Персистирующая (злокачественная) гестационная трофобластическая неоплазия (ПГТН) чаще развивается после пузырного шюса, но также может возникнуть после любого зачатия (закончившегося медицинским или спонтанным абортом, внематочной беременностью, доношенной беременностью).
Классификация
• Инвазивный пузырный занос. В 3—4% случаев частичного пузырного заноса и в 15—20% случаев полного пузырного заноса сывороточная концентрация Р-ХГЧ в течение 6 мес наблюдения не снижается до неопределяемых значений или повышается.
• Хориокарцинома. ПГТН, возникшая после пузырного заноса, может иметь гистологические признаки как хориокарцино-мы, так и пузырного заноса. Однако, если ПГТН развивается после нормальной беременности, она всегда имеет гистологическую структуру хориокарциномы (прослойки анапласти-ческих клеток цитотрофобласта и синцитиотрофобласта без ворсин хориона)
• Трофобластическая опухоль плацентарной площадки — вариант хориокарциномы, не чувствительный к химиотерапии. Наиболее оптимальный метод первичного лечения - гистерэктомия.
Определение стадии ПГТН по системе FIGO
Определение стадии ПГТН основывается на анатомической локализации поражений Перед началом лечения необходимо тщательно обследовать больную для определения стадии заболевания. В обязательном порядке проводят исследование органов таза и рентгенографию грудной клетки. При необходимости можно провести КТ головы, грудной клетки и живота
Лечение
• Если ВПМ проводили более 1 мес назад, для уменьшения массы опухоли обычно рекомендуют повторное ВПМ или гистерэктомию.
• Адъювантная химиотерапия
- ПГТН без метастазов (стадия 1) — химиотерапия с использованием одного препарата (метотрексата или дактиноми-цина).
- ПГТН с метастазами: больным из группы низкого риска (стадии На, Ша) показана химиотерапия с использованием одного препарата; больным из группы высокого риска (стадии ПЬ/с, ШЬ/с, IV) назначают комбинацию химиопрепаратов (этопозид, метотрексат, дактиномицин, циклофосфамид, винкристин) в сочетании с хирургической резекцией и/или лучевой терапией (или без таковых)
• Наблюдение. Концентрацию Р-ХГЧ определяют еженедельно после каждого курса химиотерапии. Если концентрация Р-ХГЧ остаётся на одном уровне или начинает повышаться после предшествующего логарифмического уменьшения (т.е. 1000—100), показан второй курс химиотерапии. При отсутствии эффекта от химиотерапии, назначают альтернативную схему лечения. Наблюдение прекращают, когда концентрация Р-ХГЧ снижается до неопределяемых величин (менее 5 МЕ/л) и остаётся на таком уровне в течение 12 мес (при стадиях I—III) или 24 мес (при стадии IV). В течение всего периода наблюдения необходима эффективная контрацепция.
• Прогноз: удаётся излечить 100% больных в стадии I—III, 75-80% - в стадии ГУ.

Наложение акушерских щипцов и вакуум-экстракция плода являются операциями, которые производят в случае необходимости срочного окончания родов. Однако в настоящее время эти вмешательства используют значительно реже, чем раньше, так как они уступили место при наличии условий и показаний абдоминальному кесареву сечению [Lacrta О., 1986; Gasnoren R. A. et al., 1990].
Наложение акушерских щипцов. Акушерские щипцы служат для извлечения головки плода при необходимости срочного родоразре-шения. Щипцы заменяют собой недостаточность силы потуг.
Щипцы подразделяют на высокие, полостные и выходные. Высокие щипцы накладывают тогда, когда головка находится во входе в малый таз.Эту операцию и ранее применяли в редких случаях, так как она технически сложна и очень травматична для матери и плода. В настоящее время наложение высоких щипцов имеет лишь исторический интерес и в практике врача-акушера почти не встречается. При головке, которая стоит во входе в малый таз, вполне возможно проведение абдоминального кесарева сечения, что и предпочтительно.
Полостные щипцы накладывают в тех случаях, когда головка плода находится в полости малого таза.
Если головка плода находится в широкой части полости малого таза, то наложение щипцов вполне допустимо, хотя и не очень желательно.
Такая ситуация возникает, когда момент кесарева сечения упущен, а продление родов опасно для матери или плода.
Более благоприятная ситуация, когда головка плода находится в узкой части полости малого таза. В этих случаях накладывают так называемые типичные полостные щипцы. При правильной технике проведения операции обычно удается без труда наложить ложки шип-цов и извлечь головку плода, а затем происходит и его рождение.
Выходные щипцы накладывают в тех случаях, когда головка плода находится в выходе малого таза, все костные опознавательные точки таза не достижимы для исследования и стреловидный шов расположен в прямом размере. Наложение щипцов и извлечение головки плода, как правило, представляют трудности.
Особый вопрос, который необходимо решать при наложении щипцов— это необходимость анестезии. По этому поводу имеются различные мнения. Однако совершенно очевидно, что при необходимости выключить потуги (эклампсия, преэклампсия, высокая степень миопии и др.) проведение этой операции под наркозом обязательно [Weisbach W. et al., 1985].
