Причиной смерти женщины при разрыве матки чаще всего является травматический шок, связанный с поражением ЦНС в результате перераздражения ее импульсами, поступающими из матки [Яковлев И. И., 19691- Кровопотеря при этой патологии только в отдельных случаях бывает массивной.
Для правильной оценки клинического течения шока практическую ценность, по нашему мнению, имеет классификация, предложенная W:Schmitt (1985) (табл.).
В патогенезе шока большое значение имеют болевой и травматический компоненты. Следует отметить, что, несмотря на травму, связанную с разрывом матки, и выхождение плода в брюшную полость, клиника шока не всегда бывает выраженной. Кровотечение при разрывах матки может происходить из разорванных сосудов мышечной оболочки тела, нижнего сегмента и шейки матки из маточных сосудов и их ветвей. Усиление кровотечения обусловлено утратой поврежденной маткой способности сокращаться и развитием ДВС-синдро-ма [Репина М. A., 1988]. Кровотечение может быть наружным и внутренним или тем и другим. Для неполных разрывов матки характерно развитие подбрюшинных гематом, располагающихся сбоку от матки и смещающих ее кверху и в противоположную сторону. В некоторых случаях гематомы распространяются далеко кверху, захватывая околопочечную область. Забрюшинная гематома прощупывается в виде болезненной опухоли тестоватой консистенции, с нерезкими контурами, сливающимися со стенками таза. В тех случаях, когда неполный разрыв матки переходит в полный, распространенные гематомы параметрия сочетаются с внутрибрюшным кровотечением. Появляется притупление в отлогих местах живота.
При изгнании плода в параметрий или брюшную полость разрывы сосудов и, следовательно, кровотечение бывают особенно значительными. В редких случаях, когда маточные сосуды в силу эластич-* ности не разрываются, а матка хорошо и быстро сокращается, крово-потеря может быть небольшой.
Однако при разрывах матки кровопотеря может быть и очень значительной и приводить к быстройсмерти больных. Чаще события развиваются по-другому. Снижение артериального давления и замедление кровотока при ухудшении деятельности сердца способствуют тромбообразованию и остановке кровотечения. Женщина приходит в сознание, улучшается работа сердца, давление повышается, что приводит к возобновлению кровотечения. Это «перемежение» кровотечения и его остановки, улучшение состояния при отсутствии должной помощи может повторяться несколько раз. Поэтому нередко проходят часы, пока не разовьется необратимое состояние.
Разрыв матки может наступить в конце родов, симптомы его при этом могут оказаться стертыми. Поэтому, если в процессе родов появляется кровотечение неясного происхождения, нарушается сердцебиение плода, ухудшается состояние роженицы сразу после рождения ребенка, следует подумать о возможности разрыва матки и произвести тщательное ручное обследование. Ручное обследование матки необходимо производить также после плодоразрушающих операций, комбинированного акушерского поворота плода, легкость которого не устраняет возможности разрыва [Чернуха Е. А., 1991].
При постепенно нарастающем разрыве происходит более или ме-неебыстрое нарастание болей и болезненности, появляются кровянистые выделения из влагалища. Присоединяются боль и чувство тяжести в эпигастральной области, тошнота, иногда кратковременное обморочное состояние, рвота, небольшой парез кишечника; могут появиться неотчетливые симптомы раздражения брюшины. Часто страдает сердцебиение плода.
Особая роль принадлежит анестезиологу. При наличии признаков этой патологии необходимо прежде всего прекратить родовую деятельность для того, чтобы подготовиться к родоразрешению. Для этого можно применить ингаляционные и неингаляционные препараты.
Любое оперативное вмешательство при разрыве матки осуществляется подэндотрахеальным наркозом.
Гели диагностирован разрыв матки во втором периоде родов, а головка плода находится в полости малого таза или на тазовом дне, родоразрешение должно быть осуществлено через естественные родовые пути на операционном столе при полной готовности для последующей лапаротомии: путем наложения акушерских щипцов, при мертвом плоде—путем краниотомии. Извлечение плода, нередко тампонирующего разрыв, усиливает кровотечение, поэтому требуется срочное оперативное вмешательство, характер которого определяется хирургической ситуацией.
В настоящее время особое значение приобретают роды у женщин, перенесших операцию на матке: кесарево сечение, консервативную миомэктомию.

Оценку адекватности анестезии с применением морадола проводили в сравнении с «традиционным методом» анестезии, как наиболее распространенным в акушерской анестезиологии.
