Отбор пациенток
• Так как экстракорпоральное оплодотворение in vitro позволяет «обойти» маточные трубы, первоначально эта методика создавалась для лечения больных с трубным бесплодием. Тем не менее, в настоящее время экстракорпоральное оплодотворение in vitro используют во всех случаях бесплодия, когда лечение другими методами оказывается неэффективным.
• Эффективность процедуры прежде всего зависит от возраста женщины. В большинстве случаев экстракорпоральное оплодотворение да vitro проводят женщинам в возрасте до 42 лет.
• Концентрация ФСГ в сыворотке крови более 15 МЕ/лнаЗ-йдень менструального цикла свидетельствует о снижении реактивности яичников и предполагает неудовлетворительный результат.
• Пациенткам в возрасте старше 42 лет с концентрацией ФСГ на 3-й день менструального цикла более 15 МЕ/л, а также женщинам, которых традиционно считают бесплодными (с синдромом Тернера), можно рекомендовать экстракорпоральное оплодотворение in vitro с использованием донорской яйцеклетки
Стимуляция яичников
• Хотя себестоимость экстракорпорального оплодотворения с не-стимулированным (естественным) или стимулированным кло-мифеном менструальным циклом меньше, в итоге получают меньшее количество овоцитов, и вероятность успешного результата процедуры снижается. Поэтому эти методики используют редко. Контролируемая гиперстимуляция яичников позволяет получить максимальное количество нормальных овоцитов.
• Типичный искусственно стимулированный цикл экстракорпорального оплодотворения начинают с назначения агониста ГнРг (леопролид ацетата®, нафарелина®) в конце лютеиновой фазы менструального цикла. Назначение агониста ГнРг позволяет предупредить преждевременную овуляцию, уменьшает количество неудачных результатов и увеличивает вероятность возникновения беременности во время данного цикла.
• Для стимуляции роста и созревания фолликулов ежедневно внутримышечно вводят МГЧ (см. главу 24). После проведения адекватной стимуляции яичников (диаметр доминантного фолликула более 16 мм, по меньшей мере 3—4 других фолликула имеют диаметр более 13 мм, концентрация эстрадиола в сыворотке крови превышает 200 нг/л на один фолликул больших размеров) назначают ХГЧ (имитация подъёма концентрации ЛГ в середине менструального цикла) для стимуляции созревания овоцитов во время подготовки к овуляции
• 10-30% циклов экстракорпорального оплодотворения оказываются неэффективными из-за неадекватной стимуляции фолликулов яичника.
Забор овоцитов
• Забор овоцитов проводят под контролем трансвагинального УЗИ (см. на развороте) через 24—36 ч после назначения ХГЧ.
• Количество получаемых овоцитов зависит от количества фолликулов размером более 12 мм. Полученные овошггы оценивают на степень зрелости
Оплодотворение
• Сперму собирают в день забора овоцитов, промывают и инкубируют в специальной среде.
• Через 4—5 ч после забора овоцитов в каждую пробирку, содержащую один зрелый овоцит, добавляют 50 000—150 000 подвижных сперматозоидов.
• Через 18 ч после инсеминации проводят микроскопию овоцитов для выявления оплодотворения (наличие двух пронук-леусов). У зрелых овоцитов индекс оплодотворения составляет 50-70%.
• Отбирают 4—5 эмбрионов для их дальнейшего культивирования. Оставшиеся эмбрионы могут быть криоконсервированы
• Для доказательства абсолютной невозможности оплодотворения необходимо провести по крайней мере три цикла.
Культивирование эмбриона и его перенос
• Оплодотворённые яйцеклетки помещают в питательную среду и обычно не подвергают исследованиям до момента осуществления их переноса (обычно через 3 дня после забора овоцитов)
• Трансцервикальный перенос эмбриона (см. на развороте) заключается в помещении эмбрионов в эластичный катетер, введении катетера в канал шейки матки и впрыскивании содержимого катетера в полость матки. Через 30—60 мин пациентка может покинуть лечебное учреждение
Поддерживающая лютеиновую фазу терапия
• Введение прогестерона начинают с первого дня переноса эмбриона и продолжают до тех пор, пока плацента не начнёт синтезировать прогестерон, или не произойдёт прерывание имплантации. Назначение прогестерона улучшает исход беременности
• Количественное определение Р-ХГЧ проводят через 11—12 дней после переноса эмбриона для контроля за успешностью имплантации
Перенос гамет/зиготы в просвет маточной трубы
• Перенос гамет в просвет маточной трубы - модификация экстракорпорального оплодотворения in vitro, при которой ово-циты и сперматозоиды помещают в просвет маточной трубы, а не в полость матки. Это альтернативный метод лечения у пациенток с бесплодием и нормальной функцией маточных труб.
• Перенос зиготы в просвет маточной трубы напоминает предыдущую процедуру, но при этом в просвет маточной трубы помещают оплодотворённые яйцеклетки (зиготы).
Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов
Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов — непосредственное впрыскивание одного сперматозоида в яйцеклетку. Это метод выбора при рефрактерном к лечению мужском бесплодии. Эффективность процедуры составляет 30%. При этой процедуре, вероятно, возрастает риск возникновения врождённых аномалий плода.
