Метастазы в яичник
• В 5% случаев опухоли яичников имеют метастатическое происхождение.
• Метастазирование в яичник чаще происходит лимфогенным путём, однако также возможны прямая инвазия и гематогенное распространение.
• Гинекологические опухоли. Рак эндометрия — наиболее частая опухоль, метастазирующая в яичники. При раке маточных труб вторичное вовлечение в процесс яичников происходит в 10— 15% случаев. Рак шейки матки редко местастазирует в яичники.
• Негинекологические опухоли. Чаще всего в яичник метастазиру-ет рак молочной железы. При карциноме кишечника метастазы в яичники возникают в 1—2% случаев. Опухоль Крукенберга (см. на развороте) отличается характерными патоморфологичес-кими и гистологическими признаками
Метастазы в эндометрий
? Наиболее часто в эндометрии метастазирует рак яичников.
• Из негинекологических опухолей в эндометрий чаше метаста-зируют опухоли молочной железы, желудка, толстой кишки и поджелудочной железы.
Метастазы в шейку матки
• Поражение шейки матки чаще всего происходит при раке эндометрия путём прямого распространения опухоли.
• При опухолях других органов полости малого таза (мочевого пузыря, прямой кишки) также возможно поражение шейки матки путём прямого распространения
Метастазы в вульву
• Опухоли вульвы имеют метастатическое происхождение в 8% случаев. Наиболее часто в вульву метастазируют опухоли шейки матки, реже опухоли эндометрия, почек и мочеиспускательного канала.
• При большинстве вторичных опухолей в процесс вовлекаются большие половые губы, что может проявляться как объёмное образование бартолиновой железы.
• Гестационная трофобластическая болезнь (ГТБ) — совокупность гистологически различающихся новообразований, происходящих из плаценты: частичный и полный пузырный занос, хориокарцинома и трофобластическая опухоль плацентарной площадки.
• (3-ХГЧ — надёжный серологический маркёр вышеперечисленных новообразований. Способность к инвазии и метастазиро-ванию варьирует в зависимости от формы ГТБ.
• ГТБ — наиболее курабельное онкогинекологическое заболевание, что связано с высокой чувствительностью опухолевых клеток к химиопрепаратам. Во многих случаях удаётся сохранить фертильность.
Эпидемиология и факторы риска
• Распространённость. В США пузырный занос (частичный или полный) осложняет 1 из 1200 беременностей. В Азии распространённость наибольшая: 1 случай на 500 беременностей. Хориокарцинома развивается с частотой 1 на 20 000—40 000 беременностей. Трофобластическая опухоль плацентарной площадки возникает чрезвычайно редко.
• Факторы риска: возраст беременной старше 35 лет, пузырный занос в анамнезе (риск увеличивается в 10 раз), приём ПКП и, возможно, недостаточность некоторых веществ в диете (Р-каротина, витамина А).
Пузырный занос
• Кариотип: хромосомные изменения (см. на развороте) при частичном пузырным заносе (триплоидия) отличаются от таковых при полном пузырном заносе (диплоидия).
• Патоморфология. Для частичного пузырного заноса характерны нежизнеспособный плод с пороками развития (синдактилией, щцроцефалией, малым ростом), наличие (наряду с нормальными) отёчных («разбухших») ворсин хориона и минимальная гиперплазия трофобласта. При полном пузырном заносе ткани плода отсутствуют, обнаруживают диффузно отёчные ворсины хориона (совокупность кист, часто описываемых как «виноградные грозди») с широко распространённой гиперплазией трофобласта.
• Клиническая картина. Частичный пузырный занос часто проявляется как несостоявшийся аборт. Клиническая картина полно-гр пузырного заноса в последнее время изменилась из-за ранней диагностики. Наиболее частое клиническое проявление - патологические кровотечения из половых путей (85%). Увеличе ние размеров матки, анемию, неукротимую рвоту и преэкламп-сюо выявляют в 28%, 5%, 8% и 1% случаев соответственно.
• Диагностика. Частичный пузырный занос обычно диагностируют после гистологического исследования образцов, полученных при кюретаже после прервавшейся беременности Полный пузырный занос в настоящее время чаще диагностируют в I триместре беременности (9—12 нед), до появления поздних симптомов. Обычно обнаруживают характерные изменения при УЗ И (отсутствие плода, кистозную плаценту и/или симптом «снежной бури») и выраженное повышение концентрации Р-ХГЧ (более 100 000 МЕ/л).
Лечение
• Основной метод лечения при пузырном заносе ВПМ. Гистерэктомия — альтернативный метод лечения у некоторых больных, желающих произвести оперативную стерилизацию
• Адъювантная терапия: Rh-отрицательным пациенткам необходимо ввести Rh0-(aHTH-D)-IgG.
• Наблюдение: после ВПМ необходим мониторинг за концентрацией Р-ХГЧ в сыворотке крови в течение 6 мес (пока она не снизиться до неопределяемых величин).
• Прогноз. Вероятность наступления нормальной беременности у женщин, перенёсших ГТБ, такая же, как в общей популяции. Однако риск развития повторного пузырного заноса составляет 1%. На ранних сроках последующей беременности целесообразно провести УЗИ, чтобы подтвердить нормальное развитие плода. Более того, при всех последующих беременностях необходимы гистологическое исследование плаценты и наблюдение за сывороточной концентрацией Р-ХГЧ в течение 6 нед после родов для исключения ПГТН.

