Созданная система анализа кардиотокограмм обеспечивает запись и расшифровку кардиограммы в реальном масштабе времени. Съем сигналов об изменении ЧСС плода датчиками кардиомонито-ра, аналого-цифровое преобразование возможно с помощью специального устройства «Камак», обработка в автоматическом режиме на ЭВМ. При анализе кардиотокографии с помощью компьютера оценивали как общепринятые показатели при ручной обработке (базаль-ный ритм, количество, длительность, максимальное и минимальное значения децелераций и акцелераций, показатели СДМ), так и ряд показателей, которые нельзя определить при ручной расшифровке (показатели вариабельности базальных и средних значений ЧСС плода, вариабельности от удара к удару). Субъективная интерпретация при ручном анализе не позволяет быстро и объективно получить и оценить показатели кардиотокограмм, причем эта оценка производится отсроченно. Например, как показали экспериментальные исследования, децелераций возникают при значительном нарушении кровотока в сосудах пуповины или нарушении маточно-плацентар-ного кровообращения (свыше 50%), либо при таких заболеваниях, как гипотрофия плода, заболевания матери (токсикоз) и др. Они могут возникать после излития околоплодных вод в первом периоде родов, могут быть обусловлены прижатием головки во втором периоде родов при прохождении через плотные образования таза матери, при обвитии пуповины вокруг частей плода. Причины возникновения децелераций различны, причем если имеет место прижатие пуповины, то нарушение состояния плода острое и требует быстрого родоразрешения, а при хронической гипоксии возможно дальнейшее тщательное наблюдение в процессе родов. Компьютерная кардиото-кография позволяет на более ранних этапах определить признаки нарушения состояния плода, провести объективный анализ этих показателей в реальном масштабе времени. Следует отметить, что анализ кардиотокограмм в большинстве случаев носит ретроспективный характер. Использование же вычислительной техники дает возможность оперативно получить наиболее значимые показатели кардиотокограмм, которые и помогают судить о нарушениях состояния плода. Процент совпадений ручной и автоматизированной обработок, по нашим данным, составил 98—99, причем небольшое различие объясняется субъективизмом ручной обработки и наличием количества базальных ЧСС.
В литературе имеются сообщения как о положительном значении вычислительной техники, так и о невысокой прогностической ценности применения ЭВМ. Мы использовали систему наблюдения за состоянием плода Роботрон «Натали». Эта система дает возможность проводить объективную оценку состояния плода и СДМ на основе количественных показателей, таких как базальная ЧСС, индекс бра-дикардии, остаточная брадикардия и др. На основании полученных показателей при расшифровке данных кардиотокографии система позволяет врачу, ведущему роды, обратить внимание на ту или иную запись: «Определите КОС плода», «Маточная активность снижена» и др. Конечно, любая система не может заменить врача, но то, что она помогает в его работе, очень важно.
При изучении СДМ и взаимосвязи ее с ЧСС отмечено влияние количества и продолжительности схваток, а также продолжительности пауз между ними на ЧСС плода. С увеличением количества схваток и их продолжительности в течение родов увеличиваются вариабельность базальной частоты и вариабельность от удара к удару. Это объясняется нарушением маточно-плацентарного кровообращения в процессе сокращения матки, что особенно выражено при плацентарной недостаточности и гипотрофии плода [Hohmann M., Kunzel W., 1986J.
Показатели компьютерной кардиотокографии, характеризующие нарушения состояния плода в родах, зависят от продолжительности родов и длительности безводного периода. Но значимость каждого из показателей в зависимости от величины раскрытия шейки матки различна.Так, если при раскрытии шейки матки на 2—4 см важными при определении нарушений состояния плода являются вариабельность от удара к удару и минимальное значение ЧСС плода, то к концу родов, кроме вариабельности от удара к удару, также важны длительность децелераций и минимальное значение ЧСС плода.
Как показали наши исследования, при компьютерной кардиотокографии характеристика акцелераций по количеству, длительности и максимальному значению ЧСС большого прогностического значения не имеет.
Во втором периоде родов отмечена прямая корреляция взаимосвязи между вариабельностью, значением базальных ЧСС, их количеством, амплитудой и эффективностью СДМ, причем на вариабельность от удара к удару наибольшее влияние оказывают количество схваток, значение базальной ЧСС и ее минимальное значение.
По данным компьютерной токографии, патология пуповины имела место почти в половине случаев и приводила к нарушению состояния плода. Об этом необходимо знать практическому врачу и вовремя проводить диагностику. Данная патология обусловливает необходимость применения постоянного мониторинга ЧСС плода в процессе родов. Объясняется это тем, что при патологии пуповины в любое время может возникнуть нарушение состояния плода [Pregazzi R. et al., 19S7]. В частности, амплитуда сокращений матки имеет прямую взаимосвязь с проявлением нарушений состояния плода, обусловленных обвитием пуповины, причем наиболее выражена эта взаимосвязь во втором периоде родов, что объясняется началом продвижения головки и натяжением пуповины. Наиболее значимыми показателями в диагностике патологии пуповины являются вариабельность базальной и средней ЧСС плода, а также длительность децелераций. Повышение вариабельности базальной и средней ЧСС и удлинение длительности децелераций указывают на наличие патологии со стороны пуповины, но о степени и характере ее судить по этим признакам не представляется возможным. По-видимому, изменение вариабельности носит рефлекторный характер и зависит от раздражения нервных центров пуповины. Это подтверждается тем, что большинство детей, даже при многократном и тугом обвитии пуповиной вокруг частей плода, рождаются в удовлетворительном состоянии. Кроме того, определенную роль в усилении вариабельности от удара к удару может играть неравномерность кровенаполнения частей сердца вследствие некоторого сдавления пуповиной.

Ведущее место по частоте осложнений занимает нестабильность гемодинамики, включающая в себя перепады артериального давления на 40—50 мм рт. ст., нарушение ритма и ЧСС более 130 в 1 мин, брадикардию менее 50 в 1 мин. Все изменения гемодинамики и сердечного ритма чаще всего связаны с недостаточной премедика-цией, неполноценной коррекцией гиповолемических нарушений, введением относительно больших или малых доз анестетиков и нейролептиков, с нерациональным сочетанием медикаментозных средств однонаправленного действия и с тяжестью исходного состояния больной (тяжелые формы позднего токсикоза беременных, экс-трагенитальная патология и др.).
Характерной ошибкой при высокой гипертензии у пациенток с тяжелыми формами нефропатии является проведение поверхностного наркоза на этапе до извлечения плода. Нельзя забывать, что кесарево сечение при тяжелых токсикозах выполняется в первую очередь в интересах материнского организма. Проведение поверхностного наркоза с целью получить «хорошего ребенка» ошибочно [Слепых А. С, 1984].

