Послеоперационное ведение больных после кесарева сечения осуществляют с учетом кровопотери, сопутствующей патологии и метода операции.
Целесообразно соблюдение принципов ранней послеоперационной активности и при необходимости подключение антикоагулянт-ной терапии.
По окончании операции прикладывают пузырь со льдом на нижний отдел живота на 1,5—2 ч. Рекомендуются дыхательная гимнастика, активные движения в постели, раннее вставание. Проводят профилактику пареза кишечника, послеоперационной пневмонии, мероприятия по улучшению сокращения матки. Общеобезболивающие средства назначают в течение 2 сут после операции, трансфузионную терапию проводят по показаниям.

Наложение акушерских щипцов и вакуум-экстракция плода являются операциями, которые производят в случае необходимости срочного окончания родов. Однако в настоящее время эти вмешательства используют значительно реже, чем раньше, так как они уступили место при наличии условий и показаний абдоминальному кесареву сечению [Lacrta О., 1986; Gasnoren R. A. et al., 1990].
Наложение акушерских щипцов. Акушерские щипцы служат для извлечения головки плода при необходимости срочного родоразре-шения. Щипцы заменяют собой недостаточность силы потуг.
Щипцы подразделяют на высокие, полостные и выходные. Высокие щипцы накладывают тогда, когда головка находится во входе в малый таз.Эту операцию и ранее применяли в редких случаях, так как она технически сложна и очень травматична для матери и плода. В настоящее время наложение высоких щипцов имеет лишь исторический интерес и в практике врача-акушера почти не встречается. При головке, которая стоит во входе в малый таз, вполне возможно проведение абдоминального кесарева сечения, что и предпочтительно.
Полостные щипцы накладывают в тех случаях, когда головка плода находится в полости малого таза.
Если головка плода находится в широкой части полости малого таза, то наложение щипцов вполне допустимо, хотя и не очень желательно.
Такая ситуация возникает, когда момент кесарева сечения упущен, а продление родов опасно для матери или плода.
Более благоприятная ситуация, когда головка плода находится в узкой части полости малого таза. В этих случаях накладывают так называемые типичные полостные щипцы. При правильной технике проведения операции обычно удается без труда наложить ложки шип-цов и извлечь головку плода, а затем происходит и его рождение.
Выходные щипцы накладывают в тех случаях, когда головка плода находится в выходе малого таза, все костные опознавательные точки таза не достижимы для исследования и стреловидный шов расположен в прямом размере. Наложение щипцов и извлечение головки плода, как правило, представляют трудности.
Особый вопрос, который необходимо решать при наложении щипцов— это необходимость анестезии. По этому поводу имеются различные мнения. Однако совершенно очевидно, что при необходимости выключить потуги (эклампсия, преэклампсия, высокая степень миопии и др.) проведение этой операции под наркозом обязательно [Weisbach W. et al., 1985].
При наложении щипцов (особенно выходных) по показаниям со стороны плода операцию можно проводить без наркоза.
Мы не будем останавливаться на технике проведения операции, в связи с тем ч го изложение ее имеется во всех учебниках оперативного акушерства>/Гехника наложения акушерских щипцов до настоящего времени не изменилась.
Мы остановимся на показаниях и противопоказаниях проведения этих оперативных вмешательств, так как именно в этой области имеют место определенные изменения позиций.
Показания для наложения щипцов возникают тогда, когда необходимо быстро закончить роды.
Показания со стороны плода— это начавшаяся асфиксия. В настоящее время существует ряд дополнительных методов исследования, которые дают возможность следить за состоянием плода во все периоды родовой деятельности. При возникновении изменений со стороны плода прибегают к наложению щипцов. Надо сказать, что акушер должен предвидеть возможные осложнения в процессе родов, учитывая возраст роженицы, сопутствующие заболевания, размеры таза и др., что позволяет наметить план ведения родов и при необходимости своевременно решить вопрос в пользу абдоминального ро-доразрешения. Конечно, не всегда это удается, но тем не менее в настоящее время широкие возможности аппаратной диагностики и опыт врача часто позволяют это сделать. При возникновении угрозы асфиксии и отсутствии эффекта от применения медикаментозной терапии щипцы поз воля ют быстро закончить роды.
Более широкие показания имеются со стороны матери. Они могут быть обусловлены рядом заболеваний, связаг.ных или не связанных с беременностью и родами. Одним из частых показаний к окончанию родов является слабость родовой деятельности, возникшая во втором периоде родов. При этом имеет место длительное отсутствие продвижения головки — стояние ее в одной плоскости. Кроме того, преэк-лампсия или приступ эклампсии, сердечно-сосудистая недостаточность могут явиться причиной необходимости окончания родов с помощью щипцов.
Следует подчеркнуть, что в настоящее время при ряде патологических состояний роды заканчивают абдоминальным родоразреше-нием.Так, нами за последние 2 года наложение щипцов произведено в 2% случаев.
Для наложения щипцов необходимы следующие условия: полное открытие маточного зева, живой плод, размеры головки не должны быть очень большими или слишком маленькими. В том и в другом случае будут возникать нежелательные осложнения (сильное сдавле-ние головки или соскальзывание щипцов при малых ее размерах). При узком тазе наложение щипцов противопоказано. Плодный пузырь должен быть вскрыт, плодные оболочки с головки следует снять (захватывание их щипцами приведет к преждевременной отслойке плаценты).
