• Атония матки.
— Факторы риска: перерастяжение стенок матки (многоводие, многоплодная беременность, макросомия), большое количество родов в анамнезе, стремительные или затянувшиеся роды, инфекции, атония матки в анамнезе и применение релаксирующих матку ЛС (тербуталина, магния сульфата, анестетиков).
— Лечение — см. на развороте.
• Задержка частей плаценты в полости матки.
- Задержка отделения котиледона или добавочной дольки плаценты (наблюдают в 3% случаев). Задержку частей плаценты в полости матки следует заподозрить при обнаружении во время осмотра плаценты её дефектов. Большинство случаев обусловлено патологической плацентацией.
— Лечение: ВПМ, иногда под контролем УЗИ. ? Травмы нижних отделов половых путей.
— Факторы риска: оперативное влагалищное родоразрешение, макросомия плода, стремительные роды, эпизиотомия.
? Травму следует заподозрить при кровотечении из половых путей, продолжающемся, несмотря на адекватный тонус матки.
— Лечение: наложение швов.
• Разрыв матки.
— Частота возникновения: 1:2000 родов.
Факторы риска: оперативное вмешательство на матке в анамнезе, роды при наличии препятствия в родовых путях, «чрезмерное» применение окситоцина, неправильное положение плода, большое количество родов в анамнезе и манипуляции на матке во время родов (наложение акушерских щипцов, экстракция плода за тазовый конец и введение в полость матки катетера для измерения давления).
— Лечение: лапаротомия, ушивание разрыва матки или гистерэктомия.
• Выворот матки.
• Частота возникновения: 1:2500 родов.
• Факторы риска: атония матки, чрезмерная тракция за пуповину, ручное удаление плаценты, патологическая плацентация, аномалии строения матки, плацентация в области дна матки. Клиническая картина. Острая боль в животе и шок (30%). Матку можно визуально определить в области вульвы.
• Лечение: немедленное ручное или гидростатическое вправление матки.
• Патологическая плацентация
Патологическое прикрепление ворсин хориона к стенке матки (placenta accreta), врастание их в миометрий (placenta increta) или проникновение через толщу миометрия (placenta percreta). Placenta accreta — наиболее распространённая форма патологической плацентации (1:2500 родов).
— Факторы риска. Оперативное вмешательство на матке в анамнезе, предлежание плаценты, курение и большое количество родов в анамнезе. При предлежании плаценты и наличии одного кесарева сечения в анамнезе placenta accreta выявляют в 5% случаев, при наличии 2 кесаревых сечений — в 25%, а при 3 и более кесаревых сечениях — более чем в 60%. Лечение: ВПМ или гистерэктомия
• Коагулопатия.
Сочетание беременности с врождённой коагулопатией выявляют в 1—2 случаях на 10 000 беременностей. Наиболее распространённые заболевания — болезнь фон Виллебранда и идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.
— К приобретённым причинам нарушения свёртывания крови относят применение антикоагулянтной терапии и коа-гулопатию потребления, возникающую из-за акушерских осложнений (таких как преэклампсия, сепсис, отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами).
— Лечение: остановка кровотечения и заместительная терапия препаратами крови.
• Послеродовой период начинается после родов и продолжается 4—6 нед. В этот период репродуктивная система женщины возвращается к состоянию, бывшему до беременности.
• Сразу же после родов происходит сокращение матки, её дно оказывается на уровне пупка. К концу 2-й недели послеродо-
вого периода пропальпировать дно матки выше лобкового симфиза не удаётся. К 6-й неделе послеродового периода размеры матки становятся такими же, как до беременности. • Отторжение децидуальной оболочки после родов приводит к появлению физиологических выделений из половых путей, называемых лохиями.
• После родов передняя брюшная стенка приобретает свой прежний вид, за исключением стрий живота (признаки растяжения), выраженность которых, впрочем, со временем уменьшается.
• У большинства женщин менструальные кровотечения возобновляются к концу 6-й недели послеродового периода.

• 30% кесаревых сечений — повторные плановые операции.
• Материнская смертность при кесаревом сечении составляет менее 0,1 % (в 2— 11 раз выше, чем при влагалищном родоразрешений).
• Материнская заболеваемость (развитие инфекции, тромбоэм-болические осложнения, расхождение послеоперационной раны) значительно выше при кесаревом сечении.
Прогноз
• Благоприятный исход влагалищного родоразрешения после предшествующего кесарева сечения отмечают в 65—80% случаев.
• Прогностически благоприятные факторы: влагалищное родо-разрешение в анамнезе, масса плода менее 4000 г. Прогноз считают более благоприятным, если предшествующее кесарево сечение было обусловлено потенциально «нерецидивирующи-ми» состояниями (тазовым предлежанием, предлежанием плаценты); и наоборот, прогноз хуже, если кесарево сечение проводили в связи с состояниями, склонными к «рецидивиро-ванию» (несоответствием размеров таза головке плода).
Противопоказания
• Абсолютные противопоказания: наличие в анамнезе классического (с высоким вертикальным разрезом) кесарева сечения, дистресс плода, поперечное положение плода и предле-жание плаценты.