Основная группа составила 70 беременных, подвергшихся оперативному родоразрешению под комбинированным эндотрахеальным наркозом, анальгетическим компонентом которого был морадол. Контрольную группу составили 50 беременных, которым кесарево сечение произведено в условиях НЛА.
Из 120 наблюдаемых женщин у 38 (31,8%) выявлена соматическая патблогия.
Следует отметить, что нами предложена собственная модификация всех этапов анестезии: медикаментозная подготовка беременных к оперативному вмешательству, анестезия до и после извлечения плода.
Результаты эффективности премедикации, оцененные по шкале Добкина—Гологорского, у рожениц основной группы, где применялся морадол в дозе 0,036 мг/кг, были следующие: отсутствие эффекта— 1,7%, слабый эффект—7,3%, выраженный эффект — 85,7%, сильно выраженный — 4,3%. В контрольной группе выраженного и сильно выраженного эффекта премедикации не отмечено ни в одном наблюдении, слабый эффект отмечался в 4% случаев, а отсутствие эффекта — в 96%.
Через 2—3 мин после введения морадола у роженице эффективной премедикацией отмечено появление выраженного седативного эффекта, безразличие к окружающей обстановке, у 6% пациенток наступал сон различной глубины. Перечисленные проявления действия морадола сопровождались снижением систолического артериального давления на 5%, чего не наблюдалось у рожениц контрольной группы: значения артериального давления сохранялись на уровне исходных. Увеличение ЧСС наблюдалось у всех рожениц: вероятно, это связано с М-холинолитическим действием метацина, но при этом у пациенток основной группы ЧСС увеличивалось на 8%, а у пациенток контрольной — на 26,8%. При этом наблюдалось уменьшение УО у рожениц в обеих группах (в основной на 14,2%, в контрольной — на 29,7%), а значения МОС в основной группе сохранялись на уровне исходного в отличие от таковых в контрольной группе, которые уменьшились на 11,2%, несмотря на выраженную тахикардию. Сердечный индекс изменялся аналогично МОС в обеих группах. ОПС у пациенток основной группы уменьшилось на 7,2%, у пациенток контрольной группы увеличилось на 17,5%.
Успешная медикаментозная подготовка оперируемых и потенцирующее влияние морадола на барбитураты позволили снизить дозу тиопентал-натрия с 7,05±0,94 до 4,05±0,8 мг/кг, вводимого с целью индукции в наркоз, уменьшая этот период по времени и улучшая по клиническому течению.
По длительности период от начала операции до момента извлечения плода был в обеих группах одинаковым и составил в основной группе 10±3 мин, в контрольной — 9±4 мин. Общая длительность оперативного вмешательства также существенно не различалась в обеих группах и составляла 57± 12 и 55±16 мин соответственно.
В отношении количества релаксантов недеполяризующего действия отмечалось уменьшение суммарной дозы на 10,1% в основной группе, что, по-видимому, связано с более адекватной анестезией на фоне морадоловой аналгезии по сравнению с анестезией по «традиционной методике», что подтвердилось проведенными нами исследованиями.
Проблема адекватности общей анестезии и ее объективная оценка остается в центре внимания анестезиологов.
При эффективной анестезиологической защите стресс должен быть минимальным. Однако объективная оценка анестезиологической защиты практически невозможна из-за слабого развития теории оптимальности функционального состояния человека и недостатков конкретных критериев. Средства объективного контроля, которые используют в настоящее время, дают возможность зарегистрировать только грубые нарушения гемодинамики, газообмена, мочеотделения, КОС.
Гормональная активность, отражающая сложную систему адаптационных механизмов, вместе с метаболическими и гемодинамиче-скими изменениями является наиболее информативным критерием соответствия анестезиологической защиты характеру и тяжести оперативного вмешательства. Однако об изменениях этого показателя пока приходится судить с большим опозданием.
Вместе стем было установлено, что между изменениями функции сердечно-сосудистой и симпатоадреналовой систем, наступающими в ходе операции и анестезии, наблюдается высокая корреляционная зависимость. Изменения вегетативного баланса, о которых позволяет судить анализ ритма сердца, предшествуют патологическим нарушениям гомеостаза, связанным с недостаточной защитой от повреждающих воздействий.
По мнению С. 3. Клецкина (1979), в процессе экстремального воздействия идет чередование фаз активности симпатической и парасимпатической частей вегетативной нервной системы. Фаза чрезмерного напряжения симпатического звена сменяется фазой вагус-ного возбуждения, обладающего тормозной функцией и противостоящего стрессовым воздействиям. Поэтому длительность напряжения симпатической или парасимпатической части свидетельствует о степени анестезиологической защиты. Опасными прогностическими признаками являются устойчивое повышение или же снижение индекса напряжения.