Персистирующая (злокачественная) гестационная трофобластическая неоплазия (ПГТН) чаще развивается после пузырного шюса, но также может возникнуть после любого зачатия (закончившегося медицинским или спонтанным абортом, внематочной беременностью, доношенной беременностью).
Классификация
• Инвазивный пузырный занос. В 3—4% случаев частичного пузырного заноса и в 15—20% случаев полного пузырного заноса сывороточная концентрация Р-ХГЧ в течение 6 мес наблюдения не снижается до неопределяемых значений или повышается.
• Хориокарцинома. ПГТН, возникшая после пузырного заноса, может иметь гистологические признаки как хориокарцино-мы, так и пузырного заноса. Однако, если ПГТН развивается после нормальной беременности, она всегда имеет гистологическую структуру хориокарциномы (прослойки анапласти-ческих клеток цитотрофобласта и синцитиотрофобласта без ворсин хориона)
• Трофобластическая опухоль плацентарной площадки — вариант хориокарциномы, не чувствительный к химиотерапии. Наиболее оптимальный метод первичного лечения - гистерэктомия.
Определение стадии ПГТН по системе FIGO
Определение стадии ПГТН основывается на анатомической локализации поражений Перед началом лечения необходимо тщательно обследовать больную для определения стадии заболевания. В обязательном порядке проводят исследование органов таза и рентгенографию грудной клетки. При необходимости можно провести КТ головы, грудной клетки и живота
Лечение
• Если ВПМ проводили более 1 мес назад, для уменьшения массы опухоли обычно рекомендуют повторное ВПМ или гистерэктомию.
• Адъювантная химиотерапия
- ПГТН без метастазов (стадия 1) — химиотерапия с использованием одного препарата (метотрексата или дактиноми-цина).
- ПГТН с метастазами: больным из группы низкого риска (стадии На, Ша) показана химиотерапия с использованием одного препарата; больным из группы высокого риска (стадии ПЬ/с, ШЬ/с, IV) назначают комбинацию химиопрепаратов (этопозид, метотрексат, дактиномицин, циклофосфамид, винкристин) в сочетании с хирургической резекцией и/или лучевой терапией (или без таковых)
• Наблюдение. Концентрацию Р-ХГЧ определяют еженедельно после каждого курса химиотерапии. Если концентрация Р-ХГЧ остаётся на одном уровне или начинает повышаться после предшествующего логарифмического уменьшения (т.е. 1000—100), показан второй курс химиотерапии. При отсутствии эффекта от химиотерапии, назначают альтернативную схему лечения. Наблюдение прекращают, когда концентрация Р-ХГЧ снижается до неопределяемых величин (менее 5 МЕ/л) и остаётся на таком уровне в течение 12 мес (при стадиях I—III) или 24 мес (при стадии IV). В течение всего периода наблюдения необходима эффективная контрацепция.
• Прогноз: удаётся излечить 100% больных в стадии I—III, 75-80% - в стадии ГУ.

