Правильное сопоставление краев раны — одно из главных условий профилактики инфекционных осложнений, прочности рубца, предотвращающего разрыв матки при последующих беременности и родах.
После ушивания матки, убедившись в хорошем сокращении, производят ревизию брюшной полости, определяя состояние яичников, маточных труб, червеобразного отростка и других органов, доступных для осмотра.
При кесаревом сечении желательно использование непрерывного скорняжного (по Шмидену) слизисто-мышечного кетгутового шва, обладающего гемостатическим эффектом, простотой исполнения.
Первый шов накладывают на угол за пределами разреза. Иглу вкалывают со стороны ел изистой оболочки и проводят через мышечную оболочку. На другой стороне иглу проводят в обратном направлении с завязыванием узла в просвете матки. Последующие вколы иглы осуществляют также со стороны слизистой оболочки, выкол — на середине мышечной оболочки. Расстояние между швами — 1 см. Второй ряд (мышечно-мышечный) накладывают или непрерывным скорняжным либо отдельным узловым швом со вколом и выколом иглы между швами первого ряда. Перитонизацию осуществляют за счет серозной оболочки матки непрерывным кетгутовым швом. Этот шов рекомендуется накладывать после вскрытия матки в нижнематочном сегменте.
Перитонизацию производят за счет висцеральной брюшины передней поверхности матки. Таким образом создаются условия для плотного соприкосновения краев разреза, т. е. герметичности шва, что является необходимым для заживления раны первичным натяжением и образования прочного рубца.
Зашивание раны передней брюшной стенки производят по обычной методике.
На операционном столе осуществляют катетеризацию мочевого пузыря.

Учитывая, что корпоральное кесарево сечение часто является причиной образования брюшных сращений, послеоперационных инфекционных осложнений, гипотонического кровотечения во время и после операции, несостоятельности рубца на матке и как следствие разрыва матки, его следует производить в тех случаях, когда по каким-либо причинам затруднено проведение операции в нижнематочном сегменте.
Техника операции. Переднюю брюшную стенку вскрывают продольным срединным разрезом на 3—4 см выше пупка, обходя последний слева.
Учитывая, что верхняя граница опорожненного мочевого пузыря при беременности на 5—6 см поднимается выше лобка, следует соблюдать осторожность при вскрытии париетальной брюшины. По вскрытии брюшины операционную рану ограждают от брюшной полости салфетками, ограничивая этим попадание околоплодных вод и крови в брюшную полость.
Тело матки смещают левой рукой влево в связи с физиологической ротацией матки в правую сторону, чтобы избежать разреза у левого ребра матки и ранения сосудистого пучка. Ориентиром среднего положения матки служат круглые связки. Разрез передней стенки матки должен проходить по ее средней линии, от верхнего края пузырно-маточной складки по направлению к дну и быть не менее 12 см, чтобы избежать продолжения его в разрыв при извлечении плода. Неглубокий разрез стенки матки начинают скальпелем по всей предполагаемой длине, затем на участке в 3—4 см рассекают всю толщу стенки матки до плодных оболочек. Заканчивают рассечение матки до верхнего и нижнего края ранее намеченного ножом разреза прямыми ножницами по двум введенным в рану пальцам, приподнимающим вверх ее переднюю стенку. Такой прием укорачивает время вскрытия матки, предотвращает ранение ребенка.
Если после рассечения стенки матки в рану выпячивается плодный пузырь, его надсекают скальпелем и разрывают пальцами. При предлежании в ране плаценты ее рассекают скальпелем или пробуравливают пальцами.
Введенной в рану правой рукой извлекают плод. Пуповину перерезают между двумя зажимами, ребенка передают медицинскому персоналу. В толщу стенки матки вводят 0,5—1 мл метилэргометри-на, одновременно в вену вводят 5 ЕД окситоцина в изотоническом растворе хлорида натрия. Отступя на 1 см от верхнего и нижнего углов раны, накладывают по одному узловому кетгутовому шву, используя их в качестве держалок.
При самостоятельном отделении плаценты послед удаляют потягиванием за пуповину или отслаивают плаценту от стенок матки и удаляют рукой. Производят ручное обследование полости матки, извлекая обрывки оболочек, сгустки крови, остатки плацентарной ткани. Затем приступают к зашиванию раны матки.