• Относительные противопоказания: тазовое предлежание плода, наличие в анамнезе миомэктомии с проникновением в полость матки, разрыв матки в анамнезе и (возможно) многоплодная беременность
Осложнения
• Несостоятельность рубца на матке (субклиническое расхождение прежнего разреза на матке) возникает в 2-3% случаев. Во многих случаях выявляют только при ручном исследовании области рубца после завершения родов через естественные родовые пути. При отсутствии кровотечения из половых путей необходимости в проведении лечения нет.
• Разрыв матки — потенциально угрожающее жизни состояние. Симптоматика включает внезапное возникновение брадикар дии плода (70%), боль в животе (10%), кровотечение из половых путей (5%), нестабильность гемодинамики (5—10%) и/или исчезновение ранее определявшейся предлежащей части (менее 5%). Эпидуральная анестезия может замаскировать некоторые их этих признаков. Факторы риска:
— тип прежнего разреза на матке (менее 1% при поперечном разрезе в нижнем сегменте матки, 2—3% при вертикальном разрезе в нижнем сегменте матки и 4—8% при высоком вертикальном разрезе);
— более двух кесаревых сечении в анамнезе (4%);
— разрыв матки в анамнезе;
— «чрезмерное» применение окситоцина (хотя сложно определить, что следует понимать под «чрезмерностью»);
— дисфункция родовой деятельности (особенно длительный II период родов или прекращение раскрытия шейки матки).
• Факторы, не связанные с повышенным риском разрыва мат ки: эпидуральная анестезия, макросомия плода. Риск разрыва матки также не зависит от того, по каким показаниям проводили предшествующее кесарево сечение.

Выпадение пуповины
• Неотложное акушерское состояние, характеризующееся выпадением пуповины во влагалище после разрыва плодных оболочек.
• Распространённость: 0,4% срочных родов в головном предле-жании.
• Факторы риска: патологическое предлежание (тазовое, поперечное положения плода), многоводие, маленький плод, недоношенная беременность.
• Диагностика: обнаружение пульсирующей пуповины при влагалищном исследовании в сочетании с брадикардией у плода или без таковой.
• Профилактика: амниотомию следует проводить только после того, как головка плода плотно прижмётся к шейке матки; во всех случаях необходимо оказывать давление на дно матки
• Тактика ведения: ручное вправление пуповины и немедленное родоразрешение (обычно путём кесарева сечения).
Дистоция плечиков и поражение плечевого сплетения
• Дистоция плечиков - неотложное акушерское состояние, в 30% случаев сопровождается родовыми травмами (поражениями нервной системы, переломами плечевой кости, черепа, ключицы). Неотложная диагностика и незамедлительное и адекватное вмешательство во многих случаях позволяют предотвратить родовую травму. Дистоция плечиков осложняет 0,2—2% всех влагалищных родоразрешений. Хотя выявлено несколько факторов риска, в большинстве случаев это осложнение развивается у беременных без факторов риска.
• Поражение плечевого сплетения — вторая по распространённости родовая травма нервной системы (после поражения лицевого нерва), возникающая в 0,5—3 случаях на 1000 родов. Плечевое сплетение (чаще корешки Cs-C7, паралич Дюшена— Эрба) повреждается в результате чрезмерный боковой трак-ции головки и шеи плода во время родов. Возможно поражение и нижних пучков плечевого сплетения (Cg—T,). При осмотре рука на поражённой стороне свисает, предплечье разогнуто и пронировано (классическая поза «просителя на чай», см. на развороте). Функция пальцев обычно сохраняется. В 95% случаев повреждения плечевого сплетения полностью разрешаются в течение 2 лет (при проведении физиотерапии). Кесарево сечение позволяет предотвратить большинство (но не все) повреждений плечевого сплетения. Однако, учитывая трудность прогнозирования развития дистоции плечиков, не следует рекомендовать родоразрешение путём кесарева сечения всем женщинам с выявленными факторами риска.
Другие родовые травмы нервной системы
• Поражение лицевого нерва развивается в результате давления на лицевой нерв в месте его выхода из полости черепа через шилососцевидное отверстие. Это самая частая родовая травма нервной системы (0,1—8 случаев на 1000 живорождённых). Чаще всего развивается после оперативного влагалищного родоразрешения (наложения щипцов). Обычно поражение полностью разрешается через несколько дней.
• Повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга могут развиться в результате чрезмерный тракции при ро дах, приводящей к переломам или дислокации позвонков Такие повреждения могут привести к летальному исходу. Истинная распространённость поражений спинного мозга неизвестна
• Поликистозная энцефаломаляция - специфическое для многоплодной беременности патологическое состояние, при котором поражение головного мозга развивается у остающегося в живых однояйцового близнеца после внутрутробной гибели другого (см. главу 52). Механизм поражения головного мозга неизвестен Неотложное кесарево сечение, по всей видимости, не предот вращает энцефаломаляцию у оставшегося в живых близнеца
Внутричерепное кровоизлияние
• Возможно несколько анатомических локализаций внутричерепных кровоизлияний. Чаще всего возникает ВЖК — кровоизлияние в герминативный матрикс, расположенный вокруг желудочков мозга.
• Распространённость: при УЗИ признаки ВЖК выявляют у 4 5% доношенных новорождённых вне зависимости от акушерских факторов.