Вакуум-экстракция плода. В определенный период времени очень многие акушеры возлагали большие надежды именно на эту акушерскую операцию, которая позволяла закончить быстро роды с помощью вакуум-экстрактора. Однако эта операция требует активного участия женщины при заканчивании родов, исключает применение наркоза. При дальнейшем наблюдении за детьми, рожденными с помощью вакуум-экстрактора, выявилось, что имеет место большое число внутричерепной мозговой травмы у новорожденных, что заставило в дальнейшем отказаться от этой операции и в настоящее время ее практически не используют.

При изучении концентраций ангиотензина и альдостерона на этапах эпидуральной анестезии и операции установлено достоверное увеличение их, причем более выраженное, нежели при эндотрахеаль-ном наркозе. По-видимому, этот феномен объясняется компенсаторной реакцией ренин-ангиотензинной системы на вазодилатацию, связанную с особенностями проведения эпидуральной анестезии. Этот факт можно рассматривать как защитный механизм ренин-ангиотензинной системы. В этой связи становится понятным повышенная реакция сердечно-сосудистой системы после окончания действия эпидуральной анестезии (Luric S. et al., 1991]. Происходит увеличение ОПС с повышением артериального давления. Важность этого момента заключается в том, что при тяжелых формах позднего токсикоза после выполнения эпидуральной анестезии увеличение содержания ангиотензина и альдостерона с параллельным повышением артериального давления и ОПС может привести к нежелательным последствиям — возникновению приступов пре- и эклампсии.
В результате проведенного анализа кесаревых сечений, выполненных в условиях эпидуральной анестезии, нами были выявлены некоторые особенности влияния данного вида обезболивания наберемен-ных и рожениц.
Во-первых, отмечена тенденция к уменьшению необходимой дозы Местного анестетика по сравнению с чревосечением такой же длительности у гинекологических больных. Некоторые авторы находят этому объяснение в повышенной чувствительности беременных и рожениц к местным анестетикам. Помимо этого, возрастание скорости кровотока при беременности способствует более быстрому проникновению местного анестетика в нервные стволы.
Во-вторых, при достижении анестезии, необходимой для проведения кесарева сечения, у подавляющего большинства женщин наблюдается снижение артериального давления. Гипотензия при эпидуральной анестезии по сравнению с таковой при спинномозговой анестезии никогда не развивается внезапно и степень ее выраженности меньше.
Учитывая особенности воздействия эпидуральнои анестезии на центральную и периферическую гемодинамику и функциональное влияние на гипофизарно-надпочечниковую и ренин-антиотензин-ную системы, необходимо применять мероприятия, направленные на предупреждение развития нежелательных реакций.
1. Во избежание передозировки производить эпидуральную анестезию только с использованием постоянного катетера, что дает возможность фракционного введения местного анестетика под контролем гемодинамики.
2. У рожениц с исходно низким артериальным давлением и гипо-волемией на почве кровотечения вводить не менее 500,0 мл плазмо-замещающих растворов, а внутримышечно — 50 мг эфедрина.
При такой методике изменения гемодинамики незначительны и показатели ее остаются стабильными на протяжении всей операции.
Приведенные данные позволяют считать изменения центральной и периферической гемодинамики, электромиограмм, состояния ги-пофизарыо-надпочечниковой и ренин-ангиотензинной систем в условиях эпидуральнои анестезии характерной физиологической реакцией организма на эпидуральную блокаду. Многочисленные дополнительные факторы (кровотечение, поздний токскоз беременных, заболевания сердечно-сосудистой системы, легких) в ряде случаев определяют изменения функции сердечно-сосудистой системы, напряжение гипофизарно-надпочечниковой и ренин-ангиотензинной систем у беременных и рожениц при данном виде анестезии.
Правильный этиопатогенетический подход, рациональная профилактика нарушений кровообращения, развивающихся в связи с эпидуральнои анестезией, позволяют с успехом использовать этот метод при кесаревом сечении.
Из осложнений наиболее часто встречается гипотензия, одной из причин которой является симпатическая блокада, приводящая понижению периферического сопротивления [Йорданов К. и др., 1985]. Другой, более редкой, причиной гипотензии может быть компрессионное воздействие матки на нижнюю полую вену, что принято называть синдромом нижней полой вены. Все это диктует необходимость тщательного контроля уровня артериального давления у роженицы [М инчева-СоеваМ.и др., 1986]. Снижение артериального давления на 5—15 мм рт. ст. не имеет существенного значения, но обнаружение более значительной гипотензии требует принятия немедленных мер: в частности, роженицу следует уложить на левый бок и тем самым исключить сдавление нижней полой вены маткой [Николаев И. В., 1991]. Если проведенные мероприятия не дают желаемого эффекта и артериальное давление не удается повысить, переходят к использованию лекарственных средств. В целях профилактики данного осложнения необходимо при проведении эпидуральной анестезии повернуть операционный стол на 10° набок.
Серьезные нарушения гемодинамики отмечены при ошибочном введении тест-дозы местного анестетика в подпаутинное пространство. В этих случаях уже через 5 мин начинает проявляться эффект спинномозговой анестезии: потепление нижних конечностей, ослабление активности в них, гипотензия. Последняя наступает быстрее и более выражена, чем при эпидуральной анестезии. Происходит резкое учащение ЧСС, переходящее в брадикардию.
Более быстрое и значительное снижение артериального давления при спинномозговой анестезии у беременных и рожениц сопровождается появлением бледности кожных покровов, тошнотой и рвотой. Одновременно аускультативно выслушивается значительное уреже-ниеЧСС плода, по-видимому, связанное со снижением маточно-пла-центарного кровотока.
