Причиной смерти женщины при разрыве матки чаще всего является травматический шок, связанный с поражением ЦНС в результате перераздражения ее импульсами, поступающими из матки [Яковлев И. И., 19691- Кровопотеря при этой патологии только в отдельных случаях бывает массивной.
Для правильной оценки клинического течения шока практическую ценность, по нашему мнению, имеет классификация, предложенная W:Schmitt (1985) (табл.).
В патогенезе шока большое значение имеют болевой и травматический компоненты. Следует отметить, что, несмотря на травму, связанную с разрывом матки, и выхождение плода в брюшную полость, клиника шока не всегда бывает выраженной. Кровотечение при разрывах матки может происходить из разорванных сосудов мышечной оболочки тела, нижнего сегмента и шейки матки из маточных сосудов и их ветвей. Усиление кровотечения обусловлено утратой поврежденной маткой способности сокращаться и развитием ДВС-синдро-ма [Репина М. A., 1988]. Кровотечение может быть наружным и внутренним или тем и другим. Для неполных разрывов матки характерно развитие подбрюшинных гематом, располагающихся сбоку от матки и смещающих ее кверху и в противоположную сторону. В некоторых случаях гематомы распространяются далеко кверху, захватывая околопочечную область. Забрюшинная гематома прощупывается в виде болезненной опухоли тестоватой консистенции, с нерезкими контурами, сливающимися со стенками таза. В тех случаях, когда неполный разрыв матки переходит в полный, распространенные гематомы параметрия сочетаются с внутрибрюшным кровотечением. Появляется притупление в отлогих местах живота.
При изгнании плода в параметрий или брюшную полость разрывы сосудов и, следовательно, кровотечение бывают особенно значительными. В редких случаях, когда маточные сосуды в силу эластич-* ности не разрываются, а матка хорошо и быстро сокращается, крово-потеря может быть небольшой.
Однако при разрывах матки кровопотеря может быть и очень значительной и приводить к быстройсмерти больных. Чаще события развиваются по-другому. Снижение артериального давления и замедление кровотока при ухудшении деятельности сердца способствуют тромбообразованию и остановке кровотечения. Женщина приходит в сознание, улучшается работа сердца, давление повышается, что приводит к возобновлению кровотечения. Это «перемежение» кровотечения и его остановки, улучшение состояния при отсутствии должной помощи может повторяться несколько раз. Поэтому нередко проходят часы, пока не разовьется необратимое состояние.
Разрыв матки может наступить в конце родов, симптомы его при этом могут оказаться стертыми. Поэтому, если в процессе родов появляется кровотечение неясного происхождения, нарушается сердцебиение плода, ухудшается состояние роженицы сразу после рождения ребенка, следует подумать о возможности разрыва матки и произвести тщательное ручное обследование. Ручное обследование матки необходимо производить также после плодоразрушающих операций, комбинированного акушерского поворота плода, легкость которого не устраняет возможности разрыва [Чернуха Е. А., 1991].
При постепенно нарастающем разрыве происходит более или ме-неебыстрое нарастание болей и болезненности, появляются кровянистые выделения из влагалища. Присоединяются боль и чувство тяжести в эпигастральной области, тошнота, иногда кратковременное обморочное состояние, рвота, небольшой парез кишечника; могут появиться неотчетливые симптомы раздражения брюшины. Часто страдает сердцебиение плода.
Особая роль принадлежит анестезиологу. При наличии признаков этой патологии необходимо прежде всего прекратить родовую деятельность для того, чтобы подготовиться к родоразрешению. Для этого можно применить ингаляционные и неингаляционные препараты.
Любое оперативное вмешательство при разрыве матки осуществляется подэндотрахеальным наркозом.
