Причиной смерти женщины при разрыве матки чаще всего является травматический шок, связанный с поражением ЦНС в результате перераздражения ее импульсами, поступающими из матки [Яковлев И. И., 19691- Кровопотеря при этой патологии только в отдельных случаях бывает массивной.
Для правильной оценки клинического течения шока практическую ценность, по нашему мнению, имеет классификация, предложенная W:Schmitt (1985) (табл.).
В патогенезе шока большое значение имеют болевой и травматический компоненты. Следует отметить, что, несмотря на травму, связанную с разрывом матки, и выхождение плода в брюшную полость, клиника шока не всегда бывает выраженной. Кровотечение при разрывах матки может происходить из разорванных сосудов мышечной оболочки тела, нижнего сегмента и шейки матки из маточных сосудов и их ветвей. Усиление кровотечения обусловлено утратой поврежденной маткой способности сокращаться и развитием ДВС-синдро-ма [Репина М. A., 1988]. Кровотечение может быть наружным и внутренним или тем и другим. Для неполных разрывов матки характерно развитие подбрюшинных гематом, располагающихся сбоку от матки и смещающих ее кверху и в противоположную сторону. В некоторых случаях гематомы распространяются далеко кверху, захватывая околопочечную область. Забрюшинная гематома прощупывается в виде болезненной опухоли тестоватой консистенции, с нерезкими контурами, сливающимися со стенками таза. В тех случаях, когда неполный разрыв матки переходит в полный, распространенные гематомы параметрия сочетаются с внутрибрюшным кровотечением. Появляется притупление в отлогих местах живота.
При изгнании плода в параметрий или брюшную полость разрывы сосудов и, следовательно, кровотечение бывают особенно значительными. В редких случаях, когда маточные сосуды в силу эластич-* ности не разрываются, а матка хорошо и быстро сокращается, крово-потеря может быть небольшой.
Однако при разрывах матки кровопотеря может быть и очень значительной и приводить к быстройсмерти больных. Чаще события развиваются по-другому. Снижение артериального давления и замедление кровотока при ухудшении деятельности сердца способствуют тромбообразованию и остановке кровотечения. Женщина приходит в сознание, улучшается работа сердца, давление повышается, что приводит к возобновлению кровотечения. Это «перемежение» кровотечения и его остановки, улучшение состояния при отсутствии должной помощи может повторяться несколько раз. Поэтому нередко проходят часы, пока не разовьется необратимое состояние.
Разрыв матки может наступить в конце родов, симптомы его при этом могут оказаться стертыми. Поэтому, если в процессе родов появляется кровотечение неясного происхождения, нарушается сердцебиение плода, ухудшается состояние роженицы сразу после рождения ребенка, следует подумать о возможности разрыва матки и произвести тщательное ручное обследование. Ручное обследование матки необходимо производить также после плодоразрушающих операций, комбинированного акушерского поворота плода, легкость которого не устраняет возможности разрыва [Чернуха Е. А., 1991].
При постепенно нарастающем разрыве происходит более или ме-неебыстрое нарастание болей и болезненности, появляются кровянистые выделения из влагалища. Присоединяются боль и чувство тяжести в эпигастральной области, тошнота, иногда кратковременное обморочное состояние, рвота, небольшой парез кишечника; могут появиться неотчетливые симптомы раздражения брюшины. Часто страдает сердцебиение плода.
Особая роль принадлежит анестезиологу. При наличии признаков этой патологии необходимо прежде всего прекратить родовую деятельность для того, чтобы подготовиться к родоразрешению. Для этого можно применить ингаляционные и неингаляционные препараты.
Любое оперативное вмешательство при разрыве матки осуществляется подэндотрахеальным наркозом.
Гели диагностирован разрыв матки во втором периоде родов, а головка плода находится в полости малого таза или на тазовом дне, родоразрешение должно быть осуществлено через естественные родовые пути на операционном столе при полной готовности для последующей лапаротомии: путем наложения акушерских щипцов, при мертвом плоде—путем краниотомии. Извлечение плода, нередко тампонирующего разрыв, усиливает кровотечение, поэтому требуется срочное оперативное вмешательство, характер которого определяется хирургической ситуацией.
В настоящее время особое значение приобретают роды у женщин, перенесших операцию на матке: кесарево сечение, консервативную миомэктомию.

Важный момент проведения анестезии при кесаревом сечении — это интубация трахеи.
Изучение причин материнской смертности, связанной с анестезией, показало, что в 36% случаев она вызвана трудностями интубации или введением трубки в пищевод.
Неудачи интубации у беременных наблюдаются чаще, чем у небеременных: с благополучным исходом — в 7—8 раз, с летальным — в 13 раз.