• Факторы риска. Недоношенность, геморрагический диатез плода, аллоиммунная тромбоцитопения. Родовая травма редкая причина внутричерепного кровоизлияния.
• Лечение. В основном поддерживающая терапия. Оперативное лечение показано в редких случаях.
• Прогноз зависит от срока гестации при родоразрешений, наличия и выраженности вентрикуломегалии, степени и локализации кровотечения (при паренхиматозных и субдуральных кровоизлияниях, в силу их обычной массивности, прогноз неблагоприятный в 90% случаев, при ВЖК прогноз неблагоприятный в 45% случаев; отдалённые неврологические последствия развиваются только при ВЖК степеней 3 и 4).
• В большинстве случаев роды сопровождаются выраженными болевыми проявлениями, только 2—4% женщин сообщают о минимальной боли в родах.
• Обезболивание (анестезия) при нормальных родах не обязательно. Однако всем женщинам необходимо предоставить информацию о возможных методах обезболивания. Противопоказаний к обезболиванию родов не существует.
• Обезболивание рекомендуют при определённых состояниях у беременной (некоторых сердечных заболеваниях, высокой вероятности затруднённой интубации) и в случаях, когда высока вероятность проведения интранатальных операций (при тазовом предлежании, многоплодной беременности).
• Адекватная анестезия необходима при оперативном влагалищном родоразрешении, ушивании промежности, ручном отделении плаценты и кесаревом сечении.
Патогенетические механизмы боли
• В I периоде родов боль обусловлена раскрытием шейки матки и ишемией миометрия вследствие сокращений матки. Болевые импульсы от матки проходят через висцеральные афферентные (симпатические) нервные волокна, вступающие в спинной мозг через задние корешки грудных спинальных нервов (Тю—Т|2).
• Во II периоде родов боли обусловлены прежде всего растяжением мышц тазового дна, влагалища и промежности предлежащей частью плода; болевые импульсы проходят по сенсорным волокнам крестцовых нервов (S2 S4) (ветви полового нерва). Вторичный вклад вносят болевые импульсы от сокращений матки.
Немедикаментозные методы анестезии
• Для обезболивания родов предлагают использовать акупунктуру, гипно- и аромотерапию, но эффективность этих методов ещё не доказана.
• Чрескожная электрическая стимуляция нерва, как предполагают, вызывает образование эндогенных энкефалинов в спинном мозге, препятствующих проведению болевых импульсов. Эффективность не доказана.
• Тёплые ванны, массаж, релаксация, дородовые занятия, дыхательные упражнения во время родов уменьшают необходимость проведения обезболивания.

Тазовое предлежание
Поперечное (плечевое) предлежание или косое положение
плода
• Распространённость: выявляютв0,3% случаев доношенных беременностей
• Этиология: недоношенность, предлежание плаценты, большое количество родов в анамнезе, многоплодная беременность, патология матки (фибромиомы, двурогая матка).
• Тактика ведения: наружный поворот на головку, при неэффективности этой процедуры показано кесарево сечение.
Другие патологические предлеЖания
• К патологическим относят и некоторые виды головного пред-лежания. В некоторых случаях [заднее затылочное, переднее лицевое (подбородочное) предлежания] возможно влагалищное родоразрешение, в других (лобное, заднее лицевое предлежания) необходимо предварительное приведение к затылочному предлежанию.
• Комбинированное предлежание (менее 0,1% всех родов) — наличие рядом с предлежащей частью конечности плода. Обычно возникает при недоношенной беременности, многоводии и многоплодных беременностях. Во многих случаях возможно влагалищное родоразрешение.
• Предлежание пуповины — расположение пуповины ниже головки плода. Наблюдают редко. При выявлении во время родов может потребоваться кесарево сечение из-за риска выпадения пуповины.

Распространённость
• Развивается в 2—4% одноплодных беременностей и в 7—10% двуплодных
• При досрочном ПРПО риск преждевременных родов составляет 30—40%, а перинатальная смертность— 10%.
Факторы риска
• Факторы риска включают предшествующий досрочный ПРПО (риск рецидива — 20—30%), кровотечение из половых путей неясной этиологии, отслойку плаценты (выявляют в 15% случаев, но более вероятно, что это результат ПРПО, а не его причина), истмико-цервикальную недостаточность, влагалищную или ин-траамниотическую инфекцию, амниоцентез, курение, многоплодную беременность, многоводие, длительную терапию глюкокортикоидами, коллагенозы, анемию, низкое социально-экономическое положение и статус незамужней женщины.
• Факторы, не способствующие досрочному ПРПО: коитус, исследования шейки матки, занятия физкультурой и наличие родов в анамнезе.
Осложнения
• Осложнения у новорождённых связаны прежде всего с недоношенностью, включая РДС, ВЖК, сепсис, гипоплазию лёгких (особенно при ПРПО на сроке менее 22 нед гестапии), кроме того, возможны деформации скелета (зависят от выраженности и продолжительности ПРПО). В целом при досрочном ПРПО перинатальная смертность увеличивается в 4 раза.
• Осложнения у беременной включают необходимость кесарева сечения (из-за неправильного предлежания, выпадения пуповины), интраамниотические инфекции (15—30%) и послеродовой эндометрит.