При наложении щипцов (особенно выходных) по показаниям со стороны плода операцию можно проводить без наркоза.
Мы не будем останавливаться на технике проведения операции, в связи с тем ч го изложение ее имеется во всех учебниках оперативного акушерства>/Гехника наложения акушерских щипцов до настоящего времени не изменилась.
Мы остановимся на показаниях и противопоказаниях проведения этих оперативных вмешательств, так как именно в этой области имеют место определенные изменения позиций.
Показания для наложения щипцов возникают тогда, когда необходимо быстро закончить роды.
Показания со стороны плода— это начавшаяся асфиксия. В настоящее время существует ряд дополнительных методов исследования, которые дают возможность следить за состоянием плода во все периоды родовой деятельности. При возникновении изменений со стороны плода прибегают к наложению щипцов. Надо сказать, что акушер должен предвидеть возможные осложнения в процессе родов, учитывая возраст роженицы, сопутствующие заболевания, размеры таза и др., что позволяет наметить план ведения родов и при необходимости своевременно решить вопрос в пользу абдоминального ро-доразрешения. Конечно, не всегда это удается, но тем не менее в настоящее время широкие возможности аппаратной диагностики и опыт врача часто позволяют это сделать. При возникновении угрозы асфиксии и отсутствии эффекта от применения медикаментозной терапии щипцы поз воля ют быстро закончить роды.
Более широкие показания имеются со стороны матери. Они могут быть обусловлены рядом заболеваний, связаг.ных или не связанных с беременностью и родами. Одним из частых показаний к окончанию родов является слабость родовой деятельности, возникшая во втором периоде родов. При этом имеет место длительное отсутствие продвижения головки — стояние ее в одной плоскости. Кроме того, преэк-лампсия или приступ эклампсии, сердечно-сосудистая недостаточность могут явиться причиной необходимости окончания родов с помощью щипцов.
Следует подчеркнуть, что в настоящее время при ряде патологических состояний роды заканчивают абдоминальным родоразреше-нием.Так, нами за последние 2 года наложение щипцов произведено в 2% случаев.
Для наложения щипцов необходимы следующие условия: полное открытие маточного зева, живой плод, размеры головки не должны быть очень большими или слишком маленькими. В том и в другом случае будут возникать нежелательные осложнения (сильное сдавле-ние головки или соскальзывание щипцов при малых ее размерах). При узком тазе наложение щипцов противопоказано. Плодный пузырь должен быть вскрыт, плодные оболочки с головки следует снять (захватывание их щипцами приведет к преждевременной отслойке плаценты).
Вакуум-экстракция плода. В определенный период времени очень многие акушеры возлагали большие надежды именно на эту акушерскую операцию, которая позволяла закончить быстро роды с помощью вакуум-экстрактора. Однако эта операция требует активного участия женщины при заканчивании родов, исключает применение наркоза. При дальнейшем наблюдении за детьми, рожденными с помощью вакуум-экстрактора, выявилось, что имеет место большое число внутричерепной мозговой травмы у новорожденных, что заставило в дальнейшем отказаться от этой операции и в настоящее время ее практически не используют.

Выявленные нарушения фетоплацентарной системы свидетельствуют о том, что плод при наличии рубца на матке испытывает гипоксию, степень тяжести которой зависит от локализации плаценты по отношению к рубцу и от длительности воздействия на плод. Изменения фетоплацентарной системы могут дать косвенные сведения и о полноценности рубца на матке. Замечено, что клинике угрозы разрыва матки по рубцу, как правило, предшествует наличие гипоксии у плода.
В настоящее время ультразвуковая аппаратура позволяет вести беременность и роды при рубце на матке с учетом локализации плаценты.
При прогрессировании беременности в сроки 34—36 нед происходит истончение миометрия в близлежащих к рубцу участках. Угроза разрыва матки в этих случаях наблюдается чаще. По нашим наблюдениям, концентрация плацентарного лактогена в крови в этом критическом сроке снижается на 20—40% по сравнению с таковой. при физиологически протекающей беременности.
У женщин, перенесших в прошлом кесарево сечение, при сроке беременности 36—39 нед необходимо определять состояние рубца на матке с помощью УЗИ. Для состоятельного рубца характерна картина четкой однородной эхоструктуры в динамике. При несостоятельности рубца появляются прерывистость и деформации с участками эхонегативных структур различных размеров.
По нашим данным, локализация плаценты в области рубца на матке установлена в 20% случаев.
Беременных с рубцом на матке необходимо госпитализировать в критические сроки беременности для проведения профилактики плацентарной недостаточности. При явлениях угрозы прерывания или подозрения на несостоятельность рубца на матке госпитализация показана в любом сроке беременности. Дородовая госпитализация должна осуществляться не позднее 35—36 нед, а при локализации плаценты в области рубца — раньше, в срок 33—34 нед.
