Возможность получения обезболивающего эффекта у человека с помощью электрического тока открыта С. Л юдеком в 1902 г.
В последующие годы значительное число специальных методов исследований в области применения электронаркоза в эксперименте и клинике принадлежит советским ученым И. И. Яковлеву и В. А. Петрову (1969). Результаты их наблюдений были обобщены в монографиях «Электрический наркоз» и «Применение электричества для обезболивания и наркоза».
Возможность безмедикаментозного метода общей анестезии, исключающего токсическое воздействие на жизненно важные органы, вызвала огромный интерес к нему во всем мире. Однако присущие мононаркозу недостатки не позволяют пока рекомендовать этот вид обезболивания для внедрения в широкую практику. Поэтому своевременно был поставлен вопрос о комбинированном электронаркозе — сочетанием применении тока и фармакологических средств различного назначения (миорелаксанты, ганглиоблокаторы, нейролептики и др.). Это позволило использовать преимущества электроанестезии и устранить нежелательное побочное действие электронаркоза.
В поисках оптимального метода электрического наркоза исследователи перешли к использованию более сложных форм тока и способов его применения. Наряду с известным прямоугольным импульсным и синусоидальным токами применяют комбинацию прямоугольных импульсных токов низкой частоты (100 Гц) с синусоидальными токами частотой 90—100 кГц, интерференционные токи [Кузин М. И. и др., 1975], сочетание прямоугольного тока с дополнительной постоянной составляющей [Дарбинян Г. М. и др., 1978].
Все экспериментальные данные свидетельствуют о том, что в основе электронаркоза лежит трехфазный процесс парабиоза; анэлект-рическая фаза, катэлектрическая и фаза катодической депрессии. Клинически это выражается в начальной заторможенности, возбуждении и наркозе [Сочков В. И., Абрамов Ю. Б., 1989].
Таким образом, была предложена следующая объясняющая концепция: электронаркоз является результатом динамического развития стадий парабиотического процесса в центральной нервной системе. Торможение коры возникает вследствие непосредственного влияния тока на корковые нейроны, а также блокады восходящих влияний ретикулярной формации и активизации неспецифической тала-мической системы.
При комбинированном электронаркозе устраняется ряд факторов, способствующих тахикардии и гипертензии при действии тока. Следует предположить, что снижение неприятных ощущений при усилении тока на фоне вводного наркоза, отсутствие гипоксии и ги-перкапнии вследствие обеспечения управляемого дыхания, подавление судорог миорелаксантами обусловливают меньшие изменения ЧСС и кровяного давления.
Ряд авторов сообщают, что больные, оперированные под электронаркозом, подвергались тщательному неврологическому обследованию с выяснением возможности нарушения высших корковых функций. Проверялись нарушения процесса образования условных связей и динамики основных нервных процессов. Никаких изменений высших корковых функций не выявлено. Больные наблюдались в течение 6 мес после операции.
В дальнейшем внимание было обращено не на электронаркоз в чистом виде, а на прямоугольный импульсный ток, с помощью которого представляется возможным достичь так называемой стадии электроаналгезии [Персиаиинов Л. С. и др., 1978]. Сочетание элект-роаналгезии и наиболее безвредного анестетика —закиси азота составило основу обезболивания при кесаревом сечении. Сочли целесообразным применить закись азота в сочетании с электроаналгезией при кесаревом сечении, чтобы исключить отрицательное воздействие анестетиков на роженицу (Мунькин Л. М., Есин Е. М, 1987].
Разработка этой схемы наркоза при кесаревом сечении начата Н. Н. Расстригиным и соавт. (1981) после того, как был накоплен опыт комбинированного электронаркоза при гинекологических операциях. При этом возникла необходимость в дальнейшем его совершенствовании, главным образом до извлечения плода.
Опыт проведения эндотрахеального наркоза закисью азота в сочетании с электроаналгезией в Центре составляет более 1000 наблюдений и позволяет определить показания и противопоказания к применению этого метода в акушерской анестезиологии [Джуна С. П., 1975].
Под комбинированным наркозом закисью азота с электроаналгезией произведено кесарево сечение у рожениц с различной акушерской и экстрагенитальной патологией: нефропатия I—II степени, кровотечение, сердечно-сосудистые заболевания и др.
Методика выполнения наркоза при кесаревом сечении имеет некоторые особенности. У беременных нередко отмечается своеобразная реакция на медикаментозные средства, проявляющаяся в виде повышенной чувствительности к ним, а иногда непереносимости. Психоэмоциональное напряжение перед операцией особо выражено из-за боязни наркоза вообще, и в частности, для ребенка. Утвердившееся среди населения мнение об опасностях наркоза для ребенка, основанное на устаревших представлениях, продолжает оставаться и до сих пор, с чем нельзя не считаться. Поэтому предварительная фармакологическая подготовка беременных к операции и наркозу представляется крайне необходимой.
