При проведении анестезии ответственными моментами являются этапы окончания операции и перевод больных из операционной в отделение реанимации. На этих этапах перед анестезиологом возникает дилемма проведения пролонгированной ИВЛ или ее прекращения. В 10%- наблюдений необходимо проведение продленной ИВЛ. Длительность ее составляет от 2 до 12 ч. Прекращение ИВЛ осуществляется при наличии сознания, адекватном спонтанном дыхании в течение 30—45 мин на интубационной трубке, удовлетворительной сатурации кислорода не ниже 97% по показаниям пульсооксиметра или при Ро2 артериальной крови не ниже 90 мм рт. ст. и при адекватном диурезе не менее 60 мл/ч.
При ухудшении каких-либо вышеописанных показателей вновь проводят ИВЛ до нормализации жизненно важных показателей гемодинамики и гомеостаза.
В ближайшем послеоперационном периоде у всех родильниц на фоне продолжающейся комплексной интенсивной терапии наблюдается нормализация гемодинамики, выражающаяся вурежении ЧСС, увеличении разовой и минутной производительности сердца, снижении артериального давления, ОПС, нормализации минутного и почасового диуреза.
Во втором варианте с целью обезболивания используют методику длительной эпидуральной анестезии. Последнюю выполняют в операционной в строго асептических условиях в положении на боку. Оптимальный уровень пункции и катетеризации эпидурального пространства — Тхи—Li. После тест-пробы вводят основную дозу местного анестетика. Поддержание анестезии осуществляют дробным введением местного анестетика в эпидуральный катетер либо его инфузией с помощью перфузора.
Снятие «эффекта присутствия» и нейровегетативная блокада достигаются внутривенным дробным введением седуксена или рогип-нола в сочетании с барбитуратами.
В послеоперационном периоде аналгезия поддерживается введением через эпидуральный катетер местных анестетиков или наркотических анальгетиков.
У рожениц, у которых для достижения обезболивания использована эпидуральная анестезия, отмечается более гладкое и стабильное течение анестезии с быстрой нормализацией показателей центральной гемодинамики по сравнению с первым вариантом.
Стабильность артериального давления и ЧСС, уменьшение ОПС, увеличение УО и МОС свидетельствуют об адекватности проводимой анестезиологической защиты. Однако у 13% пациенток в течение всей операции отмечаются нестойкая гипертензия и тахикардия. У некоторых рожениц после операции в палате интенсивной терапии по окончании действия местного анестетика отмечают судорожную готовность и проявления пре- и эклампсии. С помощью нейровегета-тивной блокады и проведения поверхностного внутривенного наркоза указанные явления могут быть купированы. Крайне редко возникает необходимость применения ИВЛ.
Возникновение судорожного синдрома с последующим осложнением основного заболевания при выполнении эпидуральной анестезии, по-видимому, связано с продолжающимся периферическим спазмом. Дополнительным нежелательным фактором можетявлять-ся увеличенное количество переливаемых инфузионных растворов. В этой связи эпидуральную анестезию при тяжелых формах токсикоза с выраженной гипертензией можно рассматривать л ишь каканальге-тический компонент в комплексе лечебных мероприятий. Применение ее может быть оправдано только при отсутствии признаков пре-и эклампсии.
Учитывая вышеописанные достоинства и недостатки, присущие эндотрахеальному наркозу и эпидуральной анестезии в отдельности, нами был выбран метод, сочетающий оба эти вида анестезии с целью обеспечения полноценной анестезиологической защиты у беременных с тяжелыми формами токсикоза на фоне гипертензии, — третий вариант.
При этом варианте операцию проводят под защитой эпидуральной анестезии в сочетании с эндотрахеальным наркозом с назначением редуцированных доз анальгетических, нейролептических и гипотензивных препаратов. Индукцию в наркоз, как и при первом варианте, проводят барбитуратами. ИВЛ с ингаляцией закиси азота и кислорода осуществляют в режиме нормовентиляции или легкой гипервентиляции. Основным анальгетическим компонентом является эпидуральная анестезия. Мышечные релаксанты и центральные анальгетики вводят по мере надобности. Важно отметить, что дозы и частота их введения минимальные.
Использование описанной методики дает возможность достигнуть полноценной аналгезии со снижением гипертензии с помощью эпидуральной анестезии, с одной стороны, и регулировать и поддерживать адекватный газообмен и гомеостаз, с другой.
При проведении анестезии поданной методике у всех больных на протяжении кесарева сечения наблюдается стабильное и гладкое течение, показатели гемодинамики, газообмена, гомеостаза нормализуются уже на начальных этапах и остаются на том же уровне во время всей операции и в послеоперационном периоде.У больных этой группы на начальных этапах операции отмечена быстрая нормализация почасового диуреза.
Одним из важных моментов применяемой методики является минимальный расход анестетиков и миорелаксантов.
Сочетание эпидуральной анестезии и поверхностного эндотрахе-ального наркоза при кесаревом сечении у больных с тяжелыми формами гипертензии благоприятно влияет на жизненно важные функции организма женщин на всех этапах операции и послеоперационного периода.
Учитывая, что кесарево сечение у данного контингента больных проводят по жизненным показаниям со стороны матери, перед анестезиологом не ставится вопрос о наркотической депрессии плода и новорожденного. Однако при жизнеспособности плода пренебрегать влиянием анестезии на плод не совсем оправдано. При проведении анестезиологической защиты в третьем варианте токсическое действие анестетиков на плод и новорожденного является минимальным.
Приведенные данные еще раз доказывают сложность проблемы лечения тяжелых форм гипертензии у беременных, которая таит в себе множественные факторы риска на этапах родов, операции и анестезии. В этой связи только рациональное сочетание акушерской и анестезиологической тактики может принести ожидаемые результаты.
При возникновении такого грозного осложнения, как эклампсия, при проведении интенсивной терапии приходится решать следующие задачи:
1) прекращение или предупреждение судорог;
2) ликвидация расстройств внешнего дыхания и поддержание нормального газообмена в легких;
3) устранение водных, электролитных и белковых расстройств;
4) улучшение микроциркуляции, ликвидация гемокоагуляцион-ных расстройств;
5) снижение артериальной гипертензии;
6) предупреждение гиперметаболизма мозга, центральной гипертермии и психомоторного возбуждения.
Очевидно, что указанные задачи не могут быть решены путем использования какого-либо одного лечебного метода, а требуют применения комплексной терапии.
На каком бы этапе беременности и родов ни возникла эклампсия, в момент приступа прежде всего необходимо обеспечить проходимость верхних дыхательных путей и при наличии расстройств внешнего дыхания проведение ИВЛ маской. Больная вводится в наркоз фторотаном, что предупреждает рецидив судорог во время акушерского обследования и катетеризации магистральной вены. В дальнейшем противосудорожную и другую медикаментозную терапию проводят внутривенно [Oney I., Weiizel II., 19891.
Препаратом выбора для противосудорожной терапии считают сульфат магния, который, оказывая противосудорожное и седативное действие, не вызывает заметного угнетения сознания, что снимает проблему дифференциации между глубиной коматозного состояния и глубиной медикаментозной плегии нейролептическими, седатив-ными и наркотическими препаратами.

В предыдущих разделах подробно рассматривались вопросы применения в акушерстве эндотрахеального наркоза с миорелаксацией и ИВЛ в различных модификациях. Однако применение во время кесарева сечения внутривенных и ингаляционных анестетиков, являющихся необходимой составной частью общего обезболивания, не лишено ряда существенных недостатков. Все они свободно проникают через плаценту и могут оказывать воздействие на плод и новорожденного в виде кратковременной наркотической депрессии или длительного апноэ в связи со стойким угнетением дыхательного центра. Нельзя исключить возможность развития гипотонического маточного кровотечения из-за снижения сократительной функции матки.
Наличие многообразной экстрагенитальной и акушерской патологии, распространение аллергических заболеваний, травматизации обширных рефлексогенных зон малого таза, раннее возникновение функциональных осложнений в послеоперационном периоде—все это определяет поиск наиболее безопасных методов анестезии в акушерстве.
В последнее десятилетие в анестезиологическую практику внедрились и распространились методы рефлекторной аналгезии, в частности электроакупунктура (ЭАП). Результаты проведенных исследований показали, что ЭАП имеет малое число противопоказаний, не оказывает токсического действия на организм, снижает опасность передозировки анестетиков и анальгетиков и предупреждает аллергические реакции в процессе оперативных вмешательств. Поэтому вполне закономерными явились попытки применять ЭАП как немедикаментозный компонент в составе анестезиологического пособия при акушерских операциях.
