При проведении анестезии ответственными моментами являются этапы окончания операции и перевод больных из операционной в отделение реанимации. На этих этапах перед анестезиологом возникает дилемма проведения пролонгированной ИВЛ или ее прекращения. В 10%- наблюдений необходимо проведение продленной ИВЛ. Длительность ее составляет от 2 до 12 ч. Прекращение ИВЛ осуществляется при наличии сознания, адекватном спонтанном дыхании в течение 30—45 мин на интубационной трубке, удовлетворительной сатурации кислорода не ниже 97% по показаниям пульсооксиметра или при Ро2 артериальной крови не ниже 90 мм рт. ст. и при адекватном диурезе не менее 60 мл/ч.
При ухудшении каких-либо вышеописанных показателей вновь проводят ИВЛ до нормализации жизненно важных показателей гемодинамики и гомеостаза.
В ближайшем послеоперационном периоде у всех родильниц на фоне продолжающейся комплексной интенсивной терапии наблюдается нормализация гемодинамики, выражающаяся вурежении ЧСС, увеличении разовой и минутной производительности сердца, снижении артериального давления, ОПС, нормализации минутного и почасового диуреза.
Во втором варианте с целью обезболивания используют методику длительной эпидуральной анестезии. Последнюю выполняют в операционной в строго асептических условиях в положении на боку. Оптимальный уровень пункции и катетеризации эпидурального пространства — Тхи—Li. После тест-пробы вводят основную дозу местного анестетика. Поддержание анестезии осуществляют дробным введением местного анестетика в эпидуральный катетер либо его инфузией с помощью перфузора.
Снятие «эффекта присутствия» и нейровегетативная блокада достигаются внутривенным дробным введением седуксена или рогип-нола в сочетании с барбитуратами.
В послеоперационном периоде аналгезия поддерживается введением через эпидуральный катетер местных анестетиков или наркотических анальгетиков.
У рожениц, у которых для достижения обезболивания использована эпидуральная анестезия, отмечается более гладкое и стабильное течение анестезии с быстрой нормализацией показателей центральной гемодинамики по сравнению с первым вариантом.
Стабильность артериального давления и ЧСС, уменьшение ОПС, увеличение УО и МОС свидетельствуют об адекватности проводимой анестезиологической защиты. Однако у 13% пациенток в течение всей операции отмечаются нестойкая гипертензия и тахикардия. У некоторых рожениц после операции в палате интенсивной терапии по окончании действия местного анестетика отмечают судорожную готовность и проявления пре- и эклампсии. С помощью нейровегета-тивной блокады и проведения поверхностного внутривенного наркоза указанные явления могут быть купированы. Крайне редко возникает необходимость применения ИВЛ.
Возникновение судорожного синдрома с последующим осложнением основного заболевания при выполнении эпидуральной анестезии, по-видимому, связано с продолжающимся периферическим спазмом. Дополнительным нежелательным фактором можетявлять-ся увеличенное количество переливаемых инфузионных растворов. В этой связи эпидуральную анестезию при тяжелых формах токсикоза с выраженной гипертензией можно рассматривать л ишь каканальге-тический компонент в комплексе лечебных мероприятий. Применение ее может быть оправдано только при отсутствии признаков пре-и эклампсии.
Учитывая вышеописанные достоинства и недостатки, присущие эндотрахеальному наркозу и эпидуральной анестезии в отдельности, нами был выбран метод, сочетающий оба эти вида анестезии с целью обеспечения полноценной анестезиологической защиты у беременных с тяжелыми формами токсикоза на фоне гипертензии, — третий вариант.
При этом варианте операцию проводят под защитой эпидуральной анестезии в сочетании с эндотрахеальным наркозом с назначением редуцированных доз анальгетических, нейролептических и гипотензивных препаратов. Индукцию в наркоз, как и при первом варианте, проводят барбитуратами. ИВЛ с ингаляцией закиси азота и кислорода осуществляют в режиме нормовентиляции или легкой гипервентиляции. Основным анальгетическим компонентом является эпидуральная анестезия. Мышечные релаксанты и центральные анальгетики вводят по мере надобности. Важно отметить, что дозы и частота их введения минимальные.
Использование описанной методики дает возможность достигнуть полноценной аналгезии со снижением гипертензии с помощью эпидуральной анестезии, с одной стороны, и регулировать и поддерживать адекватный газообмен и гомеостаз, с другой.
При проведении анестезии поданной методике у всех больных на протяжении кесарева сечения наблюдается стабильное и гладкое течение, показатели гемодинамики, газообмена, гомеостаза нормализуются уже на начальных этапах и остаются на том же уровне во время всей операции и в послеоперационном периоде.У больных этой группы на начальных этапах операции отмечена быстрая нормализация почасового диуреза.
Одним из важных моментов применяемой методики является минимальный расход анестетиков и миорелаксантов.
Сочетание эпидуральной анестезии и поверхностного эндотрахе-ального наркоза при кесаревом сечении у больных с тяжелыми формами гипертензии благоприятно влияет на жизненно важные функции организма женщин на всех этапах операции и послеоперационного периода.
Учитывая, что кесарево сечение у данного контингента больных проводят по жизненным показаниям со стороны матери, перед анестезиологом не ставится вопрос о наркотической депрессии плода и новорожденного. Однако при жизнеспособности плода пренебрегать влиянием анестезии на плод не совсем оправдано. При проведении анестезиологической защиты в третьем варианте токсическое действие анестетиков на плод и новорожденного является минимальным.
Приведенные данные еще раз доказывают сложность проблемы лечения тяжелых форм гипертензии у беременных, которая таит в себе множественные факторы риска на этапах родов, операции и анестезии. В этой связи только рациональное сочетание акушерской и анестезиологической тактики может принести ожидаемые результаты.