Гели диагностирован разрыв матки во втором периоде родов, а головка плода находится в полости малого таза или на тазовом дне, родоразрешение должно быть осуществлено через естественные родовые пути на операционном столе при полной готовности для последующей лапаротомии: путем наложения акушерских щипцов, при мертвом плоде—путем краниотомии. Извлечение плода, нередко тампонирующего разрыв, усиливает кровотечение, поэтому требуется срочное оперативное вмешательство, характер которого определяется хирургической ситуацией.
В настоящее время особое значение приобретают роды у женщин, перенесших операцию на матке: кесарево сечение, консервативную миомэктомию.

Имеются научные предпосылки для того, чтобы считать возникновение патологии сократительной функции миометрия следствием недостаточности регуляторных (нейровегетативных, гуморальных, гормональных и гемодинамических) механизмов. Годовой акт выявляет имеющуюся неполноценность компенсаторно-приспособительных реакций в различных системах беременных. Отклонение от нормы жизненно важной в данный момент жизни женщины функции — нормальной СДМ приводит подчас к смертельно опасным осложнениям для матери и плода [Чернуха Е. А., 1990].
На основании клинико-гистерографических исследовании, проведенных в родах, выделяют три степени ДРД соответственно субъективным и объективным признакам патологических сокращений матки. При дискоординации I степени ведущими клиническими симптомами являются выраженная болезненность схваток, уменьшение периода расслабления матки, замедленное раскрытие шейки матки при некотором уплотнении ее во время схватки. Гистерогра-фические особенности — нарушения координации сокращений матки по вертикали, т. е. максимумы амплитуды сокращения регистрируемых отделов матки не совпадают. При этой клинико-гистерогра-фической картине ряд последовательно проводимых лечебных мероприятий (регулярное введение спазмолитиков, вскрытие плодного пузыря) приводит к нормализации родовой деятельности.
При дискоординации II степени началу родов предшествует прелиминарный период либо роды начинаются с дородового излития околоплодных вод при «незрелой» или «недостаточно зрелой» шейке. Родовая деятельность бывает монотонной, схватки — резко болезненными. Вне схватки матка недостаточно расслабляется. Головка, несмотря на отсутствие вод и соответствие размерам таза, остается прижатой ко входу в малый таз. При внутреннем исследовании обнаруживается, что, несмотря на регулярные схватки, шейка не сглажена, внутренний зев спазмирован, раскрытие прогрессирует очень медленно, появляются симптомы внутриутробной гипоксии плода. Гис-терографический ведущий признак— повышенная активность нижних отделов матки как по амплитуде, так и по продолжительности (вертикальная дискоординация) [Сумовская А. Е. и др., 1989].
При дискоординации III степени родам предшествует длительный прелиминарный период. В связи с этим к началу родов женщина уже утомлена длительными болевыми ощущениями. Динамика родов прогрессирует чрезвычайно медленно. Постоянно нарастающие болевые ощущения приводят к глубокому утомлению женщины, не снимающемуся 2—3-часовым сном. Вне схватки матка находится в состоянии гипертонуса, внутренний зев определяется в виде спастически сокращенного кольца, шейка длиной до 2—3 см; во время схватки края матки сокращаются и раскрытие шейки уменьшается. Головка плода располагается над входом в малый таз, контракционное кольцо контурируется на уровне пупка. Нижний маточный сегмент плотно охватывает головку. Возникают неправильные вставления, нарушения кровообращения в предлежащей части, нарастают симптомы внутриутробной гипоксии.

Течение травматического шока зависит от характера, степени повреждения жизненно важных органов и исходного состояния организма женщины (возраста, сопутствующих заболеваний и др.).
В редких случаях разрыв матки происходит бессимптомно. Это наблюдается тогда, когда матка расползается по старому рубцу, особенно после предшествующего корпорального кесарева сечения. При этом не возникает кровотечения, и лишь прекращение сердечной деятельности плода иногда свидетельствует о катастрофе [Zhiri J. et al., 1989].
Женщины со свершившимся разрывом матки нуждаются в немедленной операции. Объем оперативного вмешательства зависит от характера повреждения матки. Если разрыв произошел в дне матки, следует освежить края раны на матке и произвести ее ушивание.