Исследования показывают [Зольников С. М. и др., 1986], что достижение наиболее выраженного седативного и анальгетического эффектов во время анестезий осуществляется стимуляцией сегментарных и «общих» точек акупунктуры в сочетании с аурикулярными на основании современных представлений о механизмах рефлекторного обезболивания. При электростимуляции этих точек сигналы поступают в отделы спинного мозга и вегетативные узлы с эфферентной направленностью на органы малого таза. Методика общей ане-стезии включает этапы, характерные для современного эндотрахеального наркоза, с миорелаксацией и ИВЛ. Желательно проведение пробной ЭАП, определяя индивидуальную толерантность больных к электростимуляции. За 30 мин до операции вводят иглы в ТА Gi-4 и АТ-55 билатерально и проводят ЭАП в качестве премеди-кации. В операционной ставят иглы в ТА соответственно дифференцированным рецептам и продолжают стимуляцию. Интерес представляет работа по сравнительному изучению эффективности и адекватности ЭАП и ИЛА [Зольников С. М. и др., 1985], проведенная нами совместно с Институтом рефлексотерапии. В группе сравнения ЭАП заменялась во время поддержания анестезии введением препаратов ИЛА.
Применение ЭАП в преднаркозной подготовке при кесаревом сечении позволило сократить дозу вводного анестетика на 25—30% в сравнении с контрольной группой. ЭАП в качестве преднаркозной подготовки к 10—15-й минуте снижает психоэмоциональное напряжение, вызывает гипоаналгезию и потенцирует действие вводного анестетика при сохранении компенсаторных реакций дыхания и кровообращения. Следует отметить, что умеренный седативный эффект и гипоаналгезия не позволяют авторам рекомендовать ЭАП у беременных с гестозами, тяжелой экстрагенитальной патологией для широкого использования без дополнительного введения нейротропных и анальгетических препаратов. Разработанный метод преднаркозной подготовки нашел применение при кесаревом сечении и у больных, которым нежелательно введение сильнодействующих препаратов.
Исследование показателей ЧСС, артериального давления на основных этапах кесарева сечения выявило выраженные изменения гемодинамики. У всех беременных до операции имелись умеренная тахикардия и повышение систолического и диастолического артериального давления. На этапе вводного наркоза наблюдалась выраженная тахикардия в течение 25—30 с.
После интубации трахеи и перехода на ИВЛ ЧСС уменьшилась и в момент извлечения плода составляла 11б,6±23,5 ударов в 1 мин в обеих группах рожениц. После извлечения плода ЧСС постепенно уменьшалась и достигала исходного уровня. На этапах окончания операции и анестезии ЧСС вновь увеличивалась независимо от вида обезболивания.
Изменение артериального давления в группах также носило однотипный характер. Введение в анестезию и период до извлечения плода сопровождались повышением артериального давления в среднем до 146,8±2,8 и 92,5±3,9 мм рт. ст. После извлечения плода и наложения швов на матку артериальное давление снижалось и стабилизировалось как в основной, так и в контрольной группе.
Выявленные изменения гемодинамики в сравниваемых группах объясняются специфическими особенностями кесарева сечения. Извлечение плода сопровождается резким изменением внутрибрюшно-го давления, быстрой перестройкой системы кровообращения в ответ на опорожнение и сокращение матки [Зольников С. М. и др., 1981].
Сравнительная оценка гемодинамических показателей на основных этапах кесарева сечения в условиях анестезии с ЭАП и НЛА не показала их принципиальных различий. Однонаправленность изменений в сравниваемых группах указывает на клиническую адекватность и эффективность разработанного вида анестезии.
Данные анализа клинического материала согласуются с результатами параллельно проведенных электрофизиологических исследований.
Сравнение частотного спектра ЭЭГ при двух видах анестезии обнаружило однотипность изменений биоэлектрической активности головного мозга. Введение в анестезию сопровождалось усилением выраженности низкочастотной (3—6 Гц) и высокочастотной (18—25 Гц) составляющих ЭЭГ. Все последующие этапы операции характеризовались незначительной выраженностью а-ритма (8—10 Гц) и повышением индекса /^-колебаний (18—25 Гц), что соответствовало III стадии ЭЭГ—уровню аналгезии.
Введение наркотического анальгетика фентанила вызывало появление на ЭЭГ высокоамплитудных колебаний, уменьшало выражен-ность/3-ритма. Такой характер ЭЭГ соответствовал глубокому угнетению биоэлектрической активности головного мозга (стадия смешанных волн, или IIIi хирургическая стадия анестезии).
Различия в характере ЭЭГ отмечены при выходе из анестезии. Если в контрольной группе сохранялся смешанный ритм ЭЭГ, то в основной наряду с достоверным нарастанием а-колебаний уменьшалась выраженность/3-ритма [Зольников С. М. и др., 1982]. ЭЭГ приобретала характер, присущий состоянию бодрствования, что подтверждалось клинически: имело место быстрое пробуждение с наличием эффективного, самостоятельного дыхания, восстановлением сознания в течение 2—3 мин, ориентацией в пространстве и времени.
Регистрируемые в процессе операции вегетативные реакции также свидетельствовали о поверхностном уровне общей анестезии в сочетании с ЭАП.
При неосложненном течении операции и анестезии показатели гемостаза отличались закономерными сдвигами и варьировали в допустимых пределах, свидетельствуя об адекватности проводимого обезболивания. Следует отметить, что общая анестезия с ЭАП способствует менее напряженному функционированию гемостаза в сравнении с НЛА при кесаревом сечении и обеспечивает стабильность важнейших показателей этой системы в ближайшем послеоперационном периоде.
Данные психологического тестирования беременных в условиях общей анестезии с ЭАП накануне и после операции указывают на быстрое (через 1,5—2 ч после окончания) восстановление процессов восприятия, внимания и запоминания. Число ошибочных решений не увеличилось по сравнению с исходным, а время решения удлинилось на 12,1%.
У родильниц, оперированных с условиях НЛА, через 2 ч после операции количество ошибок возросло на 75%, время решения теста удлинилось на 39% по сравнению с исходным. Снижение функционального состояния ЦНС у родильных контрольной группы было обусловлено остаточным депрессивным влиянием неиротропных и анальгетических препаратов.
Непрерывная регистрация механики дыхания у родильниц обеих групп выявила сравнительно быстрое восстановление адекватного самостоятельного дыхания в течение 20—30 мин после операций, выполненных в условиях общей анестезии с ЭАП. При НЛА наблюдалась дезрегуляция внешнего дыхания в течение 2—Зч после операции.
Одним из основных критериев оценки метода анестезии при кесаревом сечении является состояние новорожденных.
Разработанный вид анестезии не оказывает отрицательного влияния на плод и новорожденного. Сравнительная оценка состояния новорожденных показала отсутствие признаков наркотической депрессии.
Применение ЭАП в составе общей анестезии обеспечивает уменьшение фармакологической нагрузки на этапе до извлечения плода и тем самым не оказывает неблагоприятного влияния на метаболические процессы новорожденных в отличие от НЛА.
К недостаткам общей анестезии с ЭАП, которые задерживают ее внедрение и освоение, следует отнести громоздкость и трудоемкость методики, требующей дополнительных затрат времени на поиск точек акупунктуры, введение игл и подключение электростимуляции. Однако целесообразность применения ЭАП в качестве компонента общей анестезии определяется исключением или уменьшением расхода неиротропных и анальгетических препаратов при клинически адекватном течении обезболивания, быстрой адаптацией новорожденных к условиям внешней среды и гладким течением послеоперационного периода.
Общая анестезия в комбинации с ЭАП не противопоставляется другим методам эндотрахеального наркоза, а расширяет возможности анестезиологического обеспечения акушерско-гинекологических операций. Преднаркозная подготовка и обезболивание наиболее показаны ослабленным больным с высоким риском анестезии, с выраженными аллергическими реакциями на фармакологические препараты, беременным — при досрочном родоразрешении, внутриутробной гипоксии плода, а также при других состояниях, когда применение сильнодействующих анестетиков и анальгетиков является нежелательным.

Возможность получения обезболивающего эффекта у человека с помощью электрического тока открыта С. Л юдеком в 1902 г.
В последующие годы значительное число специальных методов исследований в области применения электронаркоза в эксперименте и клинике принадлежит советским ученым И. И. Яковлеву и В. А. Петрову (1969). Результаты их наблюдений были обобщены в монографиях «Электрический наркоз» и «Применение электричества для обезболивания и наркоза».
