В раннем послеоперационном периоде наблюдались осложнения в виде длительного апноэ, легочно-сердечной недостаточности. Возникновение послеоперационных осложнений почти всегда наблюдалось у больных с тяжелыми поздними токсикозами беременных, экстрагенитальной патологией, массивными кровотечениями.
Осложнения, связанные с эпидуральной анестезией, менее многочисленны, но могут иметь тяжелые последствия в виде спинлльно-го блока, выраженной гипотензии, корешковых и головных болей, развития отсроченного апноэ после повторного введения наркотических анальгетиков [Йорданов К. и др., 1985]. Все осложнения в основном связаны с техникой и профессиональностью выполнения эпидуральной анестезии.
Таким образом, изложенное выше еще раз подтверждает наличие специфики как самой анестезии при абдоминальном родоразреше-нии, так и осложнений, связанных с ней.
На этапах до извлечения плода наиболее частыми из осложнений являются плохо корригируемая гипо- или гипертензия и тахикардия, повреждение магистральных сосудов, плевры и легких после пункции центральных вен, тяжелая гипоксия при трудных и неудачных интубациях с травматическими повреждениями ротогортаноглотки, трахеи и пищевода, регургитация и развитие аспирационного пневмо-нита, токсические и аллергические реакции на введение психофармакологических, наркотических и местноанестезирующих средств, ларинго- и бронхоспазм. Осложнения на этапах ушивания матки и брюшной полости при проведении основного наркоза — гипотоническое кровотечение с развитием ДВС-синдрома, нарушение гемоди на-мики вследствие микроэмболии ветвей легочной артерии после активного сокращения матки на введение окситоцических средств, по-бочные эффекты миорелаксантов. Осложнения в раннем послеоперационном периоде — продленное апноэ, развитие острой легочно-сердечной, почечной недостаточности.
Все изложенное выше доказывает, что недооценка операционно-анестезиологического риска, исходного функционального состояния беременных, тяжести акушерской и экстрагенитальной патологии, ошибочно выбранный вариант анестезии, неадекватная коррекция волемических нарушений, ранний перевод больных на самостоятельное дыхание при тяжелой патологии (тяжелый поздний токсикоз беременных, массивные кровопотери), плохая организация службы переливания крови создают условия для возникновения серьезных осложнений как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде.

Специфическое осложнение, наблюдаемое только в акушерской анестезиологии,—нарушение гемодинамики и ритма сокращения сердца после использования окситоцических препаратов. Наибольшее число осложнений встречается после применения простагланди-нов (энзапрост и др.). Мы наблюдали у больных нарушение гемодинамики с изменениями сердечного ритма в виде гипертензии и ги-потензии, брадиаритмии, тахиаритмии. Нарушения ритма проявлялись желудочковыми политопными экстрасистолами по типу би- или тригеминии и нередко сопровождались бронхиолоспаз-мом. Описанное осложнение наблюдалось после введения в мышцу матки энзапроста или окситоцина внутривенно. При изучении возникших осложнений в результате использования окситоцических препаратов выявлены симптомы, характерные для микроэмболии ветвей легочной артерии. При исследовании методом допплеромет-рии легочных сосудов у рожениц после извлечения плода во время кесарева сечения выявлено наличие воздуха в венозной системе в 40% случаев, при пульсооксиметрии отмечено резкое снижение сатурации ниже 90%. Можно предположить, что в результате активного сокращения матки происходит забростромбопластиновых частиц или воздуха из раневой и плацентарной поверхностей в сосудистое русло. Необходимо помнить о возможности подобного осложнения и с крайней осторожностью по строгим показаниям применять проста-гландины [Ланцев Е. А. и др., 1990].