В целях прсмедикации допустимо применение анальгетиков, хо-линол итиков, антигистаминных, седативных средств и транквилизаторов, но дозы их могут быть значительно уменьшены, а временной интервал (срок до извлечения плода) — значительно увеличен.
Окончательная методика комбинированного электронаркоза закисью азота в сочетании с электроаналгезией, разработанная в институте для операций кесарева сечения, представляется в виде схемы.
I. Премедикация
1. Атропин (или метацин) — 0,1% раствор 1 мл внутримышечно за 20—30 мин до начала наркоза.
2. Димедрол — 1% раствор 1—2 мл внутримышечно.
3. По особым показаниям — дроперидол 2,5—5 мг или седуксен 5 мг.
II. Вводный наркоз.
1. Калипсол — 1—1,2 мт/кг.
2. Барбитураты —6—8 мг/кг массы.
3. Сомбревин с калипсолом в соотношении 10:1.
4. Калипсол — 1,2—1,4 мг/кг массы.
5. Одновременная ингаляция закиси азота с кислородом в соотношении 1:1 (50% N02 — 50% О2).
6. Листенон — 1,5 мг/кг массы.
7. Интубация трахеи (после тщательной анестезии дикаи-ном области голосовых связок).
III. Основной наркоз.
1. Электроаналгезия (сила тока 1,5—2 мА в среднем значении), частота 500—750 Гц, аппарат для электроаналгезии «Электронаркон-1»).
2. Закись азота (60—70%) с кислородом (40—30%).
3. Искусственная вентиляция легких (миорелаксация лис-теноном).
IV. Пробуждение, экстубация.
V. Ближайший посленаркозный период.
1. Анальгин — 50% раствор 2 мл.
2. Промедол — 2% раствор 1 мл.
3. Димедрол — 1% раствор 2 мл.
Сразу после экстубации и начала ИВЛ газовой смесью закиси азота (60—70%) и кислорода (40—30%) параметры генератора импульсных токов устанавливаются в режиме электроанестезии.
Хирургическая стадия наркоза наступает практически сразу же, когда и может быть начата операция.
Установлено, что стадия электроаналгезии достигается при частотных характеристиках тока 500—700 Гц, силе тока 1,5—2 мА. Гальваническая составляющая является необходимым компонентом и составляет25—30% от выходного напряжения аппарата «Электронар-кон-1».
Возможность раздельной регулировки выходного напряжения за счет любого из параметров позволяет точнее дозировать ток, учитывая индивидуальные особенности оперируемых.
В наиболее травматичные моменты (извлечение плода, манипуляции в области рефлексогенных зон и др.) среднее значение тока повышалось за счет увеличения частоты импульсов. Своевременная коррекция уровня наркоза надежно блокирует восходящие рефлекторные влияния из области оперативного вмешательства. Это позволило проводить наркоз при стабильных показателях гемодинамики, сердечной деятельности и газового состава крови.
К концу операции подача закиси азота прекращается. Отключение аппарата для электроаналгезии осуществляется медленно: вначале снимается гальваническая составляющая, затем сила тока и частота.
Экстубацию производят по общепринятым правилам — при восстановлении спонтанного адекватного дыхания, ясного сознания. При этом у рожениц отмечена полная ориентировка во времени и простанстве. Послеоперационная аналгезия держится короткое время—10—15 мин. Больные, как правило, активны, выполняют все указания анестезиолога.
Ближайший посленаркозный период протекал без особенностей. Не отмечалось таких частых осложнений посленаркозного периода, как тошнота, рвота, дыхательная депрессия, длительная задержка самостоятельного мочеиспускания. Матка сокращалась хорошо. Профилактически во время операции и при необходимости в послеоперационном периоде вводили препараты, способствующие сокращению матки (окситоцин, метилэргометрин). Во всех наблюдениях эффект был выраженный. Гипотонического кровотечения ни водном наблюдении не отмечено.
Клиника комбинированного электронаркоза закисью азота в сочетании с электроаналгезией характеризуется стабилизацией нейро-вегетативных реакций, сохранением адекватного периферического кровообращения и стабильной гемодинамики.

В раннем послеоперационном периоде наблюдались осложнения в виде длительного апноэ, легочно-сердечной недостаточности. Возникновение послеоперационных осложнений почти всегда наблюдалось у больных с тяжелыми поздними токсикозами беременных, экстрагенитальной патологией, массивными кровотечениями.
Осложнения, связанные с эпидуральной анестезией, менее многочисленны, но могут иметь тяжелые последствия в виде спинлльно-го блока, выраженной гипотензии, корешковых и головных болей, развития отсроченного апноэ после повторного введения наркотических анальгетиков [Йорданов К. и др., 1985]. Все осложнения в основном связаны с техникой и профессиональностью выполнения эпидуральной анестезии.