При возникновении такого грозного осложнения, как эклампсия, при проведении интенсивной терапии приходится решать следующие задачи:
1) прекращение или предупреждение судорог;
2) ликвидация расстройств внешнего дыхания и поддержание нормального газообмена в легких;
3) устранение водных, электролитных и белковых расстройств;
4) улучшение микроциркуляции, ликвидация гемокоагуляцион-ных расстройств;
5) снижение артериальной гипертензии;
6) предупреждение гиперметаболизма мозга, центральной гипертермии и психомоторного возбуждения.
Очевидно, что указанные задачи не могут быть решены путем использования какого-либо одного лечебного метода, а требуют применения комплексной терапии.
На каком бы этапе беременности и родов ни возникла эклампсия, в момент приступа прежде всего необходимо обеспечить проходимость верхних дыхательных путей и при наличии расстройств внешнего дыхания проведение ИВЛ маской. Больная вводится в наркоз фторотаном, что предупреждает рецидив судорог во время акушерского обследования и катетеризации магистральной вены. В дальнейшем противосудорожную и другую медикаментозную терапию проводят внутривенно [Oney I., Weiizel II., 19891.
Препаратом выбора для противосудорожной терапии считают сульфат магния, который, оказывая противосудорожное и седативное действие, не вызывает заметного угнетения сознания, что снимает проблему дифференциации между глубиной коматозного состояния и глубиной медикаментозной плегии нейролептическими, седатив-ными и наркотическими препаратами.

Тактика инфузионной терапии основывается на известных фактах нарушения водного и белкового баланса: патологической задержке жидкости в интерстициальном секторе, снижении ОЦК, гипо- и диспротеинемии и снижении коллоидно-осмотического давления. В соответствии с этим мы рекомендуем на начальном этапе терапии доводить долю онкотически активных препаратов в суточном объеме инфузий (не более 2—2,5 л) до 50—60%. Этим, как известно, достигается переход интерстициальной жидкости в сосудистое русло. Однако существует опасение, что при повышенной проницаемости капиллярной стенки, которая имеет место при токсикозе, может произойти переход онкотически активных препаратов в интерстициальный сектор с соответствующим количеством воды. Правда, этот нежелательный эффект может быть до известной степени компенсирован лимфооттоком, а также предотвращен тщательным контролем за ЦВД и своевременным ускорением темпа мочеотделения [Sporkenp J. et al., 1986]. На практике, дождавшись повышения ЦВД на 40—80 мм вод. ст. от исходного уровня, что, как правило, происходит за 2—4 ч лечения онкотически активными препаратами, вводят 20—40 мг лазикса, в результате чего жидкость, поступившая из интерстициального пространства в сосудистое русло благодаря градиенту коллоидно-осмотического давления, выводится из организма с мочой. Контроль за ЦВД необходимо сохранять не только на протяжении периода выведения больных из состояния эклампсии и эклампсической комы, но и в последующие несколько суток для предупреждения отека легких и мозга как осложнения неадекватно проводимой инфузионной терапии. По мере улучшения состояния больной объем инфузионной терапии и количество онкотически активных препаратов снижают и больную постепенно переводят на энтеральное питание [Грузман А. Б. и др., 1990].
Выбор спазмолитических и гипотензивных препаратов не имеет принципиального значения; основные требования, предъявляемые к ним, — это эффективность и минимум побочных действий [Fogari R., Zoppi А., 1985]. Принципиальным является учет границ ауторегуля-ции мозгового кровотока. При этом следует учитывать, что у больных с тяжелым токсикозом нижняя граница ауторегуляции может возрасти, как это происходит при длительной артериальной гипертензии любого происхождения, а условия мозгового кровообращения ухудшены в связи с нарушенной микроциркуляцией, отеком мозга и внутричерепной гипертензией [Milliez J. et al., 1990]. Поэтому снижение артериального давления до нормальных цифр может привести к усилению ишемии мозга. В связи с этим целесообразно поддерживать артериальное давление на умеренном, индивидуальном для каждого больного гипертензивном уровне. В то же время при неэффективности гипотензивной терапии обычными средствами оправдало себя применение нанипрусса в течение одних, максимум 2 сут, несмотря на неоднозначность его действия на различные участки сосудистого русла.
В связи с имеющимися генерализованными расстройствами в системе микроциркуляции наряду с восполнением ОЦК широко применяют спазмолитики и препараты с дезагрегантным действием (препараты декстрана, трентал, курантил, сермион). Нарушение кровотока в системе микроциркуляции связано не только со спазмом артериол, но и наличием при тяжелом токсикозе ДВС-синдрома, профилактика и лечение которого проводится по общепринятым принципам [Sibai В., Tasuimi M., 1986].
Поскольку у больных с тяжелым токсикозом, особенно осложненным эклампсической комой, имеются изменения соотношения вентиляции, а также расстройства центральной регуляции и биомеханики дыхания, что в результате обусловливает выраженную гипоксе-мию, в комплексе терапии эклампсической комы необходимо проведение ИВЛ. Ее проводят в режиме выраженной гипервентиляции, с периодическим или непрерывным применением положительного давления в конце выдоха, которые не должно превышать 6 мм вод. ст. При этом одним из наиболее острых вопросов является своевременность перевода больных на самостоятельное дыхание. Преждевременное прерывание ИВЛ нередко приводит к ухудшению со-: стояния больных, вплоть до необратимых явлений в мозге.