Нельзя не указать на побочное действие миорелаксантов в виде брадиаритмии, так как в большинстве случаев кесарево сечение проводят с применением сукцинилхолина. По данным мониторинга, в 56% наблюдений после введения дитилина наблюдалась брадиарит-мия с резким снижением минутной производительности сердца. Для уменьшения доз вводимых релаксантов и снижения проявлений побочных эффектов (брадиаритмия, мышечные боли) мы использовали методику введения сульфата магния до начала вводной анестезии. Предложенная методика позволяет сократить дозы вводимых релаксантов в 1,9 раза и уменьшить их побочные эффекты до 17%.

Ведущее место по частоте осложнений занимает нестабильность гемодинамики, включающая в себя перепады артериального давления на 40—50 мм рт. ст., нарушение ритма и ЧСС более 130 в 1 мин, брадикардию менее 50 в 1 мин. Все изменения гемодинамики и сердечного ритма чаще всего связаны с недостаточной премедика-цией, неполноценной коррекцией гиповолемических нарушений, введением относительно больших или малых доз анестетиков и нейролептиков, с нерациональным сочетанием медикаментозных средств однонаправленного действия и с тяжестью исходного состояния больной (тяжелые формы позднего токсикоза беременных, экс-трагенитальная патология и др.).
Характерной ошибкой при высокой гипертензии у пациенток с тяжелыми формами нефропатии является проведение поверхностного наркоза на этапе до извлечения плода. Нельзя забывать, что кесарево сечение при тяжелых токсикозах выполняется в первую очередь в интересах материнского организма. Проведение поверхностного наркоза с целью получить «хорошего ребенка» ошибочно [Слепых А. С, 1984].

Применение способа профилактики с помощью катетера Фолея надежно обеспечивает защиту больных от аспирации. Простота метода позволяет использовать его при любых ситуациях в анестезиологии и реаниматологии. Необходимо помнить и о применении анта-цидов.
Большая часть возникновения ларингобронхоспазма, также крайне тяжелого осложнения, объясняется использованием поверхностного наркоза на этапе до извлечения плода, так как бытует мнение, что углубление анестезии может вызвать наркотическую депрессию плода и новорожденного. С другой стороны, возникновение гипоксии опасно осложнениями как у матери (вплоть до остановки сердца), так и со стороны плода в виде асфиксии новорожденного. Учитывая изложенное выше, у врачей должна быть настороженность в отношении возможности развития данного осложнения. Необходимо иметь запас бронхолитиков, кортикостероидов и антигистаминных средств. Также должна быть настороженность в отношении аллергических и анафилактических реакций из-за их частоты и опасности. Реакции могут сопровождаться крапивницей, отеком Квинке, анафилактическим шоком, бронхоспазмом.
Высокая летальность и опасные осложнения связаны с применением реланиума и сомбревина, в связи с чем возникает необходимость отказываться от их применения. Следует внимательно относиться и к аллергологическому анамнезу. Проведение проб на чувствительность к анестетикам и седативным препаратам — суб-лингвальных, накожных, внутрикожных— в настоящее время считается нецелесообразным из-за возможности развития аллергических реакций.

Лечение кислотно-аспирационного пневмонита очень сложное и затруднительное, зачастую с неблагоприятным исходом. Подтверждением служит высокая летальность больных. По литературным данным, летальность при аспирационном пневмоните составляет от 8 до 98%, поэтому уделяют большое внимание его профилактике.
Существующие методы и способы профилактики регургитации не гарантируют полностью от возникновения кислотно-аспирационного пневмонита. В этой связи нами сделана попытка найти оптимальный вариант предотвращения этого осложнения. Для достижения поставленной цели использован баллон-катетер Фолея. Этот способ применен у 116 родильниц при кесаревом сечении во время проведения анестезии.
Данный метод заключается в следующем: после премедикации больной через нос вводят катетер Фолея на расстояние 20—25 см за второе физиологическое сужение пищевода и раздувают манжету катетера до фиксации его в пищеводе. Для этого требуется от 8 до 10 мл воздуха. Свободный конец катетера соединяют с отсасывателем. В конце операции после восстановления создания и самостоятельного дыхания до экстубации катетер удаляют, предварительно создавая отрицательное давление.