Геморрагический шок в «чистом» виде, что в общеклинической практике наблюдается не так уж часто, обусловлен массивными акушерскими кровотечениями. Чаще он является компонентом септического, травматического или другого вида шока как проявление тяжелых циркуляторных нарушений. Острая массивная кровопоте-ря, быстро и грубо нарушающая функции всех жизненно важных органов, становится непосредственной причиной смерти беременной, родильницы, роженицы. Угроза жизни при массивных акушерских кровотечениях требует быстрых организационных, диагностических и лечебных мероприятий [Вейл М., Шубин Г., 1971). Акушер и анестезиолог стоят перед проблемой выяснения механизмов возникновения острой кровопотери и развития геморрагического шока, чтобы с учетом индивидуальных особенностей провести комплекс необходимых лечебных мероприятий.

Обоснование выбора анестезии при срочном либо неотложном родоразрешении зависит от того патологического процесса, который стал причиной, приведшей к необходимости быстрого родоразреше-ния. Анестезиологическое пособие у таких женщин практически является одновременно и началом реанимационных мероприятий матери или плода либо и того и другого. Проводимое обезболивание должно способствовать активации компенсаторных реакций организма во время наркоза и операции [Расстригин Н. Н., 1978].
Очень большой процент в неотложных показаниях занимают острые нарушения жизнедеятельности плода. Основной симптом этого — острая гипоксия. В зависимости от исходного состояния данная острая патология развивается у двух групп рожениц.
1. Осложнение возникает на фоне удовлетворительного состояния беременной и роженицы и обусловлено обвитием пуповины, ее прижатием, выпадением, стойким гипертонусом матки, дискоордина-цией родовой деятельности.
2. Осложнение возникает^ на фоне или является следствием тяжелой акушерской (преэклампсия, эклампсия, отслойка плаценты, разрыв матки) либо экстрагенитальной патологии (диабет, пороки сердца, гипертоническая болезнь).
Клинические проявления и усугубление тяжести состояния в этих ситуациях сами часто бывают причиной и показанием к неотложному родоразрешению вне зависимости от состояния плода. При исходно удовлетворительном состоянии роженицы медикаментозная подготовка должна быть минимальной, чтобы снизить, насколько возможно, угнетающее воздействие лекарственных препаратов на плод.
При выборе оптимального метода анестезии в первую очередь необходимо руководствоваться особенностями акушерской и экстрагенитальной патологии и срочностью показаний к родоразрешению. Недооценка операционно-анестезиологического риска, исходного функционального состояния беременных, тяжести акушерской и экстрагенитальной патологии [Бутров А. В., 1990], ошибочно выбранный вариант анестезии, неадекватная коррекция волемических нарушений, ранний перевод больных на самостоятельное дыхание при тяжелой патологии (тяжелый поздний токсикоз беременности, массивные кровопотери), плохая организация создают условия для возникновения серьезных осложнений как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде.
Контроль за основными показателями матери и плода при анестезии и на этапах операции позволяет вовремя выявить и оценить нарушения функций основных систем жизнеобеспечения, что дает возможность проведения адекватной коррекции и выбора оптимальной анестезиологической защиты [Главчева С, 1987]. Широкое внедрение компьютерного мониторинга создает предпосылки к повышению качества анестезиологического обеспечения и снижению материнской и детской летальности [Harming G. D., 1985].
Своевременная диагностика патологических изменений в различных системах и органах дает возможность начать лечебные мероприятия на ранней стадии их возникновения, предотвращая тем самым более серьезные осложнения [Чернуха Е. А., 1991].
Исходные показатели центральной гемодинамики у беременных до начала операции и анестезии отличаются от таковых у здоровых женщин вне беременности. При выборе оптимального варианта анестезиологической защиты нужно учитывать, что наиболее высокая степень риска наблюдается у беременных с тяжелыми формами токсикозов и сопутствующей экстрагенитальной патологией.
Изучению гемодинамических сдвигов при нормально протекающей беременности посвящено немалое количество работ. Мнения всех авторов сходятся в одном — беременность, даже протекающая нормально, приводит к серьезным изменениям в сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной системах, что обусловлено глубокой эндокринной перестройкой организма, увеличением массы тела, включением дополнительного круга плацентарного кровообращения.
По данным литературы, значения показателей у здоровых беременных нередко во многом противоречивы, в основном это касается УО и МОС. Это связано с тем, что определение сердечного выброса проводили с помощью различных методов. С этих позиций заслуживают внимания данные, которые доказывают, что при нормально протекающей беременности происходит постепенное прогрессирова-ние снижения УО и МОС в ответ на развивающиеся при беременности нарушения венозного возврата крови к сердцу [Маринова М. и др., 1985]. Немаловажное значение в компенсации кровообращения имеет дыхание, степень воздействия которого на величину УО при беременности возрастает на фоне учащения ЧСС и повышения артериального тонуса.