В настоящей работе приводятся данные о технике проведения кесарева сечения и различных его модификаций, так как именно эта операция является одной из самых распространенных в акушерской практике и относится к числу неотложных пособий, которыми обязан владеть каждый врач акушер-гинеколог.
Расширение относительных показаний к кесареву сечению в последние годы со стороны как матери, так и плода стало возможным благодаря значительным успехам современной хирургии, анестезиологии, трансфузиологии, неонатологии.
Кесарево сечение необходимо производить в условиях операционной специалистом, хорошо владеющим техникой абдоминального чревосечения. Только при жизненных показаниях и невозможности транспортировать беременную или роженицу операция может быть произведена в неприспособленном помещении, но с соблюдением правил асептики и антисептики.
Желательно производить кесарево сечение в плановом порядке до начала родовой деятельности, однако оно может быть выполнено в родах, за 2—3 нед и более до срока родов в зависимости от акушерской ситуации.
В процессе выполнения кесарева сечения могут возникнуть показания к расширению объема оперативного вмешательства.
При наличии матки Кувелера, атонического кровотечения, множественной миомы матки, истинного приращения плаценты, рака шейки матки после кесарева сечения производят экстирпацию матки с придатками или без придатков в зависимости от вида патологии.
При гипотонии матки приступают к мерам борьбы с ней в следующем порядке: бережный массаж матки, продолжение капельного внутривенного введения окситоцина, трансфузионная терапия. При отсутствии эффекта можно пережать пальцами маточные сосуды на уровне внутреннего зева с целью создания ишемии матки [Слепых А. С, 1986. При продолжающемся кровотечении показана экстирпация матки.

Однозначно определить место кесарева сечения в современном акушерстве не представляется возможным. С одной стороны, не вызывает сомнений, что данная операция не может рассматриваться как безопасный для женщин метод родоразрешения. Кроме того, в последующем возникает проблема ведения беременности и родов при наличии рубца на матке. С другой стороны, анализ историй развития детей с церебральными нарушениями свидетельствует о возможности предотвращения этой патологии при своевременном оперативном родоразрешении путем кесарева сечения.
Перед экстренной операцией производят гигиеническую обработку (при необходимости после начала вводного наркоза в желудок вводят зонд), катетеризацию мочевого пузыря, премедикацию.
Перед плановой операцией, накануне, беременная принимает гигиенический душ, вечером и утром ей ставится очистительная клизма, на ночь назначается снотворное, за час до операции — премеди-кация, непосредственно перед операцией — катетеризация мочевого пузыря.
Для здоровых новорожденных кесарево сечение, независимо от вида обезболивания, является стрессовым фактором, вызывающим изменения функционального состояния эндокринной системы, кровообращения и дыхания, а для внутриутробно страдающего плода — дополнительным неблагоприятным моментом, значительно снижающим адаптационные возможности новорожденного в раннем нео-натальном периоде.
В связи с вышеизложенным возникает проблема разработки специальной подготовки плода к предстоящему абдоминальному родо-разрешению. Одним из направлений улучшения состояния плода является предоперационное применение /3-адреномиметических средств перед операцией в связи с благопрятным влиянием их на состояние плода и новорожденного.
Мы установили положительное влияние этих препаратов на ма-точно-плацентарное кровообращение не только за счет расслабления миометрия, но и в первую очередь за счет расширения артериол и увеличения кровотока в матке (в органе). Определенное значение имеет повышение МОС матери, а также улучшение реологических свойств крови. Немаловажное значение имеет и относительно быстрое выведение препарата из организма беременной: период полувыведения составляет около 2 ч.

При выявлении полного предлежания плаценты с помощью УЗИ и наличии кровянистых выделений не следует производить влагалищное исследование, а надо приступать к кесареву сечению.
Больные с предлежанием плаценты и повторяющимися кровотечениями почти всегда анемизированы, что необходимо учесть анестезиологу и иметь кровь, эритроцитную массу или кровезаменители для восполнения кровопотери во время операции. При низких цифрах гемоглобина и гематокрита операцию производят после предварительной гемотрансфузии (если позволяет обстановка).
Неполноценный рубец на матке заставляет производить операции, как правило, до начала родовой деятельности, чтобы не допустить его расползания. При этом есть возможность произвести женщине соответствующие исследования. Проведение УЗИ весьма желательно, так как у ряда женщин это дает возможность составить представление о состоянии рубца, истончении стенки матки и др.
При угрозе разрыва матки, которая сопровождается определенной клинической картиной, необходимо немедленно принять меры к прекращению родовой деятельности путем введения токолитических препаратов либо дачи наркоза. К кесареву сечению приступают немедленно.
Поперечное положение плода при дородовом излитии околоплодных вод также является показанием к срочному родоразрешению.
Относительные показания для кесарева сечения разделяют на показания со стороны матери (узкий таз, кровотечения при беременности и родах, поздние токсикозы, рубец на матке, слабость родовой деятельности, экстрагенитальные заболевания и др., а также сочетан-ные показания) и показания со стороны плода (угрожающая внутриутробная гипоксия, выпадение пуповины, переношенный плод).
Противопоказаниями для кесарева сечения являются:
1) наличие клинических проявлений инфицирования матери любой локализации, в первую очередь родовых путей;
2) сомнительная жизнеспособность плода (глубокая недоношенность, длительная гипоксия плода, уродства).
Увеличение частоты кесарева сечения в современном акушерстве обусловлено стремлением к снижению перинатальной, а в итоге — детской смертности.
В настоящее время наблюдается не всегда оправданная тенденция к расширению абдоминального родоразрешения по относительным показаниям и в экстренном порядке, не учитывая, что кесарево сечение представляет значительную угрозу для здоровья и даже жизни женщины не только в настоящем послеоперационном периоде, но и при будущих беременностях.

