Эту операцию производят при необходимости быстрого родораз-решения у женщин во II триместре с тяжелой экстрагенитальной патологией (тяжелые формы туберкулеза, пороки сердца, бронхиальная астма, сахарный диабет и др.) и осложнениями беременности.
Условия для операции следующие:
1) срок беременности до 25 нед;
2) неподготовленные для родоразрешения родовые пути;
3) наличие опытного врача, владеющего методами влагалищных операций.
Техника операции в модификации Ленбчика. После обработки и изоляции операционного поля влагалищную часть шейки матки обнажают с помощью зеркал. Переднюю и заднюю губы маточного зева захватывают щипцами Мюзо после обработки слизистой оболочки влагалища этиловым спиртом и 0,5% спиртовым раствором йода. Шейку матки подтягивают ко входу во влагалище. Канал шейки матки расширяют расширителями Гегара, при необходимости до 18 номера, в зависимости от срока беременности. Расширитель или металлический шпатель оставляют в канале шейки матки для ориентира и дальнейших этапов операции. Скальпелем рассекают слизистую оболочку передней стенки влагалища полулунным разрезом, выпуклостью книзу, длиной 5—6 см, на2—2,5 см отступя от наружного зева. Края лоскута захватывают зажимами Кохера, после чего частично тупым, частично острым путем (изогнутыми ножницами, острие которых должно быть обращено в сторону шейки матки) отслаивают переднюю стенку влагалища от шейки матки вверх вместе со стенкой мочевого* пузыря до переходной складки брюшины. При отслойке лоскута следует придерживаться рыхлой соединительной ткани (клетчатки) между ним и шейкой матки во избежание повреждения стенки мочевого пузыря. Отсепаровку мочевого пузыря от шейки матки следует производить не только по средней линии, но и на 1 см в обе стороны. Отслоенный мочевой пузырь подъемником отводят кпереди, в сторону наружного отверстия мочеиспускательного канала.
По средней линии скальпелем рассекают переднюю стенку шейки матки по ранее введенному в канал шейки расширителю Гегара или металлическому шпателю. Длина разреза 2,5—3 см, не доходя 2 см до наружного зева. Расширитель Гегара или шпатель извлекают, на верхние края разреза через всю толщину шейки матки накладывают провизорные кетгутовые лигатуры. После снятия с шейки матки щипцов Мюзо подтягивают на себя лигатуры и разрез продолжают вверх тупоконечными ножницами на 3—3,5 см за пределы внутреннего зева. На верхний угол раны накладывают вновь провизорные кетгутовые лигатуры.
Из влагалища удаляют зеркало и подъемник. В образованный разрез вводят указательный и средний пальцы правой руки, разрывают ими плодный пузырь и, захватив ножку, извлекают плод. При сроке беременности более 20 нед головку плода после введения во влагалище подъемника перфорируют остроконечными ножницами. Перфорационное отверстие расширяют с помощью этих же ножниц, содержимое головки удаляют поворотом ножниц или кюреткой, после чего спавшаяся головка легко выводится из раны матки.

При головном предлежании плода головку захватывают щипцами Мюзо, подтягивают к ране и рассекают кожу головки остроконечными ножницами, после чего перфорируют, мозг удаляют кюреткой. Головка спадается, и ее извлекают потягиванием за щипцы вместе с туловищем. В толщу шейки матки вводят 0,5 мл метилэргометрина.
При сроке беременности 20 нед и более послед удаляют потягиванием за пуповину, при меньшем сроке беременности — инструментально. Сгустки крови, обрывки оболочек и плацентарной ткани удаляют кюреткой больших размеров через операционную рану, под контролем руки, положенной на дно матки через брюшную стенку.
Влагалище и шейку матки вновь обнажают с помощью зеркал, мочевой пузырь подъемником отводят вверх. Боковые края шейки матки захватывают пулевыми щипцами. На верхний угол раны накладывают узловой кетгутовый шов на 0,3 см выше края разреза, после чего восстанавливают целость нижнего отдела матки и шейки сверху вниз. Мочу выводят с помощью катетера до наложения швов на переднюю стенку влагалища для определения целости мочевого пузыря. Откинутый вверх лоскут влагалищной стенки и мочевого пузыря помещают на прежнее место, после чего разрез стенки влагалища зашивают также узловыми кетгутовыми швами, начиная от середины разреза передней стенки влагалища.