ЧСС у беременных перед операцией обычно бывает в пределах 88—96, тогда как вне беременности 76—84, т. е. на 15 выше. Артериальное давление при сравнении незначительно повышено, тогда как УО снижен, минутная производительность сердца, несмотря на компенсацию тахикардией, также снижена. Отмечено повышение ОПС. Исследования венозного давления в подключичной вене показывают уменьшение венозного притока к правым отделам сердца в связи со сдавлением увеличенной при беременности маткой аорты и нижней полой вены.
Беременность вызывает в организме женщины значительную перестройку системы дыхания. Последняя характеризуется определенными анатомическими и физиологическими сдвигами и направлена на осуществление процессов газообмена растущего плода.
В результате увеличения размеров матки, повышения внутри-брюшного давления и высокого стояния диафрагмы вертикальный размер грудной клетки уменьшается на 4 см. Одновременно с этим грудная клетка увеличивается в переднезаднем размере. Окружность грудной клетки становится больше на 5—7 см.
Анатомические изменения сопровождаются существенными функциональными сдвигами. Начиная с I триместра, отмечается прогрессивное нарастание минутного объема вентиляции (MOB), который к концу беременности увеличивается на 35—50%. Гипервентиляция при беременности играет важную роль, способствуя выведению углекислого газа из системы кровообращения плода к матери. Это происходит за счет увеличения дыхательного объема.
У беременных с нефропатией все указанные изменения оказываются сниженными по сравнению с их величиной при здоровой беременности.
Изменение дыхательной функции при беременности, по нашему мнению, связано не только с топографической перестройкой со стороны легких и дыхательных путей в результате давления увеличенной матки (поджатие диафрагмы и соответственно легких, увеличение напряжения в грудной клетке), но и компенсацией транспортной функции кислорода при некотором снижении системного кровообращения. Описанные изменения чрезвычайно важны для возможности правильного выбора адекватной вентиляции легких при наркозе.
Наряду с отклонениями в центральной, периферической гемодинамике и во внешнем дыхании происходят изменения функционального состояния почек. Большинством исследователей установлено, что при беременности нагрузка на почки возрастает.

В период выхода из наркоза нередко возникает реальная угроза холинергического криза, причинами которого, как правило, являются передозировка антихолинэстеразных препаратов, применяемых для декураризации, а также гипоксия и любое стрессовое состояние, в том числе оперативное вмешательство. Развитие холинергического криза настолько ухудшает миастенический статус и общее состояние больных, что в ряде случаев требуются трахеотомия и длительная ИВЛ. Возникает порочный круг: слабость дыхательной мускулатуры при миастении и гиперсекреция мокроты затрудняют естественное дренирование трахеобронхиального дерева, что может привести к развитию ателектазов, пневмонии. В свою очередь легочные осложнения и развивающаяся гипоксия усиливают миастенический синдром, вызывают миастенические кризы, усугубляя и без того тяжелое состояние больных. Атропинизация в этих случаях оказывается малоэффективной. В результате применения атропина сгущается мокрота и может произойти закупорка трахеобронхиального дерева.
Под нашим наблюдением находились беременные, страдающие миастенией. У 80% из них до настоящей беременности произведена тимэктомия. Однако лишь у 5% после операции наступило состояние стойкой ремиссии. Остальные женщины постоянно принимали ан-тихолинэстеразные препараты (калимин или оксазил). У этих больных в комплексную терапию были включены и гормональные препараты — преднизолон (от 5 до 40 мг в сутки). Кортикостероидные препараты при миастении используют в расчете на их иммунодеп-рессивный эффект.
У 88% женщин роды были самопроизвольными, у 12% произведено кесарево сечение, причем у 8% по акушерским показаниям и у 4% в связи с прогрессивным ухудшением течения основного заболевания.
Для премедикации использовали метацин — 1 мг. Поддерживающую дозу антихолинэстеразных препаратов перед наркозом не увеличивали. Индукцию в наркоз производили анестетиком ультракороткого действия — сомбревином (6—8 мг на 1 кг массы тела роженицы).
Поддержание основного периода анестезии у 5 больных проводили методом комбинированной электроанестезии. ИВЛ осуществлялась закисью азота с кислородом в соотношении 1:1, 2:1. У одной роженицы для поддержания анестезии использовали дробное введение промедола и ингаляцию закиси азота с кислородом в соотношении 2:1.
Миорелаксацию во всех наблюдениях обеспечивали дробным введением деполяризующего релаксанта дитилина в уменьшенной дозировке (в среднем от 200 до 300 мг). Длительность анестезии при этом составила в среднем 45,3±0,23 мин.
Из 6 оперированных больных 5 были экстубированы и переведены на самостоятельное адекватное дыхание в первые 10—30 млн. В 1-е сутки после операции в плановую терапию был включен прозерин до 1—1,5 мг. Заслуживает внимания течение наркоза и ближайшего посленаркозного периода у одной больной.