Возможность безмедикаментозного метода общей анестезии, исключающего токсическое воздействие на жизненно важные органы, вызвала огромный интерес к нему во всем мире. Однако присущие мононаркозу недостатки не позволяют пока рекомендовать этот вид обезболивания для внедрения в широкую практику. Поэтому своевременно был поставлен вопрос о комбинированном электронаркозе — сочетанием применении тока и фармакологических средств различного назначения (миорелаксанты, ганглиоблокаторы, нейролептики и др.). Это позволило использовать преимущества электроанестезии и устранить нежелательное побочное действие электронаркоза.
В поисках оптимального метода электрического наркоза исследователи перешли к использованию более сложных форм тока и способов его применения. Наряду с известным прямоугольным импульсным и синусоидальным токами применяют комбинацию прямоугольных импульсных токов низкой частоты (100 Гц) с синусоидальными токами частотой 90—100 кГц, интерференционные токи [Кузин М. И. и др., 1975], сочетание прямоугольного тока с дополнительной постоянной составляющей [Дарбинян Г. М. и др., 1978].
Все экспериментальные данные свидетельствуют о том, что в основе электронаркоза лежит трехфазный процесс парабиоза; анэлект-рическая фаза, катэлектрическая и фаза катодической депрессии. Клинически это выражается в начальной заторможенности, возбуждении и наркозе [Сочков В. И., Абрамов Ю. Б., 1989].
Таким образом, была предложена следующая объясняющая концепция: электронаркоз является результатом динамического развития стадий парабиотического процесса в центральной нервной системе. Торможение коры возникает вследствие непосредственного влияния тока на корковые нейроны, а также блокады восходящих влияний ретикулярной формации и активизации неспецифической тала-мической системы.
При комбинированном электронаркозе устраняется ряд факторов, способствующих тахикардии и гипертензии при действии тока. Следует предположить, что снижение неприятных ощущений при усилении тока на фоне вводного наркоза, отсутствие гипоксии и ги-перкапнии вследствие обеспечения управляемого дыхания, подавление судорог миорелаксантами обусловливают меньшие изменения ЧСС и кровяного давления.
Ряд авторов сообщают, что больные, оперированные под электронаркозом, подвергались тщательному неврологическому обследованию с выяснением возможности нарушения высших корковых функций. Проверялись нарушения процесса образования условных связей и динамики основных нервных процессов. Никаких изменений высших корковых функций не выявлено. Больные наблюдались в течение 6 мес после операции.
В дальнейшем внимание было обращено не на электронаркоз в чистом виде, а на прямоугольный импульсный ток, с помощью которого представляется возможным достичь так называемой стадии электроаналгезии [Персиаиинов Л. С. и др., 1978]. Сочетание элект-роаналгезии и наиболее безвредного анестетика —закиси азота составило основу обезболивания при кесаревом сечении. Сочли целесообразным применить закись азота в сочетании с электроаналгезией при кесаревом сечении, чтобы исключить отрицательное воздействие анестетиков на роженицу (Мунькин Л. М., Есин Е. М, 1987].
Разработка этой схемы наркоза при кесаревом сечении начата Н. Н. Расстригиным и соавт. (1981) после того, как был накоплен опыт комбинированного электронаркоза при гинекологических операциях. При этом возникла необходимость в дальнейшем его совершенствовании, главным образом до извлечения плода.
Опыт проведения эндотрахеального наркоза закисью азота в сочетании с электроаналгезией в Центре составляет более 1000 наблюдений и позволяет определить показания и противопоказания к применению этого метода в акушерской анестезиологии [Джуна С. П., 1975].
Под комбинированным наркозом закисью азота с электроаналгезией произведено кесарево сечение у рожениц с различной акушерской и экстрагенитальной патологией: нефропатия I—II степени, кровотечение, сердечно-сосудистые заболевания и др.
Методика выполнения наркоза при кесаревом сечении имеет некоторые особенности. У беременных нередко отмечается своеобразная реакция на медикаментозные средства, проявляющаяся в виде повышенной чувствительности к ним, а иногда непереносимости. Психоэмоциональное напряжение перед операцией особо выражено из-за боязни наркоза вообще, и в частности, для ребенка. Утвердившееся среди населения мнение об опасностях наркоза для ребенка, основанное на устаревших представлениях, продолжает оставаться и до сих пор, с чем нельзя не считаться. Поэтому предварительная фармакологическая подготовка беременных к операции и наркозу представляется крайне необходимой.
В целях прсмедикации допустимо применение анальгетиков, хо-линол итиков, антигистаминных, седативных средств и транквилизаторов, но дозы их могут быть значительно уменьшены, а временной интервал (срок до извлечения плода) — значительно увеличен.
Окончательная методика комбинированного электронаркоза закисью азота в сочетании с электроаналгезией, разработанная в институте для операций кесарева сечения, представляется в виде схемы.
I. Премедикация
1. Атропин (или метацин) — 0,1% раствор 1 мл внутримышечно за 20—30 мин до начала наркоза.
2. Димедрол — 1% раствор 1—2 мл внутримышечно.
3. По особым показаниям — дроперидол 2,5—5 мг или седуксен 5 мг.
II. Вводный наркоз.
1. Калипсол — 1—1,2 мт/кг.
2. Барбитураты —6—8 мг/кг массы.
3. Сомбревин с калипсолом в соотношении 10:1.
4. Калипсол — 1,2—1,4 мг/кг массы.
5. Одновременная ингаляция закиси азота с кислородом в соотношении 1:1 (50% N02 — 50% О2).
6. Листенон — 1,5 мг/кг массы.
7. Интубация трахеи (после тщательной анестезии дикаи-ном области голосовых связок).
III. Основной наркоз.
1. Электроаналгезия (сила тока 1,5—2 мА в среднем значении), частота 500—750 Гц, аппарат для электроаналгезии «Электронаркон-1»).
2. Закись азота (60—70%) с кислородом (40—30%).
3. Искусственная вентиляция легких (миорелаксация лис-теноном).
IV. Пробуждение, экстубация.
V. Ближайший посленаркозный период.
1. Анальгин — 50% раствор 2 мл.
2. Промедол — 2% раствор 1 мл.
3. Димедрол — 1% раствор 2 мл.
Сразу после экстубации и начала ИВЛ газовой смесью закиси азота (60—70%) и кислорода (40—30%) параметры генератора импульсных токов устанавливаются в режиме электроанестезии.
Хирургическая стадия наркоза наступает практически сразу же, когда и может быть начата операция.
Установлено, что стадия электроаналгезии достигается при частотных характеристиках тока 500—700 Гц, силе тока 1,5—2 мА. Гальваническая составляющая является необходимым компонентом и составляет25—30% от выходного напряжения аппарата «Электронар-кон-1».
Возможность раздельной регулировки выходного напряжения за счет любого из параметров позволяет точнее дозировать ток, учитывая индивидуальные особенности оперируемых.
В наиболее травматичные моменты (извлечение плода, манипуляции в области рефлексогенных зон и др.) среднее значение тока повышалось за счет увеличения частоты импульсов. Своевременная коррекция уровня наркоза надежно блокирует восходящие рефлекторные влияния из области оперативного вмешательства. Это позволило проводить наркоз при стабильных показателях гемодинамики, сердечной деятельности и газового состава крови.
К концу операции подача закиси азота прекращается. Отключение аппарата для электроаналгезии осуществляется медленно: вначале снимается гальваническая составляющая, затем сила тока и частота.
Экстубацию производят по общепринятым правилам — при восстановлении спонтанного адекватного дыхания, ясного сознания. При этом у рожениц отмечена полная ориентировка во времени и простанстве. Послеоперационная аналгезия держится короткое время—10—15 мин. Больные, как правило, активны, выполняют все указания анестезиолога.
Ближайший посленаркозный период протекал без особенностей. Не отмечалось таких частых осложнений посленаркозного периода, как тошнота, рвота, дыхательная депрессия, длительная задержка самостоятельного мочеиспускания. Матка сокращалась хорошо. Профилактически во время операции и при необходимости в послеоперационном периоде вводили препараты, способствующие сокращению матки (окситоцин, метилэргометрин). Во всех наблюдениях эффект был выраженный. Гипотонического кровотечения ни водном наблюдении не отмечено.
Клиника комбинированного электронаркоза закисью азота в сочетании с электроаналгезией характеризуется стабилизацией нейро-вегетативных реакций, сохранением адекватного периферического кровообращения и стабильной гемодинамики.

Успех хирургического лечения зависит не только от техники выполненной операции и адекватно проводимой анестезии, но и от правильного ведения послеоперационного периода.
Одним из главных звеньев интенсивной терапии родильниц, перенесших кесарево сечение, является лечение послеоперационного болевого синдрома. Для купирования его используют следующие варианты.
1. Введение 20 мг промедола и 20 мг димедрола внутримышечно.
2. Введение 2 мг морадола внутримышечно при болях.
3. Введение 100 мгтрамала внутримышечно при болях.