Чрезвычайно сложно сравнивать исходы для плода при плановом и экстренном кесаревом сечении. При экстренном кесаревом сечении родоразрешение часто производят уже на фоне внутриутробного страдания плода. После экстренных операций число детей с неврологическими нарушениями в 3 раза больше, чем после плановых. Как правило, это связано с запоздалым оперативным родоразрешением, иногда после бессистемного и бесконтрольного применения регулирующих сократительную деятельность матки средств.
По нашим данным, помимо ранее разработанных показаний к плановому кесареву сечению, большое значение имеет функциональная оценка состояния плода (сердечная деятельность, двигательная и дыхательная активность, тонус плода, оценка количества околоплодных вод, степень зрелости плаценты). Выявление внутриутробного страдания плода следует рассматривать как дополнительные показания к операции.
Кесарево сечение может производиться по абсолютным и относительным показаниям.
К абсолютным показаниям относятся все случаи, когда роды per vias naturales невозможны:
1) абсолютно узкий таз (истинная конъюгата не более 6 см);
2) рубцовые сужения влагалища;
3) опухоли костного таза, шеечные миомы матки, опухоли яичников с локализацией в малом тазу, препятствующие рождению или извлечению плода даже в уменьшенном виде, рак шейки матки;
4) полное предлежание плаценты;
5) неполноценный рубец на матке после кесарева сечения или зашитого разрыва матки;
6) угрожающий разрыв матки;
7) прогрессирующая ПОНРП при неподготовленных родовых путях; поперечное положение плода при дородовом излитии околоплодных вод.
Как видно из данного перечня, в ряде случаев абсолютные показания выявляются или в конце беременности, либо в родах.
Что касается первых трех признаков, перечисленных в абсолютных показаниях к кесареву сечению, то непроведение своевременного вмешательства у этих женщин в плановом порядке является грубой ошибкой акушера и должно расцениваться именно так.
Низкое предлежание плаценты, как правило,—это осложнение, которое может быть выявлено до начала родовой деятельности с помощью ультразвука. Кроме того, у большинства этих женщин в конце беременности или даже во второй ее половине возникают кровянистые выделения, которые заставляют врача заподозрить эту патологию. Предлежащая часть располагается высоко. Осторожное влагалищное исследование определяет толстый слой мягкой плаценты кпереди от предлежащей части.
При подозрении на предлежание плаценты влагалищное исследование производят при развернутой операционной, так как оно может сопровождаться обильным кровотечением, требующим срочного родоразрешения.

Определенный процент кесаревых сечений связан с необходимостью оказания неотложной помощи беременным и роженицам вне зависимости от состояния плода и срока беременности (преждевременная отслойка нормально расположенной и предлежащей плаценты, тяжелые формы токсикозов, угроза разрыва матки и др.). В ряде случаев тяжелые заболевания новорожденных определяются несвоевременностью операции, когда плод до этого длительно страдает во время беременности или родов.
Таким образом, актуальность разрешения ряда вопросов, касающихся проведения кесарева сечения, в настоящее время остается. Дальнейшие исследования в этой области необходимы. Ясно одно, что кесарево сечение является серьезным оперативным вмешательством, показания к которому должны быть серьезно обоснованы в каждом конкретном случае.
В настоящее время роды высокого риска в популяции составляют примерно 30% |Чернуха Е. А., 1991].
Мы не располагаем четкими критериями разделения беременных по степени риска родов для матери и плода, хотя сейчас значительно расширены возможности прогнозирования исхода родов.
Роды высокого риска часто заканчиваются кесаревым сечением. По нашим данным, кесарево сечение производят у 27—29% женщин, из них 45% оперировано экстренно.
Плановое кесарево сечение позволяет заблаговременно провести подготовку к операции, решив вопрос о технике ее, наркозе и др., а также тщательно оценить состояние женщины, привлекая смежных специалистов.
Важным является и то, что при наличии различных экстрагени-тальных заболеваний имеется возможность провести соответствующую медикаментозную терапию. Естественно, что результаты при планово проведенных операциях значительно лучше, чем при экстренных.
Процент послеоперационных осложнений при плановых операциях в 2,5 раза меньше, чем при экстренных. По нашим данным, после планового кесарева сечения эндометриты составляют 14,8%, расхождение краев послеоперационной раны — 2,1%. Проценты этих осложнений после кесарева сечения, произведенного в экстренном порядке, составляют соответственно 30; 8,1; 8,9. Кроме того, в этой группе наблюдались маститы, процент которых был 1,4, тромбофлебиты и перитониты — по 0,46%. Неоправданным является стремление избегать оперативного вмешательства — родоразрешения путем кесарева сечения — при тяжелых формах токсикозов. Послеоперационные осложнения при этом (по нашим данным) не превышают таковых в группе с другими показаниями.