Бол ьная К., 26 лет, до 19 лет развивалась и росла здоровой. В 19 лет после перенесенного острого респираторного заболевания появились птоз, слабость мимической мускулатуры, мышц шеи и конечностей. В дальнейшем отмечено прогресси-рование симптомов болезни, выразившееся нарушением речи и глотания. В 1977 г. была произведена тимэктомия. После операции состояние больной несколько улучшилось. Настоящая беременность первая. На протяжении всей беременности получала оксазил по 20—30 мг, с 34 нед беременности — преднизолон от 10 до 40 мг в сутки. Ввиду нарастания симптомов мышечной слабости и дыхательной недостаточности в течение 5 дней проводилась массивная антихолинэстсразмая терапия прозерином — до 1,5 мг в сутки (всего 7,5 мг), калимином до 90 мг в сутки (всего 450 мг). U связи с нарастанием миастенических расст]>ойств и отсутствием эффекта от проводимой терапии больной произведено кесарево сечение под комбинированным эндотрахеальным наркозом закисью азога с кислородом. После извлечения плода наркоз был сбалансирован внутривенным введением 40 мг промедола. Миорелакса ция осуществлялась дробным введением дитилина, всего 320 мг. Через 20 мин после экстубации развился тяжелый миастенический кризе нарушен нем функции дыхания Произведена повторная интубация трахеи, больная переведена на ИВЛ которая продолжалась в течение 5 дней. На2-е сутки после операции произведена трахеосто-мня. На 7-е сутки больная в удовлетворительном состоянии при наличии самостоятельного адекватного дыхания была переведена в миастенический цент]) и на 26-е сутки выписана домой.
Мы хотим обратить внимание на ошибки ведения этой больной, что привело к развитию тяжелой дыхательной недостаточности. Во-первых, в премедикацию небыли включены кортикостероидные гормоны, в то время как перед операцией больная получала их в достаточно высокой дозе. Во-вторых, в качестве компонента основного наркоза был включен промедол, вызвавший стойкую мышечную слабость в посленаркозном периоде. Развитие стойкой дыхательной недостаточности у данной больной можно расценивать как следствие миастенического криза, перешедшего вхолинергический криз, который возник в ответ на применение больших доз антихолинэстераз-ных препаратов. При этом повторное их использование, как правило, ухудшает состояние больных. Лечение холинергического криза у этой больной заключалось в основном в полной отмене прозерина и калимина в течение 2 сут с последующим их включением в комплексную терапию в значительно уменьшенной дозировке (0,5—1 мг в сутки). Введению антихолинэстеразных препаратов предшествовало отключение больной от аппаратной вентиляции. Постепенное удлинение периодов самостоятельного дыхания позволило на 5-е сутки полностью перевести больную на самостоятельное дыхание через трахеостомическую трубку без подключения аппарата.
Приводим еще одно наблюдение.
Больная К., страдающая генерализованной формой миастении, в течение беременности получала оксазил по 20—40 мг в сутки. В родах дополнительно анти-холинэстеразная терапия не проводилась. Через 30 мин после самопроизвольных родов у больной развился тяжелый миастенический криз с полным выключением самостоятельного дыхания. Начата ИВЛ аппаратным способом. Через 1 ч 30 мин на фоне введения прозерина и преднизолона у больной появилось спонтанное дыхание. Через 3 ч 15 мин в связи с наличием адекватного спонтанного дыхания больная эксгумирована.
Ошибкой в данном случае явилось запоздалое введение антихолинэстеразных препаратов, несмотря на появление у роженицы во втором периоде жалоб на мышечную слабость в конечностях.
Мы специально остановились на возможных осложнениях при ведении родов у подобных больных. Необходимо помнить, что у данной категории больных имеется опасность развития как миастенического, так и холинергического криза.

Миастенические кризы с расстройством дыхания требуют неотложных мероприятий. Препаратом выбора является прозерин. Его вводят подкожно или внутривенно по 2 мл 0,05% раствора 3 раза в день с интервалом в 30 мин. При отсутствии купирования дыхательного криза необходима интубация или наложение трахеостомы с переводом больных на ИВЛ. В период проведения ИВЛ аитихолинэстеразные средства вводят при наличии миастенических расстройств со стороны миокарда. Дополнительным средством при выведении из миастенического криза является внутривенное введение преднизолона (90—120 мг в сутки).
При длительном применении во время беременности антихолинэстеразных средств во втором периоде родов независимо от состояния больных необходимо ввести 1 мл 0,05% раствора прозерина. Отсутствие эффекта или ухудшение состояния больных после введения прозерина могут свидетельствовать о передозировке антихолинэстеразных препаратов и возможности развития холинергического криза. В этом случае следует отменить на 1—2 дня указанные средства. При наличии дыхательных расстройств необходимо своевременно перейти на ИВЛ .Обезболивание в родах целесообразнее проводить с использованием ненаркотических анальгетиков, физических методов воздействия (электроаналгезия, рефлексотерапия). Исключаются седативные средства, транквилизаторы и психотропные препараты, способные вызвать снижение тонуса поперечнополосатой мускулатуры. Поддержание основного наркоза при кесаревом сечении лучше осуществлять с применением комбинированной электроанестезии [Расстригин Н. Н. и др., 19841.