При выявлении факта ошибочного введения препарата в подпаутинное пространство и развития спинномозговой анестезии с целью предупреждения урежения ЧСС и гипотонии внутривенно вводят эфедрин, атропин и струйно полиглюкин и изотонический раствор хлорида натрия не менее 800 мл (Йорданов К. и др., 1985J.
Возможен непреднамеренный прокол твердой оболочки спинного мозга, поэтому перед введением канюли каждый раз следует убедиться в том, что через иглу не поступает спинномозговая жидкость. Подтверждением прокола является наступление спинномозговой анестезии после введения тест-дозы местного анестетика [Смилов И. В. и др., 1985].
По данным различных авторов, частота этого осложнения колеблется в пределах от 0,9 до 4,9% (Л анцев Е. А. и др., 1990]. Часто прокол твердой оболочки спинного мозга у рожениц, по нашему мнению, связан с увеличением давления спинномозговой жидкости, в результате чего происходит выбухание оболочки и уменьшение эпидураль-ного постранства.
Прокол твердой оболочки спинного мозга не является противопоказанием к дальнейшему проведению эпидуральной анестезии. По-видимому, это положение больше справедливо для больных общехирургического профиля. Но оно не может быть безоговорочно перенесено в акушерство (Yuu P. Y. et al., 1988]. Возможность попадания местного анестетика через ниспадающее отверстие в твердой оболочке и широкое распространение его по спинномозговому каналу во время схваток чревато опасностью тяжелых гемодинамических нарушений. В прямой зависимости с проколом твердой оболочки бывают головные боли. Последние возникают из-за потери спинномозговой жидкости через перфорационное отверстие. Редко, но могут отмечаться явления менингизма.
После проведенного лечения — переливания изотонического раствора хлорида натрия до 2000 мл в сутки в течение 2 дней головные боли и менингеальные симптомы исчезают к 4—6-му дню.
При проколе твердой оболочки спинного мозга необходимо перевести роженицу в горизонтальное положение или в положение Трен-деленбурга и обеспечить адекватную инфузионную терапию. При наступлении спинномозговой анестезии после прокола твердой оболочки спинного мозга у рожениц может быть выполнено кесарево сечение.
Мы считаем, что во всех случаях непредвиденного и своевременно диагностированного прокола твердой оболочки спинного мозга переход на другой вид анестезии является методом выбора.
Иногда отмечается появление крови в эпидуральном катетере вследствие попадания в вены, находящиеся в эпидуральном пространстве. При этом раствор анестетика вводится в кровяное русло. В этих случаях отмечаются бледность, головокружение, тошнота и рвота. Купирование токсического действия местного анестетика проводится введением барбитуратов.
При попадании катетера в вену его подтягивают до прекращения поступления крови, после чего медленно вводят основную дозу.
У некоторых больных при эпидуральной анестезии наблюдается тошнота и рвота, которые, как правило, продолжаются короткое время и проходят самостоятельно при ингаляции кислорода или после введения атропина (0,25—0,5 мл).
При проведении эпидуральной анестезии возможно развитие такого осложнения, как аллергия. У всех женщин перед началом анестезии необходимо определить чувствительность их к препарату.

В предыдущих разделах подробно рассматривались вопросы применения в акушерстве эндотрахеального наркоза с миорелаксацией и ИВЛ в различных модификациях. Однако применение во время кесарева сечения внутривенных и ингаляционных анестетиков, являющихся необходимой составной частью общего обезболивания, не лишено ряда существенных недостатков. Все они свободно проникают через плаценту и могут оказывать воздействие на плод и новорожденного в виде кратковременной наркотической депрессии или длительного апноэ в связи со стойким угнетением дыхательного центра. Нельзя исключить возможность развития гипотонического маточного кровотечения из-за снижения сократительной функции матки.
Наличие многообразной экстрагенитальной и акушерской патологии, распространение аллергических заболеваний, травматизации обширных рефлексогенных зон малого таза, раннее возникновение функциональных осложнений в послеоперационном периоде—все это определяет поиск наиболее безопасных методов анестезии в акушерстве.
В последнее десятилетие в анестезиологическую практику внедрились и распространились методы рефлекторной аналгезии, в частности электроакупунктура (ЭАП). Результаты проведенных исследований показали, что ЭАП имеет малое число противопоказаний, не оказывает токсического действия на организм, снижает опасность передозировки анестетиков и анальгетиков и предупреждает аллергические реакции в процессе оперативных вмешательств. Поэтому вполне закономерными явились попытки применять ЭАП как немедикаментозный компонент в составе анестезиологического пособия при акушерских операциях.
Исследования показывают [Зольников С. М. и др., 1986], что достижение наиболее выраженного седативного и анальгетического эффектов во время анестезий осуществляется стимуляцией сегментарных и «общих» точек акупунктуры в сочетании с аурикулярными на основании современных представлений о механизмах рефлекторного обезболивания. При электростимуляции этих точек сигналы поступают в отделы спинного мозга и вегетативные узлы с эфферентной направленностью на органы малого таза. Методика общей ане-стезии включает этапы, характерные для современного эндотрахеального наркоза, с миорелаксацией и ИВЛ. Желательно проведение пробной ЭАП, определяя индивидуальную толерантность больных к электростимуляции. За 30 мин до операции вводят иглы в ТА Gi-4 и АТ-55 билатерально и проводят ЭАП в качестве премеди-кации. В операционной ставят иглы в ТА соответственно дифференцированным рецептам и продолжают стимуляцию. Интерес представляет работа по сравнительному изучению эффективности и адекватности ЭАП и ИЛА [Зольников С. М. и др., 1985], проведенная нами совместно с Институтом рефлексотерапии. В группе сравнения ЭАП заменялась во время поддержания анестезии введением препаратов ИЛА.
