Механизмы реакций, возникающих при введении препаратов, блокирующих нервно-мышечную проводимость, изучены в меньшей степени, чем таковые при введении внутривенных анестетиков и гипнотиков, в основном из-за того, что и те, и другие применяют вместе, что затрудняет лабораторные исследования.Однако нет оснований считать, что специфические иммунные реакции с миорелак-сантами развиваются чаще, чем с гипнотиками. Количество высвобождаемого гистамина при введении тубокурарина прямо пропорционально его дозе, но для других препаратов эта связь менее выражена. Большинство реакций с участием мышечных релаксантов, по-видимому, относится к категории^фармакологических».
В клинической практике используют различные коллоидные растворы для внутривенной инфузии в основном с целью возмещения объема циркулирующей жидкости. Наиболее часто это естественные коллоиды и «искусственные», такие как декстраны, производные желатина и крахмала, представляющие собой продукт химического превращения естественных полимеров. Все эти вещества способны вызывать анафилактоидный ответ.
В отличие от фармакологически активных анестетиков введение в организм этих веществ не приводит к массивному выбросу в кровь гистамина, хотя при использовании их в сочетании с другими препаратами могут возникать различные реакции. Высокая частота развития гистаминоподобных реакций при применении инертных препаратов на основе желатина, видимо, обусловлена особенностями производственного процесса. После улучшения очистки частота подобных реакций должна значительно снизиться. Большинство необычных побочных реакций, вызываемых препаратами желатина, вероятнее всего, связано с прямыми выбросами гистамина.

Есть мнение, что большинство анафилактоидных реакций являются саморегулирующимися процессами и всегда протекают суб-клинически.
Однако клинические наблюдения свидетельствуют о другом. R.T. Gerrett (1978) считает, что реакция характеризуется двумя (или более) из следующих признаков, которые развиваются в течение нескольких минут после начала вводного наркоза: 1) внезапным покраснением лица или появлением на всем теле интенсивно окрашенной сыпи; 2) заметным понижением артериального давления; 3) бронхоспазмом, обычно настолько интенсивным, что вентиляция легких становится практически невозможной; 4) отеком лица. Число сообщений о побочных реакциях продолжает расти, и большинство исследователей предполагают, что ежегодно в каждой европейской стране происходит от 5000 до 10 000 тяжелых реакций. J. Watkins (1991) полагает, что это может указывать на следующее.
1. Первоначально предложенные критерии для определения побочных реакций были завышенными, в результате чего во многих случаях малые реакции оставались неучтенными; это приводило к развитию тяжелых осложнений при последующих анестезиях (сенсибилизация).
2. Анестезиологи стали больше знать о механизмах анестезии, и у них появился интерес к новым анестетикам.
3. Возросла частота взаимодействий между препаратами не только в результате комбинированного использования анестетиков, что диктуется требованиями современной хирургии, но также вследствие того, что население в целом стало принимать больше различных фармакологических средств.
4. Новые синтезированные препараты сами, по своей природе или в результате синергизма при назначении в сочетании с другими значительно более опасны, чем Их предшественники.
5. Увеличилось общее число манипуляций, проводимых под общей анестезией, в частности у амбулаторных больных.

Применение ингаляционных анестетиков, как правило, не сопровождается немедленными иммунологическими последствиями. Отсроченные изменения, происходящие в послеоперационном периоде, являются результатом как ответной реакции организма больного на хирургический и анестезиологический стресс, так и специфического действия собственно анестетических газов.
Наиболее опасные реакции, встречающиеся в практике анестезиолога и сопровождающиеся клиническими проявлениями (кожными, легочными и сердечно-сосудистыми), соответствуют анафилактическому шоку, изменениям при реакциях немедленного типа, т. е. анафилаксии. Тяжесть клинических проявлений широко варьирует в различных случаях. При этом преобладают кожные изменения, которые не всегда сопровождаются другими нарушениями, характерными для анафилаксии.
В проспективных исследованиях W. Lorenz и соавт. (1982) продемонстрировали статистически достоверное повышение содержания гистамина в плазме в пределах 1—2 нг/мл у одного из трех пациентов после внутривенного введения любого анестетика или плазмозаме-щающего раствора. Даже изотонический раствор хлорида натрия может вызывать подобный эффект у отдельных больных. J. Watkins и N. A. Thornton (1982) сообщили о значительных изменениях тромбоцитов и нейтрофилов в крови, проявляющихся феноменом агрегации, которая имеет место по меньшей мере у 10% всех больных. Отклонения лабораторных параметров редко сочетаются с серьезными клиническими проявлениями.