Поэтапное исследование показателей кровообращения, параметров ритма сердца выявило динамику функциональных изменений, развивающихся при различных методиках анестезии во время кесарева сечения, что позвал ило обосновать показания для использования исследуемого препарата в практике акушерской анестезиологии. Проводимые нами исследования осуществлялись, на наш взгляд, в наиболее ответственные и характерные моменты анестезии и операции.
Беременная в операционной находится в состоянии эмоционального стресса, вызывающего в организме адаптационно-защитные реакции.
После премедикации, как было отмечено выше, у пациенток контрольной группы сохранялась гипертензия, была более выражена тахикардия, увеличивался индекс напряжения на 183,3 усл. ед., что свидетельствовало о сохраняющейся и возрастающей стимуляции симпатической части вегетативной нервной системы. Можно было бы предположить, что это связано с холинолитическим действием метацина. Однако у рожениц основной группы, в премедикацию которых входил морадол, выраженных сдвигов по сравнению с исходными значениями не происходило. Отмечалась тенденция к снижению артериального давления и индекса напряжения. Известно, что морадол не обладает гипотензивным эффектом, поэтому изменения гемодинамики и вегетативного гомеостаза, по-видимому, связаны с уменьшением нервно-эмоционального напряжения роженицы вследствие выраженного седативного эффекта морадол а. Полученный нами выраженный седативный эффект анальгетика при введении его в операционной позволил использовать препарат как средство премедикации и компонент вводного наркоза. В результате тио-пентал-натрий для индукции в наркоз использован в дозе 4,05±0,5 мг/кг, не обладающей кардиотоксическим действием. В частности, во время индукции достоверные изменения показателей ритма сердца и гемодинамики отмечались у пациенток обеих групп. ЧСС урежа-лась на5,7% в основной группе и на 10,8%— в контрольной, наблюдалась тенденция к уменьшению артериального давления. Известно, что ударный и минутный объемы сердца являются наиболее важными показателями, характеризующими функциональное состояние системы кровообращения органов и тканей организма. Результаты наших исследований показали, что МОС на этапе индукции в наркоз и до момента извлечения плода оставался стабильным при тенденции к уменьшению УО у рожениц основной группы. У пациенток контрольной группы во время вводного наркоза и на всех последующих этапах до извлечения плода МОС значительно уменьшался: так, непосредственно на стадии вводного наркоза — на 20,4% по сравнению с исходным значением, что, на наш взгляд, связано с вводимой дозой тиопентал-натрия (8,05±0,5 мг/кг), вызывающей гипокинетический тип кровообращения.
Считается, что интубация трахеи является одной из самых травматичных манипуляций во время анестезии и операции. Согласно современной точке зрения, раздражение тканей гортани и трахеи в ответ на ларингоскопию и интубацию вызывает рефлекторное повышение как симпатической, так и парасимпатической активности. Однако выполнение интубации в условиях глубокой анестезиии не сопровождается повышением артериального давления и тахикардией.
Это подтверждено проведенными нами исследованиями. Во время интубации у пациенток контрольной группы наблюдались выраженная тахикардия и гипертензия. Как свидетельствуют клинические и экспериментальные данные, полная хирургическая анестезия не развивается даже при достижении глубокого наркоза, вызванного барбитуратами.
На фоне действия морадола у пациенток основной группы мы не наблюдали реакции со стороны сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем, т. е. показатели гемодинамики и ритма сердца были сведены к возможному минимуму.
Самым информативным этапом исследования был период начала операции. В это время у оперируемых контрольной группы отмечалось учащение пульса на 37,4%, среднее артериальное давление увеличивалось на 10%, индекс напряжения достигал значения 986,7—17,8 усл. ед. Можно с полной уверенностью говорить, что эти изменения со стороны сердечно-сосудистой и вегетативной систем связаны с операционной травмой, которая является чрезвычайно сильным воздействием на организм, и свидетельствуют о напряжении адаптационно-компенсаторных механизмов на фоне отсутствия аналгезии и нейровегетативной защиты во время анестезии.
У пациенток же основной группы, у которых анальгетическим компонентом анестезии до момента извлечения плода был морадол, показатели гемодинамики и ритма сердца были в пределах ?стресс-нормы».