Послеоперационное ведение больных после кесарева сечения осуществляют с учетом кровопотери, сопутствующей патологии и метода операции.
Целесообразно соблюдение принципов ранней послеоперационной активности и при необходимости подключение антикоагулянт-ной терапии.
По окончании операции прикладывают пузырь со льдом на нижний отдел живота на 1,5—2 ч. Рекомендуются дыхательная гимнастика, активные движения в постели, раннее вставание. Проводят профилактику пареза кишечника, послеоперационной пневмонии, мероприятия по улучшению сокращения матки. Общеобезболивающие средства назначают в течение 2 сут после операции, трансфузионную терапию проводят по показаниям.

Наложение акушерских щипцов и вакуум-экстракция плода являются операциями, которые производят в случае необходимости срочного окончания родов. Однако в настоящее время эти вмешательства используют значительно реже, чем раньше, так как они уступили место при наличии условий и показаний абдоминальному кесареву сечению [Lacrta О., 1986; Gasnoren R. A. et al., 1990].
Наложение акушерских щипцов. Акушерские щипцы служат для извлечения головки плода при необходимости срочного родоразре-шения. Щипцы заменяют собой недостаточность силы потуг.
Щипцы подразделяют на высокие, полостные и выходные. Высокие щипцы накладывают тогда, когда головка находится во входе в малый таз.Эту операцию и ранее применяли в редких случаях, так как она технически сложна и очень травматична для матери и плода. В настоящее время наложение высоких щипцов имеет лишь исторический интерес и в практике врача-акушера почти не встречается. При головке, которая стоит во входе в малый таз, вполне возможно проведение абдоминального кесарева сечения, что и предпочтительно.
Полостные щипцы накладывают в тех случаях, когда головка плода находится в полости малого таза.
Если головка плода находится в широкой части полости малого таза, то наложение щипцов вполне допустимо, хотя и не очень желательно.
Такая ситуация возникает, когда момент кесарева сечения упущен, а продление родов опасно для матери или плода.
Более благоприятная ситуация, когда головка плода находится в узкой части полости малого таза. В этих случаях накладывают так называемые типичные полостные щипцы. При правильной технике проведения операции обычно удается без труда наложить ложки шип-цов и извлечь головку плода, а затем происходит и его рождение.
Выходные щипцы накладывают в тех случаях, когда головка плода находится в выходе малого таза, все костные опознавательные точки таза не достижимы для исследования и стреловидный шов расположен в прямом размере. Наложение щипцов и извлечение головки плода, как правило, представляют трудности.
Особый вопрос, который необходимо решать при наложении щипцов— это необходимость анестезии. По этому поводу имеются различные мнения. Однако совершенно очевидно, что при необходимости выключить потуги (эклампсия, преэклампсия, высокая степень миопии и др.) проведение этой операции под наркозом обязательно [Weisbach W. et al., 1985].
При наложении щипцов (особенно выходных) по показаниям со стороны плода операцию можно проводить без наркоза.
Мы не будем останавливаться на технике проведения операции, в связи с тем ч го изложение ее имеется во всех учебниках оперативного акушерства>/Гехника наложения акушерских щипцов до настоящего времени не изменилась.
Мы остановимся на показаниях и противопоказаниях проведения этих оперативных вмешательств, так как именно в этой области имеют место определенные изменения позиций.
Показания для наложения щипцов возникают тогда, когда необходимо быстро закончить роды.
Показания со стороны плода— это начавшаяся асфиксия. В настоящее время существует ряд дополнительных методов исследования, которые дают возможность следить за состоянием плода во все периоды родовой деятельности. При возникновении изменений со стороны плода прибегают к наложению щипцов. Надо сказать, что акушер должен предвидеть возможные осложнения в процессе родов, учитывая возраст роженицы, сопутствующие заболевания, размеры таза и др., что позволяет наметить план ведения родов и при необходимости своевременно решить вопрос в пользу абдоминального ро-доразрешения. Конечно, не всегда это удается, но тем не менее в настоящее время широкие возможности аппаратной диагностики и опыт врача часто позволяют это сделать. При возникновении угрозы асфиксии и отсутствии эффекта от применения медикаментозной терапии щипцы поз воля ют быстро закончить роды.
Более широкие показания имеются со стороны матери. Они могут быть обусловлены рядом заболеваний, связаг.ных или не связанных с беременностью и родами. Одним из частых показаний к окончанию родов является слабость родовой деятельности, возникшая во втором периоде родов. При этом имеет место длительное отсутствие продвижения головки — стояние ее в одной плоскости. Кроме того, преэк-лампсия или приступ эклампсии, сердечно-сосудистая недостаточность могут явиться причиной необходимости окончания родов с помощью щипцов.
Следует подчеркнуть, что в настоящее время при ряде патологических состояний роды заканчивают абдоминальным родоразреше-нием.Так, нами за последние 2 года наложение щипцов произведено в 2% случаев.
Для наложения щипцов необходимы следующие условия: полное открытие маточного зева, живой плод, размеры головки не должны быть очень большими или слишком маленькими. В том и в другом случае будут возникать нежелательные осложнения (сильное сдавле-ние головки или соскальзывание щипцов при малых ее размерах). При узком тазе наложение щипцов противопоказано. Плодный пузырь должен быть вскрыт, плодные оболочки с головки следует снять (захватывание их щипцами приведет к преждевременной отслойке плаценты).
Вакуум-экстракция плода. В определенный период времени очень многие акушеры возлагали большие надежды именно на эту акушерскую операцию, которая позволяла закончить быстро роды с помощью вакуум-экстрактора. Однако эта операция требует активного участия женщины при заканчивании родов, исключает применение наркоза. При дальнейшем наблюдении за детьми, рожденными с помощью вакуум-экстрактора, выявилось, что имеет место большое число внутричерепной мозговой травмы у новорожденных, что заставило в дальнейшем отказаться от этой операции и в настоящее время ее практически не используют.

