плаценты нал каналом шейки матки перед предлежащей частью плода.
• Распространённость: 1 случай на 200 беременностей.
• Факторы риска: большое количество родов в анамнезе, «возрастная» беременная, предлежание плаценты или кесарево сечение в анамнезе, курение.
• Классификация — см. на развороте.
• Диагностика. Основное клиническое проявление — выделение из влагалища ярко-красной крови, не сопровождающееся болями. Кровотечение происходит из кровеносных сосудов беременной. Часто возникает неправильное предлежание плода, поскольку плацента препятствует правильному вставлению предлежащей части. Иногда предлежание плаценты выявляют как случайную находку при УЗИ.
Примечание. При обследовании беременной с кровотечением из половых путей до исключения предлежания плаценты от влагалищного исследования следует воздержаться.
• УЗИ — информативный метод выявления предлежания плаценты. Однако следует учитывать, что предлежание плаценты, выявленное во II триместре беременности, только в 5% случаев сохраняется до момента родов.
• Тактика ведения в дородовом периоде. Необходимо предотвратить преждевременное прерывание беременности и свести к минимуму риск для беременной и плода. Дистресс плода и выраженное кровотечение у беременной — противопоказания к выжидательной тактике. В таких случаях может потребоваться неотложное кесарево сечения независимо от срока беременности. Однако в большинстве случаев эпизоды кровотечения не представляют угрозы жизни. Если возможно тщательное наблюдение за беременной, родоразрешение в большинстве случаев можно вполне безопасно отложить. Амбулаторное наблюдение допустимо у беременных с однократным незначительным кровотечением, если они могут соблюдать охранительный режим и находиться на незначительном отдалении от стационара. Предлежание плаценты может со временем исчезнуть, делая возможным роды через естественные родовые пути.
• Тактика ведения в интранатальном периоде. Родоразрешение путём кесарева сечения рекомендуют проводить на сроке беременности 36 нед после подтверждения зрелости лёгких плода. Влагалищное родоразрешение возможно в редких случаях, но может быть показано при внутриутробной гибели плода или его пороках развития, не совместимых с жизнью, возникновении преждевременных родов со вставлением головки плода и минимально выраженным влагалищным кровотечением, а также при плановом родоразрешении недоношенным жизнеспособным плодом. Интранатальное влагалищное исследование проводят в случаях, когда данные УЗИ не позволяют исключить предлежание, а пациентка настаивает на родах через естественные родовые пути. Эту процедуру проводят в операционной, имеющей оборудование для наркоза; необходимы две операционнные команды. Одна команда обрабатывает руки и подготавливается к немедленному кесареву сечению в случае кровотечения или дистресса плода. Другая команда проводит осторожное бимануальное исследование сначала сводов влагалища, а затем — канала шейки матки. При обнаружении предлежания плаценты показано немедленное кесарево сечение. Если предлежание плаценты не обнаруживают, проводят ро-довозбуждение после предварительной амниотомии.
• Осложнения у беременной: приращение плаценты (патологическое прикрепление ворсин хориона к стенке матки) возникает редко (1 случай на 7000 беременностей), но осложняет 5—15% беременностей с предлежанием плаценты, 25% — с предлежанием плаценты и одним предшествующим кесаревым сечением, 60% — с предлежанием плаценты и двумя предшествующими кесаревыми сечениями.
• Осложнения у плода: недоношенность, неправильное предлежание. Предлежание плаценты не приводит к формированию ЗВУР.

Избирательная редукция плода
• В 10—15% случаев беременность тремя плодами и более спонтанно редуцируется до двуплодной в течение I триместра. В остальных случаях рекомендуют избирательную редукцию плода на сроке 13—15 нед.