При разрыве тела матки с переходом на сосудистые пучки приходится удалять матку, при этом операция нередко представляет значительные трудности, так как производится в условиях массивной кро-вопотери.
При отрыве тела матки от шейки, если сосудистые пучки не повреждены и нет массивной кровопотери, у молодых нерожавших женщин можно сшить матку с шейкой, что удается редко.
Переход от угрозы разрыва до разрыва нередко исчисляется минутами. В связи с этим в своей практической деятельности врач-акушер должен руководствоваться правилом: угрожающий разрыв матки является показанием к кесареву сечению. Степень риска для возникновения кровотечения, развития шока при ведении родов через естественные родовые пути больше, чем при оперативном родоразре-шении [Lusanga-Ukv/eytorin R.et al., 1983].
Наличие метроэндометрита и мертвый плод не являются противопоказанием для лапаротомии.
При угрожающем разрыве матки и внутриутробной гибели плода производят кесарево сечение, при метроэндометрите и живом плоде — кесарево сечение с последующей экстирпацией матки.
Объем оперативного вмешательства при совершившемся разрыве матки зависит от тяжести состояния больной, массивности кровопотери, обширности травмы, состояния тонуса матки, наличия инфицирования родовых путей [Rahman Y. et al., 1985].
Органосохраняющую операцию в виде ушивания разрыва матки следует производить при разрывах по рубцу после кесарева сечения, отсутствии размозжения краев раны и разрывов в области передней и задней стенки матки, отсутствии инфицирования родовых путей, при коротком интервале времени от разрыва до начала операции. .
Обширная травма, сопровождающаяся массивной кровопотерей, повреждение сосудистого пучка, наличие забрюшинных околоматочных гематом, хориоамнионита являются показанием для радикальных вмешательств — ампутации или экстирпации матки, обеспечивающих надежный гемостаз, с последующим дренированием брюшной полости. Любое оперативное вмешательство при разрыве матки осуществляют под эндотрахеальным наркозом.
При диагностировании разрыва матки во II периоде родов при головке плода, находящейся в полости малого таза или на тазовом дне, родоразрешение должно быть осуществлено через естественные родовые пути на операционном столе при полной готовности для последующей лапаротомии: путем наложения акушерских щипцов, при мертвом плоде— путем краниотомии. Извлечение плода, нередко тампонирующего разрыв, усиливает кровотечение, поэтому в таких случаях требуется срочное оперативное вмешательство, характер которого определяется хирургической ситуацией.
В связи с опасностью развития разрыва матки большое внимание следует уделять родам у женщин, перенесших операцию на матке — кесарево сечение (особенно корпоративное), консервативную миом-эктомию.
При прогрессировании беременности в сроки 34—36 нед происходит истончение миометрия в близлежащих к рубцу участках, что служит причиной угрозы разрыва матки.
В настоящее время диагностические возможности ультразвуковой аппаратуры позволяют вести беременность и роды при рубце на матке. С помощью УЗИ определяют состояние рубца. Для состоятельного рубца характерна картина четкой однородной эхоструктуры в динамике. При несостоятельности рубца появляются прерывистость и деформации с участками эхонегативных структур различных размеров.
Беременных, имеющих рубец на матке, необходимо госпитализировать в критические сроки беременности. При явлениях угрозы прерывания беременности или при подозрении на несостоятельность рубца на матке госпитализация показана в любом сроке беременности.
По нашим многочисленным наблюдениям, беременным с неполноценным рубцом на матке необходимо производить плановое кесарево сечение в сроки беременности не позднее 38—39 нед, так как срок 40 нед может оказаться запоздалым. При локализации плаценты в области рубца для профилактики разрыва матки и перинатальной смертности оптимальным сроком для оперативного родоразрешения являются 37—38 нед беременности.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) — это отделение нормально имплантированной плаценты от места своего прикрепления до рождения плода.