Перенос криоконсервированного эмбриона
В процессе криоконсервирования сохраняется две трети эмбрионов. Основное преимущество — возможность избежать проведения повторной стимуляции яичников и забора овоцитов.
Исходы беременности
• Сферу ВРТ часто критикуют из-за малого количества рандо мизированных клинических исследований, посвященных выявлению наиболее эффективных методик.
• При всех видах ВРТ вероятность живорождения на один цикл колеблется от 15 до 35%.
• Вероятность возникновения эктопической беременности составляет 3-5%.
• Влияние ВРТ на частоту многоплодной беременности (см. на развороте). Перенос нескольких эмбрионов увеличивает вероятность наступления беременности, но при этом также повышается частота возникновения многоплодной беременности.

• Определение: вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) — прямые манипуляции с овоцитами и сперматозоидами с целью повышения вероятности зачатия ребёнка.
• Классификация. Экстракорпоральное оплодотворение in vitro прототип ВРТ. Другие методики включают перенос гамет или зиготы в просвет маточной трубы, интрацитоплазма-
тическую инъекцию сперматозоидов и перенос криоконсер-вированного эмбриона. • Распространённость. Первый ребёнок «из пробирки», зачатый с помощью оплодотворения in vitro, был рождён в 1978 г. С этого исторического момента началось быстрое развитие ВРТ. Ежегодно в США и Канаде проводят более 60 000 процедур ВРТ ? Цель: максимальное увеличение вероятности возникновения нормальной беременности при одновременном снижении до минимума риска возникновения многоплодной беременности.

• Патология яичников (ановуляция) — основная причина бесплодия в 20% случаев.
• В соответствии с классификацией ВОЗ, выделяют три группы ановуляторных нарушений.
• Индукция овуляции — один из наиболее эффективных способов лечения бесплодия. Однако необходим тщательный отбор пациенток.
Методы индукции овуляции Кломифен
• Показания. Кломифен — наиболее распространённый препарат, используемый в качестве индуктора овуляции. Это препарат выбора при лечении женщин с бесплодием неясного генеза или хронической ановуляцией, но нормальными концентрациями эстрогенов и гонадотропинов в сыворотке крови (группа 2 по классификации ВОЗ).
• Преимущества/недостатки: безопасность, эффективность, низкая стоимость, пероральное назначение.
• Механизм действия. Кломифен — нестероидный антагонист эс-трогеновых рецепторов (слабый эстроген), структурно схожий с тамоксифеном и ДЭС. Кломифен уменьшает отрицательную обратную связь, обусловленную циркулирующими эстрогенами, таким образом стимулируя секрецию ГнРг гипоталамусом. Повышенное образование гипофизом гонадотропинов (ФСГ и ЛГ) стимулирует рост, созревание фолликула и овуляцию через 5—10 дней после введения последней дозы кломифена
• Дозировка. Начальная доза 50 мг/сут, препарат принимают, начиная с 5-го дня менструального цикла, в течение 5 дней. Дозу уве личивают каждый менструальный цикл на 50 мг до тех пор, пока не произойдёт овуляция. При отсутствии эффекта от приёма препарата в дозе 150 мг/сут оправдано повторное обследование.
• Контроль эффективности терапии. Развитие фолликулов можно контролировать с помощью УЗИ или определения концентрации в сыворотке крови 17р-эстрадиола через 6—7 дней после приёма последней дозы кломифена. Увеличение концентрации прогестерона через 14—15 дней после приёма последней дозы кломифена — признак наступления лютеиновой фазы, что свидетельствует о том, что овуляция произошла. К концу менструального цикла, если пациентка не забеременела, возникает менструальное кровотечение, и начинается новый цикл. Если овуляция произошла при определённой дозе кломифена, её увеличение в последующих менструальных циклах не имеет каких-либо преимуществ.
• Адьювантная терапия. При избытке андрогенов (например, у больных с СПКЯ) может оказаться эффективным применение глюкокортикоидов. В тех случаях, когда фолликулы в яичнике полностью созревают, но овуляции не происходит, следует дополнительно назначить ХГЧ
• Прогноз. У 80% женщин, отобранных для лечения, происходит овуляция, но беременность наступает только в 40% случаев. Вероятность благоприятного результата выше в первые месяцы лечения. При отсутствии зачатия на фоне применения кломифена в течение шести овуляторных циклов необходимо повторное обследование
• Побочные эффекты, такие как вазомоторные нарушения («приливы»), болезненность молочных желёз, тошнота, возникают часто, но они не зависят от дозы.
? Противопоказания: заболевания печени, беременность.
• Осложнения: многоплодная беременность (5-10%). Менопаузный гонадотропин человека
• Показания. Менопаузный гонадотропин человека (МГЧ) -препарат выбора у больных с нарушением овуляции и низкой концентрацией эстрогенов и гонадотропинов в крови (группа 1 по классификации ВОЗ). МГЧ также применяют при неэффективности кломифена.
• Преимущества/недостатки: препараты МГЧ дорогостоящие.
? Механизм действия. МГЧ — очищенный препарат гонадотропинов, полученных из мочи женщин, находящихся в постменопаузе. Назначение МГЧ приводит к росту и созреванию фолликулов вследствие увеличения секреции 17(3-эстрадиола.
• Дозировка: рекомендуемая начальная доза 75—150 ME внутримышечно, однако необходим индивидуальный подбор.
