При проведении анестезии ответственными моментами являются этапы окончания операции и перевод больных из операционной в отделение реанимации. На этих этапах перед анестезиологом возникает дилемма проведения пролонгированной ИВЛ или ее прекращения. В 10%- наблюдений необходимо проведение продленной ИВЛ. Длительность ее составляет от 2 до 12 ч. Прекращение ИВЛ осуществляется при наличии сознания, адекватном спонтанном дыхании в течение 30—45 мин на интубационной трубке, удовлетворительной сатурации кислорода не ниже 97% по показаниям пульсооксиметра или при Ро2 артериальной крови не ниже 90 мм рт. ст. и при адекватном диурезе не менее 60 мл/ч.
При ухудшении каких-либо вышеописанных показателей вновь проводят ИВЛ до нормализации жизненно важных показателей гемодинамики и гомеостаза.
В ближайшем послеоперационном периоде у всех родильниц на фоне продолжающейся комплексной интенсивной терапии наблюдается нормализация гемодинамики, выражающаяся вурежении ЧСС, увеличении разовой и минутной производительности сердца, снижении артериального давления, ОПС, нормализации минутного и почасового диуреза.
Во втором варианте с целью обезболивания используют методику длительной эпидуральной анестезии. Последнюю выполняют в операционной в строго асептических условиях в положении на боку. Оптимальный уровень пункции и катетеризации эпидурального пространства — Тхи—Li. После тест-пробы вводят основную дозу местного анестетика. Поддержание анестезии осуществляют дробным введением местного анестетика в эпидуральный катетер либо его инфузией с помощью перфузора.
Снятие «эффекта присутствия» и нейровегетативная блокада достигаются внутривенным дробным введением седуксена или рогип-нола в сочетании с барбитуратами.
В послеоперационном периоде аналгезия поддерживается введением через эпидуральный катетер местных анестетиков или наркотических анальгетиков.
У рожениц, у которых для достижения обезболивания использована эпидуральная анестезия, отмечается более гладкое и стабильное течение анестезии с быстрой нормализацией показателей центральной гемодинамики по сравнению с первым вариантом.
Стабильность артериального давления и ЧСС, уменьшение ОПС, увеличение УО и МОС свидетельствуют об адекватности проводимой анестезиологической защиты. Однако у 13% пациенток в течение всей операции отмечаются нестойкая гипертензия и тахикардия. У некоторых рожениц после операции в палате интенсивной терапии по окончании действия местного анестетика отмечают судорожную готовность и проявления пре- и эклампсии. С помощью нейровегета-тивной блокады и проведения поверхностного внутривенного наркоза указанные явления могут быть купированы. Крайне редко возникает необходимость применения ИВЛ.
Возникновение судорожного синдрома с последующим осложнением основного заболевания при выполнении эпидуральной анестезии, по-видимому, связано с продолжающимся периферическим спазмом. Дополнительным нежелательным фактором можетявлять-ся увеличенное количество переливаемых инфузионных растворов. В этой связи эпидуральную анестезию при тяжелых формах токсикоза с выраженной гипертензией можно рассматривать л ишь каканальге-тический компонент в комплексе лечебных мероприятий. Применение ее может быть оправдано только при отсутствии признаков пре-и эклампсии.
Учитывая вышеописанные достоинства и недостатки, присущие эндотрахеальному наркозу и эпидуральной анестезии в отдельности, нами был выбран метод, сочетающий оба эти вида анестезии с целью обеспечения полноценной анестезиологической защиты у беременных с тяжелыми формами токсикоза на фоне гипертензии, — третий вариант.
При этом варианте операцию проводят под защитой эпидуральной анестезии в сочетании с эндотрахеальным наркозом с назначением редуцированных доз анальгетических, нейролептических и гипотензивных препаратов. Индукцию в наркоз, как и при первом варианте, проводят барбитуратами. ИВЛ с ингаляцией закиси азота и кислорода осуществляют в режиме нормовентиляции или легкой гипервентиляции. Основным анальгетическим компонентом является эпидуральная анестезия. Мышечные релаксанты и центральные анальгетики вводят по мере надобности. Важно отметить, что дозы и частота их введения минимальные.
Использование описанной методики дает возможность достигнуть полноценной аналгезии со снижением гипертензии с помощью эпидуральной анестезии, с одной стороны, и регулировать и поддерживать адекватный газообмен и гомеостаз, с другой.
При проведении анестезии поданной методике у всех больных на протяжении кесарева сечения наблюдается стабильное и гладкое течение, показатели гемодинамики, газообмена, гомеостаза нормализуются уже на начальных этапах и остаются на том же уровне во время всей операции и в послеоперационном периоде.У больных этой группы на начальных этапах операции отмечена быстрая нормализация почасового диуреза.
Одним из важных моментов применяемой методики является минимальный расход анестетиков и миорелаксантов.
Сочетание эпидуральной анестезии и поверхностного эндотрахе-ального наркоза при кесаревом сечении у больных с тяжелыми формами гипертензии благоприятно влияет на жизненно важные функции организма женщин на всех этапах операции и послеоперационного периода.
Учитывая, что кесарево сечение у данного контингента больных проводят по жизненным показаниям со стороны матери, перед анестезиологом не ставится вопрос о наркотической депрессии плода и новорожденного. Однако при жизнеспособности плода пренебрегать влиянием анестезии на плод не совсем оправдано. При проведении анестезиологической защиты в третьем варианте токсическое действие анестетиков на плод и новорожденного является минимальным.
Приведенные данные еще раз доказывают сложность проблемы лечения тяжелых форм гипертензии у беременных, которая таит в себе множественные факторы риска на этапах родов, операции и анестезии. В этой связи только рациональное сочетание акушерской и анестезиологической тактики может принести ожидаемые результаты.