По нашим данным, частичная преждевременная отслойка нормально и низко расположенной плаценты имеет место у 1,5% женщин; половине из них произведено кесарево сечение.
Выделяют частичную, прогрессирующую или непрогрессирующую и полную отслойку нормально расположенной плаценты. Различают три или четыре клинические формы заболевания: легкую, средней тяжести и тяжелую либо субклиническую, легкую, средней тяжести и тяжелую.
Е. А. Чернуха (1991) так описывает клинические формы отслойки плаценты, различая легкую, среднетяжелую и тяжелую формы.
При легкой форме болевых симптомов нет, матка между схватками полностью расслабляется, сердцебиение плода не страдает. Единственным симптомом могут быть скудные темные выделения из половых путей. Диагноз обычно устанавливают после осмотра последа, когда на поверхности плаценты обнаруживают небольшие крате-рообразные вдавления, заполненные темными сгустками крови.
При среднетяжелон форме имеется отслойка /а— /з поверхности плаценты. Начальные симптомы могут развиваться постепенно или внезапно, с появлением постоянных болей в животе и последующим выделением темной крови из половых путей. Иногда имеются выраженные симптомы шока. Тонус матки повышен в целом или локально, полное расслабление матки между схватками отсутствует. Плод страдает от гипоксии, может наступить его внутриутробная гибель. Из-за резко выраженного тонуса матки выслушать сердцебиение плода трудно.
Тяжелая форма ПОНРП (острая недостаточность плаценты) наблюдается при отслойке более /з плаценты. Начало заболевания, как правило, внезапное— резкие боли в животе, резкая слабость, головокружение, часто обморочное состояние. Больная беспокойна, стонет, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, лицо покрыто холодным потом, дыхание и пульс учащены, пульс слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление снижено. Живот резко вздут, матка напряжена, с «локальной припухлостью», мелкие части плода и сердцебиение не определяются. Наружное кровотечение из половых путей отсутствует или умеренное.
ПОНРП, образовавшаяся на небольшом участке и вызвавшая незначительное кровотечение, обычно не имеет заметных признаков и не распознается до осмотра родившегося последа. Такая отслойка не опасна для здоровья матери и плода |Yla-Outinen A. et al., 1987]. Состояние плода служит лучшим из доступных клинических показателей, позволяющих оценить степень отслойки плаценты. Отслойка плаценты более чем на 50% приводит к гибели плода.
ПОНРП почти всегда сопровождается массивным кровотечением, характерна клиническая картина при полной отслойке. Диагноз обычно не вызывает сомнений.
Классические проявления отслойки плаценты — маточное кровотечение, напряженная болезненная матка, отсутствие тонов сердца плода, гиповолемия, различной степени коагулопатии [Стрижаков А. Н. и др., 1985). Все эти симптомы наблюдаются в исключительно редких случаях.
У большинства беременных имеется один или два из указанных признаков [Кацупов А. Т., 19S6J. В редких случаях симптомы отслойки плаценты отсутствуют.

Тазовое предлежание
Поперечное (плечевое) предлежание или косое положение
плода
• Распространённость: выявляютв0,3% случаев доношенных беременностей
• Этиология: недоношенность, предлежание плаценты, большое количество родов в анамнезе, многоплодная беременность, патология матки (фибромиомы, двурогая матка).
• Тактика ведения: наружный поворот на головку, при неэффективности этой процедуры показано кесарево сечение.
Другие патологические предлеЖания
• К патологическим относят и некоторые виды головного пред-лежания. В некоторых случаях [заднее затылочное, переднее лицевое (подбородочное) предлежания] возможно влагалищное родоразрешение, в других (лобное, заднее лицевое предлежания) необходимо предварительное приведение к затылочному предлежанию.
• Комбинированное предлежание (менее 0,1% всех родов) — наличие рядом с предлежащей частью конечности плода. Обычно возникает при недоношенной беременности, многоводии и многоплодных беременностях. Во многих случаях возможно влагалищное родоразрешение.