Тактика ведения
• Необходим индивидуальный подход. Следует соотнести степень риска, связанного с недоношенностью, с вероятностью возникновения возможных осложнений выжидательной тактики (прежде всего, интраамниотической инфекции).
• Многие аспекты тактики ведения беременных с досрочным ПРПО остаются спорными.
— Досрочный ПРПО — относительное противопоказание к использованию токолитиков.
— Профилактическое назначение антибиотиков широкого спектра действия позволяет увеличить латентный период при досрочном ПРПО, но неясно, улучшает ли это прогноз для новорождённого. В настоящее время не существует сведений, позволяющих рекомендовать какую-либо конкретную схему антибиотикотерапии.
— Назначение глюкокортикоидов уменьшает частоту возникновения РДС на 50%. Протективное действие глюкокор-тикоидной терапии проявляется через 4 ч после её начала, хотя максимальный эффект развивается через 48 ч после введения первой дозы и сохраняется в течение 7 дней (что происходит в дальнейшем неизвестно). Глюкокортикоиды также уменьшают частоту развития некротического энтероколита и ВЖК. Можно назначить дексаметазон внутримышечно (но не перорально, так как доказано, что в этом случае в 10 раз возрастает риск инфекций и ВЖК у новорождённых). Преднизолон не применяют, поскольку он не проходит через плацентарный барьер. Следует отметить, что согласно недавним исследованиям, повторные курсы глюкокортикоидов могут привести к ЗВУР, меньшей окружности головы и (у животных) нарушению миелиниза-ции зрительных нервов. Поэтому повторные курсы глюкокортикоидов, как правило, не проводят
— При досрочном ПРПО повышен риск восходящей инфекции, травм пуповины, отслойки плаценты и, возможно, маточно-плацентарной недостаточности. Общепринято, что необходим контроль за состоянием плода, но методы мониторинга и частота его проведения остаются спорными. Альтернативы включают НСТ и/или определение биофизического профиля плода, хотя ни один из методов не показал своих преимуществ по сравнению с графиками двигательной активности плода.

Избирательная редукция плода
• В 10—15% случаев беременность тремя плодами и более спонтанно редуцируется до двуплодной в течение I триместра. В остальных случаях рекомендуют избирательную редукцию плода на сроке 13—15 нед.
• Частота случайного прерывания беременности, связанного с проведением процедуры, составляет 15% (варьирует от 5% до 35%), что сопоставимо с исходным риском при беременности тремя плодами и более
• Благоприятные эффекты избирательной редукции плода включают увеличение срока гестации, увеличение массы новорож денных и снижение частоты преждевременных родов и перинатальной смертности. Для беременности четырьмя плодами и более благоприятное влияние избирательной редукции плода несомненно превышает риск. При отсутствии аномалий плода благоприятного влияния редукции двуплодной беременности до одноплодной продемонстрировано не было. Наличие положительного эффекта при избирательной редукции трёхплодной беременности до двуплодной остаётся спорным во просом. В целом редукция беременности тремя плодами до беременности двумя плодами, скорее всего, приводит к более удовлетворительному исходу беременности.
Скрининг на врождённые аномалии
• Определение в крови беременной АФП и тройной скрининго-вый тест информативны при дву- и трёхплодной беременностях в такой же степени, как и при беременности одним плодом, на сроке 15—20 нед гестации
• При повышенной концентрации АФП (более 2-кратного от среднего значения) следует провести обследование для исключения открытых дефектов нервной трубки
• При двуплодной беременности риск анэуплодии (генетических аномалий) одинаков для каждого плода. В целом вероятность того, что один из плодов имеет кариотипические аномалии, выше, чем при беременности одним плодом. Амниоцен-тез рекомендован, если вероятность анэуплодии сопоставима или превышает риск прерывания беременности в связи с проведением процедуры (риск составляет 1:270). При одноплодной беременности такая ситуация возникает у беременной в возрасте 35 лет. При беременности двумя плодами проведение амниоцентеза необходимо предложить женщине в возрасте 32 лет и старше.
Способ родоразрешения
• Рекомендуемый способ родоразрешения зависит от вида предлежания плодов, срока гестации (или массы плодов) и состояния беременной и плодов.
• Кесарево сечение традиционно рекомендуют при двуплодной беременнссти в случае неголовного предлежания первого плода, а также при всех беременностях с тремя плодами и более, хотя в отдельных случаях может быть оптимальным и влагалищное родоразрешение.
Определение: кровотечения из половых путей, возникающие после 24-й недели беременности до начала родов. Распространённость: возникают у 4—5% беременных.

• В случае смерти одного плода при двуплодной беременности прогноз для выживания второго плода зависит от причины смерти, срока гестации, степени совместного кровообращения (наличия общего хориона) и интервала времени, прошедшего после смерти одного плода до рождения второе.
• Дизиготные близнецы не имеют общего кровообращения. Смерть одного из близнецов оказывает небольшое влияние на выживание второго плода. Мёртвый плод может полностью резорбироваться или подвергнуться компрессии и слиться с плодными оболочками (fetus papyraceus). ДВС у беременной развивается исключительно редко.