Анатомические и физиологические изменения при беременности, затрудняющие успешную интубацию, следующие.
1. Капиллярный застой, вызывающий увеличение размера языка и набухание слизистой оболочки носа.
2. Задержка жидкости в организме, приводящая к отеку гортани.
3. Отложение жира в области грудной клетки и лица, что уменьшает пространство для введения трубки.
4. Изменение положения диафрагмы (подъем) за счет увеличения матки и смещение гортани.
Физиологические изменения при беременности увеличивают частоту осложнений у рожениц при проведении интубации. Высокостоящая диафрагма уменьшает функциональную способность легочной ткани и объем остаточного кислорода, являющегося источником резерва. Гемодилюция, характерная для беременности, уменьшает концентрацию гемоглобина и снижает насыщение кислородом артериальной крови. Увеличенное потребление кислорода и более высокий МОС уменьшают резерв кислорода в организме. Так, апноэ в течение 1 мин уменьшает Ро2 в артериальной крови беременных в большей степени, чем у небеременных (в 2,5 раза). Все эти факторы объясняют более частые осложнения интубации у беременных.
Риск материнской смертности от осложнений анестезии при неотложных хирургических вмешательствах в 3 раза выше, чем при плановых операциях, когда можно заранее оценить состояние дыхательных путей.
Рациональная тактика при возникновении затруднений интубации следующая. Нельзя использовать мышечные релаксанты и допускать повторные попытки интубации во избежание травмы дыхательных путей. Необходимо продолжить масочную оксигенацию. Последующие действия зависят от акушерской ситуации. Если плод не страдает, оксигенацию матери продолжают до пробуждения ее после вводного наркоза. Затем можно использовать региональную анестезию. Если плод страдает и показано немедленное родоразрешение, анестезию необходимо поддерживать с помощью маски, применяя высокое содержание кислорода и низкие дозы ингаляционных анестетиков.
Если предполагаются затруднения при введении интубационной трубки, можно использовать фиброоптический ларингоскоп и применить местно аэрозоль с анестетиком, например лидокаином.
Использование ИВЛ при кесаревом сечении тесно связано с особенностями газообмена между матерью и плодом.
В акушерстве исходное определение функции аппарата внешнего дыхания и выбор параметров ИВЛ представляют трудности. Обычно рекомендуют умеренную гипервентиляцию, не конкретизируя ее параметры. Однако при изучении литературы создается впечатление об отсутствии единого аргументированного мнения по поводу оптимальных параметров ИВЛ, обеспечивающих физиологический газообмен матери и плода во время операций.
У беременных с токсикозами и пороками сердца величина МОД зависит от стадии и степени недостаточности кровообращения или степени легочной гипертензии и превышает уровень МОД у здоровых беременных на 10—30%.
Адекватность ИВЛ имеет немалое значение для состояния плода и новорожденного. Важным является выбор режима и параметров ИВЛ при кесаревом сечении, когда время от интубации до извлечения плода превышает 3—5 мин. Если MOB выходит за физиологические для беременности пределы в сторону как гипо-, так и гипервентиляции, то через 3—5 мин наступает изменение газообмена не только матери, но и плода, в результате чего развиваются ацидоз и гипоксия плода. Дыхательный порог повышается под влиянием наркотической депрессии у матери и плода, поэтому величина РсОг, необходимая для первого вдоха, в крови новорожденного должна быть около 40 мм рт. ст., а градиент Рсод между кровью матери и плода составлять 5—7 мм рт.ст. Накопление СОг в крови при полном апноэ идет со скоростью в среднем 5 мм рт. ст./мин. Таким образом, чтобы произошел крик новорожденного, Рсо2 в его крови при рождении должно превышать 38—40 мм рт. ст., а в крови матери Рсог должно быть в таком случае в пределах 35—38 мм рт. ст.
При проведении ИВЛ условия меняются, создается возможность идеального регулирования газообмена (нормализация Рог и PcOi). Сохранение оптимального уровня необходимо в организме для ауто-регуляции дыхания, кровообращения, нейромышечной трансмиссии, функции ретикулярной формации, сократительной способности гладкой мускулатуры, тонуса сосудов и др.
При расчете MOB во время проведения ИВЛ у беременных необходимо вводить поправочный коэффициент, равный 1,1, а у беременных с токсикозами и декомпенсированными пороками сердца не более 1,2; 1,3. При определении MOB целесообразно взять за основу формулу Дарбиняна, которая привлекает простотой расчета и возможностью использования в любой экстренной ситуации.
Таким образом, ИВЛ с параметрами MOB, рассчитанной по предлагаемой формуле, создает условия легкой физиологической гипервентиляции с оптимальным Рсог для беременных в пределах 35—38 мм рт. ст., что соответствует величине этого показателя при неослож-ненных родах.