• Контроль за эффективностью терапии. Для оценки влияния лечения на состояние яичников необходимы УЗИ и повторные исследования концентрации 17(3-эстрадиола в течение каждого менструального цикла. Обычно МГЧ назначают ежедневно до тех пор, пока концентрация 17Р-эстрадиола в сыворотке крови не превысит 100 нг/л (обычно через 7— 12 дней). Продолжают приём МГЧ в той же дозировке и начинают наблюдение (с помощью УЗИ) за количеством и размерами фолликулов. Во время этой активной фазы происходят быстрое повышение концентрации 17(3-эстрадиола в сыворотке крови и увеличение размеров фолликулов (на 2—3 мм/день).
• Лдъювантная терапия. Когда доминантный(ые) фолликул(ы) достигает(ют) в диаметре 16—20 мм, назначают ХГЧ в дозе 5000—10 000 ME внутримышечно однократно для имитации подъёма концентрации эндогенного ЛГ. Это вызывает овуляцию.
• Прогноз. У 90% женщин в возрасте до 35 лет, отобранных для лечения, в течение шести циклов возникает беременность. У женщин более старшего возраста эффективность терапии ниже.
• Осложнения: многоплодная (10—30%) или эктопическая беременность, синдром гиперстимуляции яичников (см. на развороте). Бромокриптин
• Показания: бромокриптин показан только при нарушениях овуляции, обусловленных гиперпролактинемией (при аденомах гипофиза, секретирующих пролактин, или идиопатичес-кой гиперпролактинемии).
• Преимущества/недостатки: бромокриптин уменьшает размеры пролактин-секретирующих опухолей.
• Механизм действия: повышенная концентрация пролактина нарушает нормальный менструальный цикл, подавляя пульсовую секрецию ГнРг гипоталамусом; бромокриптин -- агонист допамина, ингибирующий секрецию пролактина гипофизом.
• Дозировка: начальная суточная доза 1,25 мг, её увеличивают каждую неделю на 1,25 мг до восстановления нормального менструального цикла
• Прогноз: бромокриптин восстанавливает менструации у 90% больных с гиперпролактинемией, беременность возникает в 80% случаев.
• Побочные эффекты: тошнота, рвота, головная боль, постураль-ная гипотензия (можно свести к минимуму при назначении препарата перед сном).
Гонадотропин-рилизинг гормон
• Показания: ГнРг применяют при нарушениях овуляции, относимых к группе 1 по классификации ВОЗ или обусловленных гиперпролактинемией.
• Преимущества/недостатки. ГнРг менее дорогой препарат, чем МГЧ, и его применение на требует проведения постоянного контроля. Однако для введения ГнРг необходима установка постоянного перфузатора с катетером.
• Механизм действия: пульсирующее введение экзогенного ГнРг, имитируя функцию гипоталамуса, стимулирует образование гипофизом гонадотропинов и, таким образом, возникновение овуляции.
• Дозировка: ГнРг назначают внутривенно (5—Юмкг на одно пульсовое введение) или подкожно (10-20 мкг на одно пульсовое введение).
• Прогноз: у 80% женщин, отобранных для лечения, в течение шести менструальных циклов возникает беременность.
• Осложнения: гиперстимуляция яичников и много плодная беременность возникают редко, так как при введении ГнРг концентрация ФСГ повышается только до физиологических значений; часто возникают местные осложнения лёгкой степени, обусловленные установленным катетером.

ОПРЕДЕЛЕНИЯ
• Фертильность — способность к зачатию и рождению потомства.
• Возможность зачатия — вероятность возникновения беременности во время одного менструального цикла. Возможность зачатия у «нормальной» супружеской пары составляет 20—25%, а общая вероятность в течение 12 мес — 85—90%.
• Бесплодие — неспособность зачать ребёнка в течение 12 мес регулярной половой жизни без использования методов контрацепции. Первичное бесплодие — полное отсутствие бере менностей. При вторичном бесплодии в анамнезе есть указа ние на возникновение хотя бы одной беременности.
РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ
• 10-15% всех супружеских пар репродуктивного возраста в США страдают бесплодием.
• Распространённость бесплодия остаётся постоянной, но частота визитов к врачу по поводу бесплодия увеличилась в 3 раза за последние 20 лет. Эта «эпидемия бесплодия» в основном связана с тем, что супружеские пары откладывают время рождения ребёнка.
ФАКТОРЫ РИСКА
• Наибольшей фертильности женщина достигает в возрасте 25 лет. Затем уровень фертильности снижается.
• Прочие факторы риска включают курение, употребление наркотиков, профессиональные вредности и неблагоприятные воздействия окружающей среды.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
• Проведение базового обследования по поводу бесплодия показано в случае, если супружеская пара безуспешно пыталась зачать ребёнка в течение 2 лет подряд и более. В некоторых случаях может быть оправданным более раннее начало обследования (например, у женщин в возрасте старше 35 лет).
• Бесплодие — состояние, которое необычайно сильно нарушает психологическую и эмоциональную сферы. Большинство супружеских пар относятся к невозможности зачать ребёнка как к жизненному кризису, перед которым они чувствуют себя беспомощными.
• Основные цели обследования при бесплодии — разработка рационального диагностического алгоритма, определение прогноза, а также предоставление супружеской паре информации о физиологии репродукции.