Мы не обнаружили существенных различий в течении миастении во время беременности, равно как различий в течении и исходе беременности у больных после перенесенной тимэктомии и без нее. Вместе с тем наблюдалось увеличение числа осложнений в родах, обострений патологического процесса во время беременности и вероятности рождения больного ребенка в зависимости от тяжести миастении к моменту наступления беременности. Как правило, больные в состоянии ремиссии или с локальными, легкими формами заболевания хорошо переносили беременность и на протяжении ее у большинства отмечалось уменьшение выраженности симптомов заболевания. Роды, как правило, протекали нормально и заканчивались рождением здоровых детей. Однако в послеродовом периоде у /з больных могло наступить обострение процесса и даже рецидив заболевания.
Наблюдение за больными со среднетяжелыми и тяжелыми формами миастении показывает, что обострение миастенического процесса с началом беременности возникает почти у каждой второй такой больной и сохраняется у половины из них до конца беременности. Наибольшее количество осложнений в родах и послеродовом периоде отмечено именно у этой группы больных (практически у каждой четвертой женщины). В основном у этой категории больных мы наблюдаем рождение детей с неонатальной или транзиторной формой миастении.
Все изложенное позволяет заключить, что миастения не является абсолютным противопоказанием для беременности и родов. По желанию больной беременность может быть сохранена даже у больных с выраженными миастеническими расстройствами. Показанием к прерыванию беременности служит прогрессирующее нарастание миастенического процесса, не корригируемое антихолинэстеразными препаратами и препаратами калия, особенно если нарушаются витальные функции. В этих случаях прерывание беременности возможно при любом сроке. Все больные миастенией в период беременности должны находиться под наблюдением невропатолога и акушера. Особого внимания требуют больные, получающие антихолинэстеразные препараты, ибо изменения состояния пациенток, связанные с фазами беременности, при отсутствии медикаментозной коррекции могут привести к развитию либо холинергического, либо миастенического криза. В периоды ухудшения состояния целесообразно увеличивать прием препаратов калия. Очень осторожно следует повышать дозу антихолинэстеразных препаратов (по сравнению с той, которую больные получали до наступления беременности). Женщинам с тяжелой формой заболевания за несколько дней до родов и после них целесообразно назначать преднизолон.

Наблюдения показали, что беременность оказывает неблагоприятное влияние на течение мозговых новообразований, в большинстве случаев ухудшая состояние больных. В связи с эндокринными, электролитными, гемодинамическими и другими изменениями, вызывающими задержку воды и натрия в организме и повышение внутричерепного венозного и ликворного давления, беременность, отрицательно влияя на течение некоторых неопухолевых поражений головного мозга, способствует развитию псевдотуморозной симптоматики.
Венозная энцефалопатия — патологическое состояние мозга вследствие затруднения оттока крови из полости черепа в связи с изменением тонуса мозговых вен. Венозная энцефалопатия обычно возникает до наступления беременности и клинически проявляется утренней головной болью, головокружением, шумом в ушах. У таких больных отмечаются мешки под глазами, синева вокруг глаз и кончика носа, пастозность лица, расширение вен глазного дна.
В основе доброкачественной внутричерепной гипертензии лежит гиперпродукция спинномозговой жидкости сосудистыми сплетениями головного мозга, которую объясняют повышенным уровнем эстрогенов в организме беременных. Для этой патологии характерны головные боли, застойные диски зрительных нервов, повышенное давление спинномозговой жидкости с нормальной или пониженной концентрацией белка, отсутствие признаков органического поражения нервной системы.
Псевдотуморозный синдром при тяжелых формах позднего токсикоза обусловлен отеком головного мозга вследствие общего и регионарного церебрального ангиоспазма и наличия тромбоцитарно-фибриновых микросвертков в сосудистом ложе капиллярно-трофических структур, что послужило причиной общемозговых и судорожных проявлений и очаговых симптомов поражения нервной системы. У таких больных нередко повышается ликворное давление, а на глазном дне определяются застойные диски зрительных нервов.
Изучение динамики симптомов церебральных новообразований позволяет установить, что клиническая картина мозговой опухоли у беременных и небеременных не имеет каких-либо существенных различий. Характерны головные боли, рвота, застойные явления наглазном дне, нарастающая по типу «масляного пятна» очаговая неврологическая симптоматика, психопатологические расстройства. Начальные симптомы опухоли мозга у женщин в первой половине беременности, как правило, расцениваются как проявление раннего токсикоза.
Ведение беременности и родов при опухоли головного мозга и синдроме церебрального псевдотумора различно и зависит от общего состояния женщины, характера и срока появления патологического процесса, иногда от личного желания больной во что бы то ни стало сохранить беременность и иметь ребенка. Показаниями для прерывания беременности являются мозговые опухоли, церебральные инсульты и воспалительные заболевания головного мозга с нарастанием гипертензивно гидроцефальных расстройств и выраженных нарушений зрительных функций. Из-за тяжести состояния предпочтение отдают родоразрешению путем кесарева сечения.