Во время извлечения плода, в среднем через 4—9 мин после начала операции, у пациенток обеих групп индекс напряжения уменьшался, что, возможно, происходило вследствие висцеро-висцеральных рефлексов, возникающих при тракции матки и натяжении связок. Поверхностный наркоз эти рефлексы не подавляет, и в основе таких реакций лежит усиление парасимпатических влияний на сердце, сочетающееся с общим торможением симпатической нервной системы. Парасимпатическое влияние на сердце проявлялось урежением ЧСС у пациенток обеих групп, и, по-видимому,с этим связано уменьшение индекса напряжения у всех оперируемых. Причем в контрольной группе изменения ЧСС и индекса напряжения были более выражены.
На этапах анестезии и операции до извлечения плода применение морадола дает возможность обеспечить адекватную анестезию, позволяющую предупредить и избежать негативные реакции со стороны сердечно-сосудистой и вегетативной систем.
После повторного введения морадола пациенткам основной группы и препаратов НЛА оперируемым контрольной группы параметры гемодинамики и ритма сердца существенно не различались между собой в обеих группах и свидетельствовали об адекватной анестезии.
Использование морадола обеспечивает также быстрое восстановление сознания, адекватного спонтанного дыхания, хорошего кашле-вого рефлекса и достаточную физическую активность после операции. При этом отсутствуют жалобы на боль, нет гипердинамических сдвигов кровообращения, мышечной дрожи и ригидности, угнетения дыхания и бронхоконстрикции, акроцианоза. Родильницы находились в состоянии незначительной медикаментозной седации, артериальное давление было на 8,7% ниже исходного, кожные покровы — сухими, теплыми и розовыми.
Одновременно в контрольной группе на этапе выхода из наркоза проявлялись характерные для НЛА побочные эффекты (дрожь, озноб, акроцианоз и быстрое развитие болевого синдрома, связанного с разрешением центрального эффекта фентанила).
Также преимуществом морадола перед фентанилом является относительно длительная посленаркозная аналгезия.
Гипотонических кровотечений в раннем послеоперационном периоде у родильниц в основной группе не наблюдалось, в то время как в контрольной у 2 пациенток возникло гипотоническое кровотечение, корригирующееся консервативной терапией.
Интраоперационная кровопотеря, определенная гравиметрическим методом, была идентичной в обеих группах и составила 560±65 мл в контрольной и 576±30 мл в основной группах, вследствие чего объем инфузионной терапии равнялся 1270±270 мл и 1300±250 мл соответственно.

Среди многих причин, оказывающих воздействие на систему ге-мокоагуляции в организме, не исключено влияние фактора общей анестезии или отдельных ее компонентов.
При оперативном родоразрешении и в раннем послеоперационном периоде количество тромбогеморрагических осложнений достигает 10—20% (Савельева Г. М., 1987].
Исследования внутрисосудистого микросвертывания крови показали, что этот процесс является промежуточным звеном практически любого заболевания. При многих патологиях может развиться дис-семинированное тромбообразование в сосудах микроциркуляции, которое, кроме картины острого тромбоза и инфаркта внутренних органов, может проявляться массивным геморрагическим синдромом [Сусиопаров Л. А., 1985; Мезикова Н. 11. и др., 1987; Рязанова Е. С. и др., 19S7J.
Интенсивность внутрисосудистого микросвертывания крови отображает степень изменений системы гемокоагуляции в результате воздействия разнообразных факторов, что при неблагоприятных обстоятельствах приводит к нарушениям обменных процессов в жизненно важных органах и тканях организма [Балабина II. К., 1987; Алеев СИ., 1988J. Показано влияние фармакологических препаратов и их комбинаций, в том числе применяемых с целью общего обезболивания, на систему гемокоагуляции с различной степенью воздействия этих средств на интенсивность внутрисосудистого микросвертывания крови [Пилипенко Г. П., 1987).
Заслуживает внимания факт влияния комбинированного общего обезболивания при кесаревом сечении на интенсивность внутрисосудистого микросвертывания крови у рожениц и родильниц. Изменения в системе гемокоагуляции у них зависят главным образом от периода родовой деятельности, способа родоразрешения и исходного состояния женщин [Макацария А. Д., 1985; Федорова 3. Д., Репина М. A., 1987J.
В родах и в раннем послеродовом периоде степень внутрисосудистого микросвертывания крови различна в силу разной активности тромбоцитарного и прокоагулянтного звеньев гемокоагуляции.
В третьем периоде родов интенсивность внутрисосудистого микросвертывания крови достигает своего максимума при физиологических родах и при родах в условиях стимуляции родовой деятельности.