• Анамнез. Наиболее существенное значение имеют сведения о возрасте супругов, предшествующих беременностях и продолжительности безуспешных попыток зачать ребёнка. Важное значение имеет половой анамнез, особое внимание следует обратить на частоту коитусов, использование любрикантов и наличие импотенции.
• Физикалыюе обследование: следует обратить внимание на наличие признаков эндокринных нарушений (гирсутизма, га-лактореи, увеличения размеров щитовидной железы) или гинекологических заболеваний (фибромиомы матки).
• Лабораторные исследования: общий анализ крови, анализ мочи, Пап-мазок, концентрация глюкозы в сыворотке крови натощак.
БАЗОВЫЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ
• Исследования для выявления наиболее распространенных причин бесплодия проводят в следующем порядке:
- подтверждение наличия овуляции;
- анализ спермы;
- посткоитальный тест;
- оценка проходимости маточных труб;
- диагностическая лапароскопия (по показаниям).
• При наличии нормальных результатов всех тестов следует провести биопсию эндометрия в лютеиновую фазу или исследование пенетрационной способности сперматозоидов.
ПРИЧИНЫ БЕСПЛОДИЯ Женское бесплодие (50%)
• Патология яичников (ановуляция) — 20%.
- Анамнез: вторичная аменорея, нерегулярные менструации.
- Физикальное обследование: ожирение, гирсутизм, галакторея.
- Скрининговые тесты Регистрация базальной температуры позволяет получить непрямое доказательство наличия овуляции. Для подтверждения овуляции также можно использовать индикаторные полоски для выявления повышения содержания ЛГ в моче в середине менструального цикла, определение концентрации прогестерона в лютеиновую фазу и/или биопсию эндометрия.
? Лечение: индукция овуляции.
• Патология маточных труб и брюшины — 20%.
? Анамнез. Указания на ВЗОТ или эктопическую беременность позволяют предположить наличие спаек в области малого таза. Вторичная дисменорея или циклические боли в низу живота подозрительны на эндометриоз. Тем не менее, у 50% больных факторы риска отсутствуют
— Физикальное обследование: признаки эндометриоза.
— Скрининговые тесты. Шстеросальпингография (исследование с введением рентгеноконтрастных веществ через канал шейки матки в полость матки с последующим их проникновением в брюшную полость) позволяет оценить проходимость маточных труб и состояние полости матки. Лапароскопия с лаважем маточных труб — «золотой диагностический стандарт», так как позволяет исключить наличие спаек и эндометриоза.
— Лечение: оперативное вмешательство или экстракорпоральное оплодотворение.
• Патология шейки матки - 10%.
— Анамнез: предшествующие операции на шейке матки (клиновидная биопсия, термокаутеризация), инфекции или внутриутробное воздействие ДЭС.
- Физикальное обследование: аномалии и травмы шейки матки.
- Скрининговые тесты. Посткоитальный тест позволяет оценить взаимодействие спермы со слизью канала шейки матки. Проводят микроскопическое исследование слизи канала шейки матки после коитуса. Обнаружение в поле зрения при высоком разрешении 5—10 подвижных сперматозоидов в прозрачной, не содержащей клетки слизи канала шейки матки, а также её достаточная эластичность (способность растягиваться более чем на 8 см), как правило, позволяет исключить цервикальную этиологию бесплодия.
— Лечение: внутриматочная инсеминация.
Мужское бесплодие (35%)
• Анамнез: необходимо выяснить, не было ли травм яичек, уро-генитальных инфекций, эпидемического паротита в постпубертатном периоде, не проводилась ли химиотерапия.
• Физикальное обследование: следует исключить гипоспадию, варикоцеле, крипторхизм, аномалии полового члена
• Скрининговый тест. Исследование спермы — основной скрининговый тест при мужском бесплодии. В связи с возможными индивидуальными колебаниями состава спермы необходимо исследование нескольких образцов, полученных с интервалом в 1—3 мес.
• Лечение. При варикоцеле — хирургическая коррекция. Другие способы лечения включают экстракорпоральное оплодотворение с интрацитоплазматическои инъекцией сперматозоидов (или без таковой) или проведение инсеминации донорскими сперматозоидами.
Бесплодие неясного генеза (10-15%)
Такой диагноз выставляют при невозможности зачатия ребёнка супружеской парой, несмотря на отсутствие какой-либо очевидной причины бесплодия по данным проведённого обследования, или при сохранении бесплодия после устранения его предполагаемого этиологического фактора
ПРОГНОЗ
• У 50% супружеских пар с установленной причиной бесплодия в будущем возникает беременность.
• У 60% супружеских пар с бесплодием неясного генеза, не получающих лечения, в течение 3—5 лет возникает беременность.
• Наиболее сложным для супружеской пары, страдающей бесплодием, является решение проблемы о том, когда следует прекратить лечение и подумать о приёмном ребёнке.

Показания
• Различают профилактический и лечебный (неотложный) сер-кляж.
• Единственное показание для профилактического серкляжа — наличие в анамнезе истмико-цервикальной недостаточности
• Целесообразность профилактического серкляжа у женщин, чьи матери во время беременности принимали ДЭС, или при многоплодной беременности (при отсутствии выкидышей в анамнезе) остаётся спорной.