Существует несколько модификаций внебрюшинного кесарева сечения.
Техника операции. Женщина до извлечения плода находится в положении Тренделенбурга. Кожу, подкожную жировую клетчатку и апоневроз вскрывают поперечным разрезом длиной 15—16 см по надлобковой складке. На края разреза апоневроза накладывают зажимы и апоневроз тупым и острым путем отделяют от подлежащих мышц вниз до лобка и вверх до пупка. Прямые мышцы живота разделяют тупым предметом, пирамидальные—острым. Правую прямую мышцу отслаивают от предбрюшинной клетчатки и зеркалом отводят латерально. Обнажают правую боковую поверхность матки и пузырно-маточную складку брюшины. Тупо расслаивают предбрю-шинную клетчатку и обнажают треугольник пузырно-маточной складки, которая имеет белесоватый вид. Треугольник ограничен сверху складкой париетальной брюшины, снаружи — правым ребром матки, с внутренней стороны —латеральной пупочной складкой. В области треугольника расслаивают клетчатку сначала пальцами, затем отсепаровывают «мост» между пузырно-маточной складкой и верхушкой мочевого пузыря до противоположной (левой) боковой поверхности матки, обнажая нижний сегмент матки. Отступя на 2 см ниже складки брюшины, производят поперечный разрез нижнего сегмента тела матки длиной 2,5—3 см. Края раны указательными пальцами тупо разводят в стороны до крайних точек головки плода.
Перед извлечением ребенка правое боковое зеркало удаляют. Зеркало, удерживающее пузырно-маточную складку с верхушкой мочевого пузыря, оставляют на месте для лучшего доступа к нижнему сегменту.
Под головку плода подводят левую руку и вывихивают ее в операционную рану, затем за подмышечные впадины извлекают плод. При тазовых предлежаниях извлечение производят за паховые сгибы или ножку.
Перед восстановлением целости операционной раны убеждаются в хорошем сокращении матки, целости брюшины и мочевого пузыря. При их повреждении накладывают узловые кетгутовые швы.
Пузырно-маточную складку укладывают в исходное положение. Рану передней брюшной стенки зашивают послойно наглухо. На кожу накладывают косметический шов кетгутом.
Разрешается раннее вставание через 8—10 ч после операции.