Для уточнения возможности «безмолвной» аспирации 36 больным до операции вводили в желудок метиленовый синий. После окончания анестезии осматривали ротогортаноглотку. В 4 наблюдениях в банке отсасывателя отмечено появление желудочного содержимого, окрашенного метиленовым синим. При осмотре ротоглотки и гортани окрашивания слизистой оболочки не обнаружено.
У 21 больной для профилактики кислотно-аспирационного синдрома применяли прием Селика, поднятие головного конца операционного стола на 30—40°. Этим же больным до операции вводили в желудок метиленовый синий. После интубации всем больным вводили желудочный зонд. В конце операции осматривали ротоглотку, гортань. Признаков видимой аспирации желудочного содержимого не отмечалось, в 2 случаях наблюдалось окрашивание ел изистой оболочки.
Таким образом, применение общепринятых способов профилактики кислотно-аспирационного синдрома полностью не обеспечивает вероятности его возникновения.

При изучении причин трудных интубаций выявлены предрасполагающие к этому факторы — тугоподвижность суставов и деформации скелета на фоне экстрагенитальных заболеваний (кифосколиоз, анкилоз нижней челюсти, ожирение III—IV степени, короткая шея, отек гортани при токсикозе беременных) [Расстригин И. И., 1978].
Наиболее частой причиной смерти является гипоксия с последующей остановкой сердца, связанная с неудачными попытками интубации, интубацией в пищевод, развитием ларинго- и бронхоспазма. На случай трудной или неудачной интубации должен быть заранее заготовлен план действий анестезиолога. При возможности хотя бы временно отсрочить операцию следует проводить масочную вентиляцию легких до полного восстановления дыхания и сознания. В последующем возможно выполнение регионарной анестезии или проведение масочно-внутривенного наркоза. Не следует забывать, что до 1960 г. кесарево сечение выполнялось в условиях местной анестезии или масочного наркоза. Тактика— во что бы то ни стало интубиро-вать больную — порочна и чревата опасными осложнениями. Нами целенаправленно проведено 27 внутривенно-масочных анестезий при кесаревом сечении. Ни в одном наблюдении не потребовалось интубации и не зарегистрировано каких-либо осложнений.
Одна из частых анестезиологических причин материнской летальности связана с развитием кислотно-аспирационногопневмони-та. Предрасполагающими моментами регургитации и аспирации у беременных являются экстренность анестезии, длительная задержка пищи в желудке из-за сниженной его моторики, повышение желудочной секреции, особенно при токсикозах, повышенное внутрибрюш-ное давление. Проведение поверхностного наркоза независимо от применяемого анестетика всегда чревато развитием рвоты, а его углубление и применение миорелаксантов — опасностью регургитации и аспирации.

Коррекция и предупреждение возникновения синдрома компрессии маткой нижней полой вены и аорты широко известны: это отведение матки рукой всторону и укладывание беременной палевый бок. Несмотря на общеизвестность и простоту купирования, данное осложнение не является редкостью.Зачастую наблюдаются нефизиологические методы лечения гипотензии назначением мощных адрено-миметических средств и вазопрессоров. Непатогенетическая терапия может быть причиной развития острой сердечно-сосудистой недостаточности или привести к нарушению мозгового кровообращения.
Все указанное выше подтверждает тот факт, что специфика анестезиологического пособия беременным начинается с первых минут поступления пациентки в операционную.
Для проведения инфузионно-трансфузионной терапии на случай возникновения кровотечения необходимо пунктировать-и катетеризировать крупные периферические вены, а при невозможности их пункции — произвести катетеризацию магистральных вен, чаще подключичной.
При катетеризации подключичной вены наблюдаются следующие осложнения: пункция артерии с развитием гемопневмоторакса, пневмоторакс, гидропневмоторакс. Каждое из этих осложнений может быть причиной смерти больных.