Противопоказания
• Абсолютные противопоказания — см. на развороте.
• Относительные противопоказания: -пролабирование плодных оболочек через отверстие канала
шейки матки (высокий риск досрочного ПРПО);
-положительные результаты бактериоскопического (мазок по Граму) или бактериологического исследования амниотической жидкости (неэффективность процедуры составляет более 90%);
-предлежание плаценты;
-ЗВУР плода;
- срок беременности 24 нед и более (возможно рождение жизнеспособного плода).
Осложнения
• Количество осложнений возрастает по мере увеличения срока беременности и степени раскрытия шейки матки.
• Ранние осложнения (ранее 48 ч) включают чрезмерную кро-вопотерю, досрочный ПРПО, выкидыш (3—20%).
• Поздние осложнения включают повреждения шейки матки (3—4%), хориоамнионит (4%), стеноз канала шейки матки (1%) и другие (отслойку плаценты, смещение шва на шейке матки. дискомфорт в области мочевого пузыря).
• Послеродовая инфекция возникает у 6% женщин с цервикаль-ным серкляжем (в 2 раза чаще, чем у женщин без него)
Виды цервикального серкляжа
• Трансвагинальный цервикальный серкляж (см. на развороте) — основной метод лечения при истмико-цервикальной недостаточности. Цервикальные серкляжи по Широдкару и Мак-Дональду, вероятно, обладают одинаковой эффективностью.
— Серкляж по Широдкару — однорядный шов, накладываемый по окружности шейки матки на уровне внутреннего отверстия канала шейки матки после смещения мочевого пузыря вперёд, а прямой кишки назад. Шов затягивают спереди или сзади и закрывают разрезы слизистой оболочки
— Серкляж по Мак-Дональду — однорядный (или многорядный) кисетный шов, накладываемый по окружности шейки матки без предварительного рассечения слизистой оболочки в области сводов влагалища и смещения мочевого пузыря и прямой кишки.
• Трансабдоминальный серкляж (см. на развороте). Доказательств того, что трансабдоминальный серкляж более эффективен, чем трансвагинальный, не существует. Кроме того, это более травматичная операция, требующая выполнения лапа-ротомии и последующего родоразрешения путём кесарева сечения. Поэтому его проводят только в тех случаях, когда серкляж необходим, но трансвагинальная операция либо невозможна по техническим причинам, либо оказалась неэффективной.
Общие рекомендации
• Перед выполнением серкляжа необходимо провести УЗИ для исключения грубых пороков развития (таких как анэнцефалия) и/или внутриутробной смерти плода.
• Непосредственно перед и после операции удостоверяются в наличии живого плода (с помощью аускультации или УЗИ).
• Более предпочтительна местная анестезия.
• Для угнетения преходящих сокращений матки, связанных с процедурой, можно провести профилактический токолиз, хотя не существует достоверных доказательств того, что это улучшает исход беременности.
• При экстренном серкляже необходимо назначить антибиотики для профилактики хориоамнионита. Вопрос о необходимости профилактической антибиотикотерапии при профилактическом серкляже остаётся спорным
• При пролабировании плодных оболочек через наружное отверстие канала шейки матки риск их ятрогенного повреждения достигает 40—50%. Для уменьшения пролабирования плодных оболочек перед проведением серкляжа необходимо перевести беременную в положение Тренделенбурга, заполнить мочевой пузырь и/или выполнить лечебный амниоцентез.
Наблюдение в послеоперационном периоде
• Необходимы частые (1 или 2 раза в неделю) посещения врача для контроля за состоянием шва на шейке матки
• До достижения благоприятного для родоразрешения срока беременности следует соблюдать постельный режим и создать состояние «покоя» для органов малого таза (воздержание от коитуса, отказ от введения тампонов и спринцеваний)
• Шов с шейки матки следует снять на сроке 37—38 нед или с началом преждевременной родовой деятельности (для избежания разрыва матки или повреждений её шейки).

• Определение: невозможность сохранения беременности до момента родоразрешения из-за функционального или структурного дефекта шейки матки.
• Распространённость: 0,05—1% всех беременностей
Клинические проявления
• Истмико-цервикальная недостаточность характеризуется остро возникающим безболезненным раскрытием шейки матки, обычно во II триместре беременности, приводящим к прола-бированию и/или ПРПО с последующими выкидышами или преждевременными родами, часто нежизнеспособным плодом.
• Возможны водянистые выделения или кровотечение из половых путей, чувство тяжести в низу живота или досрочный ПРПО, однако у большинства беременных симптомы могут отсутствовать.
Диагностика
• Истмико-цервикальная недостаточность — клинический диагноз. Её следует заподозрить, если во время проведения влагалищного исследования (или УЗИ) на сроке 16—28 нед беременности обнаруживают соответствующие изменения шейки матки при отсутствии сокращений матки. При наличии сокращений матки более вероятен диагноз преждевременных родов.
• Предложено несколько тестов, позволяющих выявить истми-ко-цервикальную недостаточность у небеременных, однако их клиническая значимость небольшая
Этиология
• Истмико-цервикальная недостаточность, по всей видимости, является конечным результатом многих патологических процессов. В большинстве случаев её точная этиология неизвестна.