• Определение: лечение онкологических заболеваний с использованием химических веществ.
• Целесообразность проведения химиотерапии зависит от вида опухоли, степени её распространения и общего состояния больного.
• Идеальное химиотерапевтическое средство селективно уничтожает опухолевые клетки, оказывая минимальное токсическое действие на нормальные ткани
Рост опухоли
• Развитие и деление отдельных клеток происходят в процессе клеточного цикла. Время размножения (генерации) любой клетки — продолжительность одного полного цикла роста и деления.
• У опухолевых клеток время генерации не меньше, чем у нормальных клеток. Однако в опухолях большее количество клеток находится в активной фазе репликации. Поэтому опухоли растут быстрее, чем нормальные ткани. На этом различии в скорости роста основывается действие химиопрепаратов (преимущественное уничтожение опухолевых клеток).
• Период времени, в течение которого размеры опухоли увеличиваются в 2 раза, носит название «время удваивания». Время удваивания значительно варьирует у различных опухолей. Метастазы обычно имеют меньшее время удваивания (т.е. растут быстрее) по сравнению с первичным очагом
• Рост опухолей подчиняется закону Гомпертза.
Механизм действия химиотерапевтических средств

• Алкилирующие средства (мелфалан, ифосфамид, циклофосфа-мид) образуют поперечные связи между отдельными участками ДНК, таким образом нарушая синтез белков и деление клетки.
• Антиметаболиты (метотрексат, фторурацил) ингибируют эс-сенциальные метаболические процессы, необходимые для синтеза ДНК и/или рибонуклеиновых кислот (РНК).
• Противоопухолевые антибиотики (дакгиномицин, митомицин, блеомицин, адриамицин) — противоопухолевые средства, образуемые почвенными грибами.
• Алкалоиды растений (этопозид, винбластин, винкристин, паклитаксел) останавливают деление клеток в стадию мета-фазы, связываясь с белками микротрубочек, образующих веретено митотического деления.
• Прочие средства (цисплатин, карбоплатин, гексаметилмела-мин®) не могут быть определённо отнесены ни к одной из вышеперечисленных групп.
Устойчивость к химиотерапевтическим средствам
• Согласно гипотезе Голди—Колдмена, изначально всем опухолевым клеткам свойственна чувствительность к химиотерапевтическим препаратам, а резистентность к ним развивается в дальнейшем с различной скоростью. Эта модель предполагает, что с помощью химиотерапии опухоль можно излечить в случае, если не будет резистентных клеточных линий. Тем не менее, при использовании одного противоопухолевого препарата вероятность излечения значительно снижается при появлении даже одной резистентной клеточной линии.
• Феномен плеотропной резистентности возникает в случаях, когда те или иные защитные механизмы опухолевых клеток обусловливают перекрёстную резистентность к структурно неоднородным химиопрепаратам с различными механизмами действия.
Фармакологические сведения
• Химиотерапевтические препараты обладают кинетикой первого уровня, уничтожая определённую фракцию (а не абсолютное количество) опухолевых клеток.
• Химиопрепараты чаще всего вводят внутривенно.
• Большинство химиотерапевтических средств выводится почками или метаболизируется в печени.
• Токсичность химиопрепаратов — нежелательный побочный эффект, обусловленный поражением нормальных клеток и ограничивающий максимально допустимую дозу ЛС, которую можно назначить больному.
• Для достижения максимального эффекта химиопрепараты назначают в дозах, оказывающих некоторое токсическое действие на нормальные ткани.
• Количественно оценить токсичность препарата можно с помощью терапевтического индекса (отношение терапевтической дозы к токсической).
• Наиболее частый побочный эффект — угнетение гемопоэза (лейкопения, тромбоцитопения, анемия). Многие химиопрепараты также оказывают токсическое действие на ЖКТ (поражение слизистых оболочек, диарея) и кожу (алопеция).
Клиническая ремиссия
• Полная ремиссия — исчезновение всех объективных признаков опухоли и полное разрешение жалоб и клинических проявлений, обусловленных опухолью.
• Частичная ремиссия — уменьшение в размерах, по крайней мере на 50%, всех доступных измерению опухолевых очагов, улучшение субъективного самочувствия и отсутствие появления новых очагов во время лечения.