Считаем целесообразным разделить проводимое лечение в зависимости от этапа родов. Первый этап — дородовой, второй —роды или кесарево сечение, третий — послеродовой или послеоперационный.
На первом этапе основными задачами являются анализ четкой информации о состояний пациентки и определение тактики ведения. Наличие высокой гипертензии, отсутствие условий для родоразре-шения через естественные родовые пути, сопутствующая акушерская и экстрагенитальная патология служат исходными моментами для выбора оперативной тактики с целью досрочного родоразрешения.
Особое внимание при проведении интенсивной терапии на дородовом этапе следует уделять диагностике, мониторингу основных жизненно важных функций и комплексу лечебных мероприятий гипертензии и основного заболевания.
Используют следующие диагностические тесты: клинические и биохимические анализы крови и мочи, УЗИ, исследование состояния внутриутробного плода, мониторинг жизненно важных функций организма (артериальное давление, ЭКГ, частота и ритм сердечных сокращений, дыхания, плетизмограммы, сердечный выброс). Желательно также проводить мониторинг ЭЭГ, электромиограммы и конечного экспираторного С02 с обязательным контролем почасового или минутного диуреза.
В тяжелых случаях возможно использование методики инвазивного определения артериального давления. Важность значения истинных цифр этого показателя у данного контингента больных трудно переоценить, а прямое измерение дает более полную и наглядную картину. Крометого, весьма информативной является форма кривой, по которой можно судить о степени выраженности артериального спазма.
Таким образом, лечебные мероприятия на первом этапе заключаются в следующем.
1. Проведение наиболее эффективной фармакологической защиты для создания лечебно-охранительного режима, заключающейся в сочетанием использовании редуцированных доз нейролептических средств, транквилизаторов, антигистаминныл и аналыетических средств.
2. Купирование артериальной гипертензии назначением гипотензивных и спазмолитических препаратов (дибазол, папаверин). При высоких цифрах артериального давления (выше 180 мм рт. ст.) назначают ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний) или нитраты (нитропруссид натрия, нитроглицерин). Гипотензивные препараты также рассчитывают на 1 кг массы тела с учетом длительности их действия. Одноразовые и суммарные дозы редуцируются из-за содружественного эффекта нейролептических средств и транквилизаторов.
3. Проведение ИТТ, направленной на детоксикацию организма, коррекцию нарушений реологических свойств крови, КОС и электролитного баланса и включающей в себя переливание глюкозомагнези-ально-новокаиновой смеси, белоксодержащих растворов (альбумин, протеин или свежезамороженная плазма), реополюглюкина, гемоде-за. Количество переливаемых средств определятся уровнем ЦВД и диуреза.
4. Назначение эуфиллина для улучшения легочного и почечного кровотока. Диуретики применяют по строгим показаниям, при наличии перегрузки правых отделов сердца и угрожающего отека легких и мозга.
Указанный комплекс терапии входит в дородовую или доопера-ционную подготовку. В случаях ограничения во времени в связи с пре- или эклампсией интенсивную терапию проводят в условиях операционной или родильного зала.
На втором и третьем этапах одним из компонентов лечения беременных с гипертензией является анестезия. Перед анестезиологами изданных этапах ставится важная задача: выбор оптимального метода проведения анестезиологической защиты. Выделяют три варианта.
Первый вариант — кесарево сечение проводят под защитой общей эндотрахеальной анестезии. При явлениях преэклампсии и эклампсии на предоперационном этапе беременным вводят седативные и гипотензивные препараты, при необходимости судорожный синдром купируют барбитуратами.
Анестезиологическое пособие с элементами интенсивной терапии проводят в условиях операционной. Премедикация включает атропин, седуксен или рогипнол, дроперидол. Для снижения артериального давления и углубления анестезии применяют клофелин. Индукцию в наркоз целесообразно проводить барбитуратами (гексенал или тиопентал-натрий). Миорелаксация достигается сукцинилхоли-ном.
ИВЛ поддерживается в легком гипервентиляционном режиме с ингаляцией закиси азота и кислорода в соотношении 2:1. При необходимости на этапе до извлечения плода вводят центральные анальгетики. Введение наркотических препаратов обусловлено тяжестью состояния пациенток, у которых имеют место выраженные изменения гемодинамики. После извлечения плода анестезию поддерживают препаратами НЛА.
Закончив операцию, по мере необходимости проводят продленную ИВЛ.
В первом варианте при проведении эндотрахеального наркоза по вышеописанной методике, несмотря на углубление анестезии наркотическими и ненаркотическими анальгетиками, введение спазмолитических, нейролептических, седативных и гипотензивных препаратов, на этапах интубации трахеи и извлечения плода возможно повышение артериального давления (от 150/100 до 200/120 мм рт. ст.), возникновение тахикардии й периферического спазма.
При мониторировании центральной гемодинамики выявляется уменьшение разовой и минутной производительности сердца с увеличением ОПС
После извлечения плода, на этапах ушивания матки и брюшной полости, при достаточно глубокой анестезии артериальное давление снижается на 30—40% от исходных величин, сердцебиение урежается на 40—50%, увеличивается амплитуда реографической кривой артериального давления и плетизмограммы. Улучшаются также показатели центральной гемодинамики: увеличивается УО и МОС на 20— 25%, уменьшается ОПС на 12—15%. Однако у 20% женщин на протяжении всей операции наблюдаются гипертензия и тахикардия с явлениями выраженного периферического спазма.
Проведенные исследования подтверждают тот факт, что, несмотря на проводимую анестезиологическую защиту, при кесаревом сечении у беременных с тяжелыми формами токсикоза эндотрахеальный наркоз полностью не блокирует операционной ноцицептивной им-пульсации. При наличии тяжелого периферического сосудистого спазма, высокой гипертензии и тахикардии существует опасность возникновения гипертонического криза и кровоизлияния, также как и развития легочно-сердечно-сосудистой недостаточности.
Во время операции продолжают проведение трансфузионной терапии. Всем больным в течение операции переливают не менее 300 мл свежезамороженной плазмы или белоксодержащие растворы (альбумин, протеин). Количество переливаемых коллоидных и кри-сталлодных растворов зависит от величины кровопотери.
Во избежание избыточного введения жидкости определяют ЦВД и минутный диурез. Последний у всех больных снижен до 30—40 мл/ч, а нормализация его наблюдается через 40—60 мин после окончания операции. Это объясняется, по-видимому, наличием периферического спазма почечных сосудов, вызванного хирургической и анестезиологической агрессией на фоне основной акушерской и экс-трагенитальной патологии.
Недооценка проводимой инфузионной терапии у беременных с гипертензионным синдромом на фоне тяжелой формы токсикоза может привести, с одной стороны, к быстрому коллапсу при неадекватном восполнении кровопотери, с другой — к возникновению отека легких и мозга при переливании больших объемов растворов [Delorme N. et a!., 1984].