• Совместное кровообращение различной степени выраженности выявляют в 99% случаев монозиготной двуплодной беременности. В этой ситуации смерть одного плода часто приводит к немедленной смерти другого. Если же второй плод выживает, у него имеется высокий риск развития мультикис-тозной энцефаломаляции
Тактика ведения
? Ведение двуплодной беременности при смерти одного плода зависит от количества хорионов и срока гестации
• Необходимо регулярное наблюдение за состоянием развивающегося плода (график двигательной активности, НСТ, биофизический профиль). В случае дистресса плода показано немедленное родоразрешение.
• Как только будет подтверждена зрелость легких плода или же достигнут желаемый срок гестации, следует поставить вопрос о родоразрешении.
Распространённость
• 1—2% всех родоразрешений.
- В большинстве случаев (97—98%) отмечают двуплодную беременность. 80% двуплодных беременностей — дизиготные (развиваются из двух отдельных эмбрионов).
• Многоплодная беременность становится весьма частым явде-нием, главным образом из-за развития ВРТ (например, искус ственного оплодотворения). В особенности это касается беременностей тремя и более плодами, которые в настоящее время отмечают в 0,1—0,3% случаев родоразрешений.
Диагностика
• Многоплодную беременность следует предполагать у женщин, имеющих факторы риска, с чрезмерно выраженными признаками беременности или размерами матки, превышающими ожидаемые.
• УЗИ позволяет подтвердить диагноз.
Количество хорионов
• Количество хорионов отражает разделение плодных оболочек при многоплодной беременности. Этот показатель имеет важное прогностическое значение.
• Перинатальная смертность выше у монозиготных близнецов (30—50%), чем у дизиготных (10—20%), и особенно высока у близнецов с общими хорионом и амнионом (65—70%).
• Количество хорионов наиболее правильно определяют при исследовании плодных оболочек после родоразрешения. Постановка диагноза в антенатальном периоде затруднена. Выявление плодов разного пола или двух отдельных плацент подтверждает плацентацию с развитием двух хорионов и двух амнионов.
Осложнения
Осложнения в антенатальном периоде развиваются в 80% случаев многоплодной беременности по сравнению с 30% при беременности одним плодом.
• Многоплодная беременность обусловливает 10% всех случаев перинатальной смерти.
• Частота преждевременных родов увеличивается с ростом количества плодов: средняя продолжительность беременности при одиночном плоде составляет 40 нед, при двух плодах — 37 нед, при трёх плодах — 33 нед и при четырёх плодах — 29 нед.
• ПРПО возникает в 10—20% случаев многоплодной беременности.
• Неодинаковое развитие плодов (диагностируют при различии массы плодов на 25% и более) возникает в 5—15% двуплодной и 30% трёхплодной беременности. Перинатальная смертность в 6 раз выше.
• Внутриутробная смерть одного плода.
• Многоводие одного плода при маловодий другого возникает вследствие перераспределения тока крови от «донорского» плода к «реципиентному». Оба плода подвергаются риску развития осложнений. Межблизнецовый трансфузионный синдром — следствие многоводия одного плода и маловодия другого — наблюдают в 15% монохориальной беременности, возникает он из-за наличия сосудистых сообщений между системами кровообращения обоих плодов. Различие в массе новорождённых 20% и более или разница в содержании НЬ 50 г/л и более подтверждает диагноз (после родоразрешения). Прогноз зависит от срока гестации, тяжести состояния и его этиологии. Общая перинатальная смертность составляет 40—80% Лечебные мероприятия включают выжидательную тактику, проведение повторных амниоцентезов, назначение индоме-тацина (для уменьшения выработки мочи плода), лазерную облитерацию плацентарных сосудистых сообщений или селективную редукцию плода.
• Синдром «близнеца в вакуумной упаковке» — диагноз, выставляемый по данным УЗИ при наличии выраженного маловодия поражённого плода, оболочки которого настолько близко прилегает к плоду, что напоминают вакуумную упаковку. В 40% случаев этот синдром представляет следствие многоводия одного плода при выраженном маловодий другого. Перинатальная смертность очень высока.
• Поступление венозной крови одного плода в артериальный кровоток другого — редкое осложнение монозиготной двуплодной беременности (1 случай на 35 000 родоразрешений), при котором сосудистые сообщения внутри пуповины или плаценты обусловливают ретроградный ток крови от одного плода вверх к артериям пуповины другого плода до того, как она вернётся в плаценту. В результате у второго плода развиваются множественные врождённые аномалии, включающие отсутствие головы или участков туловища, отсутствие сердечных структур и редуцирующие аномалии других органов и систем Прогноз для нормально развивающегося плода можно улучшить путём удаления другого плода.
• Узлообразование и обвитие пуповины возникают редко (1 случай на 25 000 родоразрешений), однако при монохориальной/ моноамниотической беременности их наблюдают в 70% случаев, что обусловливает более 50% случаев перинатальной смерти в данной подгруппе. Поэтому родоразрешение обычно проводят путём кесарева сечения. Риск смерти вследствие уз-лообразования и обвитая пуповины уменьшается после 32 нед.

Естественное течение беременности при внутриутробной
смерти плода
• Латентный период (период от смерти плода до родов) варьирует в зависимости от основной причины и срока беременности. Чем меньше срок беременности, тем дольше латентный период.