Операцию производят при опасности возникновения гнойно-септических осложнений.
Экстраперитонеальное кесарево сечение имеет ряд преимуществ перед интраперитонеальным:
1) уменьшение длительности операции, величины кровопотери;
2) отсутствие возможности спаек и сращений в брюшной полости;
3) профилактика перитонита;
4) ограничение возможных послеоперационных инфекционных осложнений. При нагноении околоматочной или околопузырной клетчатки — легкий доступ для опорожнения гнойника;
5) большая гарантия для образования полноценного рубца на матке.
Однако операция с внебрюшинным доступом представляется технически более сложной, а потому малодоступной широкому кругу акушеров-гинекологов. Кроме того, экстраперитонеальное кесарево сечение легче осуществлять в родах при хорошо сформировавшемся нижнематочном сегменте.

Эта операция показана у женщин с повышенным риском возникновения послеоперационных инфекционных осложнений.
Техника операции. После вскрытия брюшной стенки поперечным надлобковым разрезом до брюшины в нижнем отделе раны участок париетальной брюшины тупо (пальцами рук) отсепаровывают от брюшной стенки. Париетальную брюшину вскрывают в поперечном направлении на 2 см выше дна мочевого пузыря в непосредственной близости от перешейка матки. Пузырно-маточную складку инфильт-руют раствором новокаина и вскрывают в поперечном направлении на 1 см выше края мочевого пузыря, после чего тупым путем, тупфером и браншами сложенных ножниц, отслаивают вверх и вниз, обнажая нижний и верхний сегменты матки на ширину 5—6 см. Затем верхний листок париетальной брюшины скрепляют зажимами с верхним листком пузырно-маточной складки, чем создается временная изоляция нижнего сегмента матки от вышележащих отделов брюшной полости. Далее операцию производят по описанной выше методике.
Учитывая, что операция производится у беременных и рожениц групп повышенного риска по возникновению инфекционных послеоперационных осложнений, целесообразно во время операции или тотчас после нее назначить профилактический курс антибиотикоте-рапии в течение 48—72 ч, аспирационно-промывное дренирование по показаниям.

Методика наложения швов на стенку матки аналогична методике, применяемой при корпоральном кесаревом сечении.
В связи с тем что края разреза нижнего сегмента матки имеют неодинаковую толщину —более толстый сократившийся верхний край (1—1,5 см), более тонкий нижний край (0,5—1 см) на 1—2 см длиннее верхнего — при наложении швов может возникнуть необходимость прилаживания друг к другу краев разреза во избежание избытка ткани у нижнего лоскута и наложения швов в косом направлении. Перитонизацию производят непрерывным кетгутовым швом двумя листками брюшины пузырно-маточной складки таким образом, что линия перитонизации не совпадает с линией шва нижнего сегмента и находится выше его. Убедившись в хорошем сокращении матки, осматривают придатки ее и зашивают рану передней брюшной стенки. Па кожу накладывают непрерывный косметический шов кетгутом.
К концу 1-х суток после операции женщина может вставать.
Кесарево сечение можно производить и при продольном рассечении нижнего сегмента, однако этот разрез менее целесообразен, так как при этом способе операции рассекаются мышечные волокна, располагающиеся в нижнем сегменте в косом и циркулярном направлении; требуется значительная отсепаровка пузырно-маточной складки, низкая отслойка мочевого пузыря, что может сопровождаться кровотечением из венозных сплетений и повреждением мочевого пузыря при извлечении головки плода.