Через час после родов интенсивное внутрисосудистое микросвертывание крови у родильниц обусловлено как тромбоцитарным компонентом, так и прокоагулянтным звеном гемокоагуляции (содержание продуктов деградации фибриногена в 2 раза больше исходного). Параллельно идет увеличение содержания плазминогена.
В 1-е сутки после родов интенсивность внутрисосудистого микросвертывания крови обусловлена увеличенным содержанием 4-го фактора тромбоцитов, числа тромбоцитов и продуктов деградации фибриногена.
К 3-м суткам после родов интенсивность внутрисосудистого микросвертывания крови достоверно не отличается от исходной.
У рожениц, родоразрешенных с помощью кесарева сечения, имеются однонаправленные изменения системы гемокоагуляции, при этом степень внутрисосудистого микросвертывания крови зависит от вида общей анестезии.
При кесаревом сечении [Хренов В. И., 1986], проводимом в условиях общей комбинированной анестезии закисью азота с кислородом, индукцией в наркоз сомбревином и после извлечения плода углублением анестезии препаратами НЛА, внутрисосудистое микросвертывание крови по сравнению с исходными данными становится интенсивным на этапе после извлечения плода (содержание 4-го фактора тромбоцитов увеличено в 2 раза, продуктов деградации фибриногена в 4,5 раза). По окончании операции и экстубации трахеи содержание 4-го фактора возрастает в 4 раза, достоверно увеличивается уровень растворимых комплексов мономеров фибрина, количество продуктов деградации фибриногена увеличивается в 7 раз. Параллельно определяется снижение активаторов плазминогена в 3,2 раза и увеличение содержания ингибиторов фибринолиза в 2 раза.
К 1-м суткам после операции по сравнению с исходными данными количествотробоцитовувеличилось на 27%, содержание4-гофактора тромбоцитов — в 3 раза, продуктов деградации фибриногена — в 4,6 раза; количество активаторов плазминогена снизилось в 3 раза, содержание плазминогена увеличилось на 61% и количество ингибиторов фибринолиза увеличилось в 2 раза.
С 3-х по 7-е сутки послеоперационного периода отмечено снижение интенсивности внутрисосудистого микросвертывания крови и показатели, характеризующие его, не отличались достоверно от исходных значений.
У женщин, перенесших кесарево сечение в условиях общей комбинированной анестезии закисью азота с кислородом на фоне элект-роаналгезии с индукцией в наркоз сомбревином и после извлечения плода углублением анестезии дроперидолом, по сравнению с исходными данными выявлено усиление внутрисосудистого микросвертывания крови после извлечения плода за счет активации прокоагу-лянтного звена гемостаза (содержание продуктов деградации фибриногена возрастало в 3,2 раза при параллельном увеличении ингибиторов фибринолиза на 47%).
После окончания операции и экстубации трахеи отмечено повышение внутрисосудистого микросвертывания крови, что было обусловлено возросшим в 3,2 раза содержанием 4-го фактора и пятикратным увеличением продуктов деградации фибриногена. Параллельно увеличилось содержание плазминогена на 40,7% и ингибиторов фибринолиза в 2 раза с одновременным уменьшением количества активаторов плазминогена в 5 раз.
К 1-м суткам после операции количество тромбоцитов увеличилось на 38,3%, содержание 4-го фактора—в 2,4 раза и продуктов деградации фибриногена — в 4,3 раза. При этом определялось увеличение плазминогена на 34,3%, ингибиторов фибринолиза в 1,6 раза, а количество активаторов плазминогена стало на 58% меньше, чем в исходном состоянии.
К 2-м суткам после операции у родильниц этой группы выявлено увеличение содержания тромбоцитов на 24%, содержания 4-го фактора в 2,2 раза, продуктов деградации фибриногена в 4 раза. Остается увеличенным содержание плазминогена на 24%, ингибиторов фиб-ринолиза на 36%, и уменьшено количество активаторов плазминогена в 2 раза.
С 3-х по 7-е сутки после операции степень интенсивности внут-рисосудистого микросвертывания крови соответствовала исходному уровню.
У большинства женщин параллельное биохимическими исследованиями гемокоагуляции проведены исследования методом электро-коагулографии (Леонов А. В., Хренов В. И., 1986).
Несмотря на полученную слабую степень корреляционной связи некоторых показателей электрокоагулографии цельной крови с маркерами внутрисосудистого микросвертывания крови, экспресс-методика исследования системы гемокоагуляции дает возможность ориентироваться в диагностике изменений интенсивности внутрисосудистого микросвертывания крови у рожениц и родильниц. Это в определенной мере позволяет до получения результатов биохимических исследований начинать целенаправленную терапию определяемых нарушений гемокоагуляции в каждом конкретном случае.