• Предлежание пуповины — расположение пуповины ниже головки плода. Наблюдают редко. При выявлении во время родов может потребоваться кесарево сечение из-за риска выпадения пуповины.

• Определение: преждевременное отделение плаценты.
• Распространённость: 1 случай на 120 беременностей.
• Факторы риска: АГ, большое количество родов или отслойка плаценты в анамнезе, травма, курение, употребление кокаина, аномалии строения матки, фибромиомы, «возрастная» беременная, ПРПО, геморрагический диатез, быстрая декомпрессия перерастянутой матки (при многоплодной беременности, многоводии).
• Классификация — см. на развороте.
• Диагностика. Клинически проявляется кровотечением из половых путей (80%), сокращениями матки (35%), болезненностью живота (70%) в сочетании с дистрессом плода (50%) или без такового. Болезненность матки указывает на кровоизлияние (экстравазацию крови) в миометрий (матка Кювелера). Интенсивность влагалищного кровотечения нельзя рассматривать как надёжный показатель тяжести состояния, так как кровотечение может быть скрытым. Повторные измерения высоты стояния дна матки и окружности живота могут помочь в выявлении больших ретроплацентарных скоплений крови
• УЗИ позволяет обнаружить ретроплацентарные скопления крови объёмом более 300 мл. Отслойку плаценты при УЗИ удаётся визуализировать только в 2% случаев. Весьма подозрительно на отслойку плаценты окрашивание амниотичес-кой жидкости в винный цвет (цвет портвейна).
• Тактика ведения в дородовом периоде. Для оценки состояния беременной и плода показана госпитализация. Способ и время родоразрешения зависят от состояния плода и беременной, срока гестации и зрелости шейки матки. При нестабильной гемодинамике могут понадобиться инвазивный мониторинг сердечной деятельности и неотложное кесарево сечение. Выжидательная тактика допустима при незначительной отслойке плаценты на малых сроках беременности. Отслойка плаценты - относительное противопоказание к токолизу
? Осложнения у беременной. Смертность (из-за кровотечения, сердечно-сосудистой или почечной недостаточности) составляет 0,5—5%. При необходимости начинают интенсивное восполнение ОЦК. Клинически значимая коагулопатия развивается в 10% случаев.
• Осложнения у плода. Внутриутробная гибель плода происходит в 10—35% случаев в результате гипоксии, обескровливания или осложнений недоношенности. При отслойке плаценты также чаще выявляют врождённые аномалии развития и ЗВУР.
• Рецидивы возникают в 10% случаев после однократной отслойки плаценты и в 25% — после двукратной.

Неиммунная водянка плода (90%).
? Определение: водянка плода, развивающаяся без участия иммунных механизмов.
• Распространённость. 1 на 2000 живорождённых. С введением в клиническую практику Rh0-(aHTH-D)-IgG неиммунную водянку плода стали наблюдать чаще.
• Этиология. Основные причины неиммунной водянки плода:
- причина неизвестна в 50—60% случаев;
- патология сердца (20—35%), включая врождённые нарушения сердечного ритма и структурные аномалии,
-хромосомные аномалии (15%), например синдром Тернера; -гематологические заболевания (10%), например а-талассе-мия, анемия плода;
- другие причины (структурные аномалии плода, инфекция, межблизнецовый трансфузионный синдром, сосудистые мальформации, аномалии плаценты, врождённые метаболические расстройства).
• Тактика ведения зависит от срока гестации, выраженности водянки и её этиологии. Планирование срока завершения беременности зависит от жизнеспособности плода. УЗИ позволяет подтвердить диагноз водянки плода и определить её тяжесть (см. на развороте), с помощью УЗИ также можно осуществлять наблюдение за прогрессированием водянки. Водянка среднетяжёлой или тяжёлой степени может быть показанием к немедленному родоразрешению без учёта срока гестации. Иммунная водянка плода (10%).