4. Эпидуральная анестезия с применением местных анестетиков.
5. Эпидуральная анестезия с применением наркотических анальгетиков (3—4 мг морфина).
6. Центральная электроаналгезия.
7. Иглорефлексотерапия.
Эффективность применяемых методик оценивается по объективным ощущениям больных, их активности и объему движений, по частоте и тяжести осложнений, а также по необходимости в дополнительном назначении наркотических анальгетиков [Персианинов Л. С, Расстригин Н. Н., 19S3J. Выраженный клинический эффект считается в том случае, если при применении какого-либо варианта не требуется дополнительного введения анальгетических и седативных препаратов.
При использовании сочетания промедола и димедрола обычно бывает достаточно введения их до 4 раз в сутки в течение 1-х и 2-х суток после кесарева сечения [Абрамченко В. В., Лонцев Е. Н., 19S5].
При назначении морадола анальгетичесий и седативный эффект продолжается в течение 6—8 ч. Дополнительных препаратов при использовании морадола, как правило, не требуется.
При использовании трамала анальгетический эффект менее выражен и продолжается в течение 2—4 ч.
При использовании эпидуральной анестезии с помощью местных анестетиков (тримекаин или лидокаин), которые вводят по 10 мл, выраженный эффект наблюдается в течение 4 ч.
При использовании морфина для эпидуральной аналгёзии у родильниц после кесарева сечения наблюдается выраженный клинический эффект в течение 24—30 ч. Как правило, однократное введение морфина в эпидуралыюе пространство для купирования болевого синдрома бывает достаточным в течение всего послеоперационного периода [Смилов И. Н. и др., 1985]. Родильницы при этом виде обезболивания ведут себя достаточно активно, что дает возможность раньше активизировать их.
При проведении центральной электроанестезии используют аппараты «Л енар» и «Электронаркон». Расположение электродов — лоб-но-затылочное. Параметры электростимуляции: частота импульса от 500 до 1000 Гц, длительность импульсов от 0,4 до 0,5 мс, сила тока 1—1,5 мА. Длительность сеанса от 30 до 45 мин, 2—3 раза в сутки в течение первых 2 сут. Выраженный эффект обезболивания наблюдается у 20% женщин, остальным требуется дополнительное введение анальгетиков. Однако расход анальгетиков может быть снижен на 50-60%.
В основе методики иглорефлексотерапии при лечении послеоперационного болевого синдрома лежат традиционные приемы сочетания точек и принципы «блокирования» меридиана, пересекающего зону точек укрепляющего действия. Используют иглы для акупунктуры из нержавеющей стали и серебра. Применяют тормозной метод воздействия. Иглы вводят быстрыми вращательными движениями с наклоном против хода соответствующего меридиана. По мере возникновения предусмотренного ощущения раздражение усиливают, добиваясь чувства распирания, онемения, нарастающей ломоты, после чего иглы оставляют на 30—40 мин. В зависимости от оперативного доступа применяют следующие сочетания точек. При надлобковом разрезе раздражение осуществляют в точках цзу-сань-ли, тянь-шу, сань-инь-цзяо, гунь-сунь, пи-щу, вэй-шу. При нижнесрединной лапаротомии болевой синдром купируется воздействием на точки цзу-сань-ли, хэ-ry, тянь-шу, чжун-вань, цзю-вэй, гунь-сунь. Одновременно вводят от 4 до 10 игл. Сеансы проводят один раз в сутки в течение первых 3 дней после кесарева сечения.
При применении иглорефлексотерапии выраженный эффект можно получить у каждой второй родильницы. Потребность в применении анальгетических смесей снижается более чем на 60%. Необходимо отметить, что при возникновении послеоперационного пареза кишечника дополнительное проведение воздействия на точки тянь-шу, цзу-сань-ли, да-чан-шу, чжун-вань, гунь-сунь позволяет купировать парез через 2 ч после начала процедуры.
Таким образом, при лечении болевого синдрома у родильниц после кесарева сечения может быть применен один метод либо сочетание нескольких. При этом учитывают следующее.
1. Применение традиционной методики послеоперационного обезболивания введением смеси промедола и димедрола должно осуществляться через каждые 6 ч в течение первых 2 сут.
2. При использовании морадола для послеоперационного обезболивания у родильниц необходимо вводить его через каждые 6—8 ч в течение первых 2 сут.
3. Анальгетический эффект трамала для послеоперационного обезболивания выражен слабо, что вызывает необходимость повторного введения его через каждые 3—4 ч.
4. Наиболее выраженный эффект без применения парентерального введения анальгетиков имеется при эпидуральной анестезии морфином и местными анестетиками.
5. Применение центральной электроанестезии импульсным током слабо обеспечивает послеоперационное обезболивание, однако снижает потребность в применении анальгетиков на 50%.
6. Иглорефлексотерапия обеспечивает в основном хороший эффект обезболивания, при этом снижается потребность в анальгетических смесях более чем на 60%. Имеется возможность дополнительного лечения послеоперационного пареза кишечника.

• Необходимо получить информированное согласие родителей.
• Перед операцией следует исследовать наружные половые органы.
• При проведении операции ребёнка необходимо тщательно зафиксировать.
• Во время операции младенец испытывает боль и дискомфорт. Обезболивание проводят не во всех случаях. Предпочтительный метод анестезии не определён. Эффективна местная анестезия (блокада дорсального нерва полового члена). Не следует применять адреналин. Может быть эффективна поверхностная анестезия (5% гель с лидокаином/прилокаином). Проведение общей анестезии не оправдано.
• Инструменты, применяемые для циркумцизии, показаны на развороте.
Осложнения
• Осложнения возникают в 0,2-0,6% случаев. Наиболее частое осложнение — выраженное кровотечение. Другие непосредственные осложнения включают послеоперационную инфекцию, образование гематомы, повреждение полового члена и удаление чрезмерно большого кожного лоскута (денудация)
• Инфекционные осложнения часто развиваются при использовании устройства Пластибелла. которое накладывают на несколько дней на крайнюю плоть, пока не произойдут её некроз и отпадение.
• Поздние осложнения, такие как стеноз наружного отверстия мочеиспускательного канала, развиваются редко. Что касается остроты сексуальных ощущений. Мастере и Джонсон не выявили никакой разницы между мужчинами с проведённой циркумцизией и без неё.
• Более тяжёлые осложнения возникают исключительно редко и во всех случаях обусловлены нарушениями техники операции (например, полная деструкция полового члена при электрокаутеризации или ишемический некро* вследствие использования для местной анестезии смеси лидокаина с адреналином).

Есть мнение, что большинство анафилактоидных реакций являются саморегулирующимися процессами и всегда протекают суб-клинически.
Однако клинические наблюдения свидетельствуют о другом. R.T. Gerrett (1978) считает, что реакция характеризуется двумя (или более) из следующих признаков, которые развиваются в течение нескольких минут после начала вводного наркоза: 1) внезапным покраснением лица или появлением на всем теле интенсивно окрашенной сыпи; 2) заметным понижением артериального давления; 3) бронхоспазмом, обычно настолько интенсивным, что вентиляция легких становится практически невозможной; 4) отеком лица. Число сообщений о побочных реакциях продолжает расти, и большинство исследователей предполагают, что ежегодно в каждой европейской стране происходит от 5000 до 10 000 тяжелых реакций. J. Watkins (1991) полагает, что это может указывать на следующее.
1. Первоначально предложенные критерии для определения побочных реакций были завышенными, в результате чего во многих случаях малые реакции оставались неучтенными; это приводило к развитию тяжелых осложнений при последующих анестезиях (сенсибилизация).
2. Анестезиологи стали больше знать о механизмах анестезии, и у них появился интерес к новым анестетикам.
3. Возросла частота взаимодействий между препаратами не только в результате комбинированного использования анестетиков, что диктуется требованиями современной хирургии, но также вследствие того, что население в целом стало принимать больше различных фармакологических средств.
4. Новые синтезированные препараты сами, по своей природе или в результате синергизма при назначении в сочетании с другими значительно более опасны, чем Их предшественники.
5. Увеличилось общее число манипуляций, проводимых под общей анестезией, в частности у амбулаторных больных.

Считаем целесообразным разделить проводимое лечение в зависимости от этапа родов. Первый этап — дородовой, второй —роды или кесарево сечение, третий — послеродовой или послеоперационный.
На первом этапе основными задачами являются анализ четкой информации о состояний пациентки и определение тактики ведения. Наличие высокой гипертензии, отсутствие условий для родоразре-шения через естественные родовые пути, сопутствующая акушерская и экстрагенитальная патология служат исходными моментами для выбора оперативной тактики с целью досрочного родоразрешения.