Применение ЭАП в преднаркозной подготовке при кесаревом сечении позволило сократить дозу вводного анестетика на 25—30% в сравнении с контрольной группой. ЭАП в качестве преднаркозной подготовки к 10—15-й минуте снижает психоэмоциональное напряжение, вызывает гипоаналгезию и потенцирует действие вводного анестетика при сохранении компенсаторных реакций дыхания и кровообращения. Следует отметить, что умеренный седативный эффект и гипоаналгезия не позволяют авторам рекомендовать ЭАП у беременных с гестозами, тяжелой экстрагенитальной патологией для широкого использования без дополнительного введения нейротропных и анальгетических препаратов. Разработанный метод преднаркозной подготовки нашел применение при кесаревом сечении и у больных, которым нежелательно введение сильнодействующих препаратов.
Исследование показателей ЧСС, артериального давления на основных этапах кесарева сечения выявило выраженные изменения гемодинамики. У всех беременных до операции имелись умеренная тахикардия и повышение систолического и диастолического артериального давления. На этапе вводного наркоза наблюдалась выраженная тахикардия в течение 25—30 с.
После интубации трахеи и перехода на ИВЛ ЧСС уменьшилась и в момент извлечения плода составляла 11б,6±23,5 ударов в 1 мин в обеих группах рожениц. После извлечения плода ЧСС постепенно уменьшалась и достигала исходного уровня. На этапах окончания операции и анестезии ЧСС вновь увеличивалась независимо от вида обезболивания.
Изменение артериального давления в группах также носило однотипный характер. Введение в анестезию и период до извлечения плода сопровождались повышением артериального давления в среднем до 146,8±2,8 и 92,5±3,9 мм рт. ст. После извлечения плода и наложения швов на матку артериальное давление снижалось и стабилизировалось как в основной, так и в контрольной группе.
Выявленные изменения гемодинамики в сравниваемых группах объясняются специфическими особенностями кесарева сечения. Извлечение плода сопровождается резким изменением внутрибрюшно-го давления, быстрой перестройкой системы кровообращения в ответ на опорожнение и сокращение матки [Зольников С. М. и др., 1981].
Сравнительная оценка гемодинамических показателей на основных этапах кесарева сечения в условиях анестезии с ЭАП и НЛА не показала их принципиальных различий. Однонаправленность изменений в сравниваемых группах указывает на клиническую адекватность и эффективность разработанного вида анестезии.
Данные анализа клинического материала согласуются с результатами параллельно проведенных электрофизиологических исследований.
Сравнение частотного спектра ЭЭГ при двух видах анестезии обнаружило однотипность изменений биоэлектрической активности головного мозга. Введение в анестезию сопровождалось усилением выраженности низкочастотной (3—6 Гц) и высокочастотной (18—25 Гц) составляющих ЭЭГ. Все последующие этапы операции характеризовались незначительной выраженностью а-ритма (8—10 Гц) и повышением индекса /^-колебаний (18—25 Гц), что соответствовало III стадии ЭЭГ—уровню аналгезии.
Введение наркотического анальгетика фентанила вызывало появление на ЭЭГ высокоамплитудных колебаний, уменьшало выражен-ность/3-ритма. Такой характер ЭЭГ соответствовал глубокому угнетению биоэлектрической активности головного мозга (стадия смешанных волн, или IIIi хирургическая стадия анестезии).
Различия в характере ЭЭГ отмечены при выходе из анестезии. Если в контрольной группе сохранялся смешанный ритм ЭЭГ, то в основной наряду с достоверным нарастанием а-колебаний уменьшалась выраженность/3-ритма [Зольников С. М. и др., 1982]. ЭЭГ приобретала характер, присущий состоянию бодрствования, что подтверждалось клинически: имело место быстрое пробуждение с наличием эффективного, самостоятельного дыхания, восстановлением сознания в течение 2—3 мин, ориентацией в пространстве и времени.
Регистрируемые в процессе операции вегетативные реакции также свидетельствовали о поверхностном уровне общей анестезии в сочетании с ЭАП.
При неосложненном течении операции и анестезии показатели гемостаза отличались закономерными сдвигами и варьировали в допустимых пределах, свидетельствуя об адекватности проводимого обезболивания. Следует отметить, что общая анестезия с ЭАП способствует менее напряженному функционированию гемостаза в сравнении с НЛА при кесаревом сечении и обеспечивает стабильность важнейших показателей этой системы в ближайшем послеоперационном периоде.
Данные психологического тестирования беременных в условиях общей анестезии с ЭАП накануне и после операции указывают на быстрое (через 1,5—2 ч после окончания) восстановление процессов восприятия, внимания и запоминания. Число ошибочных решений не увеличилось по сравнению с исходным, а время решения удлинилось на 12,1%.
У родильниц, оперированных с условиях НЛА, через 2 ч после операции количество ошибок возросло на 75%, время решения теста удлинилось на 39% по сравнению с исходным. Снижение функционального состояния ЦНС у родильных контрольной группы было обусловлено остаточным депрессивным влиянием неиротропных и анальгетических препаратов.
Непрерывная регистрация механики дыхания у родильниц обеих групп выявила сравнительно быстрое восстановление адекватного самостоятельного дыхания в течение 20—30 мин после операций, выполненных в условиях общей анестезии с ЭАП. При НЛА наблюдалась дезрегуляция внешнего дыхания в течение 2—Зч после операции.