Особое внимание уделяют лечению церебральной недостаточности, обусловленной нарушениями микроциркуляции, снижением мозгового кровотока и потребления мозгом кислорода, наличием гипоксии и лактат-ацидоза мозговой ткани, ее отеком и генерализованной судорожной активностью. В клинической картине, помимо прочих неврологических симптомов, часто имеют место психомоторное возбуждение и гипертермия, что ведет к дальнейшему энергетическому истощению и может вызвать необратимое изменение в нейронах.
Терапия церебральной недостаточности должна быть направлена на улучшение мозгового кровотока (применение спазмолитиков, дез-агрегантов, антикоагулянтов, препаратов декстрана, нормализация ОЦК, поддержание артериального давления на умеренном гипертензивном уровне), ликвидацию судорожной активности (магнезиальная терапия, при необходимости в сочетании с препаратами диазепи-на, морфина или барбитуратами), нормализацию температуры при гипертермии (физическое охлаждение на фоне нейроплегии), стабилизацию проницаемости нейрональных мембран (кортикостероид-ные гормоны). Ноотропные препараты вводят при отсутствии судорожной активности. На фоне проведения терапии онкотически активными препаратами и кортикостероидными гормонами и ИВЛ в режиме гипервентиляции усиленная дегидратационная терапия с помощью мочегонных средств, направленная на ликвидацию отека мозга, не требуется. Исключением являются случаи возникновения симптомов сдавления стволовых отделов мозга.
В реабилитационном периоде применяют ГБО, что ускоряет восстановление функций центральной нервной системы и паренхиматозных органов и делает его более полным.
Наш опыт показывает, что включение ГБО в комплекс лечебных мероприятий при постэклампсической коме является патогенетически обоснованным, так как при этом восполняются потребности тканей в кислороде, понижается внутричерепное давление, компенсируется почечно-печеночная недостаточность.
В течение всего периода, когда больная находится в состоянии постэклампсической комы, необходимо проводить сеансы ГБО с интервалами 8—12 ч при давлении 1,5—2,0 ата и продолжительностью изопрессии 60 мин. Возможно одновременное проведение сеансов ГБО и краниоцеребральной гипотермии.
При включении в курс интенсивной терапии ГБО глубина комы ко 2—3-му сеансу, как правило, начинает регрессировать. К 4-му сеансу ГБО постепенно восстанавливаются физиологические рефлексы, двигательная активность, появляются элементы сознания. Через 2—3 нед после выведения больной из тяжелого состояния необходимо применение повторного курса ГБО с реабилитационными целями (8—12 сеансов).

Существуют различные пути предупреждения и лечения гипоксии плода. Некоторые из них издавна хорошо разработаны и в последние годы лишь совершенствуются. Более новым разделом является физиологическая и лечебная регуляция маточно-плацентарного кровообращения. Именно маточно-плацентарное кровообращение считается основной функцией в снабжении плода кислородом. Неадекватность материнского кровотока плаценты рассматривается как главный фактор заболеваемости и смертности плода [Быкова Г. Ф. и ДР., 1985].
Расширяющийся арсенал методов лечебного воздействия с помощью лекарственных средств и физических методов позволяет корригировать основные проявления фетоплацентарной недостаточности во II и III триместре беременности у значительного числа женщин. Так, в настоящее время средства, применяемые для патогенетического лечения, можно квалифицировать следующим образом.
1. Средства, регулирующие маточно-плацентарное и фетоплацен-тарное кровообращение. К ним можно отнести препараты, обладающие сосудорасширяющим действием (b-адреномиметические средства, эуфиллин, теофиллин); средства, нормализующие процессы микроциркуляции (компламин, курантил, реополиглюкин, гепарин); эстрогенные препараты (эстрон, эстрадиола пропионат, сигетин).
2. Средства, регулирующие метаболические процессы. К ним относятся препараты, активирующие гликолиз путем усиления энергообразования и первичного фосфорилирования глюкозы (инсулин, кокарбоксилаза, АТФ); усиливающие адекватный гликолиз блокированием выхода катехоламинов из гранул (донаторы сульфгидриль-ных групп) и активность узловых ферментов гликолиза (гидрокарбонат натрия, унитиол); активирующие метаболические реакции цикла Кребса, пентозофосфатного цикла и цикла дыхательной цепи (аминазин, цитохром С, оксибутират натрия); снижающие потребление кислорода тканями; нормализующие КОС.
3. Средства, действующие на центральные механизмы регуляции функций. Это вещества, стимулирующие дыхательный центр (эти-мизол, коразол и др.), и др.
Основной предпосылкой к разработке лечебной регуляции кровообращения в матери некой части плаценты является высокая специфичность сосудистого русла матки, функциональное состояние которого может меняться под влиянием воздействий, почти не влияющих на сосуды вне матки [Федорова М. В., 1982].
Попытки усилить кровоток в матке путем введения веществ, меняющих деятельность сердечно-сосудистой системы (эуфиллин, тео-филлин), представляют интерес, но, поданным последних лет, предпочтительнее применение препаратов, избирательно действующих на матку и ее сосуды. Как известно, физиологическими стимуляторами адаптации матки к беременности и развитию плацентарного кровообращения являются прогестерон и эстрогены, причем последние поддерживают интенсивный кровоток в матке на протяжении всей беременности. Так, один из эстрогенных препаратов — сигетин, синтезированный в нашей стране, увеличивает объемную скорость кровотока в маточных сосудах, кровенаполнение материнской части сосудов, способствует переходу веществ от матери к плоду, а именно экзогенной глюкозы.
Имеются некоторые отрицательные стороны данного препарата. Так, сигетин вызывает гиперемию матки, что может привести к обеднению кровью других жизненно важных органов. Особенно это необходимо учитывать при гипоксии, обусловленной кровопотерей. Кроме того, длительное применение сигетина может приводить к задержке роста плода и развитию концерогенных поражений [Challis S. et al., 1986]. Было обнаружено, что при использовании сигетина возможно возникновение кровоизлияния на поверхности плаценты.