Исход будущих беременностей
• Вероятность повторного развития истмико-цервикальной недостаточности при последующей беременности составляет 30%.
• Вероятность сохранения беременности до положенного срока при наличии в анамнезе двух выкидышей подряд во II триместре беременности составляет 60—70%.

Антифосфолипидный синдром (АФС) — аутоиммунное нарушение, характеризующееся циркуляцией в крови антител (AT) против фосфолипидов клеточных мембран и проявляющееся одним или несколькими специфическими клиническими синдромами.
Диагностика Для постановки диагноза необходимо наличие двух составляющих.
1. Наличие по меньшей мере одного из трёх перечисленных ниже клинических критериев.
- Привычное невынашивание беременности (не менее 3 самопроизвольных выкидышей неясной этиологии в I триместре беременности или не менее 1 самопроизвольного выкидыша неясной этиологии во II триместре беременности).
-Тромбоз неясной этиологии (венозный, артериальный, нарушение мозгового кровообращения или инфаркт миокарда). -Аутоиммунная тромбоцитопения (тромбоцитов менее 100х109/л).
2. Положительные результаты по меньшей мере одного серологического теста, подтверждающего циркуляцию антифосфо-липидных AT в крови.
- Волчаночный антикоагулянт — неидентифицируемые анти-фосфолипидные AT, которые связываются с протромбин-ак-тивирующим комплексом, что приводит к увеличению показателей фосфолипид-зависимых коагуляционных тестов (таких как активированное частичное тромбопластиновое время, тест с ядом гадюки Русселя, каолиновое время свёртывания). In vivo волчаночный антикоагулянт вызывает тромбозы. Тесты на волчаночный антикоагулянт качественные (т.е. определяют его наличие или отсутствие, но не титр).
-AT против специфических фосфолипидов (таких как фосфа-тидилсерин, фосфатидилэтаноламин, R, La) можно обнаружить с помощью ИФА. Эти AT (IgG) обладают антикоагулян-тной активностью in vitro, но прокоагулянтным действием in vivo. Чаще всего определяют антикардиолипиновые антитела (АКА). Кардиолипин — отрицательно заряженный фосфоли-пид, выделенный из сердца быка. Определение АКА методом ИФА— лучший полуколичественный метод. Результаты традиционно представляют как низкий, средний или высокий титр AT В последнее время стандартизация фосфолипидного экстракта позволила разработать стандартные единицы (для IgG — GPL-единицы, для IgM — MPL-единицы).
Примечание. Наличие только АКА IgM и/или низких титров АКА IgG может быть неспецифическим признаком. Поэтому для постановки диагноза АФС необходимо наличие средних или высоких титров АКА IgG.
- АКА и волчаночный антигоагулянт — схожие, но не идентичные AT Обнаружение АКА IgG — неблагоприятный прогностический признак в отношении плода, в то время как выявление волчаночного антикоагулянта — показатель высокого риска возникновения тромбоза.
- АКА и волчаночный антикоагулянт могут сосуществовать in vivo: у 70—80% больных с волчаночным антикоагулянтом обнаруживают АКА, а у 10—30% АКА-позитивных больных выявляют волчаночный антикоагулянт.
- Ложноположительный тесты на сифилис (например, положительные результаты определения реагинов плазмы крови или VDRL-реакции, но отрицательные результаты специфических исследований) — обычное явление у женщин с АФС. Однако эти тесты неспецифичны и сами по себе не подтверждают наличие АФС.
Классификация
• Первичный АФС.
• Вторичный АФС, развивающийся при другом заболевании, чаще всего при системной красной волчанке (СКВ). Однако в некоторых случаях разграничить АФС и СКВ бывает сложно.
Распространённость антифосфолипидного синдрома
• У 0—3% небеременных и 2—4% беременных обнаруживают АКА IgG в низких титрах.
• У 4—5% женщин с одним выкидышем неясной этиологии на раннем сроке беременности выявляют АКА IgG в низких титрах.
• У женщин с тремя или более самопроизвольными выкидышами в анамнезе средние или высокие титры АКА IgG выявляют в 5—20% случаев, а волчаночный антикоагулянт— в 5—10% случаев.
Клинические проявления
• Самопроизвольные аборты могут быть обусловлены тромбозом сосудов децидуальной и/или плацентарной ткани, отложением иммунных комплексов или действием пока ещё неиденти-фицированных AT против трофобласта.
• Задержку внутриутробного развития (ЗВУР) плода можно выявить у 50% беременных с АФС Факторы риска включают средние или высокие титры АКА (но не волчаночного антикоагулянта), внутриутробную смерть плода в анамнезе и лечение преднизолоном.
• У женщин с АФС более часто развивается преэклампсия (20-30%).
• Преждевременные роды возникают у 25—40% беременных с АФС, однако не исключено, что это обусловлено лечением глюкокортикоидами, повышающими риск преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО).
• Тромбозы развиваются у 20—60% больных с АФС. В 8% случаев тромбозы возникают во время беременности или на фоне приёма ПКП.
Тактика ведения
Остаётся недоказанным, существуют ли показания для проведения лечения у женщин с АФС и наличием выкидышей в анамнезе. Тем не менее, риск самопроизвольного прерывания беременности у женщин с АФС и выкидышами в анамнезе составляет 60%, в то же время при проведении лечения беременность у 60—70% женщин заканчивается рождением живого ребёнка.