Реакции при внутривенном введении различных препаратов заключаются в различных по тяжести кожных, легочных и сердечно-сосудистых изменениях. В основе этих осложнений могут лежать несколько механизмов, в том числе истинная анафилаксия.
Причина того, что именно при внутривенном введении фармакологически активных препаратов наиболее часто вызываются побочные реакции, заключается в отсутствии подготовленных для этого в процессе эволюции условий. Внезапное поступление в организм фармакологически активного вещества может стать чрезвычайным раздражителем или нарушить деятельность систем биологических ферментов, таких как комплемент, что приведет к изменениям, аналогичным реакциям иммунной гиперчувствительности. Заслуживает внимания тот факт, что, поскольку выраженность реакции зависит в конечном счете от интенсивности диффузии вещества через стенку сосуда, опасность внутриартериального пути введения меньше, чем внутривенного [Watkins J., 1986). Это подтверждается при сравнении числа побочных реакций, зарегистрированных при внутриартери-альном и внутривенном введении рентгенологических контрастных веществ [Shehadi W. Н., 1975]. К сожалению для анестезиолога, внут-риартериалыюе введение большинства препаратов неприемлемо.

В раннем послеоперационном периоде наблюдались осложнения в виде длительного апноэ, легочно-сердечной недостаточности. Возникновение послеоперационных осложнений почти всегда наблюдалось у больных с тяжелыми поздними токсикозами беременных, экстрагенитальной патологией, массивными кровотечениями.
Осложнения, связанные с эпидуральной анестезией, менее многочисленны, но могут иметь тяжелые последствия в виде спинлльно-го блока, выраженной гипотензии, корешковых и головных болей, развития отсроченного апноэ после повторного введения наркотических анальгетиков [Йорданов К. и др., 1985]. Все осложнения в основном связаны с техникой и профессиональностью выполнения эпидуральной анестезии.
Таким образом, изложенное выше еще раз подтверждает наличие специфики как самой анестезии при абдоминальном родоразреше-нии, так и осложнений, связанных с ней.
На этапах до извлечения плода наиболее частыми из осложнений являются плохо корригируемая гипо- или гипертензия и тахикардия, повреждение магистральных сосудов, плевры и легких после пункции центральных вен, тяжелая гипоксия при трудных и неудачных интубациях с травматическими повреждениями ротогортаноглотки, трахеи и пищевода, регургитация и развитие аспирационного пневмо-нита, токсические и аллергические реакции на введение психофармакологических, наркотических и местноанестезирующих средств, ларинго- и бронхоспазм. Осложнения на этапах ушивания матки и брюшной полости при проведении основного наркоза — гипотоническое кровотечение с развитием ДВС-синдрома, нарушение гемоди на-мики вследствие микроэмболии ветвей легочной артерии после активного сокращения матки на введение окситоцических средств, по-бочные эффекты миорелаксантов. Осложнения в раннем послеоперационном периоде — продленное апноэ, развитие острой легочно-сердечной, почечной недостаточности.
Все изложенное выше доказывает, что недооценка операционно-анестезиологического риска, исходного функционального состояния беременных, тяжести акушерской и экстрагенитальной патологии, ошибочно выбранный вариант анестезии, неадекватная коррекция волемических нарушений, ранний перевод больных на самостоятельное дыхание при тяжелой патологии (тяжелый поздний токсикоз беременных, массивные кровопотери), плохая организация службы переливания крови создают условия для возникновения серьезных осложнений как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде.