Таким образом, использование сигетина при лечении гипоксии в условиях кровопотери является довольно спорным вопросом, так как защитные реакции матери, включающие сокращения сосудов матки, оказываются весьма неблагоприятными для плода. При падении артериального давления, вызванного кровопотерей, восполнение системных сосудов кровью из матки может иметь большое значение для повышения давления у матери и вызвать ухудшение со стороны плода.

В настоящее время широкое применение для лечения гипоксии плода, в том числе и при преждевременных родах, нашли b-адрено миметические средства [Посисеева Л. В. и др., 1987J. Патогенез инт-ранатальной гипоксии, как известно, обусловлен нередко редукцией маточно-плацентарного кровообращения. Введение партусистена благоприятно сказывается на показателях кардиотокограммы, КОС и Ро2 плода и новорожденного в связи с изменением сократительной активности макти. Таким же действием обладает и сульфат магния. Выявлено, что основным действием токолитиков на плод является влияние на сердечно-сосудистую систему и метаболизм плода. Причем метаболический эффект проявляется гипергликемией с последующим гиперинсулинизмом, гипокалиемией. Ряд авторов рекомендуют использование токолитиков даже при подготовке к кесареву сечению у рожениц с гипоксией плода. В то же время отмечается возможность развития гипотонического кровотечения и осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы матери.
Издавна существует мнение о целесообразности проведения окси-генотерапии при гипоксических состояниях плода. При этом повышение интранатально Ро2 У плода корригирует не только его метаболизм, но существенно повышает объемную скорость маточно-пла-центарной перфузии. Существуют многочисленные исследования, свидетельствующие о том, что при повышении Ро2 в крови матери возрастает данный показатель у плода, снижается содержание лакта-та, исчезают признаки гипоксии.
Однако длительная ингаляция кислорода может привести к гемо-динамическим нарушениям — снижению артериального кровотока, повышению сопротивления легочных сосудов, на что плод отвечает сужением сосудов пуповины, капилляров ворсин хориона, снижением уровня Ро2 в мозге плода.
Иногда у плода после прекращения ингаляции кислорода возникает состояние, которое характерно для гипоксии: брадикардия и усиление шевеления. Это объясняется, по-видимому, сужением плацентарных сосудов, которые ограничивают приток кислорода к плоду и вызывают задержку и накопление кислых продуктов обмена.
К ингаляции кислорода матерью следует относиться осторожно, особенно при отслойке плаценты, при нарушении фетоплацентарно-го комплекса. В тоже время отказаться отданного метода нет оснований, необходим лишь подбор нужной концентрации вдыхаемого кислорода, времени его применения и четких рекомендаций к его применению.
Большое значение при терапии гипоксии плода имеет глюкоза, которая является ценным энергетическим, легкоусвояемым веществом.
При введении глюкозы усиливаются окислительно-восстановительные процессы, активизируется отложение гликогена в печени, усиливаются выведение токсинов из организма и обменные процессы.
Однако в последние годы обратили внимание на высокую осмо-тичность растворов глюкозы, что может приводить к гипернатрие-мии.Гипернатриемия может быть причиной внутричерепных геморрагии.
С целью профилактики и терапии внутриутробной гипоксии плода в настоящее время все реже используют триаду Николаева. Она заключается в ингаляции кислорода по 10 мин повторно с интервалом 2—3 мин или постоянной ингаляцией кислорода по 6—8 л/мин с одновременным введением 50 мл 40% раствора глюкозы, 300 мг аскорбиновой кислоты и 1 мл кордиамина. Кордиамин и его аналоги оказывают возбуждающее действие на ЦНС, дыхание и кровообращение, а также обеспечивают более высокий уровень процессов дыхания в мозговой ткани, даже при недостатке кислорода. Нередко данные препараты применяют для ликвидации нарушений сердечного ритма у ллода [Николаев А. А., АбрамченкоВ.В., 1985).Однако при наличии выраженных изменений в состоянии плода использование данных методов не дает выраженного эффекта. Кроме того, при введении их нередко отмечается снижение маточно-плацентарного кровотока (Hohmann M., Kunzel W., 1986].
Существуют 4 группы противогипоксических средств, нашедших свое применение в клинической медицине.
1. Препараты, улучшающие доставку кислорода к тканям путем повышения компенсаторных механизмов, стимуляции ЦНС, кровообращения и дыхания (дыхательные аналептики, сердечные стимуляторы и др.).
2. Вещества, нормализующие обмен веществ (витамины, гормоны и др.).
3. Средства,обеспечивающие снижение потребления организмом кислорода, вещества с дегерминирующим действием (наркотические, снотворные, психотропные и др.).
4. Препараты, нейтрализующие продукты декомпенсированного метаболического ацидоза, нормализующие обмен электролитов и функцию клеточных мембран (гидрокарбонат натрия, глюкокорти-коиды).
Некоторые наркотические средства, используемые для обезболивания родов, способны предупредить гипоксию плода и уменьшить ее тяжесть. Так, при введении дроперидола с фентанилом в терапевтических дозах отмечаются редукция мозгового кровотока на 45— 50% и снижение потребления кислорода на 18—23%.Уровень энергетического обмена у новорожденных также низкий в условиях НЛА при увеличении концентрации АТФ. Отмечается снижение мозгового кровотока и при введении фентанила в дозе 100 мкг/кг массы тела с последующей инфузией 50 мкг/кг на фоне ИВЛ закисью азота с кислородом. При введении других наркотических средств и анестетиков (мидозолам, изофлюран, галотан) также отмечается снижение мозгового кровотока и потребления кислорода мозгом. Поданным V. Baiighmann (1986), снижение мозгового кровотока в условиях наркотического действия связано с изменением количества и сродства опиоидных и бензодиазепиновых рецепторов к соответствующим препаратам.