Особое внимание при проведении интенсивной терапии на дородовом этапе следует уделять диагностике, мониторингу основных жизненно важных функций и комплексу лечебных мероприятий гипертензии и основного заболевания.
Используют следующие диагностические тесты: клинические и биохимические анализы крови и мочи, УЗИ, исследование состояния внутриутробного плода, мониторинг жизненно важных функций организма (артериальное давление, ЭКГ, частота и ритм сердечных сокращений, дыхания, плетизмограммы, сердечный выброс). Желательно также проводить мониторинг ЭЭГ, электромиограммы и конечного экспираторного С02 с обязательным контролем почасового или минутного диуреза.
В тяжелых случаях возможно использование методики инвазивного определения артериального давления. Важность значения истинных цифр этого показателя у данного контингента больных трудно переоценить, а прямое измерение дает более полную и наглядную картину. Крометого, весьма информативной является форма кривой, по которой можно судить о степени выраженности артериального спазма.
Таким образом, лечебные мероприятия на первом этапе заключаются в следующем.
1. Проведение наиболее эффективной фармакологической защиты для создания лечебно-охранительного режима, заключающейся в сочетанием использовании редуцированных доз нейролептических средств, транквилизаторов, антигистаминныл и аналыетических средств.
2. Купирование артериальной гипертензии назначением гипотензивных и спазмолитических препаратов (дибазол, папаверин). При высоких цифрах артериального давления (выше 180 мм рт. ст.) назначают ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний) или нитраты (нитропруссид натрия, нитроглицерин). Гипотензивные препараты также рассчитывают на 1 кг массы тела с учетом длительности их действия. Одноразовые и суммарные дозы редуцируются из-за содружественного эффекта нейролептических средств и транквилизаторов.
3. Проведение ИТТ, направленной на детоксикацию организма, коррекцию нарушений реологических свойств крови, КОС и электролитного баланса и включающей в себя переливание глюкозомагнези-ально-новокаиновой смеси, белоксодержащих растворов (альбумин, протеин или свежезамороженная плазма), реополюглюкина, гемоде-за. Количество переливаемых средств определятся уровнем ЦВД и диуреза.
4. Назначение эуфиллина для улучшения легочного и почечного кровотока. Диуретики применяют по строгим показаниям, при наличии перегрузки правых отделов сердца и угрожающего отека легких и мозга.
Указанный комплекс терапии входит в дородовую или доопера-ционную подготовку. В случаях ограничения во времени в связи с пре- или эклампсией интенсивную терапию проводят в условиях операционной или родильного зала.
На втором и третьем этапах одним из компонентов лечения беременных с гипертензией является анестезия. Перед анестезиологами изданных этапах ставится важная задача: выбор оптимального метода проведения анестезиологической защиты. Выделяют три варианта.
Первый вариант — кесарево сечение проводят под защитой общей эндотрахеальной анестезии. При явлениях преэклампсии и эклампсии на предоперационном этапе беременным вводят седативные и гипотензивные препараты, при необходимости судорожный синдром купируют барбитуратами.
Анестезиологическое пособие с элементами интенсивной терапии проводят в условиях операционной. Премедикация включает атропин, седуксен или рогипнол, дроперидол. Для снижения артериального давления и углубления анестезии применяют клофелин. Индукцию в наркоз целесообразно проводить барбитуратами (гексенал или тиопентал-натрий). Миорелаксация достигается сукцинилхоли-ном.
ИВЛ поддерживается в легком гипервентиляционном режиме с ингаляцией закиси азота и кислорода в соотношении 2:1. При необходимости на этапе до извлечения плода вводят центральные анальгетики. Введение наркотических препаратов обусловлено тяжестью состояния пациенток, у которых имеют место выраженные изменения гемодинамики. После извлечения плода анестезию поддерживают препаратами НЛА.
Закончив операцию, по мере необходимости проводят продленную ИВЛ.
В первом варианте при проведении эндотрахеального наркоза по вышеописанной методике, несмотря на углубление анестезии наркотическими и ненаркотическими анальгетиками, введение спазмолитических, нейролептических, седативных и гипотензивных препаратов, на этапах интубации трахеи и извлечения плода возможно повышение артериального давления (от 150/100 до 200/120 мм рт. ст.), возникновение тахикардии й периферического спазма.
При мониторировании центральной гемодинамики выявляется уменьшение разовой и минутной производительности сердца с увеличением ОПС
После извлечения плода, на этапах ушивания матки и брюшной полости, при достаточно глубокой анестезии артериальное давление снижается на 30—40% от исходных величин, сердцебиение урежается на 40—50%, увеличивается амплитуда реографической кривой артериального давления и плетизмограммы. Улучшаются также показатели центральной гемодинамики: увеличивается УО и МОС на 20— 25%, уменьшается ОПС на 12—15%. Однако у 20% женщин на протяжении всей операции наблюдаются гипертензия и тахикардия с явлениями выраженного периферического спазма.
Проведенные исследования подтверждают тот факт, что, несмотря на проводимую анестезиологическую защиту, при кесаревом сечении у беременных с тяжелыми формами токсикоза эндотрахеальный наркоз полностью не блокирует операционной ноцицептивной им-пульсации. При наличии тяжелого периферического сосудистого спазма, высокой гипертензии и тахикардии существует опасность возникновения гипертонического криза и кровоизлияния, также как и развития легочно-сердечно-сосудистой недостаточности.
Во время операции продолжают проведение трансфузионной терапии. Всем больным в течение операции переливают не менее 300 мл свежезамороженной плазмы или белоксодержащие растворы (альбумин, протеин). Количество переливаемых коллоидных и кри-сталлодных растворов зависит от величины кровопотери.
Во избежание избыточного введения жидкости определяют ЦВД и минутный диурез. Последний у всех больных снижен до 30—40 мл/ч, а нормализация его наблюдается через 40—60 мин после окончания операции. Это объясняется, по-видимому, наличием периферического спазма почечных сосудов, вызванного хирургической и анестезиологической агрессией на фоне основной акушерской и экс-трагенитальной патологии.
Недооценка проводимой инфузионной терапии у беременных с гипертензионным синдромом на фоне тяжелой формы токсикоза может привести, с одной стороны, к быстрому коллапсу при неадекватном восполнении кровопотери, с другой — к возникновению отека легких и мозга при переливании больших объемов растворов [Delorme N. et a!., 1984].

Возможности использования эпидуральной анестезии при родо-разрешении посвящено значительное число исследований, в которых рассмотрены вопросы эффективности применения ее во время родов, воздействие на роженицу и плод, на течение родового акта, возможные осложнения при применении метода.
Неэффективность эпидуральной анестезии, как правило, бывает связана с неправильным положением катетера, при котором анестетик попадает не в эпидуральное пространство, а в окружающие ткани. Повторная пункция и катетеризация в таких случаях обеспечивают совершенное болеутоление.
Большинство исследователей считают, что правильно выполненная анестезия, требующая небольших доз анестетика, не влияет на жизненно важные функции матери. В редких случаях наблюдаются определенные побочные явления, знание которых позволяет предотвратить развитие более серьезных осложнений.
Показания к эпидуральной анестезии при кесаревом сечении следующие.
1. Оперативные вмешательства у больных, страдающих различными легочными заболеваниями, например эмфиземой легких, бронхиальной астмой и др.
2. Оперативные вмешательства у больных, страдающих поражением печени, почек и других органов, поскольку при эпидуральной анестезии нет необходимости применять медикаменты, отрицательно влияющие на их функцию.
3. Заболевания, при которых противопоказано применение мышечных релаксантов (миотония, миастения).
4. Операции, когда желательна управляемая гипотония, а также экстренные операции, когда нет возможности эвакуировать содержимое желудка.
Противопоказания заключаются в следующем.
1. Инфекционные заболевания: местная инфекция кожных покровов, остеомиелит, туберкулез поясничного отдела позвоночника, септицемия.
2. Шок любой этиологии.
3. Гипотония, когда артериальное давление ниже SO мм рт. ст.
4. Нарушения свертывающей системы крови.
5. Антикоагулянтная терапия.
6. Заболевания ЦНС: острые органические заболевания ЦНС инфекционной и неинфекционной природы, а также органические поражения спинного мозга и позвоночника.
7. Повышенная чувствительность к местным анестетикам.
8. Длительное применение транквилизаторов и нейролептиков из-за снижения в таких случаях вазомоторного контроля.
9. Деформация позвоночного столба.
10. Сильные головные боли или боли в спине.
11. Атриовентрикулярная блокада выше II степени.
12. Высокая степень операционного риска.
13. Метод относительно противопоказан также тем больным, у которых в результате несостоятельности гомеостаза возникает тяжелая гипотония. Это обычно больные с гиповолемией, кахексией или резко выраженным обезвоживанием.