При кесаревом сечении кровопотеря всегда превышает таковую при физиологических родах. В отличие от нормальных родов при абдоминальном родоразрешении в результате нарушения биомеханизма родов, нарушения целости матки и родовых путей, проникновения элементов плодного яйца, богатых тромбопластическими веществами, в общий кровоток, изменения сократительной способности матки создаются условия для расстройств гемостаза, приводящих к повышенной кровопотере [Алеев С. Н., Макацария А. Д., 1988; Hatch R. et al., 1985].
В литературе имеются значительные расхождения в оценке кровопотери. Величина ее колеблется от 90 до 1000 мл.
По мере развития точных методов оценки кровопотери при кесаревом сечении величины кровопотери стали значительно отличаться от ранее приводимых цифр. Используя современные методы определения кровопотери (колориметрический, гравиметрический, метод разведения красителя, радионуклидный), удалось получить величины кровопотери от 500 до 1000 мл.
Однако исследования доказывают факт значительного изменения ОЦК по сравнению с величиной кровопотери. В связи с существующими изменениями этого показателя в процессе беременности определение его, по-видимому, может иметь только вспомогательное значение, так как он не отражает истинной величины кровопотери из-за того, что при этом не учитываются процессы депонирования крови [Соколова И. В., 1989; Fernadez V. D., Janhan Y., 19SSJ.
Нами проведено определение кровопотери при кесаревом сечении гравиметрическим методом. Кровопотеря при неосложненной операции составила 555±118 мл.
Сравнивая кровопотерю при различных видах анестезии и показаниях к операции (тяжелый токсикоз беременных, слабость родовой деятельности, экстрагенитальная патология, острая гипоксия плода, клинически узкий таз), мы не смогли выявить существенных различий в величине ее. Средняя кровопотеря у больных с перечисленной патологией составила 586±109 мл. Умеренное увеличение кровопо-тери наблюдалось при кесаревом сечении у женщин с отягощенным акушерским анамнезом (рубец на матке, консервативная миомэкто-мия). Кровопотеря у этих женщин составила соответственно 680±96 и814±116мл.
Существенное увеличение кровопотери наблюдалось при операциях, выполненных по поводу предлежания и отслойки нормально расположенной плаценты. Для этой группы женщин были характерны массивные кровопотери от 1000 до 2500—3000 мл.
В возникновении повышенной кровопотери при абдоминальном родоразрешении ведущую роль играют характер акушерской патологии, особенность родовой деятельности, величина плода, наличие опухолей матки и придатков, объем оперативного вмешательства [Gilabert Y. et al., 1985).
Выбор трансфузионно-инфузионной программы при кесаревом сечении является весьма сложным и спорным вопросом. Большинство отечественных акушеров еще недавно выступали сторонниками обязательного переливания крови при кесаревом сечении. В настоящее время с развитием трансфузиологии, созданием и внедрением современных трансфузионных средств происходят изменения во взглядах на возмещение кровопотери при оперативных вмешательствах в акушерстве.
Инфузионно-трансфузионная тактика при кесаревом сечении строится на основании следующих положений.
1. Известно, что в III триместре беременности наблюдается значительное увеличение ОЦК, и к концу беременности она превышает исходные цифры на 25—40%.
2. В момент родоразрешения выключается маточно-плацентар-ный кровоток, и в результате сокращения матки в общий кровоток поступает 500—600 мл депонированной крови, что является своеобразной аутогемотрансфузией. Данное обстоятельство необходимо иметь в виду у рожениц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Подобная аутогемотрансфузия может привести к значительной перегрузке правых отделов сердца и вызвать отек легких. По нашему мнению, этот факт необходимо учитывать и у беременных с поздним токсикозом при выборе объема и качества переливаемых средств.
3. В процессе кесарева сечения происходит умеренная гиперкоагуляция.
4. Значительные проблемы с донорской кровью и несовершенство современных методов консервирования ее.
Учитывая изложенное, к гемотрансфузии во время кесарева сечения надо подходить с большой осторожностью и производить ее только по строгим показаниям.
Трансфузионная терапия при неосложненно протекающем кесаревом сечении и обычной кровопотере заключается в переливании изотонического раствора хлорида натрия, полиглюкина, глюкозы или солевого раствора. Объем инфузионных сред — от 1000 до 1400 мл.

К факторам, определяющим индивидуальную реакцию на крово-потерю, относятся анемия, поздний токсикоз беременных, гиповоле-мия, хроническая гипоксия, хронический ДВС-синдром, врожденные дефекты гемостаза, осложненный родовой акт (болевой, анафилактический, септический шок), чрезмерное утомление, экстрагенитальная патология.
В настоящее время кровопотерю принято выражать в процентах от массы тела. Патологической следует считать кровопотерю начиная с 0,6—0,8% от массы тела при нормальных исходных показателях.
При отсутствии адекватной и своевременной терапии синдром массивной кровопотери быстро переходит в геморрагический шок.
Геморрагический шок —это клиническая категория для обозначения критических состояний, связанных с острой кровопотереи, в результате которой развивается кризис макро- и микроциркуляции [Серов В. Н., Маркин В. Н., 1985J. Для акушерского геморрагического шока характерно быстрое присоединение тяжелых расстройств гемостаза, что проявляется в виде коагулопатических кровотечений.
Лечение острой кровопотери должно быть ранним и комплексным. Остановка кровотечения является ведущим компонентом, и производить ее необходимо одновременно с ИТТ.
Цель ИТТ в период остановки кровотечения заключается в восстановлении основных параметров гомеостаза, оказавшихся нарушенными в результате острой гиповолемии. Основные направления ИТТ в этот период следующие.
1. Восстановление центральной гемодинамики путем устранения дефицита ОЦК.
2. Нормализация микроциркуляции путем улучшения реологических свойств крови, уменьшения вязкости и устранения дезагрегации эритроцитов, ликвидация стаза, восстановление кровотока в капиллярах.
3. Воздействие на транскапиллярный обмен путем компенсации дефицита интерстициальной жидкости, использованной организмом в результате аутогемодилюции, восстановление нормального гидростатического давления по обеим сторонам капиллярной мембраны.
4. Нормализация кислородно-транспортной емкости крови и восстановление ее кислородно-транспортной функции, значительно сниженной в результате острой кровопотери.
Выбор ИТТ осуществляется, во-первых, в соответствии с задачей лечения острой кровопотери на данном этапе, во-вторых, с учетом характера защитно-приспособительных реакций организма в этот период, в-третьих, в зависимости от направленности и механизма действия избираемого средства. Лечение острой массивной кровопотери связано со следующими этапами: 1 — период шока и нестабильного артериального давления; 2 — период кровотечения и стабилизации артериального давления (операция пожизненным показаниям); 3 —период восстановления перфузии тканей (первые сутки лечения)'^ — период дальнейшей коррекции нарушений периферического кровообращения, профилактики и лечения осложнений.