Чрезвычайно сложно сравнивать исходы для плода при плановом и экстренном кесаревом сечении. При экстренном кесаревом сечении родоразрешение часто производят уже на фоне внутриутробного страдания плода. После экстренных операций число детей с неврологическими нарушениями в 3 раза больше, чем после плановых. Как правило, это связано с запоздалым оперативным родоразрешением, иногда после бессистемного и бесконтрольного применения регулирующих сократительную деятельность матки средств.
По нашим данным, помимо ранее разработанных показаний к плановому кесареву сечению, большое значение имеет функциональная оценка состояния плода (сердечная деятельность, двигательная и дыхательная активность, тонус плода, оценка количества околоплодных вод, степень зрелости плаценты). Выявление внутриутробного страдания плода следует рассматривать как дополнительные показания к операции.
Кесарево сечение может производиться по абсолютным и относительным показаниям.
К абсолютным показаниям относятся все случаи, когда роды per vias naturales невозможны:
1) абсолютно узкий таз (истинная конъюгата не более 6 см);
2) рубцовые сужения влагалища;
3) опухоли костного таза, шеечные миомы матки, опухоли яичников с локализацией в малом тазу, препятствующие рождению или извлечению плода даже в уменьшенном виде, рак шейки матки;
4) полное предлежание плаценты;
5) неполноценный рубец на матке после кесарева сечения или зашитого разрыва матки;
6) угрожающий разрыв матки;
7) прогрессирующая ПОНРП при неподготовленных родовых путях; поперечное положение плода при дородовом излитии околоплодных вод.
Как видно из данного перечня, в ряде случаев абсолютные показания выявляются или в конце беременности, либо в родах.
Что касается первых трех признаков, перечисленных в абсолютных показаниях к кесареву сечению, то непроведение своевременного вмешательства у этих женщин в плановом порядке является грубой ошибкой акушера и должно расцениваться именно так.
Низкое предлежание плаценты, как правило,—это осложнение, которое может быть выявлено до начала родовой деятельности с помощью ультразвука. Кроме того, у большинства этих женщин в конце беременности или даже во второй ее половине возникают кровянистые выделения, которые заставляют врача заподозрить эту патологию. Предлежащая часть располагается высоко. Осторожное влагалищное исследование определяет толстый слой мягкой плаценты кпереди от предлежащей части.
При подозрении на предлежание плаценты влагалищное исследование производят при развернутой операционной, так как оно может сопровождаться обильным кровотечением, требующим срочного родоразрешения.

У 20% больных течение беременности осложняется поздним токсикозом. Следует быть осторожным в отношении широко применяемых для лечения нефропатии средств. Поскольку аминазин, дипра-зин, седуксен, дроперидол в различной степени ухудшают мышечную проводимость, их назначать не следует. Сульфат магния обладает слабым седативным и миорелаксирующим действием, поэтому инъекции этого препарата желательно производить одновременно с приемом антихолинэстеразных средств. Диуретики использовать не рекомендуется, так как они вызывают большую потерю калия. При назначении салуретиков необходимо соблюдать, циету, богатую калием, и вводить его соли в виде лекарственных препаратов; требуется постоянный контроль за содержанием электролитов в крови.
Во время родов усиленная физическая нагрузка неизбежна, поэтому доза антихолинэстеразных препаратов должна быть увеличена на /з. Одновременно проводится внутривенное вливание препаратов калия и витаминов группы В. В связи с применением антихолинэстеразных препаратов у рожениц могут развиться чрезмерная родовая деятельность и ее дискоординация, для лечения которых применяют наркотические вещества, которые у больных миастенией крайне нежелательны. Во "время родов и после них может возникнуть острая дыхательная недостаточность вследствие прогрессирования заболевания. В этом случае необходима интубация для проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
При прогрессирующем течении миастении во время беременности показано родоразрешение путем кесарева сечения. Назначая лечение миастении во время беременности, следует учитывать, что значительная часть больных уже получили аитихолинэстеразные препараты — прозерин, бромид пиридостигмина (калимин, окса-зил). Их прием необходимо продолжить и во время беременности. Доза препарата регулируется в зависимости от срока беременности и состояния больной. Препараты неидентичны по своей активности и продолжительности действия. Так, оксазил в 2 раза активнее прозе-рина. Таблетка оксазила (10 мг) соответствует двум таблеткам прозе-рина по 15 мг. Действие оксазила наступает позднее, но длится дольше (6—7 ч). Калимин (60 мг) в 4 раза слабее прозерина, но его эффект продолжается 7—8 ч, он менее токсичен, чем другие препараты. Активность прозерина усиливается препаратами калия.