• Во время беременности можно назначать следующие ЛС.
— Ацетилсалициловая кислота ингибирует фермент циклоок-сигеназу в каскадном синтезе простагландинов. Это меняет отношение простациклин (Пг12)/тромбоксан А2 в сторону преобладания первого, что вызывает вазодилатацию Гепарин умеренно эффективен в профилактике тромбозов и привычного невынашивания беременности у женщин с АФС. Возможные побочные эффекты включают кровотечения, тромбоцитопению, остеопороз и переломы.
— Преднизолон подавляет образование AT. Возможные побочные эффекты включают остеопороз, катаракту, инфекционные осложнения, супрессию надпочечников и нарушение толерантности к глюкозе.
— Эффективность других методов лечения (плазмафереза, внутривенного введения иммуноглобулина, азатиоприна) остаётся неясной.
• Препараты выбора— ацетилсалициловая кислота (60—100мг ежедневно) в сочетании с гепарином (в профилактических или терапевтических дозировках). Альтернативная схема лечения — ацетилсалициловая кислота в сочетании с преднизолоном (40—60 мг ежедневно). Не следует одновременно назначать гепарин и преднизолон. так как при этом повышается риск развития остеопороза.
• Лечение начинают со II триместра беременности и продолжают до родов.
• Женщинам с АФС и тромбозами лечение проводят пожизненно.

Идиопатическое привычное невынашивание беременности (более 50%).
• В большинстве случаев причина привычного невынашивания беременности остаётся неясной.
Анатомические факторы (10—15%).
• Невынашивание беременности при анатомических аномалиях матки может быть обусловлено недостаточным объёмом полости матки или неадекватностью плацентации.
- Врождённые пороки развития, как правило, связаны с патологией слияния мюллеровых протоков. Аномалии, обусловленные внутриутробным воздействием ДЭС, наблюдают сравнительно редко.
- Приобретённые поражения, приводящие к невынашиванию беременности, включают фибромиомы матки, синдром Ашермана и истмико-цервикальную недостаточность.
• Диагностика: гистеросальпингография. УЗИ. МРТ. гистероскопия и лапароскопия по показаниям.
• Лечение: в некоторых случаях эффективна оперативная коррекция. Эндокринные факторы (10-15%).
• Считают, что частая причина привычного невынашивания беременности — недостаточность лютеиновой фазы, однако достоверных доказательств этой гипотезы не существует. Из-за недостаточного образования прогестерона жёлтым телом не происходит адекватной подготовки эндометрия к имплантации и/или нарушаются механизмы, способствующие сохранению беременности на ранних сроках.
-Диагностика. Для установления диагноза необходимо провести две биопсии эндометрия (в лютеиновую фазу) в течение двух последовательных менструальных циклов (при этом данные гистологического исследования «запаздывают» от менструального календаря на 2 дня и более). -Лечение: заместительная терапия прогестероном. «Метаболические нарушения, такие как гипотиреоз и плохо контролируемый сахарный диабет, также могут привести к привычному невынашиванию беременности. Лёгкие или субклинические формы эндокринных заболеваний не могут быть причиной невынашивания беременности.
- Диагностика: показаны определение концентрации ТТГ, биохимический анализ крови и другие лабораторные исследования.
-Лечение: купирование основного заболевания. Генетические факторы (5-10%).
• Хромосомные аномалии у родителей - единственная доказанная причина привычного невынашивания беременности. Наиболее частая аномалия кариотипа — сбалансированная транслокация, которую чаще выявляют у женщин. Две трети сбалансированных транслокаций реципрокны (обмен хроматинами между любыми двумя негомологичными хромосомами без потери генетического материала), одна треть — робертсоновские [слияние хромосом, у которых центромеры расположены очень близко к одному из концов (13, 14, 15, 21, 22) с потерей одной центромеры и двух коротких плеч]. Риск спонтанного аборта при наличии у одного из супругов сбалансированной транслокации превышает 25%
— Диагностика: исследование кариотипа у супружеской пары.
— Лечение. Единственный возможный метод лечения — оплодотворение in vitro с использованием донорских яйцеклеток или сперматозоидов.
• Аномалии хромосом плода — потенциально возможная (но спорная) причина привычного невынашивания беременности.
— Диагностика: рутинные цитогенетические исследования абортированного плода не показаны, но в некоторых случаях может быть целесообразной пренатальная диагностика (амниоцентез, биопсия ворсин хориона).
— Тактика ведения: консультация генетика, лечение невозможно. Иммунологические факторы (5—10%)
• Антифосфолипидный синдром (АФС) (см. главу 21) наиболее частое иммунное нарушение, вызывающее привычное невынашивание беременности
Диагностика.
— Лечение: обычно назначают комбинированную терапию глюкокортикоидами, гепарином и/или кислотой ацетилсалициловой в малых дозах.
• Определённую роль в невынашивании беременности может играть аллоиммунизация. Считают, что во время нормальной беременности иммунная система беременной распознаёт по-луаллогенные (на 50% чужеродные) антигены (Аг) плода и вырабатывает для его защиты «блокирующие» факторы. Нарушение выработки этих блокирующих факторов теоретически может способствовать невынашиванию беременности (прямых научных доказательств этой гипотезы не существует).