В связи со спецификой механизма действия выбираемых инфу-зионных средств и их определенной направленностью они не могут быть взаимозаменяемыми. Этим определяется строгость показаний к их применению.
С позиций современных представлений о патоморфологии геморрагического шока лечение кровопотери осуществляется переливанием крови, ее препаратов и кровезаменителей. Объем ИТТ, соотношение коллоидов и кристаллоидов, порядок переливания кровезаменителей, процентное соотношение крови с объемом кровопотери — основные вопросы этой проблемы [Гологорский В. А., Шесто-паловЕ.А., 1982].
В последние годы наибольшее распространение получила классификация кровезаменителей, разработанная О. К. Гавриловым и П. С. Васильевым (1982). Согласно классификации, выделяют 6 групп кровезаменителей: 1) гемодинамические кровезаменители: препараты декстрана (полиглюкин и реополиглюкин), производные желатина (желатиноль); 2) дезинтоксикационные растворы: производные поливинилпирролидона (гемодез) и низкомолекулярного поливинилового спирта (полидез); 3) регуляторы водно-солевого обмена и КОС: сложные электролитные растворы натрия, калия, магния, кальция (раствор Рингера—Локка,Дарроу,лектасол и др.) и осмотические диуретики (маннитол, маннит и др.); 4) препараты для белкового парентерального питания, смеси аминокислот; 5) группа кровезаменителей, обладающих функцией переноса кислорода (растворы гемоглобина, эмульсии фторуглеводов); 6) кровезаменители комплексного действия.
Кратко остановимся на характеристике некоторых кровезаменителей и препаратов крови, наиболее часто используемых в лечении акушерского геморрагического шока.
Полиглюкин — 6% раствор декстрана со средней молекулярной массой 60 000—80 000, обладает выраженным гемодинамиче-ским действием.
Полифер — модификация полиглюкина, в который добавлено железо.
Реополиглюкин —10% раствор декстрина со средней молекулярной массой 30 000—40 000, обладает выраженным газодинамическим действием, улучшает не только макро-, но и микроциркуляцию. Он является наиболее эффективным гемодилютантом, способным быстро восстанавливать капиллярный кровоток и дезагрегировать застойные эритроциты.
Желатиноль— 8% раствор частично гидролизованного желатина в изотоническом растворе хлорида натрия, средняя молекулярная масса 20 000—50 000. Обладает высокой гемодинамической эффективностью, однако значительно уступает полиглюкину по длительности действия: через 2 ч в крови остается менее 20% препарата, обладает реологическим действием, особенно у больных с гиповоле-мией.
Гемодез —6% раствор поливинилпирролидона с молекулярной массой 10 000—15 000. Препарат обладает специфическим свойством связывать токсины и инактивировать их, чем объясняется его использование с целью детоксикации.
Кристаллоидные растворы— при введении способствуют ликвидации дефицита внеклеточной жидкости, возникающего вследствие процессов аутогемодилюции. Кристаллоиды обдадают также реологическими свойствами, а содержание в них натрия позволяет сохранить осмотическое давление внеклеточной жидкости.
Протеин —изотонический раствор пастеризованного белка плазмы, относится к препаратам крови. В состав его входит 75—S0% альбумина, 20—25% глобулинов. В коллоидно-осмотической активности протеин является эквивалентом нативной плазмы. Обладает гемодинамическим эффектом, используется для увеличения объема циркулирующей плазмы (ОЦП). В препарате сохранены гемопоэти-ческие факторы, что обусловливает антианемический эффект.
Альбумин — является одним из наиболее важных препаратов крови. Альбумин используется главным образом для поддержания онкотического давления, выпускается в виде 5,10,20% раствора. По отношению к плазме 5% раствор альбумина изоосмотичен, используется для быстрого увеличения внутрисосудистого объема и по во-лемической активности близок к плазме. Альбумин в высоких концентрациях вследствие повышенного коллоидно-осмотического давления способствует переходу жидкости из интерстициального пространства, волемический эффект егб значительно выше, чем у плазмы. Преимущество альбумина перед другими плазмозамещаю-щими растворами заключается в способности длительно удерживаться в сосудистом русле (период полураспада от 6 до 11 дней).
Плазма— компонент крови, содержащий белки, липиды, углеводы, соли, различные комплексы липопротеидов, глюкопротеинов, ферменты, факторы свертывания и др. Используют нативную (жидкую) и свежезамороженную плазму.
В последние годы изменилось отношение к естественному коллоидному заменителю — плазме. В свете новых данных о групповой изоантигениой дифференцировке сывороточных белков, о содержании в сыворотке разных лиц различных антигенных компонентов, обладающих изоиммунными свойствами, становится очевидной возможность появления изоантител к сывороточным белкам при повторных переливаниях крови и плазмы, что приводит к развитию тяжелых иммунных реакций. В связи с этим нецелесообразно использовать плазму в качестве коллоидного кровезаменителя. Показанием для ее применения является нарушение гемокоагуляции.
Тромбоцитная масса— компонент крови, используется с целью купирования геморрагического синдрома, обусловленного тромбоцитопенией. Введение тромбоцитов требуется при массивной гемотрансфузии в случае кровопотери, приближающейся к 100% ОЦК. Необходимо поддерживать число тромбоцитов не менее 50,0— 70,0-10 /л, так как падение тромбоцитов ниже этого уровня ведет к повышению кровоточивости.
Тромбоцитную массу получают центрифугированием из цельной крови, срок хранения до 72 ч, однако уже после 6 ч хранения активность тромбоцитов начинает снижаться.
Эритроцитная масса представляет собой основной компонент цельной крови. Ее лечебная эффективность определяется кислородно-транспортной функцией эритроцитов. Этот препарат позволяет ввести больше эритроцитов на единицу объема, чем цельная кровь: гематокрит цельной крови около 0,40 л/л, а гематокрит эритроцит-ной массы приближается к 0,70 л/л. Однако необходимо отметить более низкий волемический эффект эритроцитной массы по сравнению с цельной кровью. Для повышения реологической активности и снижения высокой вязкости Необходимо вводить эритроцитную массу с кристаллоидными кровезаменителями или реополиглюкином в соотношении 1:2.
Отмытые нативные или размороженные эритроциты переливают в тех случаях, когда имеется сенсибилизация реципиента к плазменным факторам. Чаще всего эритроциты используют не в момент острой кровопотери, а в более позднем периоде (реабилитации) для компенсации анемии.