Выявлено защитное действие и барбитуратов в условиях гипоксии и ишемии. Причем этот защитный фактор связан не только с прямым подавлением тканевого метаболизма, но и со способностью барбитуратов оказывать влияние на мозговой кровоток.
Такими же свойствами обладает оксибутират натрия. Характерными проявлениями его действия на метаболизм мозга являются увеличение содержания в мозге свободной глюкозы, увеличение потребления глюкозы тканями мозга, активация пентозного пути окисления, что способствует уменьшению молочной кислоты и предотвращает мозг от гипоксического лактат-ацидоза.
Н. Н. Расстригин и соавт. (1980) в клинике показали, что использование ряда анестетиков при обезболивании родов у женщин с гипоксией плода приводит к защитному эффекту. Причем механизм их действия может складываться из следующих моментов.
1. Общего снижения метаболических процессов, потребления кислорода клетками головного мозга, в результате чего уменьшается возможность развития отека, набухания головного мозга, появления участков деструкции.
2. Снижения активности симпатической нервной системы матери и повышения маточного сосудистого тонуса, улучшения маточно-плацентарного кровотока и, как следствие, улучшения снабжения кислородом.
3. Уменьшения концентрации сахара в крови матери и плода и степени аккумуляции переокисленных продуктов, усиливающих реакцию мозга на гипоксемию.
Указанный положительный эффект может быть объяснен и тем, что при введении анестетиков в меньшей степени развиваются вызываемые гипоксией нарушения системного кровообращения, газообмена, функции симпатоадреналовой системы.
Вместе с тем вопрос использования наркотических средств, особенно у женщин с гипоксией плода, до настоящего времени остается спорным. По данным литературы, выявлено депрессивное влияние на основные жизненно важные функции организма плода и новорожденного ряда наркотических веществ, применяемых в акушерстве. Было показано, что использование данных препаратов, в частности промедола, седуксена, за 2 ч до родов вызывает нарушение функции дыхания у новорожденного. При кесаревом сечении, особенно при использовании кетамина в значительных дозах, увеличивается продолжительность апноэ, происходит удлинение периода стабилизации дыхания, увеличение артериоальвеолярного градиента по СОг, более длительное сохранение гиперкапнии и гипоксемии. Об угнетающем воздействии больших доз фармакологических веществ на кровообращение и метаболизм мозга сообщают в своих работах и другие авторы, причем указывая на то, что депрессия новорожденных прежде всего зависит от дозы препарата и его способности связываться с белками плазмы [Kastendieck Е. et al., 1988]. Появление монотонности ЧСС и отсутствие тахикардии в условиях наркотического воздействия, по данным Л. П. Сухановой (1983), также свидетельствуют об угнетении адаптационных защитных механизмов. Даже местные анестезирующие средства оказывают отрицательное воздействие на новорожденного. Отмечена возможность развития тяжелой асфиксии и при проведении матери регионарной спинномрзговой анестезии. Так, лидокаин способен эффективно метаболизироваться, однако некоторые активные его метаболиты оказывают вредное воздействие на плод. Значительное ухудшение биоэнергетики плаценты под влиянием предиона (виадрила) отмечает в своих работах В. Е. Радзин-ский (1988).
В то же время ряд авторов не отмечают зависимости Ро2 и показателей КОС, сердечной деятельности плода, состояния плода по шкале Апгар от применения анестетиков, объясняя это лишь течением родового акта, состоянием матери и плода.
Таким образом, при угрожаемых состояниях плода лечебные и профилактические мероприятия должны быть направлены на улучшение газообмена, нормализацию КОС, электролитного баланса, макро- и микроциркуляции, а также на повышение устойчивости и выносливости мозговых центров плода к недостатку кислорода.

Метастазы в яичник
• В 5% случаев опухоли яичников имеют метастатическое происхождение.
• Метастазирование в яичник чаще происходит лимфогенным путём, однако также возможны прямая инвазия и гематогенное распространение.
• Гинекологические опухоли. Рак эндометрия — наиболее частая опухоль, метастазирующая в яичники. При раке маточных труб вторичное вовлечение в процесс яичников происходит в 10— 15% случаев. Рак шейки матки редко местастазирует в яичники.
• Негинекологические опухоли. Чаще всего в яичник метастазиру-ет рак молочной железы. При карциноме кишечника метастазы в яичники возникают в 1—2% случаев. Опухоль Крукенберга (см. на развороте) отличается характерными патоморфологичес-кими и гистологическими признаками
Метастазы в эндометрий
? Наиболее часто в эндометрии метастазирует рак яичников.
• Из негинекологических опухолей в эндометрий чаше метаста-зируют опухоли молочной железы, желудка, толстой кишки и поджелудочной железы.
Метастазы в шейку матки
• Поражение шейки матки чаще всего происходит при раке эндометрия путём прямого распространения опухоли.
• При опухолях других органов полости малого таза (мочевого пузыря, прямой кишки) также возможно поражение шейки матки путём прямого распространения
Метастазы в вульву
• Опухоли вульвы имеют метастатическое происхождение в 8% случаев. Наиболее часто в вульву метастазируют опухоли шейки матки, реже опухоли эндометрия, почек и мочеиспускательного канала.
• При большинстве вторичных опухолей в процесс вовлекаются большие половые губы, что может проявляться как объёмное образование бартолиновой железы.
• Гестационная трофобластическая болезнь (ГТБ) — совокупность гистологически различающихся новообразований, происходящих из плаценты: частичный и полный пузырный занос, хориокарцинома и трофобластическая опухоль плацентарной площадки.