Большая вероятность неудач и осложнений при катетеризации центральных вен у беременных связана с ограничением во времени в связи с экстренностью операции, поджатием верхушки легких увеличенной маткой, невозможностью создания оптимального положения для пункции. В таких условиях пункция и катетеризация яремной вены более предпочтительны из-за меньшего количества осложнений.
Осложнения, связанные с трудной и неудачной интубацией трахеи, регургитацией и аспирацией желудочного содержимого, — самые многочисленные анестезиологические осложнения, являющиеся причинами материнской смертности.

Расширение показаний к абдоминальному родоразрешению преследует цель существенно снизить показатели материнской и перинатальной смертности. Вместе с тем увеличивается число осложнений, связанных с анестезией. Основные причины кроются в особенностях организма беременных, акушерской и перинатальной патологии, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, газообмена, гомеостаза, в выборе метода анестезии и уровне хирургической техники оператора.
Нежелательное угнетающее действие большинства анестетиков на плод, новорожденного и сократительную функцию матки заставляет анестезиолога максимально редуцировать их дозу, получаемую роженицей до момента извлечения плода. Недостаточное анестезиологическое прикрытие в момент хирургической агрессии может привести к нарушениям жизненно важных функций органов и систем в организме беременных, особенно в группе акушерско-перинатального риска и экстрагенитальной патологии. Кроме того, широко используемые в последние годы препараты (фторотан,реланиум,сомбревии и др.) в акушерской анестезиологии нередко приводят к анафилактическим реакциям с выраженными гемодинамическими нарушениями у матери, что в свою очередь вызывает отрицательные последствия для плода и новорожденного, вплоть до его гибели.
Наиболее часто встречаются следующие осложнения: синдром компрессии нижней полой вены; осложнения, связанные с катетеризацией магистральных сосудов; трудные и неудачные интубации; регургитация и аспирация желудочным содержимым; развитие кис-лотно-аспирационного синдрома; бронхоларингоспазм; аллергические, в том числе анафилактические, реакции; нестабильность гемодинамики (гипотензия, гипертензия, нарушения ритма и ЧСС); кровотечения во время операции (гипотоническое кровотечение в раннем послеоперационном периоде); дыхательная недостаточность в раннем послеоперационном периоде; острая почечная недостаточность; осложнения эпидуральной анестезии.
Можно выделить две группы осложнений: 1) осложнения анестезии, не приведшие к летальному исходу, своевременно выявленные и устраненные; 2) осложнения, приведшие к летальному исходу.
Одним из специфических осложнений у беременных при укладывании их на операционный стол является возникновение синдрома компрессии маткой нижней полой вены и аорты. По литературным данным, частота возникновения его колеблется от 1 до 12%.
По нашим данным, синдром наблюдается значительно реже. При изучении показателей центральной гемодинамики на операционном столе лежа на спине и на боку у каждой второй беременной выявлены достоверное снижение разовой и минутной производительности сердца с некомпенсируемой тахикардией и периферический спазм, однако выраженной гипотензии не наблюдалось.

Считаем целесообразным разделить проводимое лечение в зависимости от этапа родов. Первый этап — дородовой, второй —роды или кесарево сечение, третий — послеродовой или послеоперационный.
На первом этапе основными задачами являются анализ четкой информации о состояний пациентки и определение тактики ведения. Наличие высокой гипертензии, отсутствие условий для родоразре-шения через естественные родовые пути, сопутствующая акушерская и экстрагенитальная патология служат исходными моментами для выбора оперативной тактики с целью досрочного родоразрешения.
Особое внимание при проведении интенсивной терапии на дородовом этапе следует уделять диагностике, мониторингу основных жизненно важных функций и комплексу лечебных мероприятий гипертензии и основного заболевания.
Используют следующие диагностические тесты: клинические и биохимические анализы крови и мочи, УЗИ, исследование состояния внутриутробного плода, мониторинг жизненно важных функций организма (артериальное давление, ЭКГ, частота и ритм сердечных сокращений, дыхания, плетизмограммы, сердечный выброс). Желательно также проводить мониторинг ЭЭГ, электромиограммы и конечного экспираторного С02 с обязательным контролем почасового или минутного диуреза.