Таким образом, изложенное выше еще раз подтверждает наличие специфики как самой анестезии при абдоминальном родоразреше-нии, так и осложнений, связанных с ней.
На этапах до извлечения плода наиболее частыми из осложнений являются плохо корригируемая гипо- или гипертензия и тахикардия, повреждение магистральных сосудов, плевры и легких после пункции центральных вен, тяжелая гипоксия при трудных и неудачных интубациях с травматическими повреждениями ротогортаноглотки, трахеи и пищевода, регургитация и развитие аспирационного пневмо-нита, токсические и аллергические реакции на введение психофармакологических, наркотических и местноанестезирующих средств, ларинго- и бронхоспазм. Осложнения на этапах ушивания матки и брюшной полости при проведении основного наркоза — гипотоническое кровотечение с развитием ДВС-синдрома, нарушение гемоди на-мики вследствие микроэмболии ветвей легочной артерии после активного сокращения матки на введение окситоцических средств, по-бочные эффекты миорелаксантов. Осложнения в раннем послеоперационном периоде — продленное апноэ, развитие острой легочно-сердечной, почечной недостаточности.
Все изложенное выше доказывает, что недооценка операционно-анестезиологического риска, исходного функционального состояния беременных, тяжести акушерской и экстрагенитальной патологии, ошибочно выбранный вариант анестезии, неадекватная коррекция волемических нарушений, ранний перевод больных на самостоятельное дыхание при тяжелой патологии (тяжелый поздний токсикоз беременных, массивные кровопотери), плохая организация службы переливания крови создают условия для возникновения серьезных осложнений как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде.

При переливании значительных количеств крови или плазмы необходимо помнить об опасности цитратной интоксикации и повреждения паренхиматозных органов (цитратный гепатит, миокардит, нефрит-и др.). Для предотвращения подобных осложнений переливание каждых 300—400 мл крови или плазмы следует сопровождать (или предопределять) внутривенным введением 5 мл 10% раствора глюконата (или хлорида) кальция.
Одновременно ведется борьба с локальными нарушениями гемостаза и особенно с основным патологическим процессом, вызвавшим или усугубившим ДВС-синдром.
Учитывая, что шок и кровопотеря, массивные трансфузии ослабляют организм и создают предпосылки для заражения сывороточным гепатитом и развития гнойных осложнений, мы считаем очень полезным введение больным гамма-глобулина (лучше антистафилококкового) по 4,5 мл ежедневно или через 3 дня в количестве 5—6 инъекций внутримышечно. Параллельно с этим вводят парентерально антибиотики широкого спектра действия.
Опыт показывает, что при описанной ситуации определение времени свертывания по Ли—Уайту (а лучше экспресс-диагностика) производится как минимум от 7 до 20—25 раз в сутки. Только при такой тактике можно успешно справиться с кровотечением, купировав ДВС-синдром, и сохранить жизнь женщины без тяжелых осложнений в дальнейшем. Если ДВС-синдром будет ликвидирован на III стадии, наступает период остаточных явлений, обусловленных ге-моррагиями, тромбозами, тромбогеморрагиями и наличием микроинфарктов в паренхиматозных органах (IV стадия ДВС-синдрома).
На этом этапе основным является реабилитация нарушенных функций систем организма (прежде всего сохранение полноценной микроциркуляции) и коррекция всех звеньев гемостаза.
При лечении ДВС-синдрома чрезвычайно важным и сложным является проблема гепаринотерапии. Литературные данные носят противоречивый характер. Часть авторов рекомендуют интраоперационное введение гепарина, другие считают, что при наличии открытой раневой поверхности и продолжающего коагулопатического кровотечения введение препарата противопоказано, поскольку к кровотечению, обусловленному острой формой ДВС-синдрома, может присоединиться кровотечение из зияющих сосудов, усиленное гепарином. Мы придерживаемся второй точки зрения. Существует мнение, что теоретическое применение гепарина при ДВС синдроме оправдано, однако его практическая эффективность сомнительна, так как синдром представляет собой не отдельное нозологическое заболевание, а проявление ряда болезней. Если причина, вызвавшая ДВС-синдром, устраняется (гиповолемический шок), то синдром исчезает без применения гепарина. Если, наоборот, причина развития ДВС-синдрома сохраняется, то введение гепарина не увеличивает шансы выживания больного. В этой связи действие гепаринотерапии при ДВС-синдроме ограничивается восстановлением числа тромбоцитов, содержания фибриногена и уменьшением кровоточивости на период лечения основной этиологической причины.

Обоснование выбора анестезии при срочном либо неотложном родоразрешении зависит от того патологического процесса, который стал причиной, приведшей к необходимости быстрого родоразреше-ния. Анестезиологическое пособие у таких женщин практически является одновременно и началом реанимационных мероприятий матери или плода либо и того и другого. Проводимое обезболивание должно способствовать активации компенсаторных реакций организма во время наркоза и операции [Расстригин Н. Н., 1978].