• Более чем в 90% случаев через 2 нед после смерти плода наступают спонтанные роды.
Осложнения
У 20—25% беременных при давности внутриутробной смерти плода более 3 нед развивается ДВС-синдром вследствие чрезмерного потребления факторов свёртывания крови.
Тактика ведения
• Крайне желательно избежать кесарева сечения. Поэтому наиболее часто рекомендуют выжидательную тактику. Однако многие женщины страшатся перспективы «носить» мёртвый плод и хотят прервать беременность как можно быстрее.
• Беременность на ранних сроках может быть прервана хирургическим путём с помощью раскрытия шейки и эвакуации содержимого полости матки. После 20-й недели наиболее безопасный способ прерывания беременности — родовозбуждение. Могут быть необходимы мероприятия, направленные на ускорение созревания шейки матки.
• Смерть плода — серьёзная психическая травма для родителей. Поэтому очень важно, чтобы ухаживающий медицинский персонал проявлял должное понимание ситуации. Некоторое успокоение несостоявшимся родителям может принести возможность увидеть своего ребёнка, дать ему имя и участвовать в принятии решения относительно того, как поступить с его останками.
• Выявление причины смерти плода также может облегчить восприятие родителями травмирующей ситуации; кроме того, выявить причину важно для предотвращения подобного в будущем. Аутопсия — единственное эффективное мероприятие для выявления причины смерти плода.
Этиология
• В 50% случаев смерти плода причину выявить не удаётся.
• Терапевтическая патология беременной (АГ, преэклампсия, сахарный диабет) ассоциирована с повышенной частотой внутриутробной смерти плода. Раннее выявление подобных заболеваний и соответствующие лечебные мероприятия уменьшают риск внутриутробной смерти плода.
? Патология плаценты (предлежание, отслойка) также могут вызвать смерть плода. Патологию пуповины предсказать сложно, однако она наиболее часто возникает у монохориальных моно-амниотических близнецов до 32 нед гестации.
• Необходимость проведения кариотипирования плода следует рассмотреть во всех случаях его смерти для выявления хромосомных аномалий, особенно при наличии пороков развития. Успешность цитогенетического исследования уменьшается с увеличением длительности латентного периода. Иногда для получения жизнеспособных амниоцитов проводят амниоцентез.
• Фетоматеринская трансфузия (трансплацентарный перенос эритроцитов от плода к беременной) может обусловить смерть плода. Перенос крови плода к беременной возникает в любом случае, однако обычно количество крови минимально (менее 0,1 мл). В редких случаях фетоматеринская трансфузия может быть массивной. Тест Кляйхауэра—Бетке (элюция из эритроцитов НЬ, отличного от HbF, с помощью кислоты) позволяет оценить объём крови плода в кровеносной системе беременной.
• АФС.
• Внутриутробную инфекцию (хориоамнионит), приводящую к смерти плода, обычно выявляют в ходе клинического обследования. Могут быть информативными бактериологическое исследование плаценты и патоморфологическое обследование плода, плодных оболочек, плаценты и пуповины.

Неиммунная водянка плода (90%).
? Определение: водянка плода, развивающаяся без участия иммунных механизмов.
• Распространённость. 1 на 2000 живорождённых. С введением в клиническую практику Rh0-(aHTH-D)-IgG неиммунную водянку плода стали наблюдать чаще.
• Этиология. Основные причины неиммунной водянки плода:
- причина неизвестна в 50—60% случаев;
- патология сердца (20—35%), включая врождённые нарушения сердечного ритма и структурные аномалии,
-хромосомные аномалии (15%), например синдром Тернера; -гематологические заболевания (10%), например а-талассе-мия, анемия плода;
- другие причины (структурные аномалии плода, инфекция, межблизнецовый трансфузионный синдром, сосудистые мальформации, аномалии плаценты, врождённые метаболические расстройства).
• Тактика ведения зависит от срока гестации, выраженности водянки и её этиологии. Планирование срока завершения беременности зависит от жизнеспособности плода. УЗИ позволяет подтвердить диагноз водянки плода и определить её тяжесть (см. на развороте), с помощью УЗИ также можно осуществлять наблюдение за прогрессированием водянки. Водянка среднетяжёлой или тяжёлой степени может быть показанием к немедленному родоразрешению без учёта срока гестации. Иммунная водянка плода (10%).
• Синонимы: эритробластоз плода, гемолитическая болезнь.
• Этиология. Иммунная водянка возникает в случае, когда эритроциты плода экспрессируют на своей поверхности белок (белки), не присутствующий на мембране эритроцитов беременной. В результате может возникнуть сенсибилизация иммунной системы беременной с продукцией AT против «чужеродных» белков. Если образующиеся AT относятся к классу IgG, они проникают через плаценту и разрушают эритроциты плода, приводя к развитию у него анемии и сердечной недостаточности с высоким сердечным выбросом. При иммунной водянке Ht плода обычно менее 12% (в норме он составляет 50%). Наиболее выраженными антигенными свойствами из поверхностных белков эритроцитов обладает белок D, известный также как резус-фактор (Rh). К другим Аг, которые могут обусловливать тяжёлую иммунную водянку плода, относят Аг групп крови по системе Келла, Е, с и Даффи. Менее выраженную водянку плода могут вызвать Аг групп крови по системе AB0, е, С, Fy% Ce, kns. Несовместимость групп крови по системе ЛьюисаЬ может вызвать анемию, но не водянку плода, так как вырабатываемые AT относятся в основном к классу IgM. В настоящее время 60% случаев иммунной водянки плода обусловлено несовместимостью групп крови матери и плода по системе AB0.