Переднюю стенку вскрывают поперечным надлобковым разрезом. Разрез по надлобковой складке составляет 15—16 см и имеет дугообразную форму. Апоневроз также рассекают дугообразным разрезом, расположенным на 5—6 см выше лобка и на 3—4 см выше разреза кожи, после чего с помощью пальцев и тупфера отслаивают его от прямых и косых мышц живота вниз до лобка и вверх до пупочного кольца. Отсепарированный апоневроз полукруглыми зеркалами отодвигают в сторону лобка и пучка. Прямые мышцы живота с помощью пальцев разъединяют в продольном направлении. Париетальную брюшину рассекают также продольным разрезом от пупочного кольца до мочевого пузыря с предосторожностями, учитывая его высокое стояние при беременности. Операционную рану раздвигают с помощью зеркал.
По вскрытии брюшной полости определяют границу мочевого пузыря. На 2—3 см выше его пузырно-маточную складку в месте ее наибольшей подвижности захватывают пинцетом, приподнимают и вскрывают ножницами в поперечном направлении на 1—1,5 см, не доходя до места прикрепления круглых связок матки. Мобилизацию мочевого пузыря осуществляют путем отделения его от нижнего сегмента матки не более чем на 5—6 см с помощью тупфера. Если хирург попал «в слой», отделение мочевого пузыря происходит очень легко в связи с рыхлостью околоматочной и околопузырной клетчатки и бескровно. Нижний край пузырно-маточной складки брюшины вместе с мочевым пузырем отодвигают вниз и прикрывают ложкообразным зеркалом.
Газрез нижнего сегмента матки должен соответствовать локализации наибольшего диаметра головки плода, идущего в поперечном направлении, что значительно облегчает выведение ее. Несоблюдение этого правила приводит к травме плода, возможному разрыву матки или вынужденному дополнительному Т-образному разрезу матки.
Рассечение нижнего сегмента матки производят скальпелем в поперечном направлении длиной 2,5—3 см. Во время беременности толщина нижнего маточного сегмента составляет в среднем 0,5 см, во время родов он истончается до 22 мм и менее. При вскрытии матки необходимо соблюдать осторожность, чтобы не поранить предлежащую часть плода. В сделанное отверстие вводят указательные пальцы обеих рук, расширяя рану тупым предметом в перешейке матки до крайних точек периферии головки плода, что соответствует ее наибольшему диаметру и составляет 10—12 см. При малой податливости циркулярных мышечных волокон нижнего сегмента не следует прилагать большие усилия, чтобы не повредить сосудистые пучки. В этом случае необходимо увеличить ширину отверстия путем рассечения тканей с обеих сторон ножницами на 1—1,5 см с направлением концов разреза вверх.
При крупном плоде вскрытие нижнего сегмента матки можно производить дугообразным разрезом. Вначале скальпелем проводят разрез длиной 2,5—3 см через все слои стенки матки, затем вправо и влево от средней линии ножницами продлевают разрез дугообразно вверх до нужной величины (модификация Дерфлера).
Плодный пузырь вскрывают скальпелем, оболочки разводят пальцами. Если в ране предлежит плацента, ее рассекают или пробуравливают пальцами. Ребенка извлекают и быстро удаляют рукой плаценту.
При тазовом предлежании плод извлекают за ножку, обращенную кпереди; при поперечном положении производят поворот плода за "переднюю" ножку и его извлечение. Головку выводят приемом, подобным способу Моррис — Левре при тазовом предлежании. Выведение головки потягиванием за туловище недопустимо из-за опасности тяжелой травмы спинного мозга.
В стенку матки после извлечения плода вводят 0,5—1 мл метилэр-гометрина, одновременно производят внутривенное введение окси-» тоцина.
На левый и правый углы разреза, отступая от последнего на 1 см, через все слои матки накладывают провизорные узловые кетгутовые швы-держалки или зажимы Ми кулича, легкое натягивание которых способствует уменьшению кровопотери и сближению краев раны. Послед удаляют рукой.

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки дает лучшие ближайшие и отдаленные результаты, поэтому в настоящее время в нашей стране и за рубежом отдают предпочтение этой методике. Преимущества операции состоят в следующем:
1) уменьшение операционной травмы;
2) лучшая перитонизация, что предупреждает образование спаек;
3) меньшая опасность инфицирования брюшной полости и гипотонического кровотечения;
4) как правило, прочное формирование рубца на маточной стенке, следовательно, более редкая частота разрыва матки при следующей беременности;
5) раннее вставание— к концу 1-х суток после операции, при отсутствии противопоказаний. Это является профилактикой тромбоэмболии и пневмонии.
Противопоказаниями к кесареву сечению в нижнем маточном сегменте являются:
1) плохая доступность нижнего сегменнта матки из-за спаек или аномалия развития матки;
2) угрожающий разрыв матки;
3) необходимость удаления матки после извлечения плода в связи с наличием опухоли, варикозного расширения вен в области нижнего сегмента.
Условия и предоперационная подготовка соответствуют таковым при корпоральном кесаревом сечении.

Newer Posts »