• Синонимы: эритробластоз плода, гемолитическая болезнь.
• Этиология. Иммунная водянка возникает в случае, когда эритроциты плода экспрессируют на своей поверхности белок (белки), не присутствующий на мембране эритроцитов беременной. В результате может возникнуть сенсибилизация иммунной системы беременной с продукцией AT против «чужеродных» белков. Если образующиеся AT относятся к классу IgG, они проникают через плаценту и разрушают эритроциты плода, приводя к развитию у него анемии и сердечной недостаточности с высоким сердечным выбросом. При иммунной водянке Ht плода обычно менее 12% (в норме он составляет 50%). Наиболее выраженными антигенными свойствами из поверхностных белков эритроцитов обладает белок D, известный также как резус-фактор (Rh). К другим Аг, которые могут обусловливать тяжёлую иммунную водянку плода, относят Аг групп крови по системе Келла, Е, с и Даффи. Менее выраженную водянку плода могут вызвать Аг групп крови по системе AB0, е, С, Fy% Ce, kns. Несовместимость групп крови по системе ЛьюисаЬ может вызвать анемию, но не водянку плода, так как вырабатываемые AT относятся в основном к классу IgM. В настоящее время 60% случаев иммунной водянки плода обусловлено несовместимостью групп крови матери и плода по системе AB0.
• Скрининг. Определение группы крови и AT к Rh-фактору рекомендовано всем беременным при первом посещении женской консультации
• Rh-изоиммунизация (см. на развороте). D-(Rh)-Ar экспрес-сируется на эритроцитах приматов. Он появляется примерно на 38-й день внутриутробного развития. Мутация D-гена, расположенного в хромосоме 1, приводит к тому, что D-Ar не компрессируется на поверхности циркулирующих эритроцитов. Таких индивидуумов называют Rh-отрицательными. Исторически эта мутация впервые возникла в баскском регионе Испании, и разница в распространённости Rh-отрицательных индивидуумов среди представителей разных рас может отражать долю испанской крови у их предков (15% среди европеоидов, 8% среди афроамериканцев, 4% среди африканцев, 1% среди коренных жителей Америки, 1% среди народов Азии)
• Если плод Rh-отрицательной женщины также Rh-отрицателен, Rh-сенсибилизация не возникает. Однако у 60% Rh-отрицательных беременных плод Rh-положителен.
• Воздействие на Rh-отрицательную женщину всего 0,25 мл Rh-положительной крови может индуцировать синтез AT. Поскольку начальная фаза иммунного ответа характеризуется выработкой AT класса IgM (которые не проходят через плаценту), первая беременность редко сопровождается развитием патологии, обусловленной несовместимостью крови плода и беременной. Однако иммунизация при последующих беременностях будет запускать иммунный ответ с образованием AT класса IgG, которые проникают через плаценту и обусловливают гемолиз.
• Факторы риска Rh-сенсибилизации включают.
ошибочное переливание Rh-несовместимой крови (95% случаев Rh-сенсибилизации);
— эктопическую беременность (менее 1%);
— аборт (3-6%); амниоцентез (1—3%);
— беременность (на фоне нормально протекающей беременности при отсутствии профилактического введения Rh0-(aHTH-D)-IgG Rh-сенсибилизация возникает в 13% случаев несовместимости крови плода и беременной по Rh-фактору, если Rh0-(aHTH-D)-IgG вводят во время родоразрешения — в 1,3%, если во время родоразрешения и на сроке беременности 28нед- в 0,13%).
• Профилактика. Пассивная иммунизация беременной с помощью Rhc-(aHTH-D)-IgG может разрушить эритроциты плода в её кровотоке до того, как у женщины разовьётся иммунный ответ. Rh0-(aHTH-D)-IgG следует назначать в течение 72 ч после вероятного воздействия Rh-положительной крови. Внутримышечное введение в дозе 300 мкг позволяет инактивировать 30 мл цельной крови плода или 15 мл эритроцитов плода.