Консервированная донорская кровь. В настоящее время показания к экстренному и массивному применению консервированной донорской крови ограничены, так как существуют высокоактивные препараты гемодинамического, реологического, антианемического, гемостатического действия, способные корригировать нарушения волемического статуса, белкового, водно-солевого обмена, нарушения гемокоагуляции. Кроме того, использование консервированной донорской крови в качестве средств неотложной помощи с целью заполнения сосудов при гиповолемии нецелесообразно, так как после гемотрансфузия ОЦК не только не возрастает, а, наоборот, снижается на 10—20%. Причиной этого оказалось депонирование донорской крови, что некоторые авторы связывают с иммунологическим ответом организма на введение аллогенной ткани.

Наиболее существенным отличием анестезии при кесаревом сечении в сравнении с общей анестезией в хирургии является отсутствие четко обозначенного этапа вводного наркоза. Вводный наркоз при оперативном родоразрешении обеспечивает анестезию первой половины операции до извлечения плода. К указанному этапу предъявляют следующие требования.
1. Анестетик или комбинация различных нейротропных средств должны обеспечить адекватную анестезию не только в момент интубации трахеи, но и в процессе разреза, разделения тканей, лигирова-ния сосудов, мобилизации матки и экстракции плода.
2. При обеспечении максимальной защиты матери от операционной агрессии на отрезке времени от 5 до 30 мин метод анестезии не должен оказывать депрессивного влияния на плод, на способность мышц матки к эффективному сокращению.
3. Анестезия должна быть управляемой, необходимо стремиться к созданию максимально благоприятных условий для работы оперирующего акушера.
На современном этапе развития анестезиологии в акушерстве наиболее широкое распространение для пренатальной анестезии получили неингаляционные анестетики, используемые и для вводной анестезии.
Кетамин (Калипсол, Кеталар, Кетмин).
Фармакокинетика: период полужизни препарата 2 ч. Препарат обладает выраженным анальгетическим действием. После внутривенного введения наркотической дозы эффект наступает через 30 с и длится 5—10 мин, после внутримышечного — через 3—5 мин с длительностью действия 12—15 мин.
Фармакодинамика: обладая сильным аналгезирующим действием, не расслабляет скелетных мышц, не тормозит рефлексов дыхательных путей, не действует угнетающе на дыхательный центр, оказывает активизирующее влияние на иммунную систему, увеличивая числоТ- и В-лимфоцитов.У беременных повышаеттонус матки. При его введении сохраняются гортанные и глоточные рефлексы, отмечается тенденция к повышению артериального давления на 20—25% от исходного уровня, увеличение частоты сердечных сокращений на 20—30% [Абрамченко В. В., Ланцев Е. А., 1985].
Кетамин проникает через плацентарный барьер и в дозах более 1,2 мг/кг массы тела роженицы вызывает угнетение жизненно важных функций организма новорожденного. Кетамин вводят внутривенно из расчета 1,1—1,2 мг/кг массы тела женщины, медленно.
Показания к применению кетамина: исходная гипотония, кровотечения, заболевания органов дыхания (бронхиальная астма и др.,), экстренность операции при наличии полного желудка и затяжного течения родов, хроническая и острая гипоксия плода, иммунодефи-цитные состояния матери, преждевременные роды.
Противопоказания: тяжелые формы позднего токсикоза, судорожные состояния, тяжелая сердечная недостаточность, патология мозговых сосудов, повышенное давление спинномозговой жидкости, угроза разрыва матки, дискоординация или чрезмерная родовая деятельность.
Побочное действие: возможное психомоторное возбужнение, галлюцинации, что может быть предупреждено введением 5—10 мг седуксена или 2,5—5 мг дроперидола. При быстром введении кетамина возможна кратковременная задержка дыхания.
Барбитураты (тиопентал-натрий, гексенал).
Фармакокинетика: после внутривенного введения 65—70% дозы барбитуратов последний связывается с белками (альбуминами) плазмы, а оставшаяся фракция действует наркотически. Барбитураты практически не оказывают влияния на сократительную активность матки, снижают сердечный выброс. Наличие серы в молекуле тиопентал-натрия обусловливает его большую спазмогенность и мощное ваготоническое действие (кашель, ларингоспазм, брадикардия).
Потеря сознания наступает обычно через 30—60 с. Анальгетиче-ская фаза наркоза не выражена; возбуждения, как правило, не бывает, происходит повышение глоточных, гортанных и глазных рефлексов.
Барбитураты, являясь слабыми кислотами и имея низкую молекулярную массу, проникают через плацентарный барьер, причем степень депрессии плода прямо пропорциональна концентрации анестетика в крови матери [Расстригин Н. Н., 1978).
Вводят в виде 1—2% раствора в дозе 6,8—8 мг/кг массы тела женщины, медленно, до засыпания роженицы под контролем изменений глазных рефлексов до достижения стадии III ь Учитывая быстрый гидролиз препаратов, их готовят непосредственно перед введением.
Показания к применению: исходная артериальная гипертензия, поздние токсикозы беременных, судорожный синдром, заболевания центральной нервной системы, высокая степень миопии, преждевременные роды, гипоксия плода.
Противопоказания: сердечная недостаточность, расстройства коронарной и общей гемодинамики, печеночная недостаточность, хронические заболевания легких, бронхиальная астма.
Побочное действие: возможна депрессия дыхательного и сосудо-двигательного центров, снижение вентиляции легких, гиперкапния, снижение сердечного выброса, расширение периферических сосудов. В больших дозах может оказывать токсическое действие на функцию печени, почек, желудочно-кишечного тракта. При попадании барбитуратов подкожно возможно развитие некроза. Необходимо в этих случаях обкалывание места инъекции раствором новокаина.
Оксиоутират натрия (натриевая сольу-оксимасляной кислоты).
Фармакокинетика: хорошо всасывается, в течение 4—5 ч выделяется лишь 10% препарата, остальное его количество утилизируется в качестве обменного субстрата, 98% выделяется легкими в виде углекислого газа.
Фармакодинамика: механизм действия тесно связан с углеводным обменом, участвует в процессах липогенеза, не влияет на чувствительность дихательного центра к углекислоте. При глубоком наркозе может произойти угнетение дыхания. Оксибутират натрия не оказывает отрицательного влияния на миокард, функцию печени и почек, на сократительную деятельность матки. В значительной степени потенцирует действие других наркотиков и анальгетиков.
Вводят медленно внутривенно в виде 20% раствора в дозе 70 мг/кг массы тела роженицы. Для ускорения введения в наркоз препарат можно вводить в дозе 35—40 мг/кг массы тела женщины в одном шприце со 100—200 мг 1% раствора гексенала.
Оксибутират натрия проникает через плацентарный барьер, не оказывает угнетающего влияния на плод и новорожденного.
Показания: гипоксические состояния беременной женщины и плода, малая масса плода, особенно при синдроме задержки роста его, обусловленной наличием акушерской и экстрагенитальной патологии, шок.
Противопоказания: предсердно-желудочковая диссоциация с брадикардией, тяжелая эпилепсия, эклампсия, артериальная гипер-тензия.