• (3-ХГЧ — надёжный серологический маркёр вышеперечисленных новообразований. Способность к инвазии и метастазиро-ванию варьирует в зависимости от формы ГТБ.
• ГТБ — наиболее курабельное онкогинекологическое заболевание, что связано с высокой чувствительностью опухолевых клеток к химиопрепаратам. Во многих случаях удаётся сохранить фертильность.
Эпидемиология и факторы риска
• Распространённость. В США пузырный занос (частичный или полный) осложняет 1 из 1200 беременностей. В Азии распространённость наибольшая: 1 случай на 500 беременностей. Хориокарцинома развивается с частотой 1 на 20 000—40 000 беременностей. Трофобластическая опухоль плацентарной площадки возникает чрезвычайно редко.
• Факторы риска: возраст беременной старше 35 лет, пузырный занос в анамнезе (риск увеличивается в 10 раз), приём ПКП и, возможно, недостаточность некоторых веществ в диете (Р-каротина, витамина А).
Пузырный занос
• Кариотип: хромосомные изменения (см. на развороте) при частичном пузырным заносе (триплоидия) отличаются от таковых при полном пузырном заносе (диплоидия).
• Патоморфология. Для частичного пузырного заноса характерны нежизнеспособный плод с пороками развития (синдактилией, щцроцефалией, малым ростом), наличие (наряду с нормальными) отёчных («разбухших») ворсин хориона и минимальная гиперплазия трофобласта. При полном пузырном заносе ткани плода отсутствуют, обнаруживают диффузно отёчные ворсины хориона (совокупность кист, часто описываемых как «виноградные грозди») с широко распространённой гиперплазией трофобласта.
• Клиническая картина. Частичный пузырный занос часто проявляется как несостоявшийся аборт. Клиническая картина полно-гр пузырного заноса в последнее время изменилась из-за ранней диагностики. Наиболее частое клиническое проявление - патологические кровотечения из половых путей (85%). Увеличе ние размеров матки, анемию, неукротимую рвоту и преэкламп-сюо выявляют в 28%, 5%, 8% и 1% случаев соответственно.
• Диагностика. Частичный пузырный занос обычно диагностируют после гистологического исследования образцов, полученных при кюретаже после прервавшейся беременности Полный пузырный занос в настоящее время чаще диагностируют в I триместре беременности (9—12 нед), до появления поздних симптомов. Обычно обнаруживают характерные изменения при УЗ И (отсутствие плода, кистозную плаценту и/или симптом «снежной бури») и выраженное повышение концентрации Р-ХГЧ (более 100 000 МЕ/л).
Лечение
• Основной метод лечения при пузырном заносе ВПМ. Гистерэктомия — альтернативный метод лечения у некоторых больных, желающих произвести оперативную стерилизацию
• Адъювантная терапия: Rh-отрицательным пациенткам необходимо ввести Rh0-(aHTH-D)-IgG.
• Наблюдение: после ВПМ необходим мониторинг за концентрацией Р-ХГЧ в сыворотке крови в течение 6 мес (пока она не снизиться до неопределяемых величин).
• Прогноз. Вероятность наступления нормальной беременности у женщин, перенёсших ГТБ, такая же, как в общей популяции. Однако риск развития повторного пузырного заноса составляет 1%. На ранних сроках последующей беременности целесообразно провести УЗИ, чтобы подтвердить нормальное развитие плода. Более того, при всех последующих беременностях необходимы гистологическое исследование плаценты и наблюдение за сывороточной концентрацией Р-ХГЧ в течение 6 нед после родов для исключения ПГТН.

Персистирующая (злокачественная) гестационная трофобластическая неоплазия (ПГТН) чаще развивается после пузырного шюса, но также может возникнуть после любого зачатия (закончившегося медицинским или спонтанным абортом, внематочной беременностью, доношенной беременностью).
Классификация
• Инвазивный пузырный занос. В 3—4% случаев частичного пузырного заноса и в 15—20% случаев полного пузырного заноса сывороточная концентрация Р-ХГЧ в течение 6 мес наблюдения не снижается до неопределяемых значений или повышается.
• Хориокарцинома. ПГТН, возникшая после пузырного заноса, может иметь гистологические признаки как хориокарцино-мы, так и пузырного заноса. Однако, если ПГТН развивается после нормальной беременности, она всегда имеет гистологическую структуру хориокарциномы (прослойки анапласти-ческих клеток цитотрофобласта и синцитиотрофобласта без ворсин хориона)
• Трофобластическая опухоль плацентарной площадки — вариант хориокарциномы, не чувствительный к химиотерапии. Наиболее оптимальный метод первичного лечения - гистерэктомия.
Определение стадии ПГТН по системе FIGO
Определение стадии ПГТН основывается на анатомической локализации поражений Перед началом лечения необходимо тщательно обследовать больную для определения стадии заболевания. В обязательном порядке проводят исследование органов таза и рентгенографию грудной клетки. При необходимости можно провести КТ головы, грудной клетки и живота
Лечение
• Если ВПМ проводили более 1 мес назад, для уменьшения массы опухоли обычно рекомендуют повторное ВПМ или гистерэктомию.
• Адъювантная химиотерапия
- ПГТН без метастазов (стадия 1) — химиотерапия с использованием одного препарата (метотрексата или дактиноми-цина).