Очень большой процент в неотложных показаниях занимают острые нарушения жизнедеятельности плода. Основной симптом этого — острая гипоксия. В зависимости от исходного состояния данная острая патология развивается у двух групп рожениц.
1. Осложнение возникает на фоне удовлетворительного состояния беременной и роженицы и обусловлено обвитием пуповины, ее прижатием, выпадением, стойким гипертонусом матки, дискоордина-цией родовой деятельности.
2. Осложнение возникает^ на фоне или является следствием тяжелой акушерской (преэклампсия, эклампсия, отслойка плаценты, разрыв матки) либо экстрагенитальной патологии (диабет, пороки сердца, гипертоническая болезнь).
Клинические проявления и усугубление тяжести состояния в этих ситуациях сами часто бывают причиной и показанием к неотложному родоразрешению вне зависимости от состояния плода. При исходно удовлетворительном состоянии роженицы медикаментозная подготовка должна быть минимальной, чтобы снизить, насколько возможно, угнетающее воздействие лекарственных препаратов на плод.
При выборе оптимального метода анестезии в первую очередь необходимо руководствоваться особенностями акушерской и экстрагенитальной патологии и срочностью показаний к родоразрешению. Недооценка операционно-анестезиологического риска, исходного функционального состояния беременных, тяжести акушерской и экстрагенитальной патологии [Бутров А. В., 1990], ошибочно выбранный вариант анестезии, неадекватная коррекция волемических нарушений, ранний перевод больных на самостоятельное дыхание при тяжелой патологии (тяжелый поздний токсикоз беременности, массивные кровопотери), плохая организация создают условия для возникновения серьезных осложнений как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде.
Контроль за основными показателями матери и плода при анестезии и на этапах операции позволяет вовремя выявить и оценить нарушения функций основных систем жизнеобеспечения, что дает возможность проведения адекватной коррекции и выбора оптимальной анестезиологической защиты [Главчева С, 1987]. Широкое внедрение компьютерного мониторинга создает предпосылки к повышению качества анестезиологического обеспечения и снижению материнской и детской летальности [Harming G. D., 1985].
Своевременная диагностика патологических изменений в различных системах и органах дает возможность начать лечебные мероприятия на ранней стадии их возникновения, предотвращая тем самым более серьезные осложнения [Чернуха Е. А., 1991].
Исходные показатели центральной гемодинамики у беременных до начала операции и анестезии отличаются от таковых у здоровых женщин вне беременности. При выборе оптимального варианта анестезиологической защиты нужно учитывать, что наиболее высокая степень риска наблюдается у беременных с тяжелыми формами токсикозов и сопутствующей экстрагенитальной патологией.
Изучению гемодинамических сдвигов при нормально протекающей беременности посвящено немалое количество работ. Мнения всех авторов сходятся в одном — беременность, даже протекающая нормально, приводит к серьезным изменениям в сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной системах, что обусловлено глубокой эндокринной перестройкой организма, увеличением массы тела, включением дополнительного круга плацентарного кровообращения.
По данным литературы, значения показателей у здоровых беременных нередко во многом противоречивы, в основном это касается УО и МОС. Это связано с тем, что определение сердечного выброса проводили с помощью различных методов. С этих позиций заслуживают внимания данные, которые доказывают, что при нормально протекающей беременности происходит постепенное прогрессирова-ние снижения УО и МОС в ответ на развивающиеся при беременности нарушения венозного возврата крови к сердцу [Маринова М. и др., 1985]. Немаловажное значение в компенсации кровообращения имеет дыхание, степень воздействия которого на величину УО при беременности возрастает на фоне учащения ЧСС и повышения артериального тонуса.
ЧСС у беременных перед операцией обычно бывает в пределах 88—96, тогда как вне беременности 76—84, т. е. на 15 выше. Артериальное давление при сравнении незначительно повышено, тогда как УО снижен, минутная производительность сердца, несмотря на компенсацию тахикардией, также снижена. Отмечено повышение ОПС. Исследования венозного давления в подключичной вене показывают уменьшение венозного притока к правым отделам сердца в связи со сдавлением увеличенной при беременности маткой аорты и нижней полой вены.
Беременность вызывает в организме женщины значительную перестройку системы дыхания. Последняя характеризуется определенными анатомическими и физиологическими сдвигами и направлена на осуществление процессов газообмена растущего плода.
В результате увеличения размеров матки, повышения внутри-брюшного давления и высокого стояния диафрагмы вертикальный размер грудной клетки уменьшается на 4 см. Одновременно с этим грудная клетка увеличивается в переднезаднем размере. Окружность грудной клетки становится больше на 5—7 см.