• Частота случайного прерывания беременности, связанного с проведением процедуры, составляет 15% (варьирует от 5% до 35%), что сопоставимо с исходным риском при беременности тремя плодами и более
• Благоприятные эффекты избирательной редукции плода включают увеличение срока гестации, увеличение массы новорож денных и снижение частоты преждевременных родов и перинатальной смертности. Для беременности четырьмя плодами и более благоприятное влияние избирательной редукции плода несомненно превышает риск. При отсутствии аномалий плода благоприятного влияния редукции двуплодной беременности до одноплодной продемонстрировано не было. Наличие положительного эффекта при избирательной редукции трёхплодной беременности до двуплодной остаётся спорным во просом. В целом редукция беременности тремя плодами до беременности двумя плодами, скорее всего, приводит к более удовлетворительному исходу беременности.
Скрининг на врождённые аномалии
• Определение в крови беременной АФП и тройной скрининго-вый тест информативны при дву- и трёхплодной беременностях в такой же степени, как и при беременности одним плодом, на сроке 15—20 нед гестации
• При повышенной концентрации АФП (более 2-кратного от среднего значения) следует провести обследование для исключения открытых дефектов нервной трубки
• При двуплодной беременности риск анэуплодии (генетических аномалий) одинаков для каждого плода. В целом вероятность того, что один из плодов имеет кариотипические аномалии, выше, чем при беременности одним плодом. Амниоцен-тез рекомендован, если вероятность анэуплодии сопоставима или превышает риск прерывания беременности в связи с проведением процедуры (риск составляет 1:270). При одноплодной беременности такая ситуация возникает у беременной в возрасте 35 лет. При беременности двумя плодами проведение амниоцентеза необходимо предложить женщине в возрасте 32 лет и старше.
Способ родоразрешения
• Рекомендуемый способ родоразрешения зависит от вида предлежания плодов, срока гестации (или массы плодов) и состояния беременной и плодов.
• Кесарево сечение традиционно рекомендуют при двуплодной беременнссти в случае неголовного предлежания первого плода, а также при всех беременностях с тремя плодами и более, хотя в отдельных случаях может быть оптимальным и влагалищное родоразрешение.
Определение: кровотечения из половых путей, возникающие после 24-й недели беременности до начала родов. Распространённость: возникают у 4—5% беременных.

• В случае смерти одного плода при двуплодной беременности прогноз для выживания второго плода зависит от причины смерти, срока гестации, степени совместного кровообращения (наличия общего хориона) и интервала времени, прошедшего после смерти одного плода до рождения второе.
• Дизиготные близнецы не имеют общего кровообращения. Смерть одного из близнецов оказывает небольшое влияние на выживание второго плода. Мёртвый плод может полностью резорбироваться или подвергнуться компрессии и слиться с плодными оболочками (fetus papyraceus). ДВС у беременной развивается исключительно редко.
• Совместное кровообращение различной степени выраженности выявляют в 99% случаев монозиготной двуплодной беременности. В этой ситуации смерть одного плода часто приводит к немедленной смерти другого. Если же второй плод выживает, у него имеется высокий риск развития мультикис-тозной энцефаломаляции
Тактика ведения
? Ведение двуплодной беременности при смерти одного плода зависит от количества хорионов и срока гестации
• Необходимо регулярное наблюдение за состоянием развивающегося плода (график двигательной активности, НСТ, биофизический профиль). В случае дистресса плода показано немедленное родоразрешение.
• Как только будет подтверждена зрелость легких плода или же достигнут желаемый срок гестации, следует поставить вопрос о родоразрешении.
Распространённость
• 1—2% всех родоразрешений.
- В большинстве случаев (97—98%) отмечают двуплодную беременность. 80% двуплодных беременностей — дизиготные (развиваются из двух отдельных эмбрионов).
• Многоплодная беременность становится весьма частым явде-нием, главным образом из-за развития ВРТ (например, искус ственного оплодотворения). В особенности это касается беременностей тремя и более плодами, которые в настоящее время отмечают в 0,1—0,3% случаев родоразрешений.