В период ухудшения состояния целесообразно увеличить прием препаратов калия, а во второй половине беременности добавить верошпирон. Дозу антихолинэстеразных препаратов следует увеличивать очень осторожно во избежание холинергического криза. При тяжелом течении заболевания за несколько дней до родов и после них необходимо назначить преднизолон [Новиков Ю. И. и др., 1978J.

Коррекция слабости родовой деятельности, проводимая с помощью различных медикаментозных средств,таких какоксибутират натрия, виадрил, спазмолитические и анальгетические препараты, не всегда дает клинический эффект. По-видимому, это объясняется тем, что по механизму фармакологического воздействия на организм роженицы указанные препараты относятся к веществам, не влияющим на процессы нарушенного газообмена и сопряженного с ним тканевого метаболизма. Поэтому применение патогенетически обоснованных мероприятий, направленных на восстановление газообмена и измененных метаболических процессов, является более целесообразным.
При проведении родостимуляции окситоцином после сеанса ГБО длительность ее у рожениц с первичной слабостью была на 3,1 ч, а у рожениц со вторичной слабостью на 3,2 ч меньше по сравнению с таковой у рожениц, которым роцостимуляцию осуществляли без ГБО. Дозы введенного оксктоцина были редуцированными.
ГБО, использованная при лечении слабости родовых сил, оказывала регулирующее влияние на родовую деятельность, о чем свидетельствовали не только уменьшение длительности родостимуляции и дозы вводимого окситоцина, но и состояние новорожденных.
На фоне стимуляции окситоцином внутривенно капельно у рожениц со слабостью родовой деятельности показатели Ро2 в динамике родов были достоверно ниже, чем при физиологических родах. Отме-чались также снижение величины SB и повышение показателей PcOi.BE.
После сеанса ГБО Ро2 в крови рожениц возрастало до величин, характерных для нормальных родов, а показатели Рсоц BE и SB стабилизировались и в динамике родов не изменялись.
Полученные данные указывают на то, что у рожениц на фоне стимуляции метаболический ацидоз усиливался, в то время как у рожениц при применении ГБО метаболический ацидоз компенсировался дыхательным алкалозом за счет гипервентиляции.
Наши данные указывают на выраженные изменения активности ферментов в крови илипидной пероксидации у рожениц со слабостью родовой деятельности. Наибольшие изменения наблюдаются при вторичной слабости, протекающей клинически в более тяжелой форме и в меньшей степени поддающейся медикаментозной коррекции.
По-видимому, снижение Рсог и развитие метаболического ацидоза изменяют энергетически активные процессы /3-окисления жирных кислот и тканевого дыхания, являющиеся основными потребителями кислорода.Дефицит кислородаспособствуетразвитиюткане-вой гипоксии и усилению процессов липидной пероксидации. Нарушение перекисного окисления липидов приводит к дестабилизации биологических мембран, что усугубляет патологический процесс и еще в большей степени изменяет процессы тканевого метаболизма и энергетического обеспечения родовой деятельности.
В динамике родов на фоне сниженного Рог и метаболического ацидоза при слабости родовой деятельности и стимуляции окситоци-ном наблюдается дальнейшее нарастание метаболических нарушений в организме роженицы, что неблагоприятно сказывается на состоянии плода и новорожденного.
После сеанса ГБО у рожениц увеличивалась активность гидроок-сибутиратдегидрогеназы (ГБДГ), ЛДГ и креатинфосфокиназы (КФК). Достоверного изменения активности окситоциназы и содержания малонового диальдегида (МДА) не отмечалось. Это свидетельствует о том, что нормализация Ро2 и отсутствие метаболического ацидоза, компенсированного дыхательным алкалозом во время сеанса ГБО, приводят к усилению^З-окисления жирных кислот, аэробного гликолиза и креатининкиназного пути ресинтеза АТФ, что в итоге способствует восстановлению энергетического обеспечения родовой деятельности.
Несомненный интерес представляет разработка немедикаментозных методов стимуляции родовой деятельности, в частности ГБО и электростимуляции. Работы, посвященные этому вопросу, неоднозначны. Если одни авторы отдают предпочтение электростимуляции и ГБО перед медикаментозными родоускоряющими средствами, то другие считают использование последних в первом периоде родов достаточно эффективным.
При неэффективности консервативней терапии показано оперативное родоразрешение.

Влагалищное исследование производят только в конце беременности и в родах. При малых сроках беременности и сохраненной шейке, закрытом наружном зеве и недостаточно развернутом нижнем сегменте определить предлежание плаценты практически невозможно, лишь в отдельных случаях в сводах влагалища определяется пас-тозность, обусловленная предлежанием плаценты. При попытке произвести влагалищное исследование может усилиться кровотечение, и врач будет поставлен перед необходимостью произвести кесарево сечение при недоношенной беременности JEriksen С, 1991]. При подтверждении диагноза с помощью УЗИ целесообразно воздержаться от влагалищного исследования, предписать больной строгий постельный режим и лечение, направленное на сохранение и пролонгирование беременности.