Побочное действие: при глубоком наркозе возможно нарушение дыхания в виде периодического дыхания Чейна—Стокса, повышает артериальное давление при быстром его введении, может вызвать психомоторное возбуждение. Эти побочные явления предупреждаются предварительным введением диазепама или дипразина и медленным введением препарата.
Интубацию трахеи осуществляют на фоне введения деполяризующих релаксантов (дитилин, листенон, мио- релаксин) в дозе 100— 120 мг. После интубации трахеи ИВЛ возможна как аппаратным, так и ручным способом.
Пренатальная анестезия поддерживается закисью азота с кислородом. При необходимости возможно добавление 50—75 мг калип-сола или 50—100 мг барбитуратов. В результате сочетанного применения малых доз анестетиков и ингаляции закиси азота с кислородом возможно поддержание основного наркоза до момента извлечения плода.

Обоснование выбора анестезии при срочном либо неотложном родоразрешении зависит от того патологического процесса, который стал причиной, приведшей к необходимости быстрого родоразреше-ния. Анестезиологическое пособие у таких женщин практически является одновременно и началом реанимационных мероприятий матери или плода либо и того и другого. Проводимое обезболивание должно способствовать активации компенсаторных реакций организма во время наркоза и операции [Расстригин Н. Н., 1978].
Очень большой процент в неотложных показаниях занимают острые нарушения жизнедеятельности плода. Основной симптом этого — острая гипоксия. В зависимости от исходного состояния данная острая патология развивается у двух групп рожениц.
1. Осложнение возникает на фоне удовлетворительного состояния беременной и роженицы и обусловлено обвитием пуповины, ее прижатием, выпадением, стойким гипертонусом матки, дискоордина-цией родовой деятельности.
2. Осложнение возникает^ на фоне или является следствием тяжелой акушерской (преэклампсия, эклампсия, отслойка плаценты, разрыв матки) либо экстрагенитальной патологии (диабет, пороки сердца, гипертоническая болезнь).
Клинические проявления и усугубление тяжести состояния в этих ситуациях сами часто бывают причиной и показанием к неотложному родоразрешению вне зависимости от состояния плода. При исходно удовлетворительном состоянии роженицы медикаментозная подготовка должна быть минимальной, чтобы снизить, насколько возможно, угнетающее воздействие лекарственных препаратов на плод.
При выборе оптимального метода анестезии в первую очередь необходимо руководствоваться особенностями акушерской и экстрагенитальной патологии и срочностью показаний к родоразрешению. Недооценка операционно-анестезиологического риска, исходного функционального состояния беременных, тяжести акушерской и экстрагенитальной патологии [Бутров А. В., 1990], ошибочно выбранный вариант анестезии, неадекватная коррекция волемических нарушений, ранний перевод больных на самостоятельное дыхание при тяжелой патологии (тяжелый поздний токсикоз беременности, массивные кровопотери), плохая организация создают условия для возникновения серьезных осложнений как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде.
Контроль за основными показателями матери и плода при анестезии и на этапах операции позволяет вовремя выявить и оценить нарушения функций основных систем жизнеобеспечения, что дает возможность проведения адекватной коррекции и выбора оптимальной анестезиологической защиты [Главчева С, 1987]. Широкое внедрение компьютерного мониторинга создает предпосылки к повышению качества анестезиологического обеспечения и снижению материнской и детской летальности [Harming G. D., 1985].
Своевременная диагностика патологических изменений в различных системах и органах дает возможность начать лечебные мероприятия на ранней стадии их возникновения, предотвращая тем самым более серьезные осложнения [Чернуха Е. А., 1991].
Исходные показатели центральной гемодинамики у беременных до начала операции и анестезии отличаются от таковых у здоровых женщин вне беременности. При выборе оптимального варианта анестезиологической защиты нужно учитывать, что наиболее высокая степень риска наблюдается у беременных с тяжелыми формами токсикозов и сопутствующей экстрагенитальной патологией.
Изучению гемодинамических сдвигов при нормально протекающей беременности посвящено немалое количество работ. Мнения всех авторов сходятся в одном — беременность, даже протекающая нормально, приводит к серьезным изменениям в сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной системах, что обусловлено глубокой эндокринной перестройкой организма, увеличением массы тела, включением дополнительного круга плацентарного кровообращения.
По данным литературы, значения показателей у здоровых беременных нередко во многом противоречивы, в основном это касается УО и МОС. Это связано с тем, что определение сердечного выброса проводили с помощью различных методов. С этих позиций заслуживают внимания данные, которые доказывают, что при нормально протекающей беременности происходит постепенное прогрессирова-ние снижения УО и МОС в ответ на развивающиеся при беременности нарушения венозного возврата крови к сердцу [Маринова М. и др., 1985]. Немаловажное значение в компенсации кровообращения имеет дыхание, степень воздействия которого на величину УО при беременности возрастает на фоне учащения ЧСС и повышения артериального тонуса.
ЧСС у беременных перед операцией обычно бывает в пределах 88—96, тогда как вне беременности 76—84, т. е. на 15 выше. Артериальное давление при сравнении незначительно повышено, тогда как УО снижен, минутная производительность сердца, несмотря на компенсацию тахикардией, также снижена. Отмечено повышение ОПС. Исследования венозного давления в подключичной вене показывают уменьшение венозного притока к правым отделам сердца в связи со сдавлением увеличенной при беременности маткой аорты и нижней полой вены.
Беременность вызывает в организме женщины значительную перестройку системы дыхания. Последняя характеризуется определенными анатомическими и физиологическими сдвигами и направлена на осуществление процессов газообмена растущего плода.
В результате увеличения размеров матки, повышения внутри-брюшного давления и высокого стояния диафрагмы вертикальный размер грудной клетки уменьшается на 4 см. Одновременно с этим грудная клетка увеличивается в переднезаднем размере. Окружность грудной клетки становится больше на 5—7 см.
Анатомические изменения сопровождаются существенными функциональными сдвигами. Начиная с I триместра, отмечается прогрессивное нарастание минутного объема вентиляции (MOB), который к концу беременности увеличивается на 35—50%. Гипервентиляция при беременности играет важную роль, способствуя выведению углекислого газа из системы кровообращения плода к матери. Это происходит за счет увеличения дыхательного объема.
У беременных с нефропатией все указанные изменения оказываются сниженными по сравнению с их величиной при здоровой беременности.
Изменение дыхательной функции при беременности, по нашему мнению, связано не только с топографической перестройкой со стороны легких и дыхательных путей в результате давления увеличенной матки (поджатие диафрагмы и соответственно легких, увеличение напряжения в грудной клетке), но и компенсацией транспортной функции кислорода при некотором снижении системного кровообращения. Описанные изменения чрезвычайно важны для возможности правильного выбора адекватной вентиляции легких при наркозе.