— Диагностика: специфические диагностические тесты отсутствуют
— Лечение. Для повышения иммунной толерантности к Аг отца ребёнка пытались использовать иммунотерапию.
Инфекции (5%).
• Хотя некоторые бактерии (Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum), паразиты (Toxoplasmagondii) и вирусы (вирус простого герпеса, цитомегаловирус) вызывают спонтанные аборты, не существует доказательств, что они могут быть причиной привычного невынашивания беременности.
• Диагностика: бактериологическое исследование содержимого канала шейки матки, серологические исследования.
• Лечение. Если возбудитель идентифицирован, проводят соответствующую антибиотикотерапию. Однако и эмпирическая терапия доксициклином или эритромицином может оказаться достаточно эффективной и экономически выгодной Прочие возможные причины (5%).
• Воздействие токсических веществ, таких как компоненты табачного дыма, алкоголь и кофе (при его избыточном употреблении), повышает риск спонтанных абортов.
• Применение ЛС, таких как антагонисты фолиевой кислоты, вальпроевая кислота, варфарин, средства для ингаляционного наркоза, тетрахлорэтилен и изотретиноин, также может быть связано с невынашиванием беременности
Прогноз
• При привычном невынашивании беременности супружеская пара часто находится в состоянии тревоги, разочарования или даже на грани отчаяния. В таких случаях необходимы утешение и эмоциональная поддержка.
• Вероятность возникновения успешной беременности достаточно высокая. Прогноз в наибольшей степени зависит от возраста женщины, количества предыдущих прервавшихся беременностей, а также от этиологии привычного невынашивания.
• При наличии хотя бы одних родов живым плодом вероятность успешной беременности в будущем составляет около 70%.

• В первую очередь необходимо выяснить, каким образом и в каком триместре произошло прерывание предыдущих беременностей. Кроме того, следует обратить внимание на воздействие токсических веществ окружающей среды, принимаемые ЛС, предшествующие гинекологические и акушерские инфекции, а также исключить кровное родство между половыми партнёрами.
• Физикальное обследование: следует обратить внимание на признаки системных заболеваний и наличие аномалий матки.
• Лабораторные и визуализирующие исследования проводят по индивидуальным показаниям

Ежегодно в США выполняют более 1,5 млн медицинских абортов. Искусственно прерывают 30% беременностей (без учёта закончившихся спонтанным абортом или мертворождением).
Хирургические методы
95% медицинских абортов проводят в амбулаторных условиях с использованием методики вакуумной аспирации.
• Вакуум-аспирацию проводят до 6—7-й недели беременности без местной анестезии. Мягкую гибкую пластмассовую канюлю (Кармана) подсоединяют к специальному шприцу (см. на развороте). Эвакуацию содержимого полости матки выполняют повторными поступательными и круговыми движениями канюли.
• Эвакуацию с дилатацией канала шейки матки можно безопасно проводить до 16-й недели беременности. Для эвакуации содержимого полости матки на более поздних сроках могут потребоваться широкое раскрытие шейки матки и специальные щипцы (Софира).
Для подтверждения полного удаления продукта зачатия из полости матки необходимо обязательно провести тщательное исследование удалённого препарата.
Терапевтические методы
• Мифепристон антагонист рецепторов прогестерона, препятствующий действию прогестерона на матку, что приводит к отделению эмбриона. Однократный приём внутрь мифепристона с последующим (через 36—48 ч) назначением внутрь мизопрос-тола простой, эффективный, безопасный и недорогой метод избирательного прерывания беременности на сроке до 7 нед.
• Внутриамниотическое введение гипертонического раствора хлорида натрия и/или Пг считают наиболее безопасным методом прерывания беременности на сроках от 16 до 24 нед В канал шейки матки вводят тампоны, содержащие водоросли Laminaria, а через 4—12 ч назначают внутрь мизопростол и производят внутриамниотическое введение гипертонического раствора (64 мл 23,4% раствора натрия хлорида) с Пг или без них. Как только начинаются сокращения матки, разрывают плодные оболочки и внутривенно вводят окситоцин до завершения изгнания плода с его оболочками.
• Вагинальные свечи с Пг (20 мг ПгЕ, каждые 4 ч) можно использовать для инициации аборта до 28-й недели беременности. Однако возможно появление выраженных тошноты, рвоты и диареи.
Осложнения
• Частота осложнений зависит от опыта оперирующего врача и срока беременности (осложнения чаще возникают до 6-й и после 16-й недели беременности).
• Тяжёлые осложнения возникают менее чем в 1% случаев
• Ранние осложнения: кровотечение, повреждение шейки матки, осложнения, связанные с анестезией. При использовании осмотических дилататоров (Laminaria) риск перфорации матки значительно снижается.
• Поздние осложнения: задержка продуктов зачатия в полости матки, продолжение беременности (особенно, если аборт проводили ранее 6-й недели беременности), инфекции (эндометрит) и Rh-сенсибилизация.
• Смертность: 10 на 100 000 при внутриамниотической инфузии и 5 на 100 000 при хирургической эвакуации с расширением канала шейки матки.
• Определение: более трёх клинически распознанных спонтанных абортов.
• Распространённость: 0,5—1% женщин в США.

« Older Posts — Newer Posts »