Персистирующая (злокачественная) гестационная трофобластическая неоплазия (ПГТН) чаще развивается после пузырного шюса, но также может возникнуть после любого зачатия (закончившегося медицинским или спонтанным абортом, внематочной беременностью, доношенной беременностью).
Классификация
• Инвазивный пузырный занос. В 3—4% случаев частичного пузырного заноса и в 15—20% случаев полного пузырного заноса сывороточная концентрация Р-ХГЧ в течение 6 мес наблюдения не снижается до неопределяемых значений или повышается.
• Хориокарцинома. ПГТН, возникшая после пузырного заноса, может иметь гистологические признаки как хориокарцино-мы, так и пузырного заноса. Однако, если ПГТН развивается после нормальной беременности, она всегда имеет гистологическую структуру хориокарциномы (прослойки анапласти-ческих клеток цитотрофобласта и синцитиотрофобласта без ворсин хориона)
• Трофобластическая опухоль плацентарной площадки — вариант хориокарциномы, не чувствительный к химиотерапии. Наиболее оптимальный метод первичного лечения - гистерэктомия.
Определение стадии ПГТН по системе FIGO
Определение стадии ПГТН основывается на анатомической локализации поражений Перед началом лечения необходимо тщательно обследовать больную для определения стадии заболевания. В обязательном порядке проводят исследование органов таза и рентгенографию грудной клетки. При необходимости можно провести КТ головы, грудной клетки и живота
Лечение
• Если ВПМ проводили более 1 мес назад, для уменьшения массы опухоли обычно рекомендуют повторное ВПМ или гистерэктомию.
• Адъювантная химиотерапия
- ПГТН без метастазов (стадия 1) — химиотерапия с использованием одного препарата (метотрексата или дактиноми-цина).
- ПГТН с метастазами: больным из группы низкого риска (стадии На, Ша) показана химиотерапия с использованием одного препарата; больным из группы высокого риска (стадии ПЬ/с, ШЬ/с, IV) назначают комбинацию химиопрепаратов (этопозид, метотрексат, дактиномицин, циклофосфамид, винкристин) в сочетании с хирургической резекцией и/или лучевой терапией (или без таковых)
• Наблюдение. Концентрацию Р-ХГЧ определяют еженедельно после каждого курса химиотерапии. Если концентрация Р-ХГЧ остаётся на одном уровне или начинает повышаться после предшествующего логарифмического уменьшения (т.е. 1000—100), показан второй курс химиотерапии. При отсутствии эффекта от химиотерапии, назначают альтернативную схему лечения. Наблюдение прекращают, когда концентрация Р-ХГЧ снижается до неопределяемых величин (менее 5 МЕ/л) и остаётся на таком уровне в течение 12 мес (при стадиях I—III) или 24 мес (при стадии IV). В течение всего периода наблюдения необходима эффективная контрацепция.
• Прогноз: удаётся излечить 100% больных в стадии I—III, 75-80% - в стадии ГУ.

• Риск возникновения беременности после «незащищённого» полового акта можно уменьшить на 75% с помощью экстренной посткоитальной контрацепции (так называемой «утренней» таблетки).
• 2 таблетки (экстренные) ПКП необходимо принять в течение 72 ч после «незащищённого» полового акта, а затем через 12 ч— ещё 2 таблетки.
Ненадёжные методы контрацепции
К ненадёжным методам контрацепции с высоким риском возникновения беременности относят календарный метод (периодическое воздержание от половой жизни), прерванный половой акт (выведение полового члена из влагалища до наступления эякуляции), посткоитальное спринцевание и длительное кормление грудью.
*При использовании комбинированных ПКП количество принимаемых таблеток варьирует в зависимости от дозы входящих в неё гормонов. Для экстренной контрацепции доза этинилэстрадиола составляет 100— 120 мкг в один приём. Через 12 ч приём ПКП повторяют в той же дозировке.
• Стерилизация — хирургическая процедура, направленная на необратимое блокирование или удаление части женских или мужских половых органов с целью предупреждения оплодотворения.
• Стерилизация —распространённый метод планирования семьи во всём мире. Более 175 млн супружеских пар используют в качестве метода контрацепции хирургическую стерилизацию, 90% из них проживают в развивающихся странах. Отношение частоты стерилизации у женщин и мужчин составляет 3:1.
• В США стерилизация — наиболее распространённый метод контроля за деторождаемостью среди супружеских пар.
• Всем пациентам, подвергающимся хирургической стерилизации, необходимо предоставлять информацию о сущности операции, её эффективности, безопасности и осложнениях, а также об альтернативных методах контрацепции. Многие супружеские пары считают, что процедура стерилизации является легко обратимой. Ответственность за разъяснение супругам необратимости стерилизации лежит на хирурге.
• Молодой возраст пациента, подвергающегося хирургической стерилизации, — основной фактор появления в будущем у него сожаления по поводу выполненной процедуры. Нестабильность брака — другой важный фактор.
• Законы штата и/или условия страхования часто регламентируют определённый временной интервал между получением согласия и проведением хирургической стерилизации.

Мужские презервативы
• Мужской презерватив надевают на половой член непосредственно перед коитусом, что предотвращает попадание спермы во влагалище.
? Презерватив — одноразовое, удобное для применения, недорогое, легкодоступное средство контрацепции, также предотвращающее распространение ЗППП.
Внутривлагалищные средства
• Диафрагма состоит из круглой резиновой пластинки, помещённой в разъёмную металлическую рамку. Она предотвращает попадание спермы в канал шейки матки, но её необходимо удалять через несколько часов после коитуса.
• Шеечный колпачок по размерам меньше, чем диафрагма, его надевают непосредственно на шейку матки. Шеечный колпачок можно оставлять во влагалище в течение нескольких дней после коитуса, но его более сложно установить, и он менее эффективен, чем диафрагма.
• Женский презерватив помещается свободно во влагалище и покрывает промежность. Применяют редко.
Спермициды
• Основной активный компонент спермицидов — ноноксинол, нетоксический детергент, разрушающий клеточную стенку сперматозоидов.
• Спермициды обычно выпускают в виде крема и вагинальных свечей. Их можно использовать как единственное средство контрацепции или в комбинации с барьерными методами.
Внутриматочные средства
• Внутриматочные средства (ВМС) — наиболее распространённый обратимый метод контрацепции во всём мире. Тем не менее, многие женщины неохотно используют ВМС, так как при примене нии ВМС «Dalkon Shield», широко распространённого в прошлом, часто развивалась тяжёлая внутриматочная инфекция.
• В США доступно два вида ВМС (см. на развороте)
• ВМС можно вводить в любой день менструального цикла при условии, что исключено наличие беременности. При введении ВМС может произойти перфорация матки, но это случается редко. Риск выпадения ВМС в первый год составляет 5%.
• ВМС предупреждает оплодотворение и имплантацию плодного яйца путём местной асептической воспалительной реакции, неблагоприятно действующей на овоцит, сперматозоиды и зиготу.
• ВМС рекомендуют женщинам с низким риском ЗППП; применение ВМС не требует ежедневного контроля.
• Побочные эффекты: меноррагия и дисменорея. Это основные причины преждевременного удаления ВМС Copper T-380A. ВМС «Прогестасерт», наоборот, уменьшает боли во время менструального кровотечения и объём кровопотери.