При возникновении такого грозного осложнения, как эклампсия, при проведении интенсивной терапии приходится решать следующие задачи:
1) прекращение или предупреждение судорог;
2) ликвидация расстройств внешнего дыхания и поддержание нормального газообмена в легких;
3) устранение водных, электролитных и белковых расстройств;
4) улучшение микроциркуляции, ликвидация гемокоагуляцион-ных расстройств;
5) снижение артериальной гипертензии;
6) предупреждение гиперметаболизма мозга, центральной гипертермии и психомоторного возбуждения.
Очевидно, что указанные задачи не могут быть решены путем использования какого-либо одного лечебного метода, а требуют применения комплексной терапии.
На каком бы этапе беременности и родов ни возникла эклампсия, в момент приступа прежде всего необходимо обеспечить проходимость верхних дыхательных путей и при наличии расстройств внешнего дыхания проведение ИВЛ маской. Больная вводится в наркоз фторотаном, что предупреждает рецидив судорог во время акушерского обследования и катетеризации магистральной вены. В дальнейшем противосудорожную и другую медикаментозную терапию проводят внутривенно [Oney I., Weiizel II., 19891.
Препаратом выбора для противосудорожной терапии считают сульфат магния, который, оказывая противосудорожное и седативное действие, не вызывает заметного угнетения сознания, что снимает проблему дифференциации между глубиной коматозного состояния и глубиной медикаментозной плегии нейролептическими, седатив-ными и наркотическими препаратами.

Эту операцию производят при необходимости быстрого родораз-решения у женщин во II триместре с тяжелой экстрагенитальной патологией (тяжелые формы туберкулеза, пороки сердца, бронхиальная астма, сахарный диабет и др.) и осложнениями беременности.
Условия для операции следующие:
1) срок беременности до 25 нед;
2) неподготовленные для родоразрешения родовые пути;
3) наличие опытного врача, владеющего методами влагалищных операций.
Техника операции в модификации Ленбчика. После обработки и изоляции операционного поля влагалищную часть шейки матки обнажают с помощью зеркал. Переднюю и заднюю губы маточного зева захватывают щипцами Мюзо после обработки слизистой оболочки влагалища этиловым спиртом и 0,5% спиртовым раствором йода. Шейку матки подтягивают ко входу во влагалище. Канал шейки матки расширяют расширителями Гегара, при необходимости до 18 номера, в зависимости от срока беременности. Расширитель или металлический шпатель оставляют в канале шейки матки для ориентира и дальнейших этапов операции. Скальпелем рассекают слизистую оболочку передней стенки влагалища полулунным разрезом, выпуклостью книзу, длиной 5—6 см, на2—2,5 см отступя от наружного зева. Края лоскута захватывают зажимами Кохера, после чего частично тупым, частично острым путем (изогнутыми ножницами, острие которых должно быть обращено в сторону шейки матки) отслаивают переднюю стенку влагалища от шейки матки вверх вместе со стенкой мочевого* пузыря до переходной складки брюшины. При отслойке лоскута следует придерживаться рыхлой соединительной ткани (клетчатки) между ним и шейкой матки во избежание повреждения стенки мочевого пузыря. Отсепаровку мочевого пузыря от шейки матки следует производить не только по средней линии, но и на 1 см в обе стороны. Отслоенный мочевой пузырь подъемником отводят кпереди, в сторону наружного отверстия мочеиспускательного канала.
По средней линии скальпелем рассекают переднюю стенку шейки матки по ранее введенному в канал шейки расширителю Гегара или металлическому шпателю. Длина разреза 2,5—3 см, не доходя 2 см до наружного зева. Расширитель Гегара или шпатель извлекают, на верхние края разреза через всю толщину шейки матки накладывают провизорные кетгутовые лигатуры. После снятия с шейки матки щипцов Мюзо подтягивают на себя лигатуры и разрез продолжают вверх тупоконечными ножницами на 3—3,5 см за пределы внутреннего зева. На верхний угол раны накладывают вновь провизорные кетгутовые лигатуры.
Из влагалища удаляют зеркало и подъемник. В образованный разрез вводят указательный и средний пальцы правой руки, разрывают ими плодный пузырь и, захватив ножку, извлекают плод. При сроке беременности более 20 нед головку плода после введения во влагалище подъемника перфорируют остроконечными ножницами. Перфорационное отверстие расширяют с помощью этих же ножниц, содержимое головки удаляют поворотом ножниц или кюреткой, после чего спавшаяся головка легко выводится из раны матки.

При изучении концентраций ангиотензина и альдостерона на этапах эпидуральной анестезии и операции установлено достоверное увеличение их, причем более выраженное, нежели при эндотрахеаль-ном наркозе. По-видимому, этот феномен объясняется компенсаторной реакцией ренин-ангиотензинной системы на вазодилатацию, связанную с особенностями проведения эпидуральной анестезии. Этот факт можно рассматривать как защитный механизм ренин-ангиотензинной системы. В этой связи становится понятным повышенная реакция сердечно-сосудистой системы после окончания действия эпидуральной анестезии (Luric S. et al., 1991]. Происходит увеличение ОПС с повышением артериального давления. Важность этого момента заключается в том, что при тяжелых формах позднего токсикоза после выполнения эпидуральной анестезии увеличение содержания ангиотензина и альдостерона с параллельным повышением артериального давления и ОПС может привести к нежелательным последствиям — возникновению приступов пре- и эклампсии.
В результате проведенного анализа кесаревых сечений, выполненных в условиях эпидуральной анестезии, нами были выявлены некоторые особенности влияния данного вида обезболивания наберемен-ных и рожениц.
Во-первых, отмечена тенденция к уменьшению необходимой дозы Местного анестетика по сравнению с чревосечением такой же длительности у гинекологических больных. Некоторые авторы находят этому объяснение в повышенной чувствительности беременных и рожениц к местным анестетикам. Помимо этого, возрастание скорости кровотока при беременности способствует более быстрому проникновению местного анестетика в нервные стволы.