Если нет показаний к экстренному оперативному вмешательству при подозрении на предлежание плаценты, то применяют специальные методы определения ее локализации —ультразвуковое сканирование, теплоплацентографию, радиографию мягких тканей. При ультразвуковом сканировании можно безошибочно определить локализацию плаценты и установить диагноз отслойки, а также определить положение плода, его состояние и внутриутробное развитие.
Установлено, что на ранних сроках беременности плацента «растет» быстрее, чем идет увеличение матки, и это способствует формированию предлежания плаценты. На поздних сроках беременности происходит наоборот, т. е. идет более быстрое увеличение объема матки, в основном за счет развертывания нижнего сегмента, и более медленный рост плаценты, и происходит ее «миграция» в сторону тела матки. Полагают, что плацента может мигрировать от 3 до 9 см. Это указывает на то, что предлежание плаценты, диагностированное на ранних сроках беременности, не всегда сохраняется до срока родов. Всех женщин с предлежанием плаценты необходимо обследовать с помощью ультразвука многократно до срока родов, чтобы подтвердить или исключить диагноз предлежания плаценты.
Наблюдение и лечение беременных с предлежанием плаценты осуществляется только в родильном стационаре, независимо от срока беременности (Sholl J. S., 1986]. Несмотря на прекращение кровянистых выделений из половых путей, беременные с предлежанием плаценты выписке до родов не подлежат.
При наличии во время беременности дробных повторных кровотечений, анемии, гипотонии показано досрочное родоразрешение путем кесарева сечения независимо от срока беременности и жизнеспособности плода.
В родах предлежание плаценты является абсолютным показанием к кесареву сечению.
При неполном предлежании плаценты и незначительных кровянистых выделениях из половых путей (50—100 мл) показана амнио-томия. Неэффективность амниотомии и продолжающиеся даже незначительные кровотечения при отсутствии условий для срочного родоразрешения являются показаниями для кесарева сечения.
В связи с возможностью усиления кровотечения при кесаревом сечении поперечный разрез на матке в нижнем маточном сегменте при предлежании плаценты может производить только врач, владеющий техникой экстирпации матки, в остальных случаях должно быть произведено корпоральное кесарево сечение.
Метрейриз, наложение кожно-головных щипцов по Иванову, низведение ножки при тазовом предлежании плода в настоящее время практически изъяты из арсенала средств борьбы с кровотечением при предлежании плаценты как травматичные, малоэффективные и опасные, ведущие нередко к усилению кровотечения.
При обнаружении во время кесарева сечения шеечно-перешеечного прикрепления плаценты, частичного истинного ее приращения объем операции должен быть расширен до экстирпации матки без придатков.
При возможности консервативного ведения родов последние проводят в родовом блоке при полной готовности операционной.
После рождения плода показано внутривенное или внутримышечное введение окситоцических препаратов, учитывая опасность кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах в связи с истончением нижнего сегмента, возможностью глубокого врастания ворсин, нарушением его сократительной способности [Leiberman J.etal., 1991].
При отсутствии кровотечения в последовом периоде выжидают самостоятельного отделения последа не более 20 мин. При возникшем кровотечении, превышающем 200—250 мл, показано ручное отделение плаценты и выделение последа. Во всех случаях предлежания плаценты после окончания родов показаны ручное обследование полости матки и тщательный осмотр шейки матки и нижнего сегмента.
В раннем послеродовом периоде в связи с возможностью возникношения гипотонического кровотечения необходимо продолжить внутривенное капельное введение окситоцических препаратов. При отсутствии эффекта от проводимого мероприятия и при продолжающемся даже незначительном кровотечении показана экстирпация матки без придатков под эндотрахеальным наркозом.
Промедление с операцией у женщин с предлежанием плаценты представляет огромную опасность в связи со сниженными компенсаторными возможностями организма на фоне предшествующих дробных кровопотерь, приводящих к анемии, артериальной гипотонии, недостаточному приросту ОЦК к началу родов.