Анатомические изменения сопровождаются существенными функциональными сдвигами. Начиная с I триместра, отмечается прогрессивное нарастание минутного объема вентиляции (MOB), который к концу беременности увеличивается на 35—50%. Гипервентиляция при беременности играет важную роль, способствуя выведению углекислого газа из системы кровообращения плода к матери. Это происходит за счет увеличения дыхательного объема.
У беременных с нефропатией все указанные изменения оказываются сниженными по сравнению с их величиной при здоровой беременности.
Изменение дыхательной функции при беременности, по нашему мнению, связано не только с топографической перестройкой со стороны легких и дыхательных путей в результате давления увеличенной матки (поджатие диафрагмы и соответственно легких, увеличение напряжения в грудной клетке), но и компенсацией транспортной функции кислорода при некотором снижении системного кровообращения. Описанные изменения чрезвычайно важны для возможности правильного выбора адекватной вентиляции легких при наркозе.
Наряду с отклонениями в центральной, периферической гемодинамике и во внешнем дыхании происходят изменения функционального состояния почек. Большинством исследователей установлено, что при беременности нагрузка на почки возрастает.

ОПРЕДЕЛЕНИЯ
• Фертильность — способность к зачатию и рождению потомства.
• Возможность зачатия — вероятность возникновения беременности во время одного менструального цикла. Возможность зачатия у «нормальной» супружеской пары составляет 20—25%, а общая вероятность в течение 12 мес — 85—90%.
• Бесплодие — неспособность зачать ребёнка в течение 12 мес регулярной половой жизни без использования методов контрацепции. Первичное бесплодие — полное отсутствие бере менностей. При вторичном бесплодии в анамнезе есть указа ние на возникновение хотя бы одной беременности.
РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ
• 10-15% всех супружеских пар репродуктивного возраста в США страдают бесплодием.
• Распространённость бесплодия остаётся постоянной, но частота визитов к врачу по поводу бесплодия увеличилась в 3 раза за последние 20 лет. Эта «эпидемия бесплодия» в основном связана с тем, что супружеские пары откладывают время рождения ребёнка.
ФАКТОРЫ РИСКА
• Наибольшей фертильности женщина достигает в возрасте 25 лет. Затем уровень фертильности снижается.
• Прочие факторы риска включают курение, употребление наркотиков, профессиональные вредности и неблагоприятные воздействия окружающей среды.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
• Проведение базового обследования по поводу бесплодия показано в случае, если супружеская пара безуспешно пыталась зачать ребёнка в течение 2 лет подряд и более. В некоторых случаях может быть оправданным более раннее начало обследования (например, у женщин в возрасте старше 35 лет).
• Бесплодие — состояние, которое необычайно сильно нарушает психологическую и эмоциональную сферы. Большинство супружеских пар относятся к невозможности зачать ребёнка как к жизненному кризису, перед которым они чувствуют себя беспомощными.
• Основные цели обследования при бесплодии — разработка рационального диагностического алгоритма, определение прогноза, а также предоставление супружеской паре информации о физиологии репродукции.
• Анамнез. Наиболее существенное значение имеют сведения о возрасте супругов, предшествующих беременностях и продолжительности безуспешных попыток зачать ребёнка. Важное значение имеет половой анамнез, особое внимание следует обратить на частоту коитусов, использование любрикантов и наличие импотенции.
• Физикалыюе обследование: следует обратить внимание на наличие признаков эндокринных нарушений (гирсутизма, га-лактореи, увеличения размеров щитовидной железы) или гинекологических заболеваний (фибромиомы матки).
• Лабораторные исследования: общий анализ крови, анализ мочи, Пап-мазок, концентрация глюкозы в сыворотке крови натощак.
БАЗОВЫЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ
• Исследования для выявления наиболее распространенных причин бесплодия проводят в следующем порядке:
- подтверждение наличия овуляции;
- анализ спермы;
- посткоитальный тест;
- оценка проходимости маточных труб;
- диагностическая лапароскопия (по показаниям).
• При наличии нормальных результатов всех тестов следует провести биопсию эндометрия в лютеиновую фазу или исследование пенетрационной способности сперматозоидов.
ПРИЧИНЫ БЕСПЛОДИЯ Женское бесплодие (50%)
• Патология яичников (ановуляция) — 20%.
- Анамнез: вторичная аменорея, нерегулярные менструации.
- Физикальное обследование: ожирение, гирсутизм, галакторея.
- Скрининговые тесты Регистрация базальной температуры позволяет получить непрямое доказательство наличия овуляции. Для подтверждения овуляции также можно использовать индикаторные полоски для выявления повышения содержания ЛГ в моче в середине менструального цикла, определение концентрации прогестерона в лютеиновую фазу и/или биопсию эндометрия.
? Лечение: индукция овуляции.
• Патология маточных труб и брюшины — 20%.