Специфическое осложнение, наблюдаемое только в акушерской анестезиологии,—нарушение гемодинамики и ритма сокращения сердца после использования окситоцических препаратов. Наибольшее число осложнений встречается после применения простагланди-нов (энзапрост и др.). Мы наблюдали у больных нарушение гемодинамики с изменениями сердечного ритма в виде гипертензии и ги-потензии, брадиаритмии, тахиаритмии. Нарушения ритма проявлялись желудочковыми политопными экстрасистолами по типу би- или тригеминии и нередко сопровождались бронхиолоспаз-мом. Описанное осложнение наблюдалось после введения в мышцу матки энзапроста или окситоцина внутривенно. При изучении возникших осложнений в результате использования окситоцических препаратов выявлены симптомы, характерные для микроэмболии ветвей легочной артерии. При исследовании методом допплеромет-рии легочных сосудов у рожениц после извлечения плода во время кесарева сечения выявлено наличие воздуха в венозной системе в 40% случаев, при пульсооксиметрии отмечено резкое снижение сатурации ниже 90%. Можно предположить, что в результате активного сокращения матки происходит забростромбопластиновых частиц или воздуха из раневой и плацентарной поверхностей в сосудистое русло. Необходимо помнить о возможности подобного осложнения и с крайней осторожностью по строгим показаниям применять проста-гландины [Ланцев Е. А. и др., 1990].
Нельзя не указать на побочное действие миорелаксантов в виде брадиаритмии, так как в большинстве случаев кесарево сечение проводят с применением сукцинилхолина. По данным мониторинга, в 56% наблюдений после введения дитилина наблюдалась брадиарит-мия с резким снижением минутной производительности сердца. Для уменьшения доз вводимых релаксантов и снижения проявлений побочных эффектов (брадиаритмия, мышечные боли) мы использовали методику введения сульфата магния до начала вводной анестезии. Предложенная методика позволяет сократить дозы вводимых релаксантов в 1,9 раза и уменьшить их побочные эффекты до 17%.

Ведущее место по частоте осложнений занимает нестабильность гемодинамики, включающая в себя перепады артериального давления на 40—50 мм рт. ст., нарушение ритма и ЧСС более 130 в 1 мин, брадикардию менее 50 в 1 мин. Все изменения гемодинамики и сердечного ритма чаще всего связаны с недостаточной премедика-цией, неполноценной коррекцией гиповолемических нарушений, введением относительно больших или малых доз анестетиков и нейролептиков, с нерациональным сочетанием медикаментозных средств однонаправленного действия и с тяжестью исходного состояния больной (тяжелые формы позднего токсикоза беременных, экс-трагенитальная патология и др.).
Характерной ошибкой при высокой гипертензии у пациенток с тяжелыми формами нефропатии является проведение поверхностного наркоза на этапе до извлечения плода. Нельзя забывать, что кесарево сечение при тяжелых токсикозах выполняется в первую очередь в интересах материнского организма. Проведение поверхностного наркоза с целью получить «хорошего ребенка» ошибочно [Слепых А. С, 1984].

Применение способа профилактики с помощью катетера Фолея надежно обеспечивает защиту больных от аспирации. Простота метода позволяет использовать его при любых ситуациях в анестезиологии и реаниматологии. Необходимо помнить и о применении анта-цидов.
Большая часть возникновения ларингобронхоспазма, также крайне тяжелого осложнения, объясняется использованием поверхностного наркоза на этапе до извлечения плода, так как бытует мнение, что углубление анестезии может вызвать наркотическую депрессию плода и новорожденного. С другой стороны, возникновение гипоксии опасно осложнениями как у матери (вплоть до остановки сердца), так и со стороны плода в виде асфиксии новорожденного. Учитывая изложенное выше, у врачей должна быть настороженность в отношении возможности развития данного осложнения. Необходимо иметь запас бронхолитиков, кортикостероидов и антигистаминных средств. Также должна быть настороженность в отношении аллергических и анафилактических реакций из-за их частоты и опасности. Реакции могут сопровождаться крапивницей, отеком Квинке, анафилактическим шоком, бронхоспазмом.
Высокая летальность и опасные осложнения связаны с применением реланиума и сомбревина, в связи с чем возникает необходимость отказываться от их применения. Следует внимательно относиться и к аллергологическому анамнезу. Проведение проб на чувствительность к анестетикам и седативным препаратам — суб-лингвальных, накожных, внутрикожных— в настоящее время считается нецелесообразным из-за возможности развития аллергических реакций.