Операцию производят при опасности возникновения гнойно-септических осложнений.
Экстраперитонеальное кесарево сечение имеет ряд преимуществ перед интраперитонеальным:
1) уменьшение длительности операции, величины кровопотери;
2) отсутствие возможности спаек и сращений в брюшной полости;
3) профилактика перитонита;
4) ограничение возможных послеоперационных инфекционных осложнений. При нагноении околоматочной или околопузырной клетчатки — легкий доступ для опорожнения гнойника;
5) большая гарантия для образования полноценного рубца на матке.
Однако операция с внебрюшинным доступом представляется технически более сложной, а потому малодоступной широкому кругу акушеров-гинекологов. Кроме того, экстраперитонеальное кесарево сечение легче осуществлять в родах при хорошо сформировавшемся нижнематочном сегменте.

Учитывая, что корпоральное кесарево сечение часто является причиной образования брюшных сращений, послеоперационных инфекционных осложнений, гипотонического кровотечения во время и после операции, несостоятельности рубца на матке и как следствие разрыва матки, его следует производить в тех случаях, когда по каким-либо причинам затруднено проведение операции в нижнематочном сегменте.
Техника операции. Переднюю брюшную стенку вскрывают продольным срединным разрезом на 3—4 см выше пупка, обходя последний слева.
Учитывая, что верхняя граница опорожненного мочевого пузыря при беременности на 5—6 см поднимается выше лобка, следует соблюдать осторожность при вскрытии париетальной брюшины. По вскрытии брюшины операционную рану ограждают от брюшной полости салфетками, ограничивая этим попадание околоплодных вод и крови в брюшную полость.
Тело матки смещают левой рукой влево в связи с физиологической ротацией матки в правую сторону, чтобы избежать разреза у левого ребра матки и ранения сосудистого пучка. Ориентиром среднего положения матки служат круглые связки. Разрез передней стенки матки должен проходить по ее средней линии, от верхнего края пузырно-маточной складки по направлению к дну и быть не менее 12 см, чтобы избежать продолжения его в разрыв при извлечении плода. Неглубокий разрез стенки матки начинают скальпелем по всей предполагаемой длине, затем на участке в 3—4 см рассекают всю толщу стенки матки до плодных оболочек. Заканчивают рассечение матки до верхнего и нижнего края ранее намеченного ножом разреза прямыми ножницами по двум введенным в рану пальцам, приподнимающим вверх ее переднюю стенку. Такой прием укорачивает время вскрытия матки, предотвращает ранение ребенка.
Если после рассечения стенки матки в рану выпячивается плодный пузырь, его надсекают скальпелем и разрывают пальцами. При предлежании в ране плаценты ее рассекают скальпелем или пробуравливают пальцами.
Введенной в рану правой рукой извлекают плод. Пуповину перерезают между двумя зажимами, ребенка передают медицинскому персоналу. В толщу стенки матки вводят 0,5—1 мл метилэргометри-на, одновременно в вену вводят 5 ЕД окситоцина в изотоническом растворе хлорида натрия. Отступя на 1 см от верхнего и нижнего углов раны, накладывают по одному узловому кетгутовому шву, используя их в качестве держалок.
При самостоятельном отделении плаценты послед удаляют потягиванием за пуповину или отслаивают плаценту от стенок матки и удаляют рукой. Производят ручное обследование полости матки, извлекая обрывки оболочек, сгустки крови, остатки плацентарной ткани. Затем приступают к зашиванию раны матки.

В настоящей работе приводятся данные о технике проведения кесарева сечения и различных его модификаций, так как именно эта операция является одной из самых распространенных в акушерской практике и относится к числу неотложных пособий, которыми обязан владеть каждый врач акушер-гинеколог.
Расширение относительных показаний к кесареву сечению в последние годы со стороны как матери, так и плода стало возможным благодаря значительным успехам современной хирургии, анестезиологии, трансфузиологии, неонатологии.
Кесарево сечение необходимо производить в условиях операционной специалистом, хорошо владеющим техникой абдоминального чревосечения. Только при жизненных показаниях и невозможности транспортировать беременную или роженицу операция может быть произведена в неприспособленном помещении, но с соблюдением правил асептики и антисептики.
Желательно производить кесарево сечение в плановом порядке до начала родовой деятельности, однако оно может быть выполнено в родах, за 2—3 нед и более до срока родов в зависимости от акушерской ситуации.