- ПГТН с метастазами: больным из группы низкого риска (стадии На, Ша) показана химиотерапия с использованием одного препарата; больным из группы высокого риска (стадии ПЬ/с, ШЬ/с, IV) назначают комбинацию химиопрепаратов (этопозид, метотрексат, дактиномицин, циклофосфамид, винкристин) в сочетании с хирургической резекцией и/или лучевой терапией (или без таковых)
• Наблюдение. Концентрацию Р-ХГЧ определяют еженедельно после каждого курса химиотерапии. Если концентрация Р-ХГЧ остаётся на одном уровне или начинает повышаться после предшествующего логарифмического уменьшения (т.е. 1000—100), показан второй курс химиотерапии. При отсутствии эффекта от химиотерапии, назначают альтернативную схему лечения. Наблюдение прекращают, когда концентрация Р-ХГЧ снижается до неопределяемых величин (менее 5 МЕ/л) и остаётся на таком уровне в течение 12 мес (при стадиях I—III) или 24 мес (при стадии IV). В течение всего периода наблюдения необходима эффективная контрацепция.
• Прогноз: удаётся излечить 100% больных в стадии I—III, 75-80% - в стадии ГУ.

• Определение: лечение онкологических заболеваний с использованием химических веществ.
• Целесообразность проведения химиотерапии зависит от вида опухоли, степени её распространения и общего состояния больного.
• Идеальное химиотерапевтическое средство селективно уничтожает опухолевые клетки, оказывая минимальное токсическое действие на нормальные ткани
Рост опухоли
• Развитие и деление отдельных клеток происходят в процессе клеточного цикла. Время размножения (генерации) любой клетки — продолжительность одного полного цикла роста и деления.
• У опухолевых клеток время генерации не меньше, чем у нормальных клеток. Однако в опухолях большее количество клеток находится в активной фазе репликации. Поэтому опухоли растут быстрее, чем нормальные ткани. На этом различии в скорости роста основывается действие химиопрепаратов (преимущественное уничтожение опухолевых клеток).
• Период времени, в течение которого размеры опухоли увеличиваются в 2 раза, носит название «время удваивания». Время удваивания значительно варьирует у различных опухолей. Метастазы обычно имеют меньшее время удваивания (т.е. растут быстрее) по сравнению с первичным очагом
• Рост опухолей подчиняется закону Гомпертза.
Механизм действия химиотерапевтических средств

• Алкилирующие средства (мелфалан, ифосфамид, циклофосфа-мид) образуют поперечные связи между отдельными участками ДНК, таким образом нарушая синтез белков и деление клетки.
• Антиметаболиты (метотрексат, фторурацил) ингибируют эс-сенциальные метаболические процессы, необходимые для синтеза ДНК и/или рибонуклеиновых кислот (РНК).
• Противоопухолевые антибиотики (дакгиномицин, митомицин, блеомицин, адриамицин) — противоопухолевые средства, образуемые почвенными грибами.
• Алкалоиды растений (этопозид, винбластин, винкристин, паклитаксел) останавливают деление клеток в стадию мета-фазы, связываясь с белками микротрубочек, образующих веретено митотического деления.
• Прочие средства (цисплатин, карбоплатин, гексаметилмела-мин®) не могут быть определённо отнесены ни к одной из вышеперечисленных групп.
Устойчивость к химиотерапевтическим средствам
• Согласно гипотезе Голди—Колдмена, изначально всем опухолевым клеткам свойственна чувствительность к химиотерапевтическим препаратам, а резистентность к ним развивается в дальнейшем с различной скоростью. Эта модель предполагает, что с помощью химиотерапии опухоль можно излечить в случае, если не будет резистентных клеточных линий. Тем не менее, при использовании одного противоопухолевого препарата вероятность излечения значительно снижается при появлении даже одной резистентной клеточной линии.
• Феномен плеотропной резистентности возникает в случаях, когда те или иные защитные механизмы опухолевых клеток обусловливают перекрёстную резистентность к структурно неоднородным химиопрепаратам с различными механизмами действия.
Фармакологические сведения
• Химиотерапевтические препараты обладают кинетикой первого уровня, уничтожая определённую фракцию (а не абсолютное количество) опухолевых клеток.
• Химиопрепараты чаще всего вводят внутривенно.
• Большинство химиотерапевтических средств выводится почками или метаболизируется в печени.
• Токсичность химиопрепаратов — нежелательный побочный эффект, обусловленный поражением нормальных клеток и ограничивающий максимально допустимую дозу ЛС, которую можно назначить больному.
• Для достижения максимального эффекта химиопрепараты назначают в дозах, оказывающих некоторое токсическое действие на нормальные ткани.
• Количественно оценить токсичность препарата можно с помощью терапевтического индекса (отношение терапевтической дозы к токсической).
• Наиболее частый побочный эффект — угнетение гемопоэза (лейкопения, тромбоцитопения, анемия). Многие химиопрепараты также оказывают токсическое действие на ЖКТ (поражение слизистых оболочек, диарея) и кожу (алопеция).
Клиническая ремиссия
• Полная ремиссия — исчезновение всех объективных признаков опухоли и полное разрешение жалоб и клинических проявлений, обусловленных опухолью.
• Частичная ремиссия — уменьшение в размерах, по крайней мере на 50%, всех доступных измерению опухолевых очагов, улучшение субъективного самочувствия и отсутствие появления новых очагов во время лечения.

• Определение: лучевая терапия — использование с лечебной целью проникающего излучения (рентгеновских лучей, Р-лу-чей, у-лучей). Источниками проникающего излучения могут быть специальные аппараты или радиоактивные изотопы.
• Лучевую терапию используют для уничтожения опухолей, при этом основная проблема — риск повреждения нормальных тканей
• Селективное разрушение тканей — основной принцип терапевтической радиологии. Опухолевые клетки более чувствительны к ионизирующему излучению, чем нормальные ткани.
• Виды лучевой терапии: возможны как дистанционная фокусировка пучков излучения на патологический очаг (телетерапия), так и непосредственное введение радиоактивных веществ в организм (брахитерапия).