• Скрининг. Определение группы крови и AT к Rh-фактору рекомендовано всем беременным при первом посещении женской консультации
• Rh-изоиммунизация (см. на развороте). D-(Rh)-Ar экспрес-сируется на эритроцитах приматов. Он появляется примерно на 38-й день внутриутробного развития. Мутация D-гена, расположенного в хромосоме 1, приводит к тому, что D-Ar не компрессируется на поверхности циркулирующих эритроцитов. Таких индивидуумов называют Rh-отрицательными. Исторически эта мутация впервые возникла в баскском регионе Испании, и разница в распространённости Rh-отрицательных индивидуумов среди представителей разных рас может отражать долю испанской крови у их предков (15% среди европеоидов, 8% среди афроамериканцев, 4% среди африканцев, 1% среди коренных жителей Америки, 1% среди народов Азии)
• Если плод Rh-отрицательной женщины также Rh-отрицателен, Rh-сенсибилизация не возникает. Однако у 60% Rh-отрицательных беременных плод Rh-положителен.
• Воздействие на Rh-отрицательную женщину всего 0,25 мл Rh-положительной крови может индуцировать синтез AT. Поскольку начальная фаза иммунного ответа характеризуется выработкой AT класса IgM (которые не проходят через плаценту), первая беременность редко сопровождается развитием патологии, обусловленной несовместимостью крови плода и беременной. Однако иммунизация при последующих беременностях будет запускать иммунный ответ с образованием AT класса IgG, которые проникают через плаценту и обусловливают гемолиз.
• Факторы риска Rh-сенсибилизации включают.
ошибочное переливание Rh-несовместимой крови (95% случаев Rh-сенсибилизации);
— эктопическую беременность (менее 1%);
— аборт (3-6%); амниоцентез (1—3%);
— беременность (на фоне нормально протекающей беременности при отсутствии профилактического введения Rh0-(aHTH-D)-IgG Rh-сенсибилизация возникает в 13% случаев несовместимости крови плода и беременной по Rh-фактору, если Rh0-(aHTH-D)-IgG вводят во время родоразрешения — в 1,3%, если во время родоразрешения и на сроке беременности 28нед- в 0,13%).
• Профилактика. Пассивная иммунизация беременной с помощью Rhc-(aHTH-D)-IgG может разрушить эритроциты плода в её кровотоке до того, как у женщины разовьётся иммунный ответ. Rh0-(aHTH-D)-IgG следует назначать в течение 72 ч после вероятного воздействия Rh-положительной крови. Внутримышечное введение в дозе 300 мкг позволяет инактивировать 30 мл цельной крови плода или 15 мл эритроцитов плода.
Тактика ведения. В результате иммунообусловленного гемолиза крови плода в амниотическую жидкость поступают жёлчные пигменты, концентрацию которых можно определить по изменениям оптической плотности амниотической жидкости при длине волны 450 нм (ДОП4%). Шкала Лили позволяет прогнозировать перинатальный исход на основании графика зависимости значений АОП450 от срока гестации. Если ДОП 4.0 поднимается в верхние 80% зоны 2 или в зону 3, необходимы срочные мероприятия для предотвращения необратимых изменений в тканях плода. В зависимости от срока гестации это может быть немедленное родоразрешение или переливание плоду крови (или внутрибрюшинное, или внутрисосудистое).
Внутриутробная смерть плода (мёртвый плод) — смерть плода до родоразрешения.
Распространённость. В США частота внутриутробной смерти плода уменьшилась с 15,8 на 1000 родов в 1960 г до 7,5 на 1000 родов в 1990 г.
Факторы риска
Юная или «возрастная» беременная, многоплодная беременность, переношенная беременность, плод мужского пола и мак-росомия плода.
Диагностика
• Жалобы. Если смерть плода наступает на ранних сроках беременности, единственным признаком может быть исчезновение характерных для беременности проявлений (тошноты, учащённого мочеиспускания, увеличения молочных желёз). На более поздних сроках беременности смерть плода следует предполагать при длительном периоде отсутствия движений плода.
• Объективные признаки. Внутриутробную смерть плода можно предположить, если после 12 нед беременности не выявляется сердцебиение плода и/или перестала увеличиваться матка.
• Лабораторные исследования. Снижение уровня ХГЧ может помочь выставить диагноз на ранних сроках беременности.
• Инструментальные исследования. Исторически рентгенологическое исследование брюшной полости использовали для подтверждения внутриутробной смерти плода. Три характерных рентгенологических признака, свидетельствующих о смерти плода, - захождение друг на друга черепных костей (симптом Спалдинга), усиление кривизны позвоночника и скопление газа внутри плода. В настоящее время рентгенологические методы для подтверждения диагноза не используют. «Золотой стандарт» диагностики - УЗИ, позволяющее подтвердить отсутствие сердцебиения у плода после 6-й недели гестации. К другим признакам, выявляемым при УЗИ, относят отёк волосистой части кожи головы и мацерацию плода.