14. Отказ пациентки от процедуры.
Перед проведением эпидуральной анестезии для устранения нежелательных вагусных эффектов (икота, рвота) проводят премедика-цию, включающую в себя 0,5 мл атропина, 25—50 мг эфедрина (при отсутствии высоких цифр артериального давления) и 20 мг димедрола, за 30 мин до пункции эпидурального пространства. После катетеризации и введения тест-дозы в количестве 3—4 мл местного анестетика в эпидуральное пространство для поддержания пролонгированной Эпидуральной блокады самым простым способом является фракционное введение раствора, который вводят по 3—4 мл с интервалом 2—3 мин. На практике редко используют больше чем 30— 35 мл раствора для основной дозы из-за возникновения распространенной сегментарной блокады или развития системных токсических реакций. В дальнейшем для поддержания концентрации анестетика его дробно вводят по 10 мл через каждые 30 мин. У беременных доза уменьшается на 1/з за счет уменьшения емкости эпидурального пространства вследствие венозного застоя в позвоночных венах [Giles W. В. et al., 1987]. Для обеспечения анестезии при кесаревом сечении пункцию эпидурального пространства производят на уровне Thxi— Thxil или Thxil—U в положении женщины на правом боку. Сон обеспечивается внутривенным введением (фракционным) барбитуратов, ка-липсола или седуксена.
Применение эпидуральной анестезии после операции привлекает отсутствием депрессии дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, эффективностью устранения болей при сохраненной психической и моторной активности больной, что способствует более гладкому течению послеоперационного периода.
Для проведения полноценной анестезии нами с помощью интра-операционного мониторинга электромиограмм и гемодинамикь разработан способ определения контроля адекватности, стадии и степени развития эпидурального блока.
В зависимости от степени изменения мышечной активности — уровня амплитуды миограммы, установлены три стадии развития эпидурального блока.
I стадия — начальная. Фиксируется при уменьшении уровня амплитуды миограммы до 30—40 усл. ед. на 5—10-й минуте после введения основной дозы местного анестетика (2,5% раствора тримекаина или 2% раствора лидокаина).
II стадия — наступление блокады. Отмечается на 10—15-й минуте при снижении амплитуды до 20—30 усл. ед. Снижение амплитуды миограммы подтверждает наступление блокады. На этой стадии возможна подготовка операционного поля.
III стадия — наступление, полной блокады. Наблюдается при уровне снижения амплитуды миограммы до 10—15 усл. ед. Время достижения III стадии равняется 15—20 мин после введения основной дозы анестетика. На этом этапе уже возможно проведение операции. Увеличение амплитуды миограммы выше 20 усл. ед. в течение анестезии свидетельствет о неполноценности анестезии, что требует дополнительного введения местного анестетика.
При анализе гемодинамических сдвигов в процессе кесарева сечения выявлены некоторые особенности влияния эпидуральной анестезии у беременных и рожениц. У подавляющего большинства рожениц при достижении анестезии (III стадия), необходимой для проведения кесарева сечения, наблюдается снижение систолического и диастолического артериального давления на 15—25 мм рт. ст. Одновременно или даже раньше наблюдается урежение ЧСС на 15—20 сокращений. В это же время отмечается увеличение ударного объема на 15—20% и минутного на 5—10%. Фотоплетизмограмма характеризуется увеличением амплитуды. Повышается кожная температура на нижних конечностях на 2,3±0,4° С.
Снижение артериального давления и урежение ЧСС сопровождаются бледностью, потливостью, тошнотой при значительной гипотензии.
При проведении плановых и экстренных кесаревых сечений в условиях эпидуральной анестезии были выявлены с помощью мониторинга некоторые различия в сдвигах гемодинамики. Эти различия в основном относятся к первым минутам после введения всей дозы местного анестетика. При плановых операциях наблюдается более выраженное снижение артериального давления и урежение ЧСС. Эти изменения гемодинамики, по нашему мнению, являются следствием ряда причин. Главные из них — различия в распределении местного анестетика в эпидуральном пространстве. При имеющейся родовой деятельности повышение давления спинномозговой жидкости во время схваток приводит к уменьшению емкости эпидурального пространства, вследствие чего вводимый раствор местного анестетика выходит за пределы через межпозвоночные отверстия. Не исключена возможность сдавления увеличенной маткой нижней полой вены, более выраженного при беременности, чем в родах.
Считается, что гипотония является преимущественно следствием блокады преганглионарных симпатических нервных волокон, однако, как показывают практика и специальные исследования, общая реакция сердечно-сосудистой системы более сложна и не может быть во всех случаях объяснима изолированным действием одной или двух каких-либо причин. В генезе гемодинамических изменений при эпидуральной анестезии следует учитывать влияние в различной совокупности следующих факторов.
1. Синаптическая вазомоторная блокада сопровождается расширением емкости сосудов, снижением ОПС и уменьшением возврата к сердцу.
2. Блокада симпатических волокон верхних грудных сегментов уменьшает силу и частоту сердечных сокращений и снижает сердечный выброс.
3. Сосудистая абсорбция местного анестетика может сопровождаться как стимуляцией, так и угнетением функции сердечно-сосудистой системы.
4. Общие эффекты адреналина, стимуляция адренорецепторов сопровождаются увеличением сердечного выброса и снижением ОПС.
5. Повышение давления спинномозговой жидкости вследствие быстрого введения анестетика в эпидуральное пространство вызывает рефлекторное увеличение вазомоторного тонуса и сердечного выброса.
При изучении ответных реакций гипофизарно-надпочечниковой системы на хирургическую агрессию кесарева сечения в условиях защиты эпидуральной анестезией установлено следующее.
Исходное состояние до проведения анестезии характеризуется активацией гипофизарно-надпочечниковой системы, выразившейся в достоверном возрастании АКТГ и суммарного кортизола. Вероятно, это объясняется психоэмоциональным напряжением пациенток. Следует отметить, что, несмотря на проводимую одинаковую предоперационную подготовку, в сравнении с эндотрахеальной анестезией, степень выраженности функционального напряжения гипофи-зарно-надпочечниковой системы у беременных в условиях эпидуральной анестезии была ниже, что также подтверждают и другие исследователи [Haruta M. et al., 1986].
В операционной в период адаптации наблюдается незначительное увеличение напряжения гипофизарно-надпочечниковой системы. Выполнение основного этапа эпидуральной анестезии — пункции и катетеризации эпидурального пространства, введения основной дозы местного анестетика — не оказывает существенного влияния на концентрацию исследуемых гормонов.
На этапе разреза и извлечения плода содержание кортизола и АКТГ варьирует в пределах исходных величин, что свидетельствует о полноценной и адекватной анестезиологической защите. Эти данные согласуются с данными В. М. Petrikovsky и соавт. (1988). На последующих этапах ушивания матки и брюшной полости отмечается незначительное снижение концентрации суммарного кортизола и АКТГ.

Многие авторы обращают внимание на значение временного интервала, прошедшего от начала операции до момента извлечения плода. Как было уже отмечено выше, длительность этого периода в обеих группах была практически одинаковой, срок беременности — 38—40 нед, показания к оперативному родоразрешению в основном идентичны. Следовательно, состояние новорожденных можно также условно сравнить между собой, предположив влияние проводимой анестезии на их самочувствие и адаптацию к новой обстановке. При массе новорожденных 3419±213 г у матерей в основной и 3350±260 г у матерей в контрольной группе средняя оценка по шкале Апгар как на 1-й, так и на 5-й минуте жизни новорожденных была одинаковой и соответствовала следующим баллам: 7,8±0,2 на 1-й минуте жизни и 8,6±0,4—на 5-й минуте в основной и 7,6±0,3 и 8,4±0,4 балла соответственно в контрольной группе. Все дети через 2 ч были переведены в отделение физиологии новорожденных и на 8—10-е сутки выписаны вместе с мамами домой. Таким образом, состояние новорожденных у рожениц обеих групп существенно не различалось, что свидетельствует о минимальном воздействии морадола на плод и новорожденного. Это является одним из главных критериев возможности применения морадола как компонента анестезии при абдоминальном родоразрешении.
При изучении свойств тиопентал-натрия и морадола мы выявили дозоэависимое различие фармакокинетических закономерностей тиопентал-натрия. Так, площадь под фармакокинетической кривой почти в 2 раза достоверно выше таковой при традиционной дозировке анестетика с целью индукции в наркоз по сравнению с его применением на фоне морадоловой премедикации. При этом следует отметить стабильность и отсутствие особых различий в остальных фармакокинетических параметрах тиопентал-натрия у сравниваемых групп пациенток. Можно с большой долей вероятности отметить, что распределение происходит лучше, элиминация замедлена и соответственно наблюдается более длительное пребывание тиопентал-натрия в организме беременных во время оперативного вмешательства в случае его сочетанного применения с морадолом.