• Определение: лучевая терапия — использование с лечебной целью проникающего излучения (рентгеновских лучей, Р-лу-чей, у-лучей). Источниками проникающего излучения могут быть специальные аппараты или радиоактивные изотопы.
• Лучевую терапию используют для уничтожения опухолей, при этом основная проблема — риск повреждения нормальных тканей
• Селективное разрушение тканей — основной принцип терапевтической радиологии. Опухолевые клетки более чувствительны к ионизирующему излучению, чем нормальные ткани.
• Виды лучевой терапии: возможны как дистанционная фокусировка пучков излучения на патологический очаг (телетерапия), так и непосредственное введение радиоактивных веществ в организм (брахитерапия).
Телетерапия
• Высоковольтный пучок излучения формируется на определённой дистанции от тела больного. В онкогинекологической практике в качестве источника излучения чаще всего используют линейный ускоритель. Этот аппарат позволяют облучать расположенные глубоко гинекологические опухоли. Допустимая дозировка преимущественно ограничивается радиотоксичным действием на мочевой пузырь и толстую кишку.
• Лучевую терапию всего таза обычно проводят при раке шейки матки, после оперативного лечения рака эндометрия у больных из группы высокого риска и в запущенных случаях рака вульвы. Экранирование почек и верхних отделов живота позволяет предупредить основные побочные эффекты.
• Лучевую терапию всего живота проводят редко, в основном больным с раком яичников при неприемлемости химиотерапии. При этом повышается риск радиационного поражения кишечника.
Брахитерапия
• Местное введение радиоактивных препаратов позволяет произвести облучение ограниченного участка тканей очень большими дозами. Чаще всего применяют цезий и, несколько реже, радий.
• Высокая резистентность тканей тела и шейки матки позволя ет использовать при лечении опухолей этой локализации большие дозы ионизирующего излучения.
• Брахитерапию чаще всего проводят при раке шейки матки, а также в запущенных случаях рака вульвы и при неоперабельном раке эндометрия.

• Распространённость опухолей брюшной полости у детей изучена недостаточно. Однако опухоли и кисты яичников (а также перекруты объёмных образований яичников) могут возникать как в грудном возрасте, так и (несколько чаще) у детей более старшего возраста.
• Клиническая картина. Боль - наиболее частая жалоба. У 50% детей с новообразованиями яичников удаётся пропальпиро-вать объёмное образование в брюшной полости. В 10% случаев выявляют признаки преждевременного полового созревания.
• Большинство злокачественных новообразований яичников у детей — опухоли, исходящие из зародышевых клеток. Однако у больных с признаками преждевременного полового созревания и увеличенными придатками матки чаще выявляют опухоли из клеток гранулёзы. Доброкачественные дермоиды и функциональные кисты встречаются намного чаще, чем злокачественные новообразования.
• Тактика ведения аналогична таковой у молодых женщин.

• Рак шейки матки наиболее частое гинекологическое злокачественное новообразование во время беременности. Его выявляют менее чем у 1% беременных. Беременность на прогноз заболевания не влияет.
• Рак яичников выявляют у 0,01% беременных. Подавляющее большинство удалённых во время беременности объёмных образований придатков матки являются доброкачественными -серозные цистаденомы (37%), дермоиды (22%), параовариаль-ные/трубные (15%) и физиологические кисты (12%). И только в 3% случаев обнаруживают злокачественные опухоли яичников.
• Рак эндометрия и вульвы с беременностью сочетается крайне редко.

• Распространённость: первичный рак женской уретры наблюдают редко (0,1% всех гинекологических опухолей).
• Клиническая картина: возможны кровотечение из мочеиспускательного канала, гематурия и объёмное образование в устье мочеиспускательного канала.
• Диагностика. Для постановки диагноза нужна биопсия. Чаще всего выявляют плоскоклеточные карциномы, развивающиеся из эпителия слизистой оболочки. Аденокарциномы пара-уретральных протоков встречаются реже.
• Тактика ведения. Определение стадии с помощью системы FIGO неприменимо. Лечение выбора — лучевая терапия. В запущенных случаях проводят оперативное лечение в комбинации с лучевой терапией.

• Распространённость: рак фаллопиевых труб — одно из наиболее редких гинекологических новообразований (менее 1%).
• Клиническая картина. Наиболее частые симптомы — выделения или кровотечения из влагалища. Классическая клиническая триада — водянистые выделения из влагалища (hydrops tubae profluens), объёмное образования в полости малого таза и боль в низу живота — развивается редко.
• Диагностика. Опухоль напоминает рак яичников как по гистологической структуре, так и по характеру распространения. Для постановки точного диагноза необходимо, чтобы (1) большая часть опухоли располагалась внутри маточной трубы; (2) слизистая оболочка маточной трубы имела сосочковое строение; (3) можно было идентифицировать место перехода нормального эпителия слизистой оболочки в злокачественный (если стенка маточной трубы поражена на большом протяже нии). Распространение рака маточных труб происходит таким же образом, как и рака яичников (прежде всего, за счёт транс-целомической эксфолиации клеток, которые имплантируются во все отделы брюшной полости)
• Тактика ведения: определение стадии, лечение и прогноз аналогичны таковым при раке яичников.
Примечание. Почти все опухоли маточных труб — аденокар-циномы. Более чем в 50% случаев в момент постановки диагно за заболевание находится в стадии I или II.