Наиболее тяжелую форму позднего токсикоза беременности представляет собой эклампсия. В патогенезе этого заболевания важную роль играют генерализованные сосудистые нарушения. Вазокон-стрикция наиболее выражена на уровне прекапилляров и артериол. Снижение мозгового кровотока приводит к отеку мозга, развитию мелкоочаговых кровоизлияний в его веществе, вследствие чего возникает судорожный синдром. Нарушения микроциркуляции способствуют появлению дистрофических изменений в печени и почках, что выражается нарастающей почечно-печеночной недостаточностью. Нарушения центральной регуляции дыхания вызывают острые дыхательные расстройства, что в свою очередь усугубляет расстройство мозгового кровообращения. Развитию острой циркуляторной и дыхательной недостаточности способствует кровопотеря, к которой беременные с поздним токсикозом особенно чувствительны. При поздних токсикозах развивается интерстициальный отек легких, который утолщает альвеолярно-капиллярную мембрану, нарушая диффузию газов между альвеолами и кровью. При этом, как правило, вследствие гипервентиляции отсутствует гиперкапния, но гиперок-семия наблюдается всегда. Более жесткое вследствие интерстициаль-ного отека легкое расправляется хуже, требуя дополнительной работы от дыхательных мышц и, значит, дополнительного расхода кислорода. Потеря эластичности бронхиол выключает значительную часть легких из полноценного газообмена. Кровоток через эту часть остается почти неизменным, и, следовательно, венозная кровь, пришедшая в легкие, шунтируется в большой круг кровообращения, не обновив в легких свой газовый состав. Все это приводит к гипоксии и метаболическому ацидозу, которые усиливаются в результате нарушений микроциркуляции, связанных с генерализованным артериолоспаз-мом — патогенетической основой поздних токсикозов беременности. Гипоксия и ацидоз в свою очередь делают мембраны более проницаемыми (в том числе и легких), и острая дыхательная недостаточность продолжает нарастать.
Когда поздний токсикоз беременности доходит до стадии эклампсии, может развиться отек легких. Механизмы его возникновения разнообразны:
1) повышенная проницаемость мембран в связи с гипоксией и избытком биологически активных веществ;
2) низкое онкотическое давление крови из-за гипопротеинемии и гипергидратации, связанных с печеночной и почечной недостаточностью;
3) левожелудочковая недостаточность в связи с длительной артериальной гипертензией.
Весь комплекс тяжелых гипоксических нарушений клинически проявляется в так называемой постэклампсической коме [Расстри-гин Н. Н., 1978J. В этих случаях требуется срочное родоразрешение с одновременным проведением интенсивной терапии.
Лечение эклампсии и эклампсической комы представляет собой одну из самых трудных проблем в акушерстве и реаниматологии. По данным ВОЗ,от 15 до40% материнской смертности непосредственно связано с гипертензивными нарушениями при беременности. В структуре материнской смертности эклампсия занимает одно из первых трех мест, конкурируя с акушерскими кровотечениями и сепсисом. Судить о частоте эклампсической комы не представляется возможным, поскольку этот показатель не включен в официальные формы отчетности. В известных публикациях данные об этом показателе также отсутствуют, и лишь путем опосредованных умозаключений можно принять, что летальность при эклампсической коме является высокой и колеблется в пределах 30—60%.
Так как причины возникновения эклампсии до сих пор окончательно не выявлены, единственным этиологически обоснованным лечением является прерывание беременности. Выбор времени и метода родоразрешения больных с эклампсией, безусловно, является прерогативой акушеров и определяется тяжестью состояния больной и акушерской ситуацией.

Течение травматического шока зависит от характера, степени повреждения жизненно важных органов и исходного состояния организма женщины (возраста, сопутствующих заболеваний и др.).
В редких случаях разрыв матки происходит бессимптомно. Это наблюдается тогда, когда матка расползается по старому рубцу, особенно после предшествующего корпорального кесарева сечения. При этом не возникает кровотечения, и лишь прекращение сердечной деятельности плода иногда свидетельствует о катастрофе [Zhiri J. et al., 1989].
Женщины со свершившимся разрывом матки нуждаются в немедленной операции. Объем оперативного вмешательства зависит от характера повреждения матки. Если разрыв произошел в дне матки, следует освежить края раны на матке и произвести ее ушивание.
При разрыве тела матки с переходом на сосудистые пучки приходится удалять матку, при этом операция нередко представляет значительные трудности, так как производится в условиях массивной кро-вопотери.
При отрыве тела матки от шейки, если сосудистые пучки не повреждены и нет массивной кровопотери, у молодых нерожавших женщин можно сшить матку с шейкой, что удается редко.
Переход от угрозы разрыва до разрыва нередко исчисляется минутами. В связи с этим в своей практической деятельности врач-акушер должен руководствоваться правилом: угрожающий разрыв матки является показанием к кесареву сечению. Степень риска для возникновения кровотечения, развития шока при ведении родов через естественные родовые пути больше, чем при оперативном родоразре-шении [Lusanga-Ukv/eytorin R.et al., 1983].
Наличие метроэндометрита и мертвый плод не являются противопоказанием для лапаротомии.
При угрожающем разрыве матки и внутриутробной гибели плода производят кесарево сечение, при метроэндометрите и живом плоде — кесарево сечение с последующей экстирпацией матки.