Во-вторых, при достижении анестезии, необходимой для проведения кесарева сечения, у подавляющего большинства женщин наблюдается снижение артериального давления. Гипотензия при эпидуральной анестезии по сравнению с таковой при спинномозговой анестезии никогда не развивается внезапно и степень ее выраженности меньше.
Учитывая особенности воздействия эпидуральнои анестезии на центральную и периферическую гемодинамику и функциональное влияние на гипофизарно-надпочечниковую и ренин-антиотензин-ную системы, необходимо применять мероприятия, направленные на предупреждение развития нежелательных реакций.
1. Во избежание передозировки производить эпидуральную анестезию только с использованием постоянного катетера, что дает возможность фракционного введения местного анестетика под контролем гемодинамики.
2. У рожениц с исходно низким артериальным давлением и гипо-волемией на почве кровотечения вводить не менее 500,0 мл плазмо-замещающих растворов, а внутримышечно — 50 мг эфедрина.
При такой методике изменения гемодинамики незначительны и показатели ее остаются стабильными на протяжении всей операции.
Приведенные данные позволяют считать изменения центральной и периферической гемодинамики, электромиограмм, состояния ги-пофизарыо-надпочечниковой и ренин-ангиотензинной систем в условиях эпидуральнои анестезии характерной физиологической реакцией организма на эпидуральную блокаду. Многочисленные дополнительные факторы (кровотечение, поздний токскоз беременных, заболевания сердечно-сосудистой системы, легких) в ряде случаев определяют изменения функции сердечно-сосудистой системы, напряжение гипофизарно-надпочечниковой и ренин-ангиотензинной систем у беременных и рожениц при данном виде анестезии.
Правильный этиопатогенетический подход, рациональная профилактика нарушений кровообращения, развивающихся в связи с эпидуральнои анестезией, позволяют с успехом использовать этот метод при кесаревом сечении.
Из осложнений наиболее часто встречается гипотензия, одной из причин которой является симпатическая блокада, приводящая понижению периферического сопротивления [Йорданов К. и др., 1985]. Другой, более редкой, причиной гипотензии может быть компрессионное воздействие матки на нижнюю полую вену, что принято называть синдромом нижней полой вены. Все это диктует необходимость тщательного контроля уровня артериального давления у роженицы [М инчева-СоеваМ.и др., 1986]. Снижение артериального давления на 5—15 мм рт. ст. не имеет существенного значения, но обнаружение более значительной гипотензии требует принятия немедленных мер: в частности, роженицу следует уложить на левый бок и тем самым исключить сдавление нижней полой вены маткой [Николаев И. В., 1991]. Если проведенные мероприятия не дают желаемого эффекта и артериальное давление не удается повысить, переходят к использованию лекарственных средств. В целях профилактики данного осложнения необходимо при проведении эпидуральной анестезии повернуть операционный стол на 10° набок.
Серьезные нарушения гемодинамики отмечены при ошибочном введении тест-дозы местного анестетика в подпаутинное пространство. В этих случаях уже через 5 мин начинает проявляться эффект спинномозговой анестезии: потепление нижних конечностей, ослабление активности в них, гипотензия. Последняя наступает быстрее и более выражена, чем при эпидуральной анестезии. Происходит резкое учащение ЧСС, переходящее в брадикардию.
Более быстрое и значительное снижение артериального давления при спинномозговой анестезии у беременных и рожениц сопровождается появлением бледности кожных покровов, тошнотой и рвотой. Одновременно аускультативно выслушивается значительное уреже-ниеЧСС плода, по-видимому, связанное со снижением маточно-пла-центарного кровотока.
При выявлении факта ошибочного введения препарата в подпаутинное пространство и развития спинномозговой анестезии с целью предупреждения урежения ЧСС и гипотонии внутривенно вводят эфедрин, атропин и струйно полиглюкин и изотонический раствор хлорида натрия не менее 800 мл (Йорданов К. и др., 1985J.
Возможен непреднамеренный прокол твердой оболочки спинного мозга, поэтому перед введением канюли каждый раз следует убедиться в том, что через иглу не поступает спинномозговая жидкость. Подтверждением прокола является наступление спинномозговой анестезии после введения тест-дозы местного анестетика [Смилов И. В. и др., 1985].
По данным различных авторов, частота этого осложнения колеблется в пределах от 0,9 до 4,9% (Л анцев Е. А. и др., 1990]. Часто прокол твердой оболочки спинного мозга у рожениц, по нашему мнению, связан с увеличением давления спинномозговой жидкости, в результате чего происходит выбухание оболочки и уменьшение эпидураль-ного постранства.
Прокол твердой оболочки спинного мозга не является противопоказанием к дальнейшему проведению эпидуральной анестезии. По-видимому, это положение больше справедливо для больных общехирургического профиля. Но оно не может быть безоговорочно перенесено в акушерство (Yuu P. Y. et al., 1988]. Возможность попадания местного анестетика через ниспадающее отверстие в твердой оболочке и широкое распространение его по спинномозговому каналу во время схваток чревато опасностью тяжелых гемодинамических нарушений. В прямой зависимости с проколом твердой оболочки бывают головные боли. Последние возникают из-за потери спинномозговой жидкости через перфорационное отверстие. Редко, но могут отмечаться явления менингизма.
После проведенного лечения — переливания изотонического раствора хлорида натрия до 2000 мл в сутки в течение 2 дней головные боли и менингеальные симптомы исчезают к 4—6-му дню.
При проколе твердой оболочки спинного мозга необходимо перевести роженицу в горизонтальное положение или в положение Трен-деленбурга и обеспечить адекватную инфузионную терапию. При наступлении спинномозговой анестезии после прокола твердой оболочки спинного мозга у рожениц может быть выполнено кесарево сечение.
Мы считаем, что во всех случаях непредвиденного и своевременно диагностированного прокола твердой оболочки спинного мозга переход на другой вид анестезии является методом выбора.