Диагностика
• Многоплодную беременность следует предполагать у женщин, имеющих факторы риска, с чрезмерно выраженными признаками беременности или размерами матки, превышающими ожидаемые.
• УЗИ позволяет подтвердить диагноз.
Количество хорионов
• Количество хорионов отражает разделение плодных оболочек при многоплодной беременности. Этот показатель имеет важное прогностическое значение.
• Перинатальная смертность выше у монозиготных близнецов (30—50%), чем у дизиготных (10—20%), и особенно высока у близнецов с общими хорионом и амнионом (65—70%).
• Количество хорионов наиболее правильно определяют при исследовании плодных оболочек после родоразрешения. Постановка диагноза в антенатальном периоде затруднена. Выявление плодов разного пола или двух отдельных плацент подтверждает плацентацию с развитием двух хорионов и двух амнионов.
Осложнения
Осложнения в антенатальном периоде развиваются в 80% случаев многоплодной беременности по сравнению с 30% при беременности одним плодом.
• Многоплодная беременность обусловливает 10% всех случаев перинатальной смерти.
• Частота преждевременных родов увеличивается с ростом количества плодов: средняя продолжительность беременности при одиночном плоде составляет 40 нед, при двух плодах — 37 нед, при трёх плодах — 33 нед и при четырёх плодах — 29 нед.
• ПРПО возникает в 10—20% случаев многоплодной беременности.
• Неодинаковое развитие плодов (диагностируют при различии массы плодов на 25% и более) возникает в 5—15% двуплодной и 30% трёхплодной беременности. Перинатальная смертность в 6 раз выше.
• Внутриутробная смерть одного плода.
• Многоводие одного плода при маловодий другого возникает вследствие перераспределения тока крови от «донорского» плода к «реципиентному». Оба плода подвергаются риску развития осложнений. Межблизнецовый трансфузионный синдром — следствие многоводия одного плода и маловодия другого — наблюдают в 15% монохориальной беременности, возникает он из-за наличия сосудистых сообщений между системами кровообращения обоих плодов. Различие в массе новорождённых 20% и более или разница в содержании НЬ 50 г/л и более подтверждает диагноз (после родоразрешения). Прогноз зависит от срока гестации, тяжести состояния и его этиологии. Общая перинатальная смертность составляет 40—80% Лечебные мероприятия включают выжидательную тактику, проведение повторных амниоцентезов, назначение индоме-тацина (для уменьшения выработки мочи плода), лазерную облитерацию плацентарных сосудистых сообщений или селективную редукцию плода.
• Синдром «близнеца в вакуумной упаковке» — диагноз, выставляемый по данным УЗИ при наличии выраженного маловодия поражённого плода, оболочки которого настолько близко прилегает к плоду, что напоминают вакуумную упаковку. В 40% случаев этот синдром представляет следствие многоводия одного плода при выраженном маловодий другого. Перинатальная смертность очень высока.
• Поступление венозной крови одного плода в артериальный кровоток другого — редкое осложнение монозиготной двуплодной беременности (1 случай на 35 000 родоразрешений), при котором сосудистые сообщения внутри пуповины или плаценты обусловливают ретроградный ток крови от одного плода вверх к артериям пуповины другого плода до того, как она вернётся в плаценту. В результате у второго плода развиваются множественные врождённые аномалии, включающие отсутствие головы или участков туловища, отсутствие сердечных структур и редуцирующие аномалии других органов и систем Прогноз для нормально развивающегося плода можно улучшить путём удаления другого плода.
• Узлообразование и обвитие пуповины возникают редко (1 случай на 25 000 родоразрешений), однако при монохориальной/ моноамниотической беременности их наблюдают в 70% случаев, что обусловливает более 50% случаев перинатальной смерти в данной подгруппе. Поэтому родоразрешение обычно проводят путём кесарева сечения. Риск смерти вследствие уз-лообразования и обвитая пуповины уменьшается после 32 нед.

« Older Posts — Newer Posts »