Телетерапия
• Высоковольтный пучок излучения формируется на определённой дистанции от тела больного. В онкогинекологической практике в качестве источника излучения чаще всего используют линейный ускоритель. Этот аппарат позволяют облучать расположенные глубоко гинекологические опухоли. Допустимая дозировка преимущественно ограничивается радиотоксичным действием на мочевой пузырь и толстую кишку.
• Лучевую терапию всего таза обычно проводят при раке шейки матки, после оперативного лечения рака эндометрия у больных из группы высокого риска и в запущенных случаях рака вульвы. Экранирование почек и верхних отделов живота позволяет предупредить основные побочные эффекты.
• Лучевую терапию всего живота проводят редко, в основном больным с раком яичников при неприемлемости химиотерапии. При этом повышается риск радиационного поражения кишечника.
Брахитерапия
• Местное введение радиоактивных препаратов позволяет произвести облучение ограниченного участка тканей очень большими дозами. Чаще всего применяют цезий и, несколько реже, радий.
• Высокая резистентность тканей тела и шейки матки позволя ет использовать при лечении опухолей этой локализации большие дозы ионизирующего излучения.
• Брахитерапию чаще всего проводят при раке шейки матки, а также в запущенных случаях рака вульвы и при неоперабельном раке эндометрия.

Эту операцию производят при необходимости быстрого родораз-решения у женщин во II триместре с тяжелой экстрагенитальной патологией (тяжелые формы туберкулеза, пороки сердца, бронхиальная астма, сахарный диабет и др.) и осложнениями беременности.
Условия для операции следующие:
1) срок беременности до 25 нед;
2) неподготовленные для родоразрешения родовые пути;
3) наличие опытного врача, владеющего методами влагалищных операций.
Техника операции в модификации Ленбчика. После обработки и изоляции операционного поля влагалищную часть шейки матки обнажают с помощью зеркал. Переднюю и заднюю губы маточного зева захватывают щипцами Мюзо после обработки слизистой оболочки влагалища этиловым спиртом и 0,5% спиртовым раствором йода. Шейку матки подтягивают ко входу во влагалище. Канал шейки матки расширяют расширителями Гегара, при необходимости до 18 номера, в зависимости от срока беременности. Расширитель или металлический шпатель оставляют в канале шейки матки для ориентира и дальнейших этапов операции. Скальпелем рассекают слизистую оболочку передней стенки влагалища полулунным разрезом, выпуклостью книзу, длиной 5—6 см, на2—2,5 см отступя от наружного зева. Края лоскута захватывают зажимами Кохера, после чего частично тупым, частично острым путем (изогнутыми ножницами, острие которых должно быть обращено в сторону шейки матки) отслаивают переднюю стенку влагалища от шейки матки вверх вместе со стенкой мочевого* пузыря до переходной складки брюшины. При отслойке лоскута следует придерживаться рыхлой соединительной ткани (клетчатки) между ним и шейкой матки во избежание повреждения стенки мочевого пузыря. Отсепаровку мочевого пузыря от шейки матки следует производить не только по средней линии, но и на 1 см в обе стороны. Отслоенный мочевой пузырь подъемником отводят кпереди, в сторону наружного отверстия мочеиспускательного канала.
По средней линии скальпелем рассекают переднюю стенку шейки матки по ранее введенному в канал шейки расширителю Гегара или металлическому шпателю. Длина разреза 2,5—3 см, не доходя 2 см до наружного зева. Расширитель Гегара или шпатель извлекают, на верхние края разреза через всю толщину шейки матки накладывают провизорные кетгутовые лигатуры. После снятия с шейки матки щипцов Мюзо подтягивают на себя лигатуры и разрез продолжают вверх тупоконечными ножницами на 3—3,5 см за пределы внутреннего зева. На верхний угол раны накладывают вновь провизорные кетгутовые лигатуры.
Из влагалища удаляют зеркало и подъемник. В образованный разрез вводят указательный и средний пальцы правой руки, разрывают ими плодный пузырь и, захватив ножку, извлекают плод. При сроке беременности более 20 нед головку плода после введения во влагалище подъемника перфорируют остроконечными ножницами. Перфорационное отверстие расширяют с помощью этих же ножниц, содержимое головки удаляют поворотом ножниц или кюреткой, после чего спавшаяся головка легко выводится из раны матки.

При головном предлежании плода головку захватывают щипцами Мюзо, подтягивают к ране и рассекают кожу головки остроконечными ножницами, после чего перфорируют, мозг удаляют кюреткой. Головка спадается, и ее извлекают потягиванием за щипцы вместе с туловищем. В толщу шейки матки вводят 0,5 мл метилэргометрина.
При сроке беременности 20 нед и более послед удаляют потягиванием за пуповину, при меньшем сроке беременности — инструментально. Сгустки крови, обрывки оболочек и плацентарной ткани удаляют кюреткой больших размеров через операционную рану, под контролем руки, положенной на дно матки через брюшную стенку.
Влагалище и шейку матки вновь обнажают с помощью зеркал, мочевой пузырь подъемником отводят вверх. Боковые края шейки матки захватывают пулевыми щипцами. На верхний угол раны накладывают узловой кетгутовый шов на 0,3 см выше края разреза, после чего восстанавливают целость нижнего отдела матки и шейки сверху вниз. Мочу выводят с помощью катетера до наложения швов на переднюю стенку влагалища для определения целости мочевого пузыря. Откинутый вверх лоскут влагалищной стенки и мочевого пузыря помещают на прежнее место, после чего разрез стенки влагалища зашивают также узловыми кетгутовыми швами, начиная от середины разреза передней стенки влагалища.

Newer Posts »