Клиническая картина геморрагического инсульта характеризуется внезапным началом после физического и психоэмоционального напряжения, потерей сознания с развитием обычно глубокой комы [Hankins G. D. V. et al., 1984]. Сильные головные боли в затылочной или теменной области у беременных с преэклампсией (нефропатия II—III степени) — симптом очень важный, так какони предшествуют появлению судорог, кровоизлияний и комы. В остром периоде — багрово-синюшный цвет лица, хрипящее, шумное дыхание, иногда дыхание типа Чейна — Стокса, твердый, напряженный пульс и повышенное артериальное давление. Нередко во время инсульта отмечается непроизвольное мочеиспускание.
Широкие и неравномерные зрачки (мидриаз на стороне гематомы) выявляют при полушарных геморрагиях, резко суженные (ми-оз) — при кровоизлиянии в ствол мозга. Реакция зрачков на свет вялая или утрачена. Изредка можно видеть спонтанный нистагм, плавающие маятникообразные движения глазных яблок. При кровоизлиянии в полушария возможен паралич взора: оба глазных яблока насильственно повернуты в одну сторону, а перевод взора в другую сторону невозможен. На стороне паралича сглажена носогубная складка, имеются низкий мышечный тонус и снижение рефлексов, особенно резко на парализованной стороне, положительный симптом Бабинского. Очень часты менингеальные симптомы, вызванные острым резким отеком мозга и оболочек. Если наблюдаются генерализованные изменения мышечного тонуса типа децеребрационной ригидности, то необходимо предположить прорыв крови в желудочки мозга, что указывает на крайне неблагоприятный прогноз.
Диагноз подтверждается томографией мозга или посредством спинномозговой пункции, позволяющей выявить присутствие крови в спинномозговой жидкости.
Несмотря на то что в связи с беременностью и родами возникает четвертая часть всех церебральных венозных тромбозов, как в неврологической, так и в акушерской отечественной литературе об этой патологии сообщается крайне редко. Малое число описанных наблюдений тромбозов синусов и вен головного мозга указывает не столько на их редкость в клинической практике, сколько на малое знакомство врачей с их клинической симптоматикой, недостаточную диагностику, а также недооценку признаков заболеваний.
У женщин во время беременности и в.родах наряду с инфекционными тромбозами вен и синусов головного мозга нередко встречаются венозные тромбозы асептического характера, причиной которых является повышение коагуляционных свойств крови во время беременности и в послеродовом периоде.
Вследствие недостаточного знакомства врачей с тромботически-ми поражениями венозной системы головного мозга у женщин в гестационном периоде симптомы этой патологии в традиционной клинической практике расцениваются как эклампсия, опухоль головного мозга, нарушения артериального кровообращения и др. Диагностические ошибки нередки даже на вскрытии.

В настоящее время отсутствует единая классификация степени выраженности токсикозов беременных. В нашей стране принято различать следующие формы поздних токсикозов беременности: водянка, нефропатия, преэклампсия и эклампсия. Также правомерно делить формы позднего токсикоза беременности на нефропатии I, II, III степени. За рубежом водянка, собственно нефропатия, преэклампсия объединены в одно общее понятие— преэклампсия.
В Американском научном обществе акушеров-гинекологов принята следующая классификация (1979).
A. Гипертензия, обусловленная беременностью:
1. Преэклампсия.
2. Эклампсия.
Б. Хроническая гипертензия любой этиологии, не связанная с беременностью.
B. Преэклампсия или эклампсия, наслоившаяся на хроническую гипертензию. Г. Транзиторная гнпертензия.
Д. 11еклассифицируемые гипертензивные расстройства
Определения состояний по данной классификации приведены ниже.
Преэклампсия — патология, возникающая после 20 нед беременности, когда развивается гипертензия с протеинурией или генерализованным отеком или с их одновременным присоединением. При этом протеинурией считают концентрацию белка в моче более 0,3 г/л в 24-часовой пробе или выше 1 г/л в любой пробе при обычном анализе мочи. Как генерализованный отек рассматривают такую задержку жидкости в тканях, когда после 12 ч постельного режима остается след при надавливании на ткани или наблюдается увеличение массы тела более чем на 2000 г за 1 нед.
Эклампсия — появление судорог у беременных с преэклампсией.
Хроническая гипертензия любой этиологии —стойкое повышение артериального давления до 140/90 мм рт.ст. или более до наступления беременности или до 20 нед ее развития.
Преэклампсия или эклампсия, наслоившаяся на хроническую гипертензию, — развитие преэклампсии или эклампсии у беременных с длительной гипергензией. Для установления такого диагноза необходимо, чтобы в течение беременности было зарегистрировано повышение диастол ического давления на 30 мм рт. ст. или больше наряду с протеинурией и(или) генерализованным отеком.
Транзиторная гипертензия — развитие гипертензии во время беременности или вскоре после родов у женщин, у которых ранее отмечалось нормальное артериальное давление и у которых показатели давления возвращаются к исходному уровню в пределах 10 дней после родов. Других симптомов, характерных для преэклампсии, не обнаруживается.