• Определение. Макросомию плода диагностируют, если абсолютная масса тела новорождённого превышает 4000 г (или, по другим источникам, 4500 г).
• Распространённость. В США 5% новорождённых имеют массу тела более 4000 г и 0,5% — более 4500 г.
• Факторы риска. Хотя развитие макросомии плода связано с множеством факторов, у большинства женщин, имеющих факторы риска, рождаются дети с нормальной массой тела
— Сахарный диабет у беременной (35—40% всех новорождённых с макросомией) — наиболее часто наблюдаемый фактор риска.
— Переношенная беременность (10—20%) - второй по частоте фактор риска. При родах на 42-й неделе беременности (и позже) масса новорождённого превышает 4500 г в 2,5% случаев.
— Ожирение у матери (10—20%), которое диагностируют при массе тела женщины до беременности свыше 90 кг, также предрасполагает к развитию макросомии плода. Кроме того, клиническое и.ультразвуковое определение массы плода у женщин с ожирением затруднено.
— Другие факторы риска включают большое количество родов в анамнезе, рождение в прошлом новорождённого с макросомией, высокий рост беременной, возраст беременной больше 35 лет, синдром Бекуита—Видемана (гиперплазию островковых клеток поджелудочной железы).
• Диагностика. Клинические методы оценки, основанные на приёмах Леопольда или измерении высоты стояния дна матки, зачастую ненадёжны. Для оценки массы плода обычно используют УЗИ (см. главу 39). Доступные в настоящее время ультразвуковые методики позволяют определить массу плода с точностью +15—20%.
• Профилактика. Тщательный контроль проявлений сахарного диабета в течение беременности уменьшает частоту макросомии плода. Женщинам с ожирением необходимо порекомендовать снизить массу тела до зачатия. При первой беременности таким пациенткам советуют избегать большой прибавки массы тела; в этом отношении может быть эффективным направление к диетологу.
• Тактика ведения.
— Беременным с высоким риском макросомии плода и тем женщинам, у которых уже выявлен плод с высокой для данного срока гестации массой тела, необходимо проведение серии повторных УЗИ для динамической оценки роста плода.
— Так как при макросомии плода повышена частота родовых травм и кесарева сечения, во многих случаях рекомендуют раннее родовозбуждение с целью увеличения вероятности родов через естественные родовые пути Гем не менее, родовозбуждение при «угрожающей макросомии» не уменьшает частоту кесаревых сечений. Поэтому этот подход в целом не рекомендован.
— Плановое кесарево сечение следует предлагать женщинам с сахарным диабетом при массе плода более 4500 г, а также беременным без сахарного диабета и массой плода более 5000 г.
— Родоразрешение через естественные родовые пути при макросомии плода должно происходить под строгим наблюдением, с возможностью немедленного анестезиологического пособия и наличием ряядом бригады неонатологов-реаниматологов. В этой ситуации желательно избегать применения щипцов и вакуум-экстракции плода.
• Перинатальная заболеваемость и смертность. При макросомии повышен риск внутриутробной и неонатальной смерти (см. главу 52), родовой травмы, особенно дистоции плечиков и по -вреждения плечевого сплетения (см. главу 59). Другие неона-тальные осложнения включают гипогликемию, полипитемию, гипокальциемию и желтуху.
• Материнская смертность. Увеличение материнской смертности при родах крупным плодом в основном обусловлено более высокой частотой кесарева сечения. Другие осложнения у матери включают послеродовое кровотечение, травму промежности и послеродовую инфекцию.
• У акушера-гинеколога всегда два пациента: беременная и плод. Оценка здоровья беременной относительно проста, тогда как оценить состояние плода намного сложнее. Для анализа состояния плода в антенатальном периоде было разработано несколько тестов.
? Существует множество причин необратимого поражения головного мозга плода: врождённые аномалии, кровоизлияние в мозг, гипоксия, инфекции, ЛС и наркотики, принимаемые беременной, травмы, артериальная гипотензия и метаболические расстройства (гипогликемия, дисфункция щитовидной железы). • Антенатальное тестирование плода не предназначено для определения вероятности развития всех указанных состояний или их выявления. Цель антенатального наблюдения за плодом — раннее выявление состояний, способных привести к заболеванию или смерти плода, но потенциально предотвратимых, особенно обусловленных маточ-но-плацентарной недостаточностью.
• Применение методов антенатальной диагностики основывается на следующих соображениях.
- Беременность может осложниться прогрессирующей асфиксией плода, которая способна привести к смерти плода или выраженному нарушению его развития.
- Антенатальное тестирование позволяет достаточно точно дифференцировать наличие или отсутствие асфиксии у плода.
- Выявление асфиксии на ранних стадиях позволяет провести мероприятия, уменьшающие вероятность неблагоприятного перинатального исхода.
Остаётся неясным, насколько правомочны эти утверждения. Не более чем 15% случаев детского церебрального паралича обусловлено асфиксией в родах.
Примечание: результаты всех антенатальных тестов плода необходимо интерпретировать с учётом срока гестации, наличия или отсутствия врождённых аномалий и сопутствующих клинических факторов риска.

« Older Posts — Newer Posts »