Лечение кислотно-аспирационного пневмонита очень сложное и затруднительное, зачастую с неблагоприятным исходом. Подтверждением служит высокая летальность больных. По литературным данным, летальность при аспирационном пневмоните составляет от 8 до 98%, поэтому уделяют большое внимание его профилактике.
Существующие методы и способы профилактики регургитации не гарантируют полностью от возникновения кислотно-аспирационного пневмонита. В этой связи нами сделана попытка найти оптимальный вариант предотвращения этого осложнения. Для достижения поставленной цели использован баллон-катетер Фолея. Этот способ применен у 116 родильниц при кесаревом сечении во время проведения анестезии.
Данный метод заключается в следующем: после премедикации больной через нос вводят катетер Фолея на расстояние 20—25 см за второе физиологическое сужение пищевода и раздувают манжету катетера до фиксации его в пищеводе. Для этого требуется от 8 до 10 мл воздуха. Свободный конец катетера соединяют с отсасывателем. В конце операции после восстановления создания и самостоятельного дыхания до экстубации катетер удаляют, предварительно создавая отрицательное давление.
Для уточнения возможности «безмолвной» аспирации 36 больным до операции вводили в желудок метиленовый синий. После окончания анестезии осматривали ротогортаноглотку. В 4 наблюдениях в банке отсасывателя отмечено появление желудочного содержимого, окрашенного метиленовым синим. При осмотре ротоглотки и гортани окрашивания слизистой оболочки не обнаружено.
У 21 больной для профилактики кислотно-аспирационного синдрома применяли прием Селика, поднятие головного конца операционного стола на 30—40°. Этим же больным до операции вводили в желудок метиленовый синий. После интубации всем больным вводили желудочный зонд. В конце операции осматривали ротоглотку, гортань. Признаков видимой аспирации желудочного содержимого не отмечалось, в 2 случаях наблюдалось окрашивание ел изистой оболочки.
Таким образом, применение общепринятых способов профилактики кислотно-аспирационного синдрома полностью не обеспечивает вероятности его возникновения.

При изучении причин трудных интубаций выявлены предрасполагающие к этому факторы — тугоподвижность суставов и деформации скелета на фоне экстрагенитальных заболеваний (кифосколиоз, анкилоз нижней челюсти, ожирение III—IV степени, короткая шея, отек гортани при токсикозе беременных) [Расстригин И. И., 1978].
Наиболее частой причиной смерти является гипоксия с последующей остановкой сердца, связанная с неудачными попытками интубации, интубацией в пищевод, развитием ларинго- и бронхоспазма. На случай трудной или неудачной интубации должен быть заранее заготовлен план действий анестезиолога. При возможности хотя бы временно отсрочить операцию следует проводить масочную вентиляцию легких до полного восстановления дыхания и сознания. В последующем возможно выполнение регионарной анестезии или проведение масочно-внутривенного наркоза. Не следует забывать, что до 1960 г. кесарево сечение выполнялось в условиях местной анестезии или масочного наркоза. Тактика— во что бы то ни стало интубиро-вать больную — порочна и чревата опасными осложнениями. Нами целенаправленно проведено 27 внутривенно-масочных анестезий при кесаревом сечении. Ни в одном наблюдении не потребовалось интубации и не зарегистрировано каких-либо осложнений.
Одна из частых анестезиологических причин материнской летальности связана с развитием кислотно-аспирационногопневмони-та. Предрасполагающими моментами регургитации и аспирации у беременных являются экстренность анестезии, длительная задержка пищи в желудке из-за сниженной его моторики, повышение желудочной секреции, особенно при токсикозах, повышенное внутрибрюш-ное давление. Проведение поверхностного наркоза независимо от применяемого анестетика всегда чревато развитием рвоты, а его углубление и применение миорелаксантов — опасностью регургитации и аспирации.

« Older Posts — Newer Posts »