Неклассифицируемые гипертензивные расстройства — к ним относятся состояния, не позволяющие провести классификацию ввиду недостатка информации.
Эксперты ВОЗ пользуются терминами ЕРН-гестоз, ЕРН-комп-лекс и ЕРН-синдром (Е —отеки, Р —протеинурия и Н —гипертен-зия). Гипертензией считается подъем систолического давления до 135 мм рт. ст. (на 30 мм рт. ст. выше исходного) и диастолического выше 85 мм рт. ст. (на 16 мм рт. ст. выше исходного).

Течение травматического шока зависит от характера, степени повреждения жизненно важных органов и исходного состояния организма женщины (возраста, сопутствующих заболеваний и др.).
В редких случаях разрыв матки происходит бессимптомно. Это наблюдается тогда, когда матка расползается по старому рубцу, особенно после предшествующего корпорального кесарева сечения. При этом не возникает кровотечения, и лишь прекращение сердечной деятельности плода иногда свидетельствует о катастрофе [Zhiri J. et al., 1989].
Женщины со свершившимся разрывом матки нуждаются в немедленной операции. Объем оперативного вмешательства зависит от характера повреждения матки. Если разрыв произошел в дне матки, следует освежить края раны на матке и произвести ее ушивание.
При разрыве тела матки с переходом на сосудистые пучки приходится удалять матку, при этом операция нередко представляет значительные трудности, так как производится в условиях массивной кро-вопотери.
При отрыве тела матки от шейки, если сосудистые пучки не повреждены и нет массивной кровопотери, у молодых нерожавших женщин можно сшить матку с шейкой, что удается редко.
Переход от угрозы разрыва до разрыва нередко исчисляется минутами. В связи с этим в своей практической деятельности врач-акушер должен руководствоваться правилом: угрожающий разрыв матки является показанием к кесареву сечению. Степень риска для возникновения кровотечения, развития шока при ведении родов через естественные родовые пути больше, чем при оперативном родоразре-шении [Lusanga-Ukv/eytorin R.et al., 1983].
Наличие метроэндометрита и мертвый плод не являются противопоказанием для лапаротомии.
При угрожающем разрыве матки и внутриутробной гибели плода производят кесарево сечение, при метроэндометрите и живом плоде — кесарево сечение с последующей экстирпацией матки.
Объем оперативного вмешательства при совершившемся разрыве матки зависит от тяжести состояния больной, массивности кровопотери, обширности травмы, состояния тонуса матки, наличия инфицирования родовых путей [Rahman Y. et al., 1985].
Органосохраняющую операцию в виде ушивания разрыва матки следует производить при разрывах по рубцу после кесарева сечения, отсутствии размозжения краев раны и разрывов в области передней и задней стенки матки, отсутствии инфицирования родовых путей, при коротком интервале времени от разрыва до начала операции. .
Обширная травма, сопровождающаяся массивной кровопотерей, повреждение сосудистого пучка, наличие забрюшинных околоматочных гематом, хориоамнионита являются показанием для радикальных вмешательств — ампутации или экстирпации матки, обеспечивающих надежный гемостаз, с последующим дренированием брюшной полости. Любое оперативное вмешательство при разрыве матки осуществляют под эндотрахеальным наркозом.
При диагностировании разрыва матки во II периоде родов при головке плода, находящейся в полости малого таза или на тазовом дне, родоразрешение должно быть осуществлено через естественные родовые пути на операционном столе при полной готовности для последующей лапаротомии: путем наложения акушерских щипцов, при мертвом плоде— путем краниотомии. Извлечение плода, нередко тампонирующего разрыв, усиливает кровотечение, поэтому в таких случаях требуется срочное оперативное вмешательство, характер которого определяется хирургической ситуацией.
В связи с опасностью развития разрыва матки большое внимание следует уделять родам у женщин, перенесших операцию на матке — кесарево сечение (особенно корпоративное), консервативную миом-эктомию.
При прогрессировании беременности в сроки 34—36 нед происходит истончение миометрия в близлежащих к рубцу участках, что служит причиной угрозы разрыва матки.
В настоящее время диагностические возможности ультразвуковой аппаратуры позволяют вести беременность и роды при рубце на матке. С помощью УЗИ определяют состояние рубца. Для состоятельного рубца характерна картина четкой однородной эхоструктуры в динамике. При несостоятельности рубца появляются прерывистость и деформации с участками эхонегативных структур различных размеров.
Беременных, имеющих рубец на матке, необходимо госпитализировать в критические сроки беременности. При явлениях угрозы прерывания беременности или при подозрении на несостоятельность рубца на матке госпитализация показана в любом сроке беременности.
По нашим многочисленным наблюдениям, беременным с неполноценным рубцом на матке необходимо производить плановое кесарево сечение в сроки беременности не позднее 38—39 нед, так как срок 40 нед может оказаться запоздалым. При локализации плаценты в области рубца для профилактики разрыва матки и перинатальной смертности оптимальным сроком для оперативного родоразрешения являются 37—38 нед беременности.

Newer Posts »