Иногда отмечается появление крови в эпидуральном катетере вследствие попадания в вены, находящиеся в эпидуральном пространстве. При этом раствор анестетика вводится в кровяное русло. В этих случаях отмечаются бледность, головокружение, тошнота и рвота. Купирование токсического действия местного анестетика проводится введением барбитуратов.
При попадании катетера в вену его подтягивают до прекращения поступления крови, после чего медленно вводят основную дозу.
У некоторых больных при эпидуральной анестезии наблюдается тошнота и рвота, которые, как правило, продолжаются короткое время и проходят самостоятельно при ингаляции кислорода или после введения атропина (0,25—0,5 мл).
При проведении эпидуральной анестезии возможно развитие такого осложнения, как аллергия. У всех женщин перед началом анестезии необходимо определить чувствительность их к препарату.

Возможность получения обезболивающего эффекта у человека с помощью электрического тока открыта С. Л юдеком в 1902 г.
В последующие годы значительное число специальных методов исследований в области применения электронаркоза в эксперименте и клинике принадлежит советским ученым И. И. Яковлеву и В. А. Петрову (1969). Результаты их наблюдений были обобщены в монографиях «Электрический наркоз» и «Применение электричества для обезболивания и наркоза».
Возможность безмедикаментозного метода общей анестезии, исключающего токсическое воздействие на жизненно важные органы, вызвала огромный интерес к нему во всем мире. Однако присущие мононаркозу недостатки не позволяют пока рекомендовать этот вид обезболивания для внедрения в широкую практику. Поэтому своевременно был поставлен вопрос о комбинированном электронаркозе — сочетанием применении тока и фармакологических средств различного назначения (миорелаксанты, ганглиоблокаторы, нейролептики и др.). Это позволило использовать преимущества электроанестезии и устранить нежелательное побочное действие электронаркоза.
В поисках оптимального метода электрического наркоза исследователи перешли к использованию более сложных форм тока и способов его применения. Наряду с известным прямоугольным импульсным и синусоидальным токами применяют комбинацию прямоугольных импульсных токов низкой частоты (100 Гц) с синусоидальными токами частотой 90—100 кГц, интерференционные токи [Кузин М. И. и др., 1975], сочетание прямоугольного тока с дополнительной постоянной составляющей [Дарбинян Г. М. и др., 1978].
Все экспериментальные данные свидетельствуют о том, что в основе электронаркоза лежит трехфазный процесс парабиоза; анэлект-рическая фаза, катэлектрическая и фаза катодической депрессии. Клинически это выражается в начальной заторможенности, возбуждении и наркозе [Сочков В. И., Абрамов Ю. Б., 1989].
Таким образом, была предложена следующая объясняющая концепция: электронаркоз является результатом динамического развития стадий парабиотического процесса в центральной нервной системе. Торможение коры возникает вследствие непосредственного влияния тока на корковые нейроны, а также блокады восходящих влияний ретикулярной формации и активизации неспецифической тала-мической системы.
При комбинированном электронаркозе устраняется ряд факторов, способствующих тахикардии и гипертензии при действии тока. Следует предположить, что снижение неприятных ощущений при усилении тока на фоне вводного наркоза, отсутствие гипоксии и ги-перкапнии вследствие обеспечения управляемого дыхания, подавление судорог миорелаксантами обусловливают меньшие изменения ЧСС и кровяного давления.
Ряд авторов сообщают, что больные, оперированные под электронаркозом, подвергались тщательному неврологическому обследованию с выяснением возможности нарушения высших корковых функций. Проверялись нарушения процесса образования условных связей и динамики основных нервных процессов. Никаких изменений высших корковых функций не выявлено. Больные наблюдались в течение 6 мес после операции.
В дальнейшем внимание было обращено не на электронаркоз в чистом виде, а на прямоугольный импульсный ток, с помощью которого представляется возможным достичь так называемой стадии электроаналгезии [Персиаиинов Л. С. и др., 1978]. Сочетание элект-роаналгезии и наиболее безвредного анестетика —закиси азота составило основу обезболивания при кесаревом сечении. Сочли целесообразным применить закись азота в сочетании с электроаналгезией при кесаревом сечении, чтобы исключить отрицательное воздействие анестетиков на роженицу (Мунькин Л. М., Есин Е. М, 1987].
Разработка этой схемы наркоза при кесаревом сечении начата Н. Н. Расстригиным и соавт. (1981) после того, как был накоплен опыт комбинированного электронаркоза при гинекологических операциях. При этом возникла необходимость в дальнейшем его совершенствовании, главным образом до извлечения плода.
Опыт проведения эндотрахеального наркоза закисью азота в сочетании с электроаналгезией в Центре составляет более 1000 наблюдений и позволяет определить показания и противопоказания к применению этого метода в акушерской анестезиологии [Джуна С. П., 1975].
Под комбинированным наркозом закисью азота с электроаналгезией произведено кесарево сечение у рожениц с различной акушерской и экстрагенитальной патологией: нефропатия I—II степени, кровотечение, сердечно-сосудистые заболевания и др.
Методика выполнения наркоза при кесаревом сечении имеет некоторые особенности. У беременных нередко отмечается своеобразная реакция на медикаментозные средства, проявляющаяся в виде повышенной чувствительности к ним, а иногда непереносимости. Психоэмоциональное напряжение перед операцией особо выражено из-за боязни наркоза вообще, и в частности, для ребенка. Утвердившееся среди населения мнение об опасностях наркоза для ребенка, основанное на устаревших представлениях, продолжает оставаться и до сих пор, с чем нельзя не считаться. Поэтому предварительная фармакологическая подготовка беременных к операции и наркозу представляется крайне необходимой.
В целях прсмедикации допустимо применение анальгетиков, хо-линол итиков, антигистаминных, седативных средств и транквилизаторов, но дозы их могут быть значительно уменьшены, а временной интервал (срок до извлечения плода) — значительно увеличен.