В процессе выполнения кесарева сечения могут возникнуть показания к расширению объема оперативного вмешательства.
При наличии матки Кувелера, атонического кровотечения, множественной миомы матки, истинного приращения плаценты, рака шейки матки после кесарева сечения производят экстирпацию матки с придатками или без придатков в зависимости от вида патологии.
При гипотонии матки приступают к мерам борьбы с ней в следующем порядке: бережный массаж матки, продолжение капельного внутривенного введения окситоцина, трансфузионная терапия. При отсутствии эффекта можно пережать пальцами маточные сосуды на уровне внутреннего зева с целью создания ишемии матки [Слепых А. С, 1986. При продолжающемся кровотечении показана экстирпация матки.

Однозначно определить место кесарева сечения в современном акушерстве не представляется возможным. С одной стороны, не вызывает сомнений, что данная операция не может рассматриваться как безопасный для женщин метод родоразрешения. Кроме того, в последующем возникает проблема ведения беременности и родов при наличии рубца на матке. С другой стороны, анализ историй развития детей с церебральными нарушениями свидетельствует о возможности предотвращения этой патологии при своевременном оперативном родоразрешении путем кесарева сечения.
Перед экстренной операцией производят гигиеническую обработку (при необходимости после начала вводного наркоза в желудок вводят зонд), катетеризацию мочевого пузыря, премедикацию.
Перед плановой операцией, накануне, беременная принимает гигиенический душ, вечером и утром ей ставится очистительная клизма, на ночь назначается снотворное, за час до операции — премеди-кация, непосредственно перед операцией — катетеризация мочевого пузыря.
Для здоровых новорожденных кесарево сечение, независимо от вида обезболивания, является стрессовым фактором, вызывающим изменения функционального состояния эндокринной системы, кровообращения и дыхания, а для внутриутробно страдающего плода — дополнительным неблагоприятным моментом, значительно снижающим адаптационные возможности новорожденного в раннем нео-натальном периоде.
В связи с вышеизложенным возникает проблема разработки специальной подготовки плода к предстоящему абдоминальному родо-разрешению. Одним из направлений улучшения состояния плода является предоперационное применение /3-адреномиметических средств перед операцией в связи с благопрятным влиянием их на состояние плода и новорожденного.
Мы установили положительное влияние этих препаратов на ма-точно-плацентарное кровообращение не только за счет расслабления миометрия, но и в первую очередь за счет расширения артериол и увеличения кровотока в матке (в органе). Определенное значение имеет повышение МОС матери, а также улучшение реологических свойств крови. Немаловажное значение имеет и относительно быстрое выведение препарата из организма беременной: период полувыведения составляет около 2 ч.

При выявлении полного предлежания плаценты с помощью УЗИ и наличии кровянистых выделений не следует производить влагалищное исследование, а надо приступать к кесареву сечению.
Больные с предлежанием плаценты и повторяющимися кровотечениями почти всегда анемизированы, что необходимо учесть анестезиологу и иметь кровь, эритроцитную массу или кровезаменители для восполнения кровопотери во время операции. При низких цифрах гемоглобина и гематокрита операцию производят после предварительной гемотрансфузии (если позволяет обстановка).
Неполноценный рубец на матке заставляет производить операции, как правило, до начала родовой деятельности, чтобы не допустить его расползания. При этом есть возможность произвести женщине соответствующие исследования. Проведение УЗИ весьма желательно, так как у ряда женщин это дает возможность составить представление о состоянии рубца, истончении стенки матки и др.
При угрозе разрыва матки, которая сопровождается определенной клинической картиной, необходимо немедленно принять меры к прекращению родовой деятельности путем введения токолитических препаратов либо дачи наркоза. К кесареву сечению приступают немедленно.
Поперечное положение плода при дородовом излитии околоплодных вод также является показанием к срочному родоразрешению.
Относительные показания для кесарева сечения разделяют на показания со стороны матери (узкий таз, кровотечения при беременности и родах, поздние токсикозы, рубец на матке, слабость родовой деятельности, экстрагенитальные заболевания и др., а также сочетан-ные показания) и показания со стороны плода (угрожающая внутриутробная гипоксия, выпадение пуповины, переношенный плод).
Противопоказаниями для кесарева сечения являются:
1) наличие клинических проявлений инфицирования матери любой локализации, в первую очередь родовых путей;
2) сомнительная жизнеспособность плода (глубокая недоношенность, длительная гипоксия плода, уродства).
Увеличение частоты кесарева сечения в современном акушерстве обусловлено стремлением к снижению перинатальной, а в итоге — детской смертности.