Объем оперативного вмешательства при совершившемся разрыве матки зависит от тяжести состояния больной, массивности кровопотери, обширности травмы, состояния тонуса матки, наличия инфицирования родовых путей [Rahman Y. et al., 1985].
Органосохраняющую операцию в виде ушивания разрыва матки следует производить при разрывах по рубцу после кесарева сечения, отсутствии размозжения краев раны и разрывов в области передней и задней стенки матки, отсутствии инфицирования родовых путей, при коротком интервале времени от разрыва до начала операции. .
Обширная травма, сопровождающаяся массивной кровопотерей, повреждение сосудистого пучка, наличие забрюшинных околоматочных гематом, хориоамнионита являются показанием для радикальных вмешательств — ампутации или экстирпации матки, обеспечивающих надежный гемостаз, с последующим дренированием брюшной полости. Любое оперативное вмешательство при разрыве матки осуществляют под эндотрахеальным наркозом.
При диагностировании разрыва матки во II периоде родов при головке плода, находящейся в полости малого таза или на тазовом дне, родоразрешение должно быть осуществлено через естественные родовые пути на операционном столе при полной готовности для последующей лапаротомии: путем наложения акушерских щипцов, при мертвом плоде— путем краниотомии. Извлечение плода, нередко тампонирующего разрыв, усиливает кровотечение, поэтому в таких случаях требуется срочное оперативное вмешательство, характер которого определяется хирургической ситуацией.
В связи с опасностью развития разрыва матки большое внимание следует уделять родам у женщин, перенесших операцию на матке — кесарево сечение (особенно корпоративное), консервативную миом-эктомию.
При прогрессировании беременности в сроки 34—36 нед происходит истончение миометрия в близлежащих к рубцу участках, что служит причиной угрозы разрыва матки.
В настоящее время диагностические возможности ультразвуковой аппаратуры позволяют вести беременность и роды при рубце на матке. С помощью УЗИ определяют состояние рубца. Для состоятельного рубца характерна картина четкой однородной эхоструктуры в динамике. При несостоятельности рубца появляются прерывистость и деформации с участками эхонегативных структур различных размеров.
Беременных, имеющих рубец на матке, необходимо госпитализировать в критические сроки беременности. При явлениях угрозы прерывания беременности или при подозрении на несостоятельность рубца на матке госпитализация показана в любом сроке беременности.
По нашим многочисленным наблюдениям, беременным с неполноценным рубцом на матке необходимо производить плановое кесарево сечение в сроки беременности не позднее 38—39 нед, так как срок 40 нед может оказаться запоздалым. При локализации плаценты в области рубца для профилактики разрыва матки и перинатальной смертности оптимальным сроком для оперативного родоразрешения являются 37—38 нед беременности.

Эмболия околоплодными водами (ЭОВ) по тяжести осложнения родов и последствиям относится к самой тяжелой патологии. Недостаточное знакомство врачей с этой патологией и оказанием экстренной помощи значительно осложняет борьбу за жизнь больной. Следует учесть, что частота попадания околоплодных вод в материнский кровоток во время родов и послеродовом периоде встречается гораздо чаще, чем диагностируется эта патология. Случаи внезапного коллапса, кратковременных судорог, маточных кровотечений, акушерского шока, заканчивающиеся благоприятно, часто обусловлены попаданием небольшого количества околоплодных вод в материнский кровоток.
Лечение больных с ЭОВ сложное, должно включать реанимационные мероприятия и быстрое родоразрешение.
ЭОВ возникает при наличии сообщения амниотической полости с материнским кровотоком и при преобладании гидростатического давления в полости амниона над давлением в межворсинчатом пространстве. В норме среднее давление в межворсинчатом пространстве в состоянии покоя составляет 9,8 мм рт. ст., в амниотической полости— 7,4 мм рт. ст., во время схваток соответственно 38,2 и 18,7 мм рт. ст. Отсюда становится понятным, почему околоплодные воды при нормальном течении родов не попадают в сосудистое русло материнского организма. Как только давление крови в межворсинчатом пространстве становится ниже давления в амниотической полости, создается реальная угроза проникновения околоплодных вод в материнский кровоток [Mulder J. I., 1985J.
Во время беременности и в родах Moiyr возникнуть ряд факторов, обусловливающих проникновение околоплодных вод в материнские сосуды. Возможны три пути проникновения: 1) трансплацентарный — при отслойке, предлежании и ручном отделении плаценты; 2) транс-цервикальный — в основном при разрывах шейки матки; 3) трансму-ральный — при повреждении сосудов стенки матки во время кесарева сечения, разрывах матки и др.