Тиопентал-натрий хорошо диффундирует через плаценту, как от материнского организма в плодный, так и в обратном направлении. При этом показатели трансплацентарного переноса тиопентал-натрия в процентных соотношениях сходны у сравниваемых групп и составляют 79,2 и 79,9% от матери к плоду и 87,3 и 81,0 от плода к матери. Эти данные свидетельствуют об отсутствии кумуляции тиопентал-натрия в организме плода, несмотря на его высокую липо-фильность. Небезынтересным является лучшее значение показателей по шкале Апгар у новорожденных (7,6—9,0) в случае внутривенного введения тиопентал-натрия в дозе 4,05±0,8 мг/кг на фоне премедикации морадолом по сравнению с таковыми (7,0—8,5) при традиционной дозировке тиопентал-натрия — 7,05—0,95 мг/кг. По всей вероятности, такая картина объяснима, если учитывать более низкие концентрации анестетика в материнской и пуповинной крови в случае его сочетанного применения с морадолом.Так, соотношение концентраций тиопентал-натрия в крови на момент оперативного извлечения.плода у сравниваемых групп составляло в материнской вене 0,4; в пуповинной вене — 0,4; в пуповинной артерии — 0,36.
Обнаружена высокая степень корреляции между концентрацией препарата в крови матери и концентрацией в пуповинной вене, а также корреляционные закономерности между вышеуказанными показателями и фармакокинетическими параметрами тиопентал-натрия. Эти результаты свидетельствуют, что значительные колебания в переносе тиопентал-натрия через плаценту обусловлены восновном различиями в параметрах распределения и выделения препарата, а не его дозой.
Параллельно с тиопентал-натрием проводилось изучение особенностей фармакокинетики морадола, впервые используемого нами как средство для премедикации и анальгетического компонента комбинированного эндотрахеального наркоза при кесаревом сечении. С этой целью морадол вводили внутривенно дважды, в дозе 0,36 мг/кг за 5—7 мин до индукции в наркоз и сразу же после оперативного извлечения плода. При этом индивидуальные различия в фармако-кинетических параметрах морадола у беременных настолько велики, что не позволяют судить о какой-либо закономерности в едином русле. Все же следует отметить, что у беременных основной группы константа перехода морадола от центральной к периферической камере значительно ниже, соответственно более высокие показатели кажущегося объема распределения в центральной камере и низкие в периферческой камере, высокая скорость «очищения» организма от препарата и низкие значения среднего времени удержания у одной группы женщин по сравнению с аналогичными показателями у беременных контрольной группы. Значительная индивидуальная вариабельность в фармакокинетических характеристиках морадола, по всей вероятности, объясняется особенностями биотрансформации и распределением его в организме беременных, с одной стороны, и возможным индуцирующим влиянием тиопентал-натрия на микро-сомальные ферменты печени, с другой. Такое суждение обосновано отсутствием метаболитов морадола в крови беременных основной группы женщин и временем от момента морадоловой премедикации и внутривенным введением тиопентал-натрия, которое в среднем равно 8,5 мин. Обратная закономерность была характерна для беременных контрольной группы, в крови которых обнаружено от 2 до 4 метаболитов морадола и время между инъекциями морадола и тиопентал-натрия составило 4,7 мин. К сожалению, мы не проводили идентификацию возможных продуктов превращения морадола, так как не располагали стандартами-свидетелями. Из литературных данных известно, что в печени происходят N-диалкилирование и гидро-ксилирование препарата, а также конъюгация как неизменного морадола, так и продуктов его превращения. При этом с мочой выводится основной метаболит— гидроксиморадол, 3 минорных продукта и 4 — 5% неизменного препарата. Метаболиты морадола не обладают биологической активностью.
На момент оперативного извлечения плода у 2 женщин концентрация морадола в материнской и пуповинной крови была высока в значительной степени по сравнению с таковой у остальных беременных. Вариабельность транспорта морадола через плаценту от материнского организма к плодному составила от 20,8 до 88,7%, а в среднем 66,1%. На это же время от плодного организма к материнскому диффузия морадола происходила более стабильно и составляла 71,3%. Несмотря на хорошую липофильность, вариабельность трансплацентарного переноса его можно объяснить различными уровнями концентраций морадола в организме беременных женщин. Более того, была обнаружена корреляционная связь между соотношениями доза— концентрация морадола в материнской и пуповинной вене, а также между вышеуказанными показателями и фармакокинетиче-скими параметрами, что позволяет предположить сходность кинетических закономерностей исследуемого препарата в материнском и плодном организмах.
Индекс напряжения является интегральной характеристикой состояния вегетативного гомеостаза. Снижение его указывает на подавление симпатической части вегетативной нервной системы, что имеет важное значение как показатель стрессовой реакции организма во время операции. При использовании морадола в качестве премеди-кации и аналгезии во время анестезии достоверно снижалось значение индекса напряжения по сравнению с таковым при «традиционной методике» наркоза, что свидетельствует о блгоприятном течении операции на всех ее этапах. Поиск корреляционных связей между концентрацией морадола в крови матери и показателями индекса напряжения на этапах операции показал присутствие таковой.
На фоне морадоловой премедикации с уменьшением дозировки тиопентал-натрия почти в 2 разабылй достигнуты адекватная анестезия на всех этапах операции, угнетение стрессовой реакции организма во время кесарева сечения, а также снижение во столько же раз возможного депрессивного влияния тиопентал-натрия на плод и новорожденного.
Сравнительные исследования, проведенные на основании современных высокоинформативных методик, функции системы кровообращения и вегетативного гомеостаза роженицы, состояния плода и новорожденного, фармакокинетики препаратов позволяют обосновать применение морадола для обезболивания оперативных родов.

Оценку адекватности анестезии с применением морадола проводили в сравнении с «традиционным методом» анестезии, как наиболее распространенным в акушерской анестезиологии.
Основная группа составила 70 беременных, подвергшихся оперативному родоразрешению под комбинированным эндотрахеальным наркозом, анальгетическим компонентом которого был морадол. Контрольную группу составили 50 беременных, которым кесарево сечение произведено в условиях НЛА.
Из 120 наблюдаемых женщин у 38 (31,8%) выявлена соматическая патблогия.
Следует отметить, что нами предложена собственная модификация всех этапов анестезии: медикаментозная подготовка беременных к оперативному вмешательству, анестезия до и после извлечения плода.
Результаты эффективности премедикации, оцененные по шкале Добкина—Гологорского, у рожениц основной группы, где применялся морадол в дозе 0,036 мг/кг, были следующие: отсутствие эффекта— 1,7%, слабый эффект—7,3%, выраженный эффект — 85,7%, сильно выраженный — 4,3%. В контрольной группе выраженного и сильно выраженного эффекта премедикации не отмечено ни в одном наблюдении, слабый эффект отмечался в 4% случаев, а отсутствие эффекта — в 96%.
Через 2—3 мин после введения морадола у роженице эффективной премедикацией отмечено появление выраженного седативного эффекта, безразличие к окружающей обстановке, у 6% пациенток наступал сон различной глубины. Перечисленные проявления действия морадола сопровождались снижением систолического артериального давления на 5%, чего не наблюдалось у рожениц контрольной группы: значения артериального давления сохранялись на уровне исходных. Увеличение ЧСС наблюдалось у всех рожениц: вероятно, это связано с М-холинолитическим действием метацина, но при этом у пациенток основной группы ЧСС увеличивалось на 8%, а у пациенток контрольной — на 26,8%. При этом наблюдалось уменьшение УО у рожениц в обеих группах (в основной на 14,2%, в контрольной — на 29,7%), а значения МОС в основной группе сохранялись на уровне исходного в отличие от таковых в контрольной группе, которые уменьшились на 11,2%, несмотря на выраженную тахикардию. Сердечный индекс изменялся аналогично МОС в обеих группах. ОПС у пациенток основной группы уменьшилось на 7,2%, у пациенток контрольной группы увеличилось на 17,5%.
Успешная медикаментозная подготовка оперируемых и потенцирующее влияние морадола на барбитураты позволили снизить дозу тиопентал-натрия с 7,05±0,94 до 4,05±0,8 мг/кг, вводимого с целью индукции в наркоз, уменьшая этот период по времени и улучшая по клиническому течению.
По длительности период от начала операции до момента извлечения плода был в обеих группах одинаковым и составил в основной группе 10±3 мин, в контрольной — 9±4 мин. Общая длительность оперативного вмешательства также существенно не различалась в обеих группах и составляла 57± 12 и 55±16 мин соответственно.