Одним из основных критериев оценки метода анестезии при кесаревом сечении является состояние новорожденных.
Разработанный вид анестезии не оказывает отрицательного влияния на плод и новорожденного. Сравнительная оценка состояния новорожденных показала отсутствие признаков наркотической депрессии.
Применение ЭАП в составе общей анестезии обеспечивает уменьшение фармакологической нагрузки на этапе до извлечения плода и тем самым не оказывает неблагоприятного влияния на метаболические процессы новорожденных в отличие от НЛА.
К недостаткам общей анестезии с ЭАП, которые задерживают ее внедрение и освоение, следует отнести громоздкость и трудоемкость методики, требующей дополнительных затрат времени на поиск точек акупунктуры, введение игл и подключение электростимуляции. Однако целесообразность применения ЭАП в качестве компонента общей анестезии определяется исключением или уменьшением расхода неиротропных и анальгетических препаратов при клинически адекватном течении обезболивания, быстрой адаптацией новорожденных к условиям внешней среды и гладким течением послеоперационного периода.
Общая анестезия в комбинации с ЭАП не противопоставляется другим методам эндотрахеального наркоза, а расширяет возможности анестезиологического обеспечения акушерско-гинекологических операций. Преднаркозная подготовка и обезболивание наиболее показаны ослабленным больным с высоким риском анестезии, с выраженными аллергическими реакциями на фармакологические препараты, беременным — при досрочном родоразрешении, внутриутробной гипоксии плода, а также при других состояниях, когда применение сильнодействующих анестетиков и анальгетиков является нежелательным.

Возможность получения обезболивающего эффекта у человека с помощью электрического тока открыта С. Л юдеком в 1902 г.
В последующие годы значительное число специальных методов исследований в области применения электронаркоза в эксперименте и клинике принадлежит советским ученым И. И. Яковлеву и В. А. Петрову (1969). Результаты их наблюдений были обобщены в монографиях «Электрический наркоз» и «Применение электричества для обезболивания и наркоза».
Возможность безмедикаментозного метода общей анестезии, исключающего токсическое воздействие на жизненно важные органы, вызвала огромный интерес к нему во всем мире. Однако присущие мононаркозу недостатки не позволяют пока рекомендовать этот вид обезболивания для внедрения в широкую практику. Поэтому своевременно был поставлен вопрос о комбинированном электронаркозе — сочетанием применении тока и фармакологических средств различного назначения (миорелаксанты, ганглиоблокаторы, нейролептики и др.). Это позволило использовать преимущества электроанестезии и устранить нежелательное побочное действие электронаркоза.
В поисках оптимального метода электрического наркоза исследователи перешли к использованию более сложных форм тока и способов его применения. Наряду с известным прямоугольным импульсным и синусоидальным токами применяют комбинацию прямоугольных импульсных токов низкой частоты (100 Гц) с синусоидальными токами частотой 90—100 кГц, интерференционные токи [Кузин М. И. и др., 1975], сочетание прямоугольного тока с дополнительной постоянной составляющей [Дарбинян Г. М. и др., 1978].
Все экспериментальные данные свидетельствуют о том, что в основе электронаркоза лежит трехфазный процесс парабиоза; анэлект-рическая фаза, катэлектрическая и фаза катодической депрессии. Клинически это выражается в начальной заторможенности, возбуждении и наркозе [Сочков В. И., Абрамов Ю. Б., 1989].
Таким образом, была предложена следующая объясняющая концепция: электронаркоз является результатом динамического развития стадий парабиотического процесса в центральной нервной системе. Торможение коры возникает вследствие непосредственного влияния тока на корковые нейроны, а также блокады восходящих влияний ретикулярной формации и активизации неспецифической тала-мической системы.
При комбинированном электронаркозе устраняется ряд факторов, способствующих тахикардии и гипертензии при действии тока. Следует предположить, что снижение неприятных ощущений при усилении тока на фоне вводного наркоза, отсутствие гипоксии и ги-перкапнии вследствие обеспечения управляемого дыхания, подавление судорог миорелаксантами обусловливают меньшие изменения ЧСС и кровяного давления.
Ряд авторов сообщают, что больные, оперированные под электронаркозом, подвергались тщательному неврологическому обследованию с выяснением возможности нарушения высших корковых функций. Проверялись нарушения процесса образования условных связей и динамики основных нервных процессов. Никаких изменений высших корковых функций не выявлено. Больные наблюдались в течение 6 мес после операции.
В дальнейшем внимание было обращено не на электронаркоз в чистом виде, а на прямоугольный импульсный ток, с помощью которого представляется возможным достичь так называемой стадии электроаналгезии [Персиаиинов Л. С. и др., 1978]. Сочетание элект-роаналгезии и наиболее безвредного анестетика —закиси азота составило основу обезболивания при кесаревом сечении. Сочли целесообразным применить закись азота в сочетании с электроаналгезией при кесаревом сечении, чтобы исключить отрицательное воздействие анестетиков на роженицу (Мунькин Л. М., Есин Е. М, 1987].
Разработка этой схемы наркоза при кесаревом сечении начата Н. Н. Расстригиным и соавт. (1981) после того, как был накоплен опыт комбинированного электронаркоза при гинекологических операциях. При этом возникла необходимость в дальнейшем его совершенствовании, главным образом до извлечения плода.
Опыт проведения эндотрахеального наркоза закисью азота в сочетании с электроаналгезией в Центре составляет более 1000 наблюдений и позволяет определить показания и противопоказания к применению этого метода в акушерской анестезиологии [Джуна С. П., 1975].