Анализируя материнскую и перинатальную смертность, ряд исследователей показали, что кесарево сечение нередко производилось с опозданием во времени и в диагностике таких осложнений, как ПОНРП, клинически узкий таз, угрожающий разрыв матки, токсикоз беременных. Среди умерших после операции у 20% смерть была связана с инфицированием (сепсис, перитонит, пневмония). В выступлениях ведущих ученых акушеров-гинекологов страны (Г. М. Савельева, В. Н. Серов, В. И. Кулаков и др.) отмечено, что у большинства женщин операция проведена с опозданием в условиях инфицирования.
Были показаны преимущества кесарева сечения в нижнем сегменте матки, различных модификаций зашивания разрезов матки, методов интенсивной терапии в послеоперационном периоде. Обсуждение продолжалось и на последующих заседаниях. В 1985 г. в Ивано-Франковске пленум Всесоюзного научного общества акушеров-гинекологов постановил расширить показания к кесареву сечению при позднем токсикозе беременных, сопровождающемся плацентарной недостаточностью (гипоксия, гипертрофия плода), а также при безуспешном лечении тяжелых форм нефропатии в пределах суток.
В 1986 г. В Ташкенте пленум правления Всесоюзного научного общества акушеров-гинекологов при обсуждении вопросов профилактики и лечения акушерских кровотечений постановил расширить показания к операции при прогрессирующей преждевременной отслойке нормально расположенной и предлежащей плаценты и отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути.
Однако в настоящее время, несмотря на высокую хирургическую технику и современные методы обезболивания, ясно, что дальнейшее снижение материнской и перинатальной смертности не может быть достигнуто путем чрезмерного расширения показаний к кесареву сечению, которое является серьезным вмешательством и не всегда спасительным для плода, особенно при недоношенной беременности. Частота серьезных послеоперационных осложнений остается высокой и в настоящее время.