В отношении количества релаксантов недеполяризующего действия отмечалось уменьшение суммарной дозы на 10,1% в основной группе, что, по-видимому, связано с более адекватной анестезией на фоне морадоловой аналгезии по сравнению с анестезией по «традиционной методике», что подтвердилось проведенными нами исследованиями.
Проблема адекватности общей анестезии и ее объективная оценка остается в центре внимания анестезиологов.
При эффективной анестезиологической защите стресс должен быть минимальным. Однако объективная оценка анестезиологической защиты практически невозможна из-за слабого развития теории оптимальности функционального состояния человека и недостатков конкретных критериев. Средства объективного контроля, которые используют в настоящее время, дают возможность зарегистрировать только грубые нарушения гемодинамики, газообмена, мочеотделения, КОС.
Гормональная активность, отражающая сложную систему адаптационных механизмов, вместе с метаболическими и гемодинамиче-скими изменениями является наиболее информативным критерием соответствия анестезиологической защиты характеру и тяжести оперативного вмешательства. Однако об изменениях этого показателя пока приходится судить с большим опозданием.
Вместе стем было установлено, что между изменениями функции сердечно-сосудистой и симпатоадреналовой систем, наступающими в ходе операции и анестезии, наблюдается высокая корреляционная зависимость. Изменения вегетативного баланса, о которых позволяет судить анализ ритма сердца, предшествуют патологическим нарушениям гомеостаза, связанным с недостаточной защитой от повреждающих воздействий.
По мнению С. 3. Клецкина (1979), в процессе экстремального воздействия идет чередование фаз активности симпатической и парасимпатической частей вегетативной нервной системы. Фаза чрезмерного напряжения симпатического звена сменяется фазой вагус-ного возбуждения, обладающего тормозной функцией и противостоящего стрессовым воздействиям. Поэтому длительность напряжения симпатической или парасимпатической части свидетельствует о степени анестезиологической защиты. Опасными прогностическими признаками являются устойчивое повышение или же снижение индекса напряжения.
Поэтапное исследование показателей кровообращения, параметров ритма сердца выявило динамику функциональных изменений, развивающихся при различных методиках анестезии во время кесарева сечения, что позвал ило обосновать показания для использования исследуемого препарата в практике акушерской анестезиологии. Проводимые нами исследования осуществлялись, на наш взгляд, в наиболее ответственные и характерные моменты анестезии и операции.
Беременная в операционной находится в состоянии эмоционального стресса, вызывающего в организме адаптационно-защитные реакции.
После премедикации, как было отмечено выше, у пациенток контрольной группы сохранялась гипертензия, была более выражена тахикардия, увеличивался индекс напряжения на 183,3 усл. ед., что свидетельствовало о сохраняющейся и возрастающей стимуляции симпатической части вегетативной нервной системы. Можно было бы предположить, что это связано с холинолитическим действием метацина. Однако у рожениц основной группы, в премедикацию которых входил морадол, выраженных сдвигов по сравнению с исходными значениями не происходило. Отмечалась тенденция к снижению артериального давления и индекса напряжения. Известно, что морадол не обладает гипотензивным эффектом, поэтому изменения гемодинамики и вегетативного гомеостаза, по-видимому, связаны с уменьшением нервно-эмоционального напряжения роженицы вследствие выраженного седативного эффекта морадол а. Полученный нами выраженный седативный эффект анальгетика при введении его в операционной позволил использовать препарат как средство премедикации и компонент вводного наркоза. В результате тио-пентал-натрий для индукции в наркоз использован в дозе 4,05±0,5 мг/кг, не обладающей кардиотоксическим действием. В частности, во время индукции достоверные изменения показателей ритма сердца и гемодинамики отмечались у пациенток обеих групп. ЧСС урежа-лась на5,7% в основной группе и на 10,8%— в контрольной, наблюдалась тенденция к уменьшению артериального давления. Известно, что ударный и минутный объемы сердца являются наиболее важными показателями, характеризующими функциональное состояние системы кровообращения органов и тканей организма. Результаты наших исследований показали, что МОС на этапе индукции в наркоз и до момента извлечения плода оставался стабильным при тенденции к уменьшению УО у рожениц основной группы. У пациенток контрольной группы во время вводного наркоза и на всех последующих этапах до извлечения плода МОС значительно уменьшался: так, непосредственно на стадии вводного наркоза — на 20,4% по сравнению с исходным значением, что, на наш взгляд, связано с вводимой дозой тиопентал-натрия (8,05±0,5 мг/кг), вызывающей гипокинетический тип кровообращения.
Считается, что интубация трахеи является одной из самых травматичных манипуляций во время анестезии и операции. Согласно современной точке зрения, раздражение тканей гортани и трахеи в ответ на ларингоскопию и интубацию вызывает рефлекторное повышение как симпатической, так и парасимпатической активности. Однако выполнение интубации в условиях глубокой анестезиии не сопровождается повышением артериального давления и тахикардией.
Это подтверждено проведенными нами исследованиями. Во время интубации у пациенток контрольной группы наблюдались выраженная тахикардия и гипертензия. Как свидетельствуют клинические и экспериментальные данные, полная хирургическая анестезия не развивается даже при достижении глубокого наркоза, вызванного барбитуратами.
На фоне действия морадола у пациенток основной группы мы не наблюдали реакции со стороны сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем, т. е. показатели гемодинамики и ритма сердца были сведены к возможному минимуму.
Самым информативным этапом исследования был период начала операции. В это время у оперируемых контрольной группы отмечалось учащение пульса на 37,4%, среднее артериальное давление увеличивалось на 10%, индекс напряжения достигал значения 986,7—17,8 усл. ед. Можно с полной уверенностью говорить, что эти изменения со стороны сердечно-сосудистой и вегетативной систем связаны с операционной травмой, которая является чрезвычайно сильным воздействием на организм, и свидетельствуют о напряжении адаптационно-компенсаторных механизмов на фоне отсутствия аналгезии и нейровегетативной защиты во время анестезии.
У пациенток же основной группы, у которых анальгетическим компонентом анестезии до момента извлечения плода был морадол, показатели гемодинамики и ритма сердца были в пределах ?стресс-нормы».
Во время извлечения плода, в среднем через 4—9 мин после начала операции, у пациенток обеих групп индекс напряжения уменьшался, что, возможно, происходило вследствие висцеро-висцеральных рефлексов, возникающих при тракции матки и натяжении связок. Поверхностный наркоз эти рефлексы не подавляет, и в основе таких реакций лежит усиление парасимпатических влияний на сердце, сочетающееся с общим торможением симпатической нервной системы. Парасимпатическое влияние на сердце проявлялось урежением ЧСС у пациенток обеих групп, и, по-видимому,с этим связано уменьшение индекса напряжения у всех оперируемых. Причем в контрольной группе изменения ЧСС и индекса напряжения были более выражены.
На этапах анестезии и операции до извлечения плода применение морадола дает возможность обеспечить адекватную анестезию, позволяющую предупредить и избежать негативные реакции со стороны сердечно-сосудистой и вегетативной систем.
После повторного введения морадола пациенткам основной группы и препаратов НЛА оперируемым контрольной группы параметры гемодинамики и ритма сердца существенно не различались между собой в обеих группах и свидетельствовали об адекватной анестезии.
Использование морадола обеспечивает также быстрое восстановление сознания, адекватного спонтанного дыхания, хорошего кашле-вого рефлекса и достаточную физическую активность после операции. При этом отсутствуют жалобы на боль, нет гипердинамических сдвигов кровообращения, мышечной дрожи и ригидности, угнетения дыхания и бронхоконстрикции, акроцианоза. Родильницы находились в состоянии незначительной медикаментозной седации, артериальное давление было на 8,7% ниже исходного, кожные покровы — сухими, теплыми и розовыми.
Одновременно в контрольной группе на этапе выхода из наркоза проявлялись характерные для НЛА побочные эффекты (дрожь, озноб, акроцианоз и быстрое развитие болевого синдрома, связанного с разрешением центрального эффекта фентанила).
Также преимуществом морадола перед фентанилом является относительно длительная посленаркозная аналгезия.
Гипотонических кровотечений в раннем послеоперационном периоде у родильниц в основной группе не наблюдалось, в то время как в контрольной у 2 пациенток возникло гипотоническое кровотечение, корригирующееся консервативной терапией.
Интраоперационная кровопотеря, определенная гравиметрическим методом, была идентичной в обеих группах и составила 560±65 мл в контрольной и 576±30 мл в основной группах, вследствие чего объем инфузионной терапии равнялся 1270±270 мл и 1300±250 мл соответственно.

Newer Posts »