В настоящее время наблюдается не всегда оправданная тенденция к расширению абдоминального родоразрешения по относительным показаниям и в экстренном порядке, не учитывая, что кесарево сечение представляет значительную угрозу для здоровья и даже жизни женщины не только в настоящем послеоперационном периоде, но и при будущих беременностях.

Определенный процент кесаревых сечений связан с необходимостью оказания неотложной помощи беременным и роженицам вне зависимости от состояния плода и срока беременности (преждевременная отслойка нормально расположенной и предлежащей плаценты, тяжелые формы токсикозов, угроза разрыва матки и др.). В ряде случаев тяжелые заболевания новорожденных определяются несвоевременностью операции, когда плод до этого длительно страдает во время беременности или родов.
Таким образом, актуальность разрешения ряда вопросов, касающихся проведения кесарева сечения, в настоящее время остается. Дальнейшие исследования в этой области необходимы. Ясно одно, что кесарево сечение является серьезным оперативным вмешательством, показания к которому должны быть серьезно обоснованы в каждом конкретном случае.
В настоящее время роды высокого риска в популяции составляют примерно 30% |Чернуха Е. А., 1991].
Мы не располагаем четкими критериями разделения беременных по степени риска родов для матери и плода, хотя сейчас значительно расширены возможности прогнозирования исхода родов.
Роды высокого риска часто заканчиваются кесаревым сечением. По нашим данным, кесарево сечение производят у 27—29% женщин, из них 45% оперировано экстренно.
Плановое кесарево сечение позволяет заблаговременно провести подготовку к операции, решив вопрос о технике ее, наркозе и др., а также тщательно оценить состояние женщины, привлекая смежных специалистов.
Важным является и то, что при наличии различных экстрагени-тальных заболеваний имеется возможность провести соответствующую медикаментозную терапию. Естественно, что результаты при планово проведенных операциях значительно лучше, чем при экстренных.
Процент послеоперационных осложнений при плановых операциях в 2,5 раза меньше, чем при экстренных. По нашим данным, после планового кесарева сечения эндометриты составляют 14,8%, расхождение краев послеоперационной раны — 2,1%. Проценты этих осложнений после кесарева сечения, произведенного в экстренном порядке, составляют соответственно 30; 8,1; 8,9. Кроме того, в этой группе наблюдались маститы, процент которых был 1,4, тромбофлебиты и перитониты — по 0,46%. Неоправданным является стремление избегать оперативного вмешательства — родоразрешения путем кесарева сечения — при тяжелых формах токсикозов. Послеоперационные осложнения при этом (по нашим данным) не превышают таковых в группе с другими показаниями.

Анализируя материнскую и перинатальную смертность, ряд исследователей показали, что кесарево сечение нередко производилось с опозданием во времени и в диагностике таких осложнений, как ПОНРП, клинически узкий таз, угрожающий разрыв матки, токсикоз беременных. Среди умерших после операции у 20% смерть была связана с инфицированием (сепсис, перитонит, пневмония). В выступлениях ведущих ученых акушеров-гинекологов страны (Г. М. Савельева, В. Н. Серов, В. И. Кулаков и др.) отмечено, что у большинства женщин операция проведена с опозданием в условиях инфицирования.
Были показаны преимущества кесарева сечения в нижнем сегменте матки, различных модификаций зашивания разрезов матки, методов интенсивной терапии в послеоперационном периоде. Обсуждение продолжалось и на последующих заседаниях. В 1985 г. в Ивано-Франковске пленум Всесоюзного научного общества акушеров-гинекологов постановил расширить показания к кесареву сечению при позднем токсикозе беременных, сопровождающемся плацентарной недостаточностью (гипоксия, гипертрофия плода), а также при безуспешном лечении тяжелых форм нефропатии в пределах суток.
В 1986 г. В Ташкенте пленум правления Всесоюзного научного общества акушеров-гинекологов при обсуждении вопросов профилактики и лечения акушерских кровотечений постановил расширить показания к операции при прогрессирующей преждевременной отслойке нормально расположенной и предлежащей плаценты и отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути.
Однако в настоящее время, несмотря на высокую хирургическую технику и современные методы обезболивания, ясно, что дальнейшее снижение материнской и перинатальной смертности не может быть достигнуто путем чрезмерного расширения показаний к кесареву сечению, которое является серьезным вмешательством и не всегда спасительным для плода, особенно при недоношенной беременности. Частота серьезных послеоперационных осложнений остается высокой и в настоящее время.

« Older Posts — Newer Posts »