К факторам риска, способствующим проникновению околоплодных вод в сосудистое русло матери, относятся факторы, вызывающие зияние маточных сосудов; травмы шейки матки; отслойка и предле-жание плаценты; ручное обследование и выделение последа из полости матки и др.
Условия, которые способствуют недостаточйой сократимости матки,—это слабая и дискоординированная родовая деятельность, дородовое излитие вод, преждевременные роды, роды у часто беременеющих и многорожавших, перенесенные аборты в анамнезе, токсикозы беременных, гипертония и гипотония, усталость роженицы, гормональная недостаточность [Fagher В. et al., 1990].
По нашим данным, особую роль играет дородовое излитие вод, особенно на фоне токсикоза беременных. Это указывает на необходимость особой настороженности при данных осложнениях в плане прогнозирования ЭОВ.

• Атония матки.
— Факторы риска: перерастяжение стенок матки (многоводие, многоплодная беременность, макросомия), большое количество родов в анамнезе, стремительные или затянувшиеся роды, инфекции, атония матки в анамнезе и применение релаксирующих матку ЛС (тербуталина, магния сульфата, анестетиков).
— Лечение — см. на развороте.
• Задержка частей плаценты в полости матки.
- Задержка отделения котиледона или добавочной дольки плаценты (наблюдают в 3% случаев). Задержку частей плаценты в полости матки следует заподозрить при обнаружении во время осмотра плаценты её дефектов. Большинство случаев обусловлено патологической плацентацией.
— Лечение: ВПМ, иногда под контролем УЗИ. ? Травмы нижних отделов половых путей.
— Факторы риска: оперативное влагалищное родоразрешение, макросомия плода, стремительные роды, эпизиотомия.
? Травму следует заподозрить при кровотечении из половых путей, продолжающемся, несмотря на адекватный тонус матки.
— Лечение: наложение швов.
• Разрыв матки.
— Частота возникновения: 1:2000 родов.
Факторы риска: оперативное вмешательство на матке в анамнезе, роды при наличии препятствия в родовых путях, «чрезмерное» применение окситоцина, неправильное положение плода, большое количество родов в анамнезе и манипуляции на матке во время родов (наложение акушерских щипцов, экстракция плода за тазовый конец и введение в полость матки катетера для измерения давления).
— Лечение: лапаротомия, ушивание разрыва матки или гистерэктомия.
• Выворот матки.
• Частота возникновения: 1:2500 родов.
• Факторы риска: атония матки, чрезмерная тракция за пуповину, ручное удаление плаценты, патологическая плацентация, аномалии строения матки, плацентация в области дна матки. Клиническая картина. Острая боль в животе и шок (30%). Матку можно визуально определить в области вульвы.
• Лечение: немедленное ручное или гидростатическое вправление матки.
• Патологическая плацентация
Патологическое прикрепление ворсин хориона к стенке матки (placenta accreta), врастание их в миометрий (placenta increta) или проникновение через толщу миометрия (placenta percreta). Placenta accreta — наиболее распространённая форма патологической плацентации (1:2500 родов).
— Факторы риска. Оперативное вмешательство на матке в анамнезе, предлежание плаценты, курение и большое количество родов в анамнезе. При предлежании плаценты и наличии одного кесарева сечения в анамнезе placenta accreta выявляют в 5% случаев, при наличии 2 кесаревых сечений — в 25%, а при 3 и более кесаревых сечениях — более чем в 60%. Лечение: ВПМ или гистерэктомия
• Коагулопатия.
Сочетание беременности с врождённой коагулопатией выявляют в 1—2 случаях на 10 000 беременностей. Наиболее распространённые заболевания — болезнь фон Виллебранда и идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.
— К приобретённым причинам нарушения свёртывания крови относят применение антикоагулянтной терапии и коа-гулопатию потребления, возникающую из-за акушерских осложнений (таких как преэклампсия, сепсис, отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами).
— Лечение: остановка кровотечения и заместительная терапия препаратами крови.
• Послеродовой период начинается после родов и продолжается 4—6 нед. В этот период репродуктивная система женщины возвращается к состоянию, бывшему до беременности.
• Сразу же после родов происходит сокращение матки, её дно оказывается на уровне пупка. К концу 2-й недели послеродо-
вого периода пропальпировать дно матки выше лобкового симфиза не удаётся. К 6-й неделе послеродового периода размеры матки становятся такими же, как до беременности. • Отторжение децидуальной оболочки после родов приводит к появлению физиологических выделений из половых путей, называемых лохиями.
• После родов передняя брюшная стенка приобретает свой прежний вид, за исключением стрий живота (признаки растяжения), выраженность которых, впрочем, со временем уменьшается.
• У большинства женщин менструальные кровотечения возобновляются к концу 6-й недели послеродового периода.

Newer Posts »