? Анамнез. Указания на ВЗОТ или эктопическую беременность позволяют предположить наличие спаек в области малого таза. Вторичная дисменорея или циклические боли в низу живота подозрительны на эндометриоз. Тем не менее, у 50% больных факторы риска отсутствуют
— Физикальное обследование: признаки эндометриоза.
— Скрининговые тесты. Шстеросальпингография (исследование с введением рентгеноконтрастных веществ через канал шейки матки в полость матки с последующим их проникновением в брюшную полость) позволяет оценить проходимость маточных труб и состояние полости матки. Лапароскопия с лаважем маточных труб — «золотой диагностический стандарт», так как позволяет исключить наличие спаек и эндометриоза.
— Лечение: оперативное вмешательство или экстракорпоральное оплодотворение.
• Патология шейки матки - 10%.
— Анамнез: предшествующие операции на шейке матки (клиновидная биопсия, термокаутеризация), инфекции или внутриутробное воздействие ДЭС.
- Физикальное обследование: аномалии и травмы шейки матки.
- Скрининговые тесты. Посткоитальный тест позволяет оценить взаимодействие спермы со слизью канала шейки матки. Проводят микроскопическое исследование слизи канала шейки матки после коитуса. Обнаружение в поле зрения при высоком разрешении 5—10 подвижных сперматозоидов в прозрачной, не содержащей клетки слизи канала шейки матки, а также её достаточная эластичность (способность растягиваться более чем на 8 см), как правило, позволяет исключить цервикальную этиологию бесплодия.
— Лечение: внутриматочная инсеминация.
Мужское бесплодие (35%)
• Анамнез: необходимо выяснить, не было ли травм яичек, уро-генитальных инфекций, эпидемического паротита в постпубертатном периоде, не проводилась ли химиотерапия.
• Физикальное обследование: следует исключить гипоспадию, варикоцеле, крипторхизм, аномалии полового члена
• Скрининговый тест. Исследование спермы — основной скрининговый тест при мужском бесплодии. В связи с возможными индивидуальными колебаниями состава спермы необходимо исследование нескольких образцов, полученных с интервалом в 1—3 мес.
• Лечение. При варикоцеле — хирургическая коррекция. Другие способы лечения включают экстракорпоральное оплодотворение с интрацитоплазматическои инъекцией сперматозоидов (или без таковой) или проведение инсеминации донорскими сперматозоидами.
Бесплодие неясного генеза (10-15%)
Такой диагноз выставляют при невозможности зачатия ребёнка супружеской парой, несмотря на отсутствие какой-либо очевидной причины бесплодия по данным проведённого обследования, или при сохранении бесплодия после устранения его предполагаемого этиологического фактора
ПРОГНОЗ
• У 50% супружеских пар с установленной причиной бесплодия в будущем возникает беременность.
• У 60% супружеских пар с бесплодием неясного генеза, не получающих лечения, в течение 3—5 лет возникает беременность.
• Наиболее сложным для супружеской пары, страдающей бесплодием, является решение проблемы о том, когда следует прекратить лечение и подумать о приёмном ребёнке.

Идиопатическое привычное невынашивание беременности (более 50%).
• В большинстве случаев причина привычного невынашивания беременности остаётся неясной.
Анатомические факторы (10—15%).
• Невынашивание беременности при анатомических аномалиях матки может быть обусловлено недостаточным объёмом полости матки или неадекватностью плацентации.
- Врождённые пороки развития, как правило, связаны с патологией слияния мюллеровых протоков. Аномалии, обусловленные внутриутробным воздействием ДЭС, наблюдают сравнительно редко.
- Приобретённые поражения, приводящие к невынашиванию беременности, включают фибромиомы матки, синдром Ашермана и истмико-цервикальную недостаточность.
• Диагностика: гистеросальпингография. УЗИ. МРТ. гистероскопия и лапароскопия по показаниям.
• Лечение: в некоторых случаях эффективна оперативная коррекция. Эндокринные факторы (10-15%).
• Считают, что частая причина привычного невынашивания беременности — недостаточность лютеиновой фазы, однако достоверных доказательств этой гипотезы не существует. Из-за недостаточного образования прогестерона жёлтым телом не происходит адекватной подготовки эндометрия к имплантации и/или нарушаются механизмы, способствующие сохранению беременности на ранних сроках.
-Диагностика. Для установления диагноза необходимо провести две биопсии эндометрия (в лютеиновую фазу) в течение двух последовательных менструальных циклов (при этом данные гистологического исследования «запаздывают» от менструального календаря на 2 дня и более). -Лечение: заместительная терапия прогестероном. «Метаболические нарушения, такие как гипотиреоз и плохо контролируемый сахарный диабет, также могут привести к привычному невынашиванию беременности. Лёгкие или субклинические формы эндокринных заболеваний не могут быть причиной невынашивания беременности.
- Диагностика: показаны определение концентрации ТТГ, биохимический анализ крови и другие лабораторные исследования.