Под комбинированным наркозом закисью азота с электроаналгезией произведено кесарево сечение у рожениц с различной акушерской и экстрагенитальной патологией: нефропатия I—II степени, кровотечение, сердечно-сосудистые заболевания и др.
Методика выполнения наркоза при кесаревом сечении имеет некоторые особенности. У беременных нередко отмечается своеобразная реакция на медикаментозные средства, проявляющаяся в виде повышенной чувствительности к ним, а иногда непереносимости. Психоэмоциональное напряжение перед операцией особо выражено из-за боязни наркоза вообще, и в частности, для ребенка. Утвердившееся среди населения мнение об опасностях наркоза для ребенка, основанное на устаревших представлениях, продолжает оставаться и до сих пор, с чем нельзя не считаться. Поэтому предварительная фармакологическая подготовка беременных к операции и наркозу представляется крайне необходимой.
В целях прсмедикации допустимо применение анальгетиков, хо-линол итиков, антигистаминных, седативных средств и транквилизаторов, но дозы их могут быть значительно уменьшены, а временной интервал (срок до извлечения плода) — значительно увеличен.
Окончательная методика комбинированного электронаркоза закисью азота в сочетании с электроаналгезией, разработанная в институте для операций кесарева сечения, представляется в виде схемы.
I. Премедикация
1. Атропин (или метацин) — 0,1% раствор 1 мл внутримышечно за 20—30 мин до начала наркоза.
2. Димедрол — 1% раствор 1—2 мл внутримышечно.
3. По особым показаниям — дроперидол 2,5—5 мг или седуксен 5 мг.
II. Вводный наркоз.
1. Калипсол — 1—1,2 мт/кг.
2. Барбитураты —6—8 мг/кг массы.
3. Сомбревин с калипсолом в соотношении 10:1.
4. Калипсол — 1,2—1,4 мг/кг массы.
5. Одновременная ингаляция закиси азота с кислородом в соотношении 1:1 (50% N02 — 50% О2).
6. Листенон — 1,5 мг/кг массы.
7. Интубация трахеи (после тщательной анестезии дикаи-ном области голосовых связок).
III. Основной наркоз.
1. Электроаналгезия (сила тока 1,5—2 мА в среднем значении), частота 500—750 Гц, аппарат для электроаналгезии «Электронаркон-1»).
2. Закись азота (60—70%) с кислородом (40—30%).
3. Искусственная вентиляция легких (миорелаксация лис-теноном).
IV. Пробуждение, экстубация.
V. Ближайший посленаркозный период.
1. Анальгин — 50% раствор 2 мл.
2. Промедол — 2% раствор 1 мл.
3. Димедрол — 1% раствор 2 мл.
Сразу после экстубации и начала ИВЛ газовой смесью закиси азота (60—70%) и кислорода (40—30%) параметры генератора импульсных токов устанавливаются в режиме электроанестезии.
Хирургическая стадия наркоза наступает практически сразу же, когда и может быть начата операция.
Установлено, что стадия электроаналгезии достигается при частотных характеристиках тока 500—700 Гц, силе тока 1,5—2 мА. Гальваническая составляющая является необходимым компонентом и составляет25—30% от выходного напряжения аппарата «Электронар-кон-1».
Возможность раздельной регулировки выходного напряжения за счет любого из параметров позволяет точнее дозировать ток, учитывая индивидуальные особенности оперируемых.
В наиболее травматичные моменты (извлечение плода, манипуляции в области рефлексогенных зон и др.) среднее значение тока повышалось за счет увеличения частоты импульсов. Своевременная коррекция уровня наркоза надежно блокирует восходящие рефлекторные влияния из области оперативного вмешательства. Это позволило проводить наркоз при стабильных показателях гемодинамики, сердечной деятельности и газового состава крови.
К концу операции подача закиси азота прекращается. Отключение аппарата для электроаналгезии осуществляется медленно: вначале снимается гальваническая составляющая, затем сила тока и частота.
Экстубацию производят по общепринятым правилам — при восстановлении спонтанного адекватного дыхания, ясного сознания. При этом у рожениц отмечена полная ориентировка во времени и простанстве. Послеоперационная аналгезия держится короткое время—10—15 мин. Больные, как правило, активны, выполняют все указания анестезиолога.
Ближайший посленаркозный период протекал без особенностей. Не отмечалось таких частых осложнений посленаркозного периода, как тошнота, рвота, дыхательная депрессия, длительная задержка самостоятельного мочеиспускания. Матка сокращалась хорошо. Профилактически во время операции и при необходимости в послеоперационном периоде вводили препараты, способствующие сокращению матки (окситоцин, метилэргометрин). Во всех наблюдениях эффект был выраженный. Гипотонического кровотечения ни водном наблюдении не отмечено.
Клиника комбинированного электронаркоза закисью азота в сочетании с электроаналгезией характеризуется стабилизацией нейро-вегетативных реакций, сохранением адекватного периферического кровообращения и стабильной гемодинамики.

Успех хирургического лечения зависит не только от техники выполненной операции и адекватно проводимой анестезии, но и от правильного ведения послеоперационного периода.
Одним из главных звеньев интенсивной терапии родильниц, перенесших кесарево сечение, является лечение послеоперационного болевого синдрома. Для купирования его используют следующие варианты.
1. Введение 20 мг промедола и 20 мг димедрола внутримышечно.
2. Введение 2 мг морадола внутримышечно при болях.
3. Введение 100 мгтрамала внутримышечно при болях.
4. Эпидуральная анестезия с применением местных анестетиков.