Окончательная методика комбинированного электронаркоза закисью азота в сочетании с электроаналгезией, разработанная в институте для операций кесарева сечения, представляется в виде схемы.
I. Премедикация
1. Атропин (или метацин) — 0,1% раствор 1 мл внутримышечно за 20—30 мин до начала наркоза.
2. Димедрол — 1% раствор 1—2 мл внутримышечно.
3. По особым показаниям — дроперидол 2,5—5 мг или седуксен 5 мг.
II. Вводный наркоз.
1. Калипсол — 1—1,2 мт/кг.
2. Барбитураты —6—8 мг/кг массы.
3. Сомбревин с калипсолом в соотношении 10:1.
4. Калипсол — 1,2—1,4 мг/кг массы.
5. Одновременная ингаляция закиси азота с кислородом в соотношении 1:1 (50% N02 — 50% О2).
6. Листенон — 1,5 мг/кг массы.
7. Интубация трахеи (после тщательной анестезии дикаи-ном области голосовых связок).
III. Основной наркоз.
1. Электроаналгезия (сила тока 1,5—2 мА в среднем значении), частота 500—750 Гц, аппарат для электроаналгезии «Электронаркон-1»).
2. Закись азота (60—70%) с кислородом (40—30%).
3. Искусственная вентиляция легких (миорелаксация лис-теноном).
IV. Пробуждение, экстубация.
V. Ближайший посленаркозный период.
1. Анальгин — 50% раствор 2 мл.
2. Промедол — 2% раствор 1 мл.
3. Димедрол — 1% раствор 2 мл.
Сразу после экстубации и начала ИВЛ газовой смесью закиси азота (60—70%) и кислорода (40—30%) параметры генератора импульсных токов устанавливаются в режиме электроанестезии.
Хирургическая стадия наркоза наступает практически сразу же, когда и может быть начата операция.
Установлено, что стадия электроаналгезии достигается при частотных характеристиках тока 500—700 Гц, силе тока 1,5—2 мА. Гальваническая составляющая является необходимым компонентом и составляет25—30% от выходного напряжения аппарата «Электронар-кон-1».
Возможность раздельной регулировки выходного напряжения за счет любого из параметров позволяет точнее дозировать ток, учитывая индивидуальные особенности оперируемых.
В наиболее травматичные моменты (извлечение плода, манипуляции в области рефлексогенных зон и др.) среднее значение тока повышалось за счет увеличения частоты импульсов. Своевременная коррекция уровня наркоза надежно блокирует восходящие рефлекторные влияния из области оперативного вмешательства. Это позволило проводить наркоз при стабильных показателях гемодинамики, сердечной деятельности и газового состава крови.
К концу операции подача закиси азота прекращается. Отключение аппарата для электроаналгезии осуществляется медленно: вначале снимается гальваническая составляющая, затем сила тока и частота.
Экстубацию производят по общепринятым правилам — при восстановлении спонтанного адекватного дыхания, ясного сознания. При этом у рожениц отмечена полная ориентировка во времени и простанстве. Послеоперационная аналгезия держится короткое время—10—15 мин. Больные, как правило, активны, выполняют все указания анестезиолога.
Ближайший посленаркозный период протекал без особенностей. Не отмечалось таких частых осложнений посленаркозного периода, как тошнота, рвота, дыхательная депрессия, длительная задержка самостоятельного мочеиспускания. Матка сокращалась хорошо. Профилактически во время операции и при необходимости в послеоперационном периоде вводили препараты, способствующие сокращению матки (окситоцин, метилэргометрин). Во всех наблюдениях эффект был выраженный. Гипотонического кровотечения ни водном наблюдении не отмечено.
Клиника комбинированного электронаркоза закисью азота в сочетании с электроаналгезией характеризуется стабилизацией нейро-вегетативных реакций, сохранением адекватного периферического кровообращения и стабильной гемодинамики.

Успех хирургического лечения зависит не только от техники выполненной операции и адекватно проводимой анестезии, но и от правильного ведения послеоперационного периода.
Одним из главных звеньев интенсивной терапии родильниц, перенесших кесарево сечение, является лечение послеоперационного болевого синдрома. Для купирования его используют следующие варианты.
1. Введение 20 мг промедола и 20 мг димедрола внутримышечно.
2. Введение 2 мг морадола внутримышечно при болях.
3. Введение 100 мгтрамала внутримышечно при болях.
4. Эпидуральная анестезия с применением местных анестетиков.
5. Эпидуральная анестезия с применением наркотических анальгетиков (3—4 мг морфина).
6. Центральная электроаналгезия.
7. Иглорефлексотерапия.
Эффективность применяемых методик оценивается по объективным ощущениям больных, их активности и объему движений, по частоте и тяжести осложнений, а также по необходимости в дополнительном назначении наркотических анальгетиков [Персианинов Л. С, Расстригин Н. Н., 19S3J. Выраженный клинический эффект считается в том случае, если при применении какого-либо варианта не требуется дополнительного введения анальгетических и седативных препаратов.
При использовании сочетания промедола и димедрола обычно бывает достаточно введения их до 4 раз в сутки в течение 1-х и 2-х суток после кесарева сечения [Абрамченко В. В., Лонцев Е. Н., 19S5].
При назначении морадола анальгетичесий и седативный эффект продолжается в течение 6—8 ч. Дополнительных препаратов при использовании морадола, как правило, не требуется.
При использовании трамала анальгетический эффект менее выражен и продолжается в течение 2—4 ч.
При использовании эпидуральной анестезии с помощью местных анестетиков (тримекаин или лидокаин), которые вводят по 10 мл, выраженный эффект наблюдается в течение 4 ч.
При использовании морфина для эпидуральной аналгёзии у родильниц после кесарева сечения наблюдается выраженный клинический эффект в течение 24—30 ч. Как правило, однократное введение морфина в эпидуралыюе пространство для купирования болевого синдрома бывает достаточным в течение всего послеоперационного периода [Смилов И. Н. и др., 1985]. Родильницы при этом виде обезболивания ведут себя достаточно активно, что дает возможность раньше активизировать их.