Наряду с отклонениями в центральной, периферической гемодинамике и во внешнем дыхании происходят изменения функционального состояния почек. Большинством исследователей установлено, что при беременности нагрузка на почки возрастает.

Среди многих причин, оказывающих воздействие на систему ге-мокоагуляции в организме, не исключено влияние фактора общей анестезии или отдельных ее компонентов.
При оперативном родоразрешении и в раннем послеоперационном периоде количество тромбогеморрагических осложнений достигает 10—20% (Савельева Г. М., 1987].
Исследования внутрисосудистого микросвертывания крови показали, что этот процесс является промежуточным звеном практически любого заболевания. При многих патологиях может развиться дис-семинированное тромбообразование в сосудах микроциркуляции, которое, кроме картины острого тромбоза и инфаркта внутренних органов, может проявляться массивным геморрагическим синдромом [Сусиопаров Л. А., 1985; Мезикова Н. 11. и др., 1987; Рязанова Е. С. и др., 19S7J.
Интенсивность внутрисосудистого микросвертывания крови отображает степень изменений системы гемокоагуляции в результате воздействия разнообразных факторов, что при неблагоприятных обстоятельствах приводит к нарушениям обменных процессов в жизненно важных органах и тканях организма [Балабина II. К., 1987; Алеев СИ., 1988J. Показано влияние фармакологических препаратов и их комбинаций, в том числе применяемых с целью общего обезболивания, на систему гемокоагуляции с различной степенью воздействия этих средств на интенсивность внутрисосудистого микросвертывания крови [Пилипенко Г. П., 1987).
Заслуживает внимания факт влияния комбинированного общего обезболивания при кесаревом сечении на интенсивность внутрисосудистого микросвертывания крови у рожениц и родильниц. Изменения в системе гемокоагуляции у них зависят главным образом от периода родовой деятельности, способа родоразрешения и исходного состояния женщин [Макацария А. Д., 1985; Федорова 3. Д., Репина М. A., 1987J.
В родах и в раннем послеродовом периоде степень внутрисосудистого микросвертывания крови различна в силу разной активности тромбоцитарного и прокоагулянтного звеньев гемокоагуляции.
В третьем периоде родов интенсивность внутрисосудистого микросвертывания крови достигает своего максимума при физиологических родах и при родах в условиях стимуляции родовой деятельности.
Через час после родов интенсивное внутрисосудистое микросвертывание крови у родильниц обусловлено как тромбоцитарным компонентом, так и прокоагулянтным звеном гемокоагуляции (содержание продуктов деградации фибриногена в 2 раза больше исходного). Параллельно идет увеличение содержания плазминогена.
В 1-е сутки после родов интенсивность внутрисосудистого микросвертывания крови обусловлена увеличенным содержанием 4-го фактора тромбоцитов, числа тромбоцитов и продуктов деградации фибриногена.
К 3-м суткам после родов интенсивность внутрисосудистого микросвертывания крови достоверно не отличается от исходной.
У рожениц, родоразрешенных с помощью кесарева сечения, имеются однонаправленные изменения системы гемокоагуляции, при этом степень внутрисосудистого микросвертывания крови зависит от вида общей анестезии.
При кесаревом сечении [Хренов В. И., 1986], проводимом в условиях общей комбинированной анестезии закисью азота с кислородом, индукцией в наркоз сомбревином и после извлечения плода углублением анестезии препаратами НЛА, внутрисосудистое микросвертывание крови по сравнению с исходными данными становится интенсивным на этапе после извлечения плода (содержание 4-го фактора тромбоцитов увеличено в 2 раза, продуктов деградации фибриногена в 4,5 раза). По окончании операции и экстубации трахеи содержание 4-го фактора возрастает в 4 раза, достоверно увеличивается уровень растворимых комплексов мономеров фибрина, количество продуктов деградации фибриногена увеличивается в 7 раз. Параллельно определяется снижение активаторов плазминогена в 3,2 раза и увеличение содержания ингибиторов фибринолиза в 2 раза.
К 1-м суткам после операции по сравнению с исходными данными количествотробоцитовувеличилось на 27%, содержание4-гофактора тромбоцитов — в 3 раза, продуктов деградации фибриногена — в 4,6 раза; количество активаторов плазминогена снизилось в 3 раза, содержание плазминогена увеличилось на 61% и количество ингибиторов фибринолиза увеличилось в 2 раза.
С 3-х по 7-е сутки послеоперационного периода отмечено снижение интенсивности внутрисосудистого микросвертывания крови и показатели, характеризующие его, не отличались достоверно от исходных значений.
У женщин, перенесших кесарево сечение в условиях общей комбинированной анестезии закисью азота с кислородом на фоне элект-роаналгезии с индукцией в наркоз сомбревином и после извлечения плода углублением анестезии дроперидолом, по сравнению с исходными данными выявлено усиление внутрисосудистого микросвертывания крови после извлечения плода за счет активации прокоагу-лянтного звена гемостаза (содержание продуктов деградации фибриногена возрастало в 3,2 раза при параллельном увеличении ингибиторов фибринолиза на 47%).
После окончания операции и экстубации трахеи отмечено повышение внутрисосудистого микросвертывания крови, что было обусловлено возросшим в 3,2 раза содержанием 4-го фактора и пятикратным увеличением продуктов деградации фибриногена. Параллельно увеличилось содержание плазминогена на 40,7% и ингибиторов фибринолиза в 2 раза с одновременным уменьшением количества активаторов плазминогена в 5 раз.
К 1-м суткам после операции количество тромбоцитов увеличилось на 38,3%, содержание 4-го фактора—в 2,4 раза и продуктов деградации фибриногена — в 4,3 раза. При этом определялось увеличение плазминогена на 34,3%, ингибиторов фибринолиза в 1,6 раза, а количество активаторов плазминогена стало на 58% меньше, чем в исходном состоянии.
К 2-м суткам после операции у родильниц этой группы выявлено увеличение содержания тромбоцитов на 24%, содержания 4-го фактора в 2,2 раза, продуктов деградации фибриногена в 4 раза. Остается увеличенным содержание плазминогена на 24%, ингибиторов фиб-ринолиза на 36%, и уменьшено количество активаторов плазминогена в 2 раза.
С 3-х по 7-е сутки после операции степень интенсивности внут-рисосудистого микросвертывания крови соответствовала исходному уровню.
У большинства женщин параллельное биохимическими исследованиями гемокоагуляции проведены исследования методом электро-коагулографии (Леонов А. В., Хренов В. И., 1986).