В тяжелых случаях возможно использование методики инвазивного определения артериального давления. Важность значения истинных цифр этого показателя у данного контингента больных трудно переоценить, а прямое измерение дает более полную и наглядную картину. Крометого, весьма информативной является форма кривой, по которой можно судить о степени выраженности артериального спазма.
Таким образом, лечебные мероприятия на первом этапе заключаются в следующем.
1. Проведение наиболее эффективной фармакологической защиты для создания лечебно-охранительного режима, заключающейся в сочетанием использовании редуцированных доз нейролептических средств, транквилизаторов, антигистаминныл и аналыетических средств.
2. Купирование артериальной гипертензии назначением гипотензивных и спазмолитических препаратов (дибазол, папаверин). При высоких цифрах артериального давления (выше 180 мм рт. ст.) назначают ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний) или нитраты (нитропруссид натрия, нитроглицерин). Гипотензивные препараты также рассчитывают на 1 кг массы тела с учетом длительности их действия. Одноразовые и суммарные дозы редуцируются из-за содружественного эффекта нейролептических средств и транквилизаторов.
3. Проведение ИТТ, направленной на детоксикацию организма, коррекцию нарушений реологических свойств крови, КОС и электролитного баланса и включающей в себя переливание глюкозомагнези-ально-новокаиновой смеси, белоксодержащих растворов (альбумин, протеин или свежезамороженная плазма), реополюглюкина, гемоде-за. Количество переливаемых средств определятся уровнем ЦВД и диуреза.
4. Назначение эуфиллина для улучшения легочного и почечного кровотока. Диуретики применяют по строгим показаниям, при наличии перегрузки правых отделов сердца и угрожающего отека легких и мозга.
Указанный комплекс терапии входит в дородовую или доопера-ционную подготовку. В случаях ограничения во времени в связи с пре- или эклампсией интенсивную терапию проводят в условиях операционной или родильного зала.
На втором и третьем этапах одним из компонентов лечения беременных с гипертензией является анестезия. Перед анестезиологами изданных этапах ставится важная задача: выбор оптимального метода проведения анестезиологической защиты. Выделяют три варианта.
Первый вариант — кесарево сечение проводят под защитой общей эндотрахеальной анестезии. При явлениях преэклампсии и эклампсии на предоперационном этапе беременным вводят седативные и гипотензивные препараты, при необходимости судорожный синдром купируют барбитуратами.
Анестезиологическое пособие с элементами интенсивной терапии проводят в условиях операционной. Премедикация включает атропин, седуксен или рогипнол, дроперидол. Для снижения артериального давления и углубления анестезии применяют клофелин. Индукцию в наркоз целесообразно проводить барбитуратами (гексенал или тиопентал-натрий). Миорелаксация достигается сукцинилхоли-ном.
ИВЛ поддерживается в легком гипервентиляционном режиме с ингаляцией закиси азота и кислорода в соотношении 2:1. При необходимости на этапе до извлечения плода вводят центральные анальгетики. Введение наркотических препаратов обусловлено тяжестью состояния пациенток, у которых имеют место выраженные изменения гемодинамики. После извлечения плода анестезию поддерживают препаратами НЛА.
Закончив операцию, по мере необходимости проводят продленную ИВЛ.
В первом варианте при проведении эндотрахеального наркоза по вышеописанной методике, несмотря на углубление анестезии наркотическими и ненаркотическими анальгетиками, введение спазмолитических, нейролептических, седативных и гипотензивных препаратов, на этапах интубации трахеи и извлечения плода возможно повышение артериального давления (от 150/100 до 200/120 мм рт. ст.), возникновение тахикардии й периферического спазма.