При проведении центральной электроанестезии используют аппараты «Л енар» и «Электронаркон». Расположение электродов — лоб-но-затылочное. Параметры электростимуляции: частота импульса от 500 до 1000 Гц, длительность импульсов от 0,4 до 0,5 мс, сила тока 1—1,5 мА. Длительность сеанса от 30 до 45 мин, 2—3 раза в сутки в течение первых 2 сут. Выраженный эффект обезболивания наблюдается у 20% женщин, остальным требуется дополнительное введение анальгетиков. Однако расход анальгетиков может быть снижен на 50-60%.
В основе методики иглорефлексотерапии при лечении послеоперационного болевого синдрома лежат традиционные приемы сочетания точек и принципы «блокирования» меридиана, пересекающего зону точек укрепляющего действия. Используют иглы для акупунктуры из нержавеющей стали и серебра. Применяют тормозной метод воздействия. Иглы вводят быстрыми вращательными движениями с наклоном против хода соответствующего меридиана. По мере возникновения предусмотренного ощущения раздражение усиливают, добиваясь чувства распирания, онемения, нарастающей ломоты, после чего иглы оставляют на 30—40 мин. В зависимости от оперативного доступа применяют следующие сочетания точек. При надлобковом разрезе раздражение осуществляют в точках цзу-сань-ли, тянь-шу, сань-инь-цзяо, гунь-сунь, пи-щу, вэй-шу. При нижнесрединной лапаротомии болевой синдром купируется воздействием на точки цзу-сань-ли, хэ-ry, тянь-шу, чжун-вань, цзю-вэй, гунь-сунь. Одновременно вводят от 4 до 10 игл. Сеансы проводят один раз в сутки в течение первых 3 дней после кесарева сечения.
При применении иглорефлексотерапии выраженный эффект можно получить у каждой второй родильницы. Потребность в применении анальгетических смесей снижается более чем на 60%. Необходимо отметить, что при возникновении послеоперационного пареза кишечника дополнительное проведение воздействия на точки тянь-шу, цзу-сань-ли, да-чан-шу, чжун-вань, гунь-сунь позволяет купировать парез через 2 ч после начала процедуры.
Таким образом, при лечении болевого синдрома у родильниц после кесарева сечения может быть применен один метод либо сочетание нескольких. При этом учитывают следующее.
1. Применение традиционной методики послеоперационного обезболивания введением смеси промедола и димедрола должно осуществляться через каждые 6 ч в течение первых 2 сут.
2. При использовании морадола для послеоперационного обезболивания у родильниц необходимо вводить его через каждые 6—8 ч в течение первых 2 сут.
3. Анальгетический эффект трамала для послеоперационного обезболивания выражен слабо, что вызывает необходимость повторного введения его через каждые 3—4 ч.
4. Наиболее выраженный эффект без применения парентерального введения анальгетиков имеется при эпидуральной анестезии морфином и местными анестетиками.
5. Применение центральной электроанестезии импульсным током слабо обеспечивает послеоперационное обезболивание, однако снижает потребность в применении анальгетиков на 50%.
6. Иглорефлексотерапия обеспечивает в основном хороший эффект обезболивания, при этом снижается потребность в анальгетических смесях более чем на 60%. Имеется возможность дополнительного лечения послеоперационного пареза кишечника.

Специфическое осложнение, наблюдаемое только в акушерской анестезиологии,—нарушение гемодинамики и ритма сокращения сердца после использования окситоцических препаратов. Наибольшее число осложнений встречается после применения простагланди-нов (энзапрост и др.). Мы наблюдали у больных нарушение гемодинамики с изменениями сердечного ритма в виде гипертензии и ги-потензии, брадиаритмии, тахиаритмии. Нарушения ритма проявлялись желудочковыми политопными экстрасистолами по типу би- или тригеминии и нередко сопровождались бронхиолоспаз-мом. Описанное осложнение наблюдалось после введения в мышцу матки энзапроста или окситоцина внутривенно. При изучении возникших осложнений в результате использования окситоцических препаратов выявлены симптомы, характерные для микроэмболии ветвей легочной артерии. При исследовании методом допплеромет-рии легочных сосудов у рожениц после извлечения плода во время кесарева сечения выявлено наличие воздуха в венозной системе в 40% случаев, при пульсооксиметрии отмечено резкое снижение сатурации ниже 90%. Можно предположить, что в результате активного сокращения матки происходит забростромбопластиновых частиц или воздуха из раневой и плацентарной поверхностей в сосудистое русло. Необходимо помнить о возможности подобного осложнения и с крайней осторожностью по строгим показаниям применять проста-гландины [Ланцев Е. А. и др., 1990].
Нельзя не указать на побочное действие миорелаксантов в виде брадиаритмии, так как в большинстве случаев кесарево сечение проводят с применением сукцинилхолина. По данным мониторинга, в 56% наблюдений после введения дитилина наблюдалась брадиарит-мия с резким снижением минутной производительности сердца. Для уменьшения доз вводимых релаксантов и снижения проявлений побочных эффектов (брадиаритмия, мышечные боли) мы использовали методику введения сульфата магния до начала вводной анестезии. Предложенная методика позволяет сократить дозы вводимых релаксантов в 1,9 раза и уменьшить их побочные эффекты до 17%.

Ведущее место по частоте осложнений занимает нестабильность гемодинамики, включающая в себя перепады артериального давления на 40—50 мм рт. ст., нарушение ритма и ЧСС более 130 в 1 мин, брадикардию менее 50 в 1 мин. Все изменения гемодинамики и сердечного ритма чаще всего связаны с недостаточной премедика-цией, неполноценной коррекцией гиповолемических нарушений, введением относительно больших или малых доз анестетиков и нейролептиков, с нерациональным сочетанием медикаментозных средств однонаправленного действия и с тяжестью исходного состояния больной (тяжелые формы позднего токсикоза беременных, экс-трагенитальная патология и др.).