Тактика ведения. В результате иммунообусловленного гемолиза крови плода в амниотическую жидкость поступают жёлчные пигменты, концентрацию которых можно определить по изменениям оптической плотности амниотической жидкости при длине волны 450 нм (ДОП4%). Шкала Лили позволяет прогнозировать перинатальный исход на основании графика зависимости значений АОП450 от срока гестации. Если ДОП 4.0 поднимается в верхние 80% зоны 2 или в зону 3, необходимы срочные мероприятия для предотвращения необратимых изменений в тканях плода. В зависимости от срока гестации это может быть немедленное родоразрешение или переливание плоду крови (или внутрибрюшинное, или внутрисосудистое).
Внутриутробная смерть плода (мёртвый плод) — смерть плода до родоразрешения.
Распространённость. В США частота внутриутробной смерти плода уменьшилась с 15,8 на 1000 родов в 1960 г до 7,5 на 1000 родов в 1990 г.
Факторы риска
Юная или «возрастная» беременная, многоплодная беременность, переношенная беременность, плод мужского пола и мак-росомия плода.
Диагностика
• Жалобы. Если смерть плода наступает на ранних сроках беременности, единственным признаком может быть исчезновение характерных для беременности проявлений (тошноты, учащённого мочеиспускания, увеличения молочных желёз). На более поздних сроках беременности смерть плода следует предполагать при длительном периоде отсутствия движений плода.
• Объективные признаки. Внутриутробную смерть плода можно предположить, если после 12 нед беременности не выявляется сердцебиение плода и/или перестала увеличиваться матка.
• Лабораторные исследования. Снижение уровня ХГЧ может помочь выставить диагноз на ранних сроках беременности.
• Инструментальные исследования. Исторически рентгенологическое исследование брюшной полости использовали для подтверждения внутриутробной смерти плода. Три характерных рентгенологических признака, свидетельствующих о смерти плода, - захождение друг на друга черепных костей (симптом Спалдинга), усиление кривизны позвоночника и скопление газа внутри плода. В настоящее время рентгенологические методы для подтверждения диагноза не используют. «Золотой стандарт» диагностики - УЗИ, позволяющее подтвердить отсутствие сердцебиения у плода после 6-й недели гестации. К другим признакам, выявляемым при УЗИ, относят отёк волосистой части кожи головы и мацерацию плода.

• Определение: наличие очагов эндометрия (железы и строма) в толще миометрия.
• Распространённость: возникает у 20% женщин.
• Клиническая картина. Характерны дисменорея, меноррагия. При влагалищном исследовании матка обычно равномерно увеличенная, тестоватой консистенции.
• Диагностика. Заподозрить аденомиоз можно на основании результатов УЗИ органов малого таза и/или МРТ. Тем не менее, аденомиоз — патогистологический диагноз.
• Лечение. Эффективной медикаментозной терапии не существует. Устранить клинические проявления удаётся только с помощью оперативного лечения.
• Контрацепция — добровольное предохранение от беременности.
• Эффективность большинства обратимых методов предохранения от беременности в наибольшей степени зависит от мотивации лица, применяющего контрацепцию.
• Метода контрацепции, обладающего 100% эффективностью, лёгкого в применении, с быстро обратимым эффектом и без побочных эффектов не существует.

Врожденные аномалии развития
• При нормальном слиянии мюллеровых протоков во время внутриутробного развития образуется полость матки треугольной формы, сообщающаяся с верхней частью влагалища.
• Неполное слияние протоков приводит к формированию различ ных врождённых аномалий. Двойная матка — наиболее выраженная форма неполного слияния, при котором образуются две отдельные матки с двумя шейками и перегородка в верхней части влагалища. Частичное слияние мюллеровых протоков — более распространённая патология, приводящая к образованию седловидной, двурогой матки или перегородки матки. Однорогая матка формируется из одного мюллерового протока, к ней прикрепляется маточная труба, другой мюллеров проток может остаться в виде рудимента или отсутствовать.