При мониторировании центральной гемодинамики выявляется уменьшение разовой и минутной производительности сердца с увеличением ОПС
После извлечения плода, на этапах ушивания матки и брюшной полости, при достаточно глубокой анестезии артериальное давление снижается на 30—40% от исходных величин, сердцебиение урежается на 40—50%, увеличивается амплитуда реографической кривой артериального давления и плетизмограммы. Улучшаются также показатели центральной гемодинамики: увеличивается УО и МОС на 20— 25%, уменьшается ОПС на 12—15%. Однако у 20% женщин на протяжении всей операции наблюдаются гипертензия и тахикардия с явлениями выраженного периферического спазма.
Проведенные исследования подтверждают тот факт, что, несмотря на проводимую анестезиологическую защиту, при кесаревом сечении у беременных с тяжелыми формами токсикоза эндотрахеальный наркоз полностью не блокирует операционной ноцицептивной им-пульсации. При наличии тяжелого периферического сосудистого спазма, высокой гипертензии и тахикардии существует опасность возникновения гипертонического криза и кровоизлияния, также как и развития легочно-сердечно-сосудистой недостаточности.
Во время операции продолжают проведение трансфузионной терапии. Всем больным в течение операции переливают не менее 300 мл свежезамороженной плазмы или белоксодержащие растворы (альбумин, протеин). Количество переливаемых коллоидных и кри-сталлодных растворов зависит от величины кровопотери.
Во избежание избыточного введения жидкости определяют ЦВД и минутный диурез. Последний у всех больных снижен до 30—40 мл/ч, а нормализация его наблюдается через 40—60 мин после окончания операции. Это объясняется, по-видимому, наличием периферического спазма почечных сосудов, вызванного хирургической и анестезиологической агрессией на фоне основной акушерской и экс-трагенитальной патологии.
Недооценка проводимой инфузионной терапии у беременных с гипертензионным синдромом на фоне тяжелой формы токсикоза может привести, с одной стороны, к быстрому коллапсу при неадекватном восполнении кровопотери, с другой — к возникновению отека легких и мозга при переливании больших объемов растворов [Delorme N. et a!., 1984].

При констатации или подозрении на кумулятивный эффект этого препарата, что проявляется медленно нарастающей дыхательной недостаточностью по типу «миастенического синдрома», необходимо немедленно внутривенно ввести 1 мл 0,05% раствора прозерина и 10 мл 10% раствора хлорида кальция, который является прямым антагонистом ионов магния. Этот факт не всегда реализуется в клинической практике.
Сложилось определенное мнение о длительности срока проведения интенсивной терапии при тяжелых формах. Если в течение 24— 48 ч не достигнуто стойкого купирования симптомов токсикоза, продолжается рецидив артериальной гипертензии и выявляется склонность к олигурии, решают вопрос о досрочном родоразрешении. В случае же выявления акушерской патологии со стороны матери и плода ставят вопрос о срочном родоразрешении. С анестезиологических позиций, чем тяжелее форма токсикоза, тем больше показаний к оперативному родоразрешению путем кесарева сечения.
При выполнении инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на детоксикацию организма, коррекцию реологических свойств крови, КОС и электролитного баланса, полностью себя оправдали кристаллоидные растворы, гемодез, реополиглюкин и реог-люман. Указанные средства рассчитываются в миллилитрах на 1 кг массы тела в сутки, а инфузия осуществляется равномерно в течение всех суток. Наиболее опасным осложнением, связанным с инфузион но-трансфузионной терапией, является развитие гипергидратацион-ного синдрома, что объясняется несбалансированностью между объемами введенной и выведенной жидкости [DelormaN.etal., 1984].Для форсированного диуреза применяют небольшие дозы лазикса. Использование с целью достижения форсированного диуреза маннито-ла является до сих пор дискуссионным.
При нарастающей олигурии, азотемической интоксикации и ги-пергидратационном синдроме как можно раньше ставят вопрос о гемодиализе. Именно с этим методом детоксикации организма наиболее часто происходит необоснованная задержка.

« Older Posts — Newer Posts »