Характерной ошибкой при высокой гипертензии у пациенток с тяжелыми формами нефропатии является проведение поверхностного наркоза на этапе до извлечения плода. Нельзя забывать, что кесарево сечение при тяжелых токсикозах выполняется в первую очередь в интересах материнского организма. Проведение поверхностного наркоза с целью получить «хорошего ребенка» ошибочно [Слепых А. С, 1984].

При изучении причин трудных интубаций выявлены предрасполагающие к этому факторы — тугоподвижность суставов и деформации скелета на фоне экстрагенитальных заболеваний (кифосколиоз, анкилоз нижней челюсти, ожирение III—IV степени, короткая шея, отек гортани при токсикозе беременных) [Расстригин И. И., 1978].
Наиболее частой причиной смерти является гипоксия с последующей остановкой сердца, связанная с неудачными попытками интубации, интубацией в пищевод, развитием ларинго- и бронхоспазма. На случай трудной или неудачной интубации должен быть заранее заготовлен план действий анестезиолога. При возможности хотя бы временно отсрочить операцию следует проводить масочную вентиляцию легких до полного восстановления дыхания и сознания. В последующем возможно выполнение регионарной анестезии или проведение масочно-внутривенного наркоза. Не следует забывать, что до 1960 г. кесарево сечение выполнялось в условиях местной анестезии или масочного наркоза. Тактика— во что бы то ни стало интубиро-вать больную — порочна и чревата опасными осложнениями. Нами целенаправленно проведено 27 внутривенно-масочных анестезий при кесаревом сечении. Ни в одном наблюдении не потребовалось интубации и не зарегистрировано каких-либо осложнений.
Одна из частых анестезиологических причин материнской летальности связана с развитием кислотно-аспирационногопневмони-та. Предрасполагающими моментами регургитации и аспирации у беременных являются экстренность анестезии, длительная задержка пищи в желудке из-за сниженной его моторики, повышение желудочной секреции, особенно при токсикозах, повышенное внутрибрюш-ное давление. Проведение поверхностного наркоза независимо от применяемого анестетика всегда чревато развитием рвоты, а его углубление и применение миорелаксантов — опасностью регургитации и аспирации.

Считаем целесообразным разделить проводимое лечение в зависимости от этапа родов. Первый этап — дородовой, второй —роды или кесарево сечение, третий — послеродовой или послеоперационный.
На первом этапе основными задачами являются анализ четкой информации о состояний пациентки и определение тактики ведения. Наличие высокой гипертензии, отсутствие условий для родоразре-шения через естественные родовые пути, сопутствующая акушерская и экстрагенитальная патология служат исходными моментами для выбора оперативной тактики с целью досрочного родоразрешения.
Особое внимание при проведении интенсивной терапии на дородовом этапе следует уделять диагностике, мониторингу основных жизненно важных функций и комплексу лечебных мероприятий гипертензии и основного заболевания.
Используют следующие диагностические тесты: клинические и биохимические анализы крови и мочи, УЗИ, исследование состояния внутриутробного плода, мониторинг жизненно важных функций организма (артериальное давление, ЭКГ, частота и ритм сердечных сокращений, дыхания, плетизмограммы, сердечный выброс). Желательно также проводить мониторинг ЭЭГ, электромиограммы и конечного экспираторного С02 с обязательным контролем почасового или минутного диуреза.
В тяжелых случаях возможно использование методики инвазивного определения артериального давления. Важность значения истинных цифр этого показателя у данного контингента больных трудно переоценить, а прямое измерение дает более полную и наглядную картину. Крометого, весьма информативной является форма кривой, по которой можно судить о степени выраженности артериального спазма.
Таким образом, лечебные мероприятия на первом этапе заключаются в следующем.
1. Проведение наиболее эффективной фармакологической защиты для создания лечебно-охранительного режима, заключающейся в сочетанием использовании редуцированных доз нейролептических средств, транквилизаторов, антигистаминныл и аналыетических средств.
2. Купирование артериальной гипертензии назначением гипотензивных и спазмолитических препаратов (дибазол, папаверин). При высоких цифрах артериального давления (выше 180 мм рт. ст.) назначают ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний) или нитраты (нитропруссид натрия, нитроглицерин). Гипотензивные препараты также рассчитывают на 1 кг массы тела с учетом длительности их действия. Одноразовые и суммарные дозы редуцируются из-за содружественного эффекта нейролептических средств и транквилизаторов.
3. Проведение ИТТ, направленной на детоксикацию организма, коррекцию нарушений реологических свойств крови, КОС и электролитного баланса и включающей в себя переливание глюкозомагнези-ально-новокаиновой смеси, белоксодержащих растворов (альбумин, протеин или свежезамороженная плазма), реополюглюкина, гемоде-за. Количество переливаемых средств определятся уровнем ЦВД и диуреза.
4. Назначение эуфиллина для улучшения легочного и почечного кровотока. Диуретики применяют по строгим показаниям, при наличии перегрузки правых отделов сердца и угрожающего отека легких и мозга.
Указанный комплекс терапии входит в дородовую или доопера-ционную подготовку. В случаях ограничения во времени в связи с пре- или эклампсией интенсивную терапию проводят в условиях операционной или родильного зала.
На втором и третьем этапах одним из компонентов лечения беременных с гипертензией является анестезия. Перед анестезиологами изданных этапах ставится важная задача: выбор оптимального метода проведения анестезиологической защиты. Выделяют три варианта.
Первый вариант — кесарево сечение проводят под защитой общей эндотрахеальной анестезии. При явлениях преэклампсии и эклампсии на предоперационном этапе беременным вводят седативные и гипотензивные препараты, при необходимости судорожный синдром купируют барбитуратами.