К концу XIX столетия был накоплен достаточный клинический опыт, позволивший пересмотреть вопрос о роли кесарева сечения в акушерстве. На I съезде Российских акушеров и гинекологов в 1903 г. профессор Г. Е. Рейн в докладе «О расширении показаний к кесареву сечению» подчеркнул, что эта операция нетрудная по исполнению, имеет преимущества по сравнению с влагалищным способом родо-разрешения. По его мнению, кесарево сечение, если оно произведено вовремя, дает неизмеримо лучшие результаты для плодов, смертность которых при надлежащих условиях может быть сведена к нулю. В тоже время Г. Е. Рейн отметил, что кесарево сечение должно занять свое место среди других родоразрешающих операций, но по определенным показаниям, часть из которых необходимо разработать в будущем.
Далее вопросы кесарева сечения обсуждались на IVсъезде Российских акушеров и гинекологов в 1911 г.
На VI Всесоюзном съезде акушеров-гинекологов в 1924 г. в Москве А. Ф. Пономарев представил обзор данных о кесаревом сечении в России, где отметил снижение послеоперационной летальности с 17,6% (1891-1900 гг.) до 6,8% (1901-1918 гг.), улучшение исходов для детей.
С 20-х годов кесарево сечение перестало быть достоянием только университетских клиник и крупных родовспомогательных учреждений и стало все шире производиться в родильных домах. Так, частота данной операции в Казани с 1915 по 1928 г. увеличилась в 5 раз (с 0,22 до 1,17%), в Москве с 0,27% в 1821 г. до 0,44% в 1927 г.
Общая смертность после кесарева сечения оставалась высокой (7,8%), потеря детей 4,5%. При расширении показаний к операции при инфицированных родах послеоперационная летальность достигала 10,7—14% и даже 27%. Поэтому не случайно вопрос о месте кесарева сечения в акушерстве подробно обсуждался на VIII Всесоюзном съезде акушеров-гинекологов в 1928 г. в Киеве.
Ведущие акушеры нашей страны (К. К. Скробанский, В. С. Груздев, Г. Г. Гентер, М. Г. Сердюков, В. Я. Илькевич) в своих выступлениях отметили, что необходимо положить предел безграничному применению этой серьезной операции, определить акушерскую патологию, при которой производство этой операции является необходимым, выработать определенные показания и условия для кесарева сечения, которых должны строго придерживаться акушеры в своей практике.
К. К. Скробанский в своем докладе «Кесарево сечение в современном акушерстве» отметил, что кесарево сечение начало применяться все шире и шире и привело к так называемой хирургической эре в акушерстве. Применение хирургического родоразрешения соблазнительно для молодых врачей тем, что значительно упрощает всю работу: не нужны понимание механизма родов и всех его многообразных отклонений, тщательная оценка каждого случая и разбор необходимых условий и показаний для различных операций.
В резолюции II Украинского съезда акушеров-гинекологов, проходившего в 1923 г. в Киеве, отмечено, что кесарево сечение не является безопасной операцией и во многих случаях чревато рядом осложнений. Съезд отметил, что операцию следует проводить при самых строгих показаниях к ней, и высказался против операции, проводимой в интересах плода при инфицированных родах. Далее к вопросам кесарева сечения возвращались на последующих Всесоюзных съездах акушеров-гинекологов: в 1952 г. на IV пленуме Совета родовспоможения и гинекологической помощи Министерства здравоохранения СССР и РСФСР, проходившем в Москве; на XI Всесоюзном съезде акушеров-гинекологов в 1963 г. (Москва).
В заключительном слове видный акушер нашей страны профессор В. Я. Илькевич подчеркнул важность теоретической и практической подготовки врачей. «Врачи, прежде чем приступить к кесареву сечению, должны основательно изучить акушерство вообще и оперативную часть его в частности и только после этого приступить к производству кесарева сечения, а не наоборот».
Таким образом, увлечение кесаревым сечением уступило место более осторожной оценке его.
В1979 г. вопросам данной операции был посвящен объединенный пленум правления Всесоюзного и Всероссийского научных медицинских обществ акушеров-гинекологов (Оренбург).

Операция кесарева сечения имеет достаточно поучительную историю, которая не закончена и до настоящего времени.
Операция была известна в Древнем Египте, упоминается в греческой мифологии и в священных индусских книгах. Операции производили только у внезапно умерших женщин для спасения младенца.
В средние века известны лишь единичные случаи кесарева сечения у живых женщин с благоприятными исходами.
Первую операцию с благоприятным исходом произвел Эразмус (1756). В России впервые эта операция произведена Рихтером в Москве в 1842 г.
В доантисептический период (до 1880 г.) материнская летальность после кесарева сечения составляла 81%, после введения антисептиков она снизилась до 49%. Большую роль играло введение наркоза.
До конца XIX столетия кесарево сечение было опасным и часто смертельным хирургическим вмешательством.
Далее проводились длительные поиски совершенствования техники операции, использования наркотических средств, определения показаний и противопоказаний к этому хирургическому вмешательству.
Сначала брюшную стенку и матку рассекали боковым разрезом. После извлечения плода и последа матку не зашивали. Швы накладывали только на брюшную стенку У оперированных больных возникали плотные сращения между маткой и брюшной стенкой, поэтому при повторной операции брюшную полость не вскрывали, а ограничивались разрезом рубца. При такой изоляции брюшной полости исходы повторного кесарева сечения улучшались.
Далее для улучшения результатов операции была предложена над-влагалищная ампутация матки вместе с плодом. Операция осуществлена в эксперименте на животных русским акушером Г. Е. Рейном в 1876 г. и независимо от него втом же году Порро в Италии у женщины с истинной конъюгатой 4 см.
К 25-летнему юбилею операции Рейна — Порро послеоперационная летальность снизилась до 24%. В 1874 г. В. И. Штольц, а затем через 8 лет Керер и Зенгер предложили при кесаревом сечении накладывать швы на матку.
Первое кесарево сечение в России с наложением швов на матку было произведено А. Д. Шмидтом в 1881 г., а в 1886 г. опубликованы результаты 28 операций в новой модификации (умерли 4 женщины). В последующие годы продолжались совершенствование метода и уточнение условий для производства операции.

« Older Posts