Фибромиомы (лейомиомы. миомы)
• Фибромиома — наиболее распространённая опухоль малого таза, выявляемая у 25% женщин репродуктивного возраста.
• Этиология. Фибромиома матки — доброкачественная пролиферация гладкомышечной и соединительной тканей. Фибромиомы обычно бывают множественными, в диаметре варьируют от 1 до 20 см и более, окружены псевдокапсулой из подвергшихся компрессии гладкомышечных клеток. Фибромиомы обычно возникают после менархе и регрессируют после менопаузы, что позволяет рассматривать эстрогены как факторы роста опухоли.
• Классификация: все фибромиомы развиваются в пределах ми ометрия и сначала представляют собой интрамуральные образования; преимущественное направление дальнейшего роста в последующем определяет вид фибромиомы.
• Клинические проявления. В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно. Наиболее частый симптом — патологическое кровотечение из половых путей (обычно менор-рагия). Также возможны боли или чувство давления в низу живота и различные нарушения репродуктивной функции (бесплодие, привычное невынашивание беременности).
• Диагностика: обнаружение при бимануальном влагалищном исследовании увеличенной в размерах, неправильной формы матки позволяет заподозрить наличие фибромиомы; для подтверждения диагноза используют УЗИ.
• Выжидательная тактика: в большинстве случаев необходимость в лечении отсутствует, можно ограничиться наблюдением.
• Медикаментозная терапия. Агонисты ГнРг угнетают образование эстрогенов и тем самым эффективно уменьшают размеры фибромиомы матки и выраженность клинических проявлений. Допустимая продолжительность применения агонистов ГнРг — до 6 мес (если их не комбинируют с заместительной гормональной терапией).
• Оперативное лечение. Фибромиомы матки — наиболее частое показание для гистерэктомии в США, ими обусловлено 175 000 оперативных вмешательств ежегодно. Возможно и менее радикальное оперативное лечение (миомэктомия), позволяющее эффективно уменьшить выраженность клинических проявлений, сохранив при этом фертильность.
Полипы эндометрия
• Полипы эндометрия — локализованные участки гипертрофии желёз и стромы эндометрия, возникающие обычно в области дна матки
• Заболевание обычно протекает бессимптомно, реже проявляется патологическими кровотечениями из половых путей.

• Дисменорея — наиболее частая причина хронических болей в низу живота. Дисменореей называют боли в области матки циклического характера, возникающие до или во время менструаций. Считают, что первичная дисменорея связана не с патологией органов малого таза, а с гиперпродукцией маткой простаглан-динов (Пг). Вторичная дисменорея обычно связана с наличием приобретённой патологии (например, эндометриоза).
• Эндометриоз. Выраженность болей при этом заболевании варьирует от дисменореи до интенсивных некупируемых хронических болей, приводящих к потере трудоспособности. Интенсивность болей не коррелирует со выраженностью патологии.
• Аденомиоз — распространённое состояние, у большинства женщин протекает бессимптомно. Для аденоми-оза характерна увеличенная размягчённая матка, слегка болезненная при пальпации. Тем не менее, аденомиоз считают патологическим состоянием.
• Фибромиома — наиболее частая доброкачественная опухоль полости малого таза у женщин. Боли при фибромиоме обусловлены либо сдавлением смежных органов, либо дегенеративными процессами, возникающими в опухоли.
• Синдром сохранённых яичников характеризуется рецидивирующей болью в придатках матки после гистерэктомии.
• Опущение половых органов может сопровождаться чувством тяжести, давления или тупыми болями в низу живота.
• Хронические ВЗОТ характеризуются продолжительными болями, возникающими обычно из-за наличия гидросальпинкса, тубоовариальной кисты или спаек в полости малого таза.