5. Эпидуральная анестезия с применением наркотических анальгетиков (3—4 мг морфина).
6. Центральная электроаналгезия.
7. Иглорефлексотерапия.
Эффективность применяемых методик оценивается по объективным ощущениям больных, их активности и объему движений, по частоте и тяжести осложнений, а также по необходимости в дополнительном назначении наркотических анальгетиков [Персианинов Л. С, Расстригин Н. Н., 19S3J. Выраженный клинический эффект считается в том случае, если при применении какого-либо варианта не требуется дополнительного введения анальгетических и седативных препаратов.
При использовании сочетания промедола и димедрола обычно бывает достаточно введения их до 4 раз в сутки в течение 1-х и 2-х суток после кесарева сечения [Абрамченко В. В., Лонцев Е. Н., 19S5].
При назначении морадола анальгетичесий и седативный эффект продолжается в течение 6—8 ч. Дополнительных препаратов при использовании морадола, как правило, не требуется.
При использовании трамала анальгетический эффект менее выражен и продолжается в течение 2—4 ч.
При использовании эпидуральной анестезии с помощью местных анестетиков (тримекаин или лидокаин), которые вводят по 10 мл, выраженный эффект наблюдается в течение 4 ч.
При использовании морфина для эпидуральной аналгёзии у родильниц после кесарева сечения наблюдается выраженный клинический эффект в течение 24—30 ч. Как правило, однократное введение морфина в эпидуралыюе пространство для купирования болевого синдрома бывает достаточным в течение всего послеоперационного периода [Смилов И. Н. и др., 1985]. Родильницы при этом виде обезболивания ведут себя достаточно активно, что дает возможность раньше активизировать их.
При проведении центральной электроанестезии используют аппараты «Л енар» и «Электронаркон». Расположение электродов — лоб-но-затылочное. Параметры электростимуляции: частота импульса от 500 до 1000 Гц, длительность импульсов от 0,4 до 0,5 мс, сила тока 1—1,5 мА. Длительность сеанса от 30 до 45 мин, 2—3 раза в сутки в течение первых 2 сут. Выраженный эффект обезболивания наблюдается у 20% женщин, остальным требуется дополнительное введение анальгетиков. Однако расход анальгетиков может быть снижен на 50-60%.
В основе методики иглорефлексотерапии при лечении послеоперационного болевого синдрома лежат традиционные приемы сочетания точек и принципы «блокирования» меридиана, пересекающего зону точек укрепляющего действия. Используют иглы для акупунктуры из нержавеющей стали и серебра. Применяют тормозной метод воздействия. Иглы вводят быстрыми вращательными движениями с наклоном против хода соответствующего меридиана. По мере возникновения предусмотренного ощущения раздражение усиливают, добиваясь чувства распирания, онемения, нарастающей ломоты, после чего иглы оставляют на 30—40 мин. В зависимости от оперативного доступа применяют следующие сочетания точек. При надлобковом разрезе раздражение осуществляют в точках цзу-сань-ли, тянь-шу, сань-инь-цзяо, гунь-сунь, пи-щу, вэй-шу. При нижнесрединной лапаротомии болевой синдром купируется воздействием на точки цзу-сань-ли, хэ-ry, тянь-шу, чжун-вань, цзю-вэй, гунь-сунь. Одновременно вводят от 4 до 10 игл. Сеансы проводят один раз в сутки в течение первых 3 дней после кесарева сечения.
При применении иглорефлексотерапии выраженный эффект можно получить у каждой второй родильницы. Потребность в применении анальгетических смесей снижается более чем на 60%. Необходимо отметить, что при возникновении послеоперационного пареза кишечника дополнительное проведение воздействия на точки тянь-шу, цзу-сань-ли, да-чан-шу, чжун-вань, гунь-сунь позволяет купировать парез через 2 ч после начала процедуры.
Таким образом, при лечении болевого синдрома у родильниц после кесарева сечения может быть применен один метод либо сочетание нескольких. При этом учитывают следующее.
1. Применение традиционной методики послеоперационного обезболивания введением смеси промедола и димедрола должно осуществляться через каждые 6 ч в течение первых 2 сут.
2. При использовании морадола для послеоперационного обезболивания у родильниц необходимо вводить его через каждые 6—8 ч в течение первых 2 сут.
3. Анальгетический эффект трамала для послеоперационного обезболивания выражен слабо, что вызывает необходимость повторного введения его через каждые 3—4 ч.
4. Наиболее выраженный эффект без применения парентерального введения анальгетиков имеется при эпидуральной анестезии морфином и местными анестетиками.
5. Применение центральной электроанестезии импульсным током слабо обеспечивает послеоперационное обезболивание, однако снижает потребность в применении анальгетиков на 50%.
6. Иглорефлексотерапия обеспечивает в основном хороший эффект обезболивания, при этом снижается потребность в анальгетических смесях более чем на 60%. Имеется возможность дополнительного лечения послеоперационного пареза кишечника.

Определение. Циркумцизия (обрезание) — частичное или полное хирургическое удаление крайней плоти полового члена.
Распространённость
• Наиболее частая хирургическая операция, выполняемая у мужчин.
• Распространённость варьирует в разных странах: 50% в Канаде, 60-90% в США, 90-95% в Израиле.
• Чаще всего циркумцизию проводят по религиозным соображениям, которые, как правило, также регламентируют время проведения процедуры и лицо, ответственное за её выполнение.