-Лечение: купирование основного заболевания. Генетические факторы (5-10%).
• Хромосомные аномалии у родителей - единственная доказанная причина привычного невынашивания беременности. Наиболее частая аномалия кариотипа — сбалансированная транслокация, которую чаще выявляют у женщин. Две трети сбалансированных транслокаций реципрокны (обмен хроматинами между любыми двумя негомологичными хромосомами без потери генетического материала), одна треть — робертсоновские [слияние хромосом, у которых центромеры расположены очень близко к одному из концов (13, 14, 15, 21, 22) с потерей одной центромеры и двух коротких плеч]. Риск спонтанного аборта при наличии у одного из супругов сбалансированной транслокации превышает 25%
— Диагностика: исследование кариотипа у супружеской пары.
— Лечение. Единственный возможный метод лечения — оплодотворение in vitro с использованием донорских яйцеклеток или сперматозоидов.
• Аномалии хромосом плода — потенциально возможная (но спорная) причина привычного невынашивания беременности.
— Диагностика: рутинные цитогенетические исследования абортированного плода не показаны, но в некоторых случаях может быть целесообразной пренатальная диагностика (амниоцентез, биопсия ворсин хориона).
— Тактика ведения: консультация генетика, лечение невозможно. Иммунологические факторы (5—10%)
• Антифосфолипидный синдром (АФС) (см. главу 21) наиболее частое иммунное нарушение, вызывающее привычное невынашивание беременности
Диагностика.
— Лечение: обычно назначают комбинированную терапию глюкокортикоидами, гепарином и/или кислотой ацетилсалициловой в малых дозах.
• Определённую роль в невынашивании беременности может играть аллоиммунизация. Считают, что во время нормальной беременности иммунная система беременной распознаёт по-луаллогенные (на 50% чужеродные) антигены (Аг) плода и вырабатывает для его защиты «блокирующие» факторы. Нарушение выработки этих блокирующих факторов теоретически может способствовать невынашиванию беременности (прямых научных доказательств этой гипотезы не существует).
— Диагностика: специфические диагностические тесты отсутствуют
— Лечение. Для повышения иммунной толерантности к Аг отца ребёнка пытались использовать иммунотерапию.
Инфекции (5%).
• Хотя некоторые бактерии (Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum), паразиты (Toxoplasmagondii) и вирусы (вирус простого герпеса, цитомегаловирус) вызывают спонтанные аборты, не существует доказательств, что они могут быть причиной привычного невынашивания беременности.
• Диагностика: бактериологическое исследование содержимого канала шейки матки, серологические исследования.
• Лечение. Если возбудитель идентифицирован, проводят соответствующую антибиотикотерапию. Однако и эмпирическая терапия доксициклином или эритромицином может оказаться достаточно эффективной и экономически выгодной Прочие возможные причины (5%).
• Воздействие токсических веществ, таких как компоненты табачного дыма, алкоголь и кофе (при его избыточном употреблении), повышает риск спонтанных абортов.
• Применение ЛС, таких как антагонисты фолиевой кислоты, вальпроевая кислота, варфарин, средства для ингаляционного наркоза, тетрахлорэтилен и изотретиноин, также может быть связано с невынашиванием беременности
Прогноз
• При привычном невынашивании беременности супружеская пара часто находится в состоянии тревоги, разочарования или даже на грани отчаяния. В таких случаях необходимы утешение и эмоциональная поддержка.
• Вероятность возникновения успешной беременности достаточно высокая. Прогноз в наибольшей степени зависит от возраста женщины, количества предыдущих прервавшихся беременностей, а также от этиологии привычного невынашивания.
• При наличии хотя бы одних родов живым плодом вероятность успешной беременности в будущем составляет около 70%.

Ежегодно в США выполняют 500 000 процедур. Методика
• По семявыносящим протокам происходит транспорт спермы во время эякуляции. Вазэктомия включает необратимую хирургическую блокаду семявыносящих протоков. Операцию можно проводить в амбулаторных условиях под местной анестезией, продолжительность процедуры составляет не более 15 мин
• В отличие от окклюзии маточных труб у женщин, эффект ваз-эктомии проявляется не сразу. В норме сперматозоиды созревают в семявыносящих протоках в течение 70 дней до эякуляции. В связи с этим необходимо 3 мес или 20 эякуляций для того, чтобы полностью освободить семявыносящие протоки от жизнеспособных сперматозоидов. После вазэктомии необходимо провести исследование семенной жидкости для определения эффективности процедуры.
• Осложнения. Смертность практически равна нулю. Осложнения, такие как гематомы в области раны, инфицирование и образование гранулём, возникают редко (менее чем в 3% случаев). Отдалённые побочные эффекты (повышенный риск развития рака предстательной железы, снижение либидо) не доказаны
• Обратимость стерилизация. В СШАменее 5% мужчин просят восстановить способность к оплодотворению после вазэктомии. Восстановление проходимости семявыносящих протоков — весьма сложная процедура, её эффективность не превышает 50%.