Анестезиологическое пособие с элементами интенсивной терапии проводят в условиях операционной. Премедикация включает атропин, седуксен или рогипнол, дроперидол. Для снижения артериального давления и углубления анестезии применяют клофелин. Индукцию в наркоз целесообразно проводить барбитуратами (гексенал или тиопентал-натрий). Миорелаксация достигается сукцинилхоли-ном.
ИВЛ поддерживается в легком гипервентиляционном режиме с ингаляцией закиси азота и кислорода в соотношении 2:1. При необходимости на этапе до извлечения плода вводят центральные анальгетики. Введение наркотических препаратов обусловлено тяжестью состояния пациенток, у которых имеют место выраженные изменения гемодинамики. После извлечения плода анестезию поддерживают препаратами НЛА.
Закончив операцию, по мере необходимости проводят продленную ИВЛ.
В первом варианте при проведении эндотрахеального наркоза по вышеописанной методике, несмотря на углубление анестезии наркотическими и ненаркотическими анальгетиками, введение спазмолитических, нейролептических, седативных и гипотензивных препаратов, на этапах интубации трахеи и извлечения плода возможно повышение артериального давления (от 150/100 до 200/120 мм рт. ст.), возникновение тахикардии й периферического спазма.
При мониторировании центральной гемодинамики выявляется уменьшение разовой и минутной производительности сердца с увеличением ОПС
После извлечения плода, на этапах ушивания матки и брюшной полости, при достаточно глубокой анестезии артериальное давление снижается на 30—40% от исходных величин, сердцебиение урежается на 40—50%, увеличивается амплитуда реографической кривой артериального давления и плетизмограммы. Улучшаются также показатели центральной гемодинамики: увеличивается УО и МОС на 20— 25%, уменьшается ОПС на 12—15%. Однако у 20% женщин на протяжении всей операции наблюдаются гипертензия и тахикардия с явлениями выраженного периферического спазма.
Проведенные исследования подтверждают тот факт, что, несмотря на проводимую анестезиологическую защиту, при кесаревом сечении у беременных с тяжелыми формами токсикоза эндотрахеальный наркоз полностью не блокирует операционной ноцицептивной им-пульсации. При наличии тяжелого периферического сосудистого спазма, высокой гипертензии и тахикардии существует опасность возникновения гипертонического криза и кровоизлияния, также как и развития легочно-сердечно-сосудистой недостаточности.
Во время операции продолжают проведение трансфузионной терапии. Всем больным в течение операции переливают не менее 300 мл свежезамороженной плазмы или белоксодержащие растворы (альбумин, протеин). Количество переливаемых коллоидных и кри-сталлодных растворов зависит от величины кровопотери.
Во избежание избыточного введения жидкости определяют ЦВД и минутный диурез. Последний у всех больных снижен до 30—40 мл/ч, а нормализация его наблюдается через 40—60 мин после окончания операции. Это объясняется, по-видимому, наличием периферического спазма почечных сосудов, вызванного хирургической и анестезиологической агрессией на фоне основной акушерской и экс-трагенитальной патологии.
Недооценка проводимой инфузионной терапии у беременных с гипертензионным синдромом на фоне тяжелой формы токсикоза может привести, с одной стороны, к быстрому коллапсу при неадекватном восполнении кровопотери, с другой — к возникновению отека легких и мозга при переливании больших объемов растворов [Delorme N. et a!., 1984].

Выявленные нарушения фетоплацентарной системы свидетельствуют о том, что плод при наличии рубца на матке испытывает гипоксию, степень тяжести которой зависит от локализации плаценты по отношению к рубцу и от длительности воздействия на плод. Изменения фетоплацентарной системы могут дать косвенные сведения и о полноценности рубца на матке. Замечено, что клинике угрозы разрыва матки по рубцу, как правило, предшествует наличие гипоксии у плода.
В настоящее время ультразвуковая аппаратура позволяет вести беременность и роды при рубце на матке с учетом локализации плаценты.
При прогрессировании беременности в сроки 34—36 нед происходит истончение миометрия в близлежащих к рубцу участках. Угроза разрыва матки в этих случаях наблюдается чаще. По нашим наблюдениям, концентрация плацентарного лактогена в крови в этом критическом сроке снижается на 20—40% по сравнению с таковой. при физиологически протекающей беременности.
У женщин, перенесших в прошлом кесарево сечение, при сроке беременности 36—39 нед необходимо определять состояние рубца на матке с помощью УЗИ. Для состоятельного рубца характерна картина четкой однородной эхоструктуры в динамике. При несостоятельности рубца появляются прерывистость и деформации с участками эхонегативных структур различных размеров.
По нашим данным, локализация плаценты в области рубца на матке установлена в 20% случаев.
Беременных с рубцом на матке необходимо госпитализировать в критические сроки беременности для проведения профилактики плацентарной недостаточности. При явлениях угрозы прерывания или подозрения на несостоятельность рубца на матке госпитализация показана в любом сроке беременности. Дородовая госпитализация должна осуществляться не позднее 35—36 нед, а при локализации плаценты в области рубца — раньше, в срок 33—34 нед.
Геморрагический шок в «чистом» виде, что в общеклинической практике наблюдается не так уж часто, обусловлен массивными акушерскими кровотечениями. Чаще он является компонентом септического, травматического или другого вида шока как проявление тяжелых циркуляторных нарушений. Острая массивная кровопоте-ря, быстро и грубо нарушающая функции всех жизненно важных органов, становится непосредственной причиной смерти беременной, родильницы, роженицы. Угроза жизни при массивных акушерских кровотечениях требует быстрых организационных, диагностических и лечебных мероприятий [Вейл М., Шубин Г., 1971). Акушер и анестезиолог стоят перед проблемой выяснения механизмов возникновения острой кровопотери и развития геморрагического шока, чтобы с учетом индивидуальных особенностей провести комплекс необходимых лечебных мероприятий.

Newer Posts »