Несмотря на полученную слабую степень корреляционной связи некоторых показателей электрокоагулографии цельной крови с маркерами внутрисосудистого микросвертывания крови, экспресс-методика исследования системы гемокоагуляции дает возможность ориентироваться в диагностике изменений интенсивности внутрисосудистого микросвертывания крови у рожениц и родильниц. Это в определенной мере позволяет до получения результатов биохимических исследований начинать целенаправленную терапию определяемых нарушений гемокоагуляции в каждом конкретном случае.

Снабжение крови плода кислородом по сравнению со взрослым организмом также значительно снижено. Насыщение крови кислородом из сосудов пуповины при физиологических родах колеблется в широких пределах — от 17 до 88% в артериальной крови и от 14 до 61% в венозной крови.
Метаболический ацидоз матери оказывает влияние на КОС плода, однако он не является основной причиной возникновения у последнего-ацидоза и гипоксии, особенно у маловесных плодов. Патологические изменения у плода обусловлены его гипоксией, характером внутриутробного состояния, а не изменением состояния материнского организма. Существует ряд классификаций ацидоза плода. Наиболее приемлемой для клинической практики является классификация, предложенная в 1967 г. Е. Saling:
рН 7,25 — ацидоз отсутствует,
рН 7,24—7,20 — преацидоз,
рН 7,19—7,15 —легкий ацидоз,
рН 7,14—7,10 — умеренный ацидоз,
рН 7,09—7,00 — прогрессирующий ацидоз,
рН 7,00 —тяжелый ацидоз плода.
Эти же авторы предложили клиническую характеристику нарушений КОС в зависимости от времени происходящих изменений в данной системе. Сверхострый ацидоз характеризуеся снижением рН на 0,1 за 10 мин наблюдения. Острый — на 0,035—0,099, хронический медленно прогрессирующий — снижение рН менее чем на 0,035 за 10 мин наблюдения. В связи с прямой зависимостью между выраженностью асфиксии плода и степенью ацидоза в акушерской практике были разработаны четкие показания для определения КОС плода.
1. Все виды нарушений сердечной деятельности плода.
2. Выделение мекония при головном предлежании плода.
3. Хроническая фетоплацентарная недостаточность, задержка роста плода, токсикозы беременных, экстрагенитальная патология матери.
Для исследования показателей дыхательной функции крови используется артериальная, венозная и капиллярная кровь. У плода артериальную кровь получают из вены пуповины сразу после рождения, а венозную—из артерии пуповины. У матери артериальную кровь берут из лучевой или бедренной артерии путем пункции. Следует отметить, что капиллярная кровь, полученная после создания местной гиперемии, по своему газовому составу приближается к артериальной. Капиллярную кровь у матери можно брать из дистал ьной фаланги пальца или мочки уха, у новорожденного — из пятки после создания местной гиперемии.
В процессе родов капиллярная кровь у плода может быть получена после разрыва или вскрытия околоплодного пузыря при раскрытии шейки матки на 3—4 см и более при прижатой головке плода.
Для диагностики внутриутробной гипоксии существуют и другие более информативные методы, а именно полярографический метод определения тканевого кислорода. Существуют два полярографических метода определения Ро2 в тканях: внутрикожный и чрескожный. Для чрескожногоопределения Рог применяют мембранные электроды, которые накладывают на кожу. Недостатками этого метода являются необходимость создания гиперемированного участка в области измерения данного показателя и недостаточная эффективность в использовании мембранных электродов. Преимуществом метода внутритканевого полярографического определения кислорода является то, что используемые открытые микроэлектроды легко и без осложнений вводятся в ткани, подобно электродам, используемым для внутренней токографии плода. Применяют открытые платиновые игольчатые микроэлектроды диаметром 0,2 мм и стандартный электрод сравнения. Рабочий игольчатый электрод вводят под кожу головки плода на глубину 0,5—0,6 мм после излития вод и открытия шейки матки на 4 см и более, электрод сравнения — в заднюю часть свода влагалища. При необходимости изучения кислородного снабжения у матери рабочий платиновый электрод вводят под кожу бедра, а электрод сравнения — в заднюю часть свода влагалища.
Наиболее -перспективным и наименее травматичным является метод чрескожного определения кислорода. Для этих целей используют транскутанный монитор ТСМ-1.ТСМ-2 (фирма «Радиометр»). Регистрация Ро2 происходит непрерывно как у матери, так и у новорожденного без необходимости забора крови у них.

Ряд авторов относят ДРД к практически абсолютным показаниям к кесареву сечению, и клинический опыт подтверждает правильность такой тактики. Опасность эмболии околоплодными водами, отслойки плаценты, интранатальной гибели плода резко возрастает при этой форме патологии.
Схватка отражается на гистерограмме не появлением большой волны сокращения, а только хаотическими сокращениями отдельных групп мышц. Значительное увеличение числа малых сокращений свидетельствует о патологически повышенной миогенной возбудимости при отсутствии единого «водителя ритма». При повторном гистерографическом исследовании отмечаются сохранение малых и отсутствие больших сокращений.
При кардиомониторном наблюдении за состоянием плода у этих рожениц обнаруживается патологическая реакция на схватку на всех кардиотокограммах, состоящая в резком колебании сердечного ритма на фоне брадикардии. Таким образом, проведенный клинико-ги-стерографический анализ выявил ряд признаков, характерных для дискоординированной рядовой деятельности различной степени тяжести.
Маточные реограммы у беременных накануне физиологических родов представляют собой регулярные комплексы, состоящие из высокой систолической волны с крутой анакротой, умеренно закругленной вершиной, с пологой катакротой.
При исследовании маточной гемодинамики накануне родов, осложненных ДРД, зафиксированы значительные нарушения в системе как артериального притока, так и венозного оттока. Они проявлялись возникновением дополнительных зубцов на катакроте, сглаживанием дикротических зубцов, увеличением диастолической волны, увеличением длительности катакроты, уменьшением крутизны ее наклона, уплощением вершины. Подобные реографические симптомы свидетельствуют о повышенном тонусе и снижении эластичности сосудов. Количественные характеристики амплитудно-временных показателей реограмм подтверждают вышеизложенное. Снижение реографического индекса, уменьшение скорости максимального наполнения сосудов свидетельствуют о недостаточной интенсивности кровотока в органе. Повышение индекса периферического сопротивления связано с нарушением кровотока в сосудах среднего и мелкого калибра. Увеличенное диастоло-систолическое отношение, уменьшенная скорость максимального оттока указывают на нарушение венозного кровообращения в матке. Этот вывод подтверждают и цифры обьемной скорости маточного кровотока, достоверно уменьшенные у беременных с нарушениями сократительной функции матки.
Таким образом, возникающая в родах патология СДМ находится в прямой зависимости от степени регионарного кровотока. Накануне родов, осложненных ДРД I степени тяжести, выявляются признаки сосудистой лабильности, неустойчивости тонуса сосудов, не приводящие к серьезным нарушениям в системе артериального притока и венозного оттока.

Newer Posts »