• В 1989 г. Комиссия по изучению циркумцизии Американской академии педиатрии заявила, что «циркумцизия у новорождённых мальчиков имеет потенциальные медицинские выгоды и преимущества также, как и недостатки, и определённый риск». Комиссия также констатировала, что не существует никаких медицинских показаний для проведения обрезания крайней плоти у новорождённых мальчиков
• По медицинским показаниям циркумцизию проводят редко. Эти показания включают несократимость крайней плоти (особенно при сочетании с обструкцией мочевыводящих путей), фимоз и парафимоз (ущемление головки полового члена крайней плотью, проявляющееся острой болью и отёком головки полового члена из-за нарушения венозного оттока), а также, возможно, рецидивирующие инфекции мочевой системы и/или ЗППП.

• Циркумцизия способствует чистоте половых органов. Процедура не исключает необходимости соблюдения надлежащей личной гигиены, но облегчает её выполнение.
• Процедура уменьшает частоту инфекций мочевой системы у младенцев мужского пола с 1 до 0,1 %
• Может снижать риск передачи некоторых ЗППП (таких как ВИЧ-инфекция)
• Рак полового члена )аболевапие пожилых лиц, наблюдаемое с частотой 1 на 600 мужчин, не подвергшихся циркумцизии. Циркумцизия практически полностью устраняет риск развития этого заболевания. Впрочем, в патогенезе рака полового члена равное значение, возможно, имеет несоблюдение правил личной гигиены.
• Может предупреждать рак шейки матки у половых партнёрш мужчин, инфицированных ВПЧ, которым не проводили циркумцизию.
• Позволяет избежать проведения циркумцизии в более позднем возрасте, когда процедура связана с большими сложностями и более травматична для пациента. 10% мужчин, не подвергшихся циркумцизии, в дальнейшем приходится проводить процедуру по медицинским показаниям.
Противопоказания
• Абсолютные противопоказания наличие у младенца (или в семейном анамнезе) повышенной кровоточивости или пороков развития полового члена (таких как гипоспадия, при которой кожу крайней плоти используют в качестве лоскута для хирургической коррекции дефекта). Циркумцизия — необязательная процедура, её следует проводить только здоровым младенцам.
• Относительные противопоказания: недоношенность, возраст менее 24 ч и очень маленькие размеры полового члена (микропенис), которые могут быть результатом сращения между головкой полового члена и мошонкой.

• Необходимо получить информированное согласие родителей.
• Перед операцией следует исследовать наружные половые органы.
• При проведении операции ребёнка необходимо тщательно зафиксировать.
• Во время операции младенец испытывает боль и дискомфорт. Обезболивание проводят не во всех случаях. Предпочтительный метод анестезии не определён. Эффективна местная анестезия (блокада дорсального нерва полового члена). Не следует применять адреналин. Может быть эффективна поверхностная анестезия (5% гель с лидокаином/прилокаином). Проведение общей анестезии не оправдано.
• Инструменты, применяемые для циркумцизии, показаны на развороте.
Осложнения
• Осложнения возникают в 0,2-0,6% случаев. Наиболее частое осложнение — выраженное кровотечение. Другие непосредственные осложнения включают послеоперационную инфекцию, образование гематомы, повреждение полового члена и удаление чрезмерно большого кожного лоскута (денудация)
• Инфекционные осложнения часто развиваются при использовании устройства Пластибелла. которое накладывают на несколько дней на крайнюю плоть, пока не произойдут её некроз и отпадение.
• Поздние осложнения, такие как стеноз наружного отверстия мочеиспускательного канала, развиваются редко. Что касается остроты сексуальных ощущений. Мастере и Джонсон не выявили никакой разницы между мужчинами с проведённой циркумцизией и без неё.
• Более тяжёлые осложнения возникают исключительно редко и во всех случаях обусловлены нарушениями техники операции (например, полная деструкция полового члена при электрокаутеризации или ишемический некро* вследствие использования для местной анестезии смеси лидокаина с адреналином).

• Несмотря на всеобщее осуждение, такая практика сохраняется во многих странах, при эгом распространённость женской циркумцизии составляет от менее 1 % до 99%
• Циркумцизия у женщин практикуется на всех континента.!», среди различных -этнических и религиозных групп, включая христиан, мусульман, иудеев и представителей некоторых туземных (африканских) религий.
• Во всём мире имеется по крайней мере 100 млн женщин, подвергшихся процедуре циркумцизии.
Показания
• Медицинских показаний для женской циркумцизии не существует.
• Во многих культурах женскую циркулщишю рассматривают как обряд, после которого девочку-подростка считают женщиной.
• Женскую циркумцизию рассматривают как процедуру, предупреждающую аморальное поведение, дающую право вступать в брак, делающую половые сношения более приятными для мужчин и поддерживающую чистоплотность. В действительности операция символизирует социальный контроль над сексуальной удовлетворённостью (удаление клитора) и репродуктивной функцией (зашивание половой щели) женщины
Техника операции
• Техника женской циркумцизии детально представлена на развороте. Сунна-циркумцизия (арабское слово, обозначающее «традиционное») — наименее калечащая операция при которой удаляют только крайнюю плоть клитора. Эту процедуру считают аналогом мужской циркумцизии; однако она неизменно приводит к тяжёлому повреждению и/или ампутации клитора.
• Женскую циркумцизию обычно проводят лица, не имеющие медицинского образования, причём, как правило, без анестезии и с использованием нестерильных инструментов. Гемостаз осуществляют самыми разнообразными способами, включая грубое ушивание, ношение давяшей одежды или прикладывание экскрементов коровы или ила. Для облегчения за-
ОслоЖнения
Осложнения (ранние, поздние и в родах) и их распространённость представлены на развороте.

« Older Posts