• Распространённость: примерно 15% случаев «типичного» рака яичников в действительности представлено первичной карциномой брюшины.
• Клиническая картина. У больных часто выявляют асцит и верифицированную на КТ внутрибрюшную опухоль значительных размеров при отсутствии объёмных образований в полости малого таза. Особый интерес представляет тот факт, что карцинома брюшины может развиться у женщин через много лет после овариэктомии.
• Диагностика. Гистологически рак брюшины неотличим от сосоч-кового серозного рака яичников. Критерии диагностики — нормальные размеры яичников, преобладание внеяичниковых поражений, отсутствие или минимальная выраженность поражения яичников, серозная опухоль при гистологическом исследовании.
• Тактика ведения: определение стадии, лечение и прогноз аналогичны таковым при раке яичника.
• Примечание. Рак брюшины может развиться у носителей мутации гена BRCA1, несмотря на профилактическое оперативное лечение. В отличие от рака яичников такие опухоли часто имеют мультифокальное происхождение.

Эпидемиология и факторы риска
• Распространённость: 5% всех злокачественных образований половых органов
• Возраст. Средний возраст в момент постановки диагноза — 65 лет.
• Факторы риска. Возникновению опухоли способствуют несоблюдение личной гигиены и неадекватное медицинское обслуживание. У женщин молодого возраста опухоли часто сочетаются с инфекцией ВПЧ и интраэпителиальной неоплазией вульвы.
Профилактика и диагностика
• Скрининг. Ежегодное гинекологическое обследование — наиболее эффективный способ профилактики рака вульвы. Однако многие женщины не обращаются к врачу в течение месяцев или лет, несмотря на замеченное патологическое объёмное образование.
• Клиническая картина. Зуд вульвы или наличие объёмного образования выявляют более чем у 50% больных. Все подозрительные поражения следует подвергнуть биопсии, даже если они протекают бессимптомно.
Патоморфология
• Наиболее частый гистологический тип рака вульвы — плоскоклеточная карцинома (85—90%), реже выявляют меланому (5%).
• Первичная опухоль может возникнуть в любом участке вульвы. В 70% случаев поражаются половые губы, чаще большие.
• Рак вульвы метастазирует лимфогенным путём, в первую очередь в поверхностные паховые лимфатические узлы. Если поверхностные лимфатические узлы интактны, метастазы во вну-грибрюшных лимфатических узлах почти всегда отсутствуют. Другие частые пути распространения опухоли — прямая инвазия во влагалище, мочеиспускательный канал и прямую кишку.
Определение стадии
• Стадию рака вульвы определяют в ходе операции
• У 30—40% больных заболевание выявляют на стадиях III или IV.
Лечение
• В стадии 1а допустимо широкое местное иссечение. Основной метод лечения при стадиях lb—II — радикальная вульвэктомия и паховая лимфаденэктомия (см. на развороте). При небольших опухолях можно ограничиться частично радикальным иссечением с захватом более 8 мм непоражённых тканей. При раке вульвы в стадиях III и IV обычно необходима комбинация оперативного лечения, химиотерапии и лучевой терапии.
• Послеоперационные осложнения. Частота расхождения операционной раны после радикальной вульвэктомии весьма высокая (более 50%), что связано со сложность сохранения послеоперационной области в чистом и сухом виде. Также может развиться хроническая лимфэдема нижних конечностей.
• Адъювантная терапия: метастазы в паховые лимфатические узлы — основное показание для дополнительной лучевой терапии.
• Рецидивы в большинстве случаев возникают около первичного поражения и могут быть резецированы оперативным путём.
Прогностические факторы
Количество поражённых паховых лимфатических узлов — самый важный прогностический фактор.
Меланома вульвы
• Второе по распространённости злокачественное новообразование вульвы, развивающееся преимущественно в постменопаузе у женщин европеоидной расы.
• Система классификации FIGO неприменима. Прогноз зависит от глубины инвазии и, как правило, крайне неблагоприятный.
• Лечение аналогично таковому при других злокачественных опухолях вульвы.
Болезнь Педэкета вульвы
? Болезнь Педжета вульвы — редкое внутриэпителиальное злокачественное новообразование, возникающее преимущественно у женщин европеоидной расы в постменопаузе. У 20% женщин выявляют сопутствующую аденокарциному.
• Лечение: основной метод лечения — широкое локальное иссечение, однако при этом очень часто не удаётся полностью удалить очаг поражения, и заболевание рецидивирует.

Newer Posts »