Показатели контрацептивной эффективности
Риск возникновения беременности у женщины после вазэктомии, проведённой половому партнёру, составляет менее 1%. По сравнению с хирургической окклюзией маточных труб вазэктомия является более безопасной и менее дорогой операцией при их одинаковой эффективности.
• Дневник мочеиспусканий: пациентку просят фиксировать время и объём мочеиспусканий, а также действия, вызвавшие выделение мочи. Такая тактика позволяет получить достоверную информацию об имеющейся симптоматике, оценить тяжесть заболевания.
• Необходимо провести урологическое, гинекологическое и неврологическое обследования, уделив при этом особое внимание органам малого таза. Положительный результат теста прямого катетера (тест Q-наконечника) позволяет подтвердить наличие гипермобильности проксимального отдела мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря.
• Бактериологическое исследование мочи: необходимо получить пробу остаточной мочи после мочеиспускания путём катетеризации для исключения задержки мочи или инфекции,
• Стрессовый тест: пациентке, находящейся в положении для литотомии или стоя, предлагают несколько раз покашлять или выполнить пробу Вальсальвы при полном мочевом пузыре для того, чтобы спровоцировать утечку мочи.
• Цистометрия: в мочевой пузырь устанавливают катетер, заполняют жидкостью и регистрируют симптомы, возникающие при увеличении объёма мочевого пузыря. Основная цель — выявить повышенную активность (нестабильность) мышцы-детрузора во время фазы наполнения.
• Уродинамическое исследование - более сложное комплексное исследование. Оно особенно информативно в следующих случаях
-Для подтверждения типа недержания мочи у пациенток со смешанной симптоматикой или в случае неудачи при проведении предыдущей пробы.
-Для исключения нестабильности детрузора у женщин с характерными анамнестическими данными, но отрицательными результатами цистометрии.
• Цистоуретроскопия — прямая визуализация мочевого пузыря, позволяющая выявить внутрипузырные патологические образования (свищи, опухоли).
Классификация и лечение
Истинное стрессовое неудержание мочи (недостаточность сфинктера мочеиспускательного канала).
• Определение: непроизвольное истечение мочи, возникающее при повышении внутрибрюшного давления, например при физической нагрузке.
• Распространённость: наиболее частая причина недержания мочи.
• Патогенез. В результате гипермобильности шейки мочевого пузыря повышение давления в брюшной полости (при чихании, кашле, физическом напряжении) передаётся непосредственно на мочевой пузырь, но не на мочеиспускательный канал. Стрессовое неудержание мочи возникает, когда давление в мочевом пузыре превышает давление закрытия сфинктера мочеиспускательного канала.
• Диагностика основывается на анамнезе (утечка мочи при чихании или кашле), физикальных данных (положительный тест Q-наконечника) и положительных результатах стрессового теста. Для подтверждения диагноза можно провести уродинамическое исследование.
• Нехирургическое лечение: у 70% больных достоверное улучшение можно получить с помощью физических упражнений, укрепляющих мышцы тазового дна, или методики биологической обратной связи.
• Хирургическое лечение. Позадилобковые фиксирующие операции (см. на развороте) — наиболее частые методы хирургического лечения. Другие методы включают переднюю кольпора-фию, подвешивающие операции, пращеобразную фиксацию мочеиспускательного канала или периуретральные инъекции. Нестабильность детрузора
• Определение: спонтанное сокращение детрузора во время фазы наполнения, когда пациентка пытается препятствовать мочеиспусканию. Непроизвольная утечка мочи сопровождается внезапным сильным желанием опорожнить мочевой пузырь (императивным позывом)
• Распространённость: вторая по частоте причина недержания мочи, особенно у пожилых женщин.
• Патогенез: идиопатическая гиперактивность детрузора.
• Диагностика: учащение мочеиспусканий, никтурия и императивные позывы позволяют заподозрить заболевание; для подтверждения диагноза можно провести цистометрию
• Лечение. Основные методы лечения — поведенческая (тренировка мочевого пузыря, методика биологической обратной связи) и лекарственная (оксибутинин хлорид, имипрамин) терапия. Оперативное лечение не показано. Парадоксальная ишурия
• Определение: любая утечка мочи при переполненном мочевом пузыре.
• Патогенез: парадоксальная ишурия может возникнуть при дисфункции мышц мочевого пузыря (рассеянный склероз, травма спинного мозга) или сфинктера мочеиспускательного канала (выраженное цистоцеле).
• Лечение: опорожнение мочевого пузыря путём катетеризации и лечение основного заболевания.
Другие типы недержания мочи
• При мочеполовых свищах необходима оперативная коррекция.
• Врождённое недержание мочи (эктопию мочеточника) наблюдают редко.