У беременных с гиповолемией в целях профилактики артериальной гипотонии применение дроперидола в периоде индукции возможно только на фоне восполнения ОЦК. Препараты для инфузион-ной терапии выбирают индивидуально в каждом конкретном случае (плазма, альбумин, высоко- и низкомолекулярные декстраны, эрит-роцитная масса, полийонные кристаллоидные растворы, 5% раствор глюкозы).
После извлечения плода поддержание анестезии проводят фракционным введением фентанила в дозе 0,0007—0,0024 мг/кг или 1—2 мл (одного или с дроперидолом в дозе 0,035 мг/кг, или 1—2 мл) с интервалом 10—30 мин. В условиях НЛА ЭЭГ не может служить объективным критерием адекватной анестезии, как при других видах анестезии, так как на протяжении всего обезболивания на ЭЭГ сохраняется стойкий а и в ритм. Признаками ослабления анестезии являются подъем артериального давления, учащение пульса, появление потливости кожных покровов и двигательная реакция. Введение очередной поддерживающей дозы препаратов обычно снимает эти проявления стресс-реакции и восстанавливает неировегетативное равновесие. Целесообразно вводить подкрепляющие дозы препаратов профилактически, не дожидаясь ярких клинических проявлений стресс-реакции, особенно перед травматичными моментами операции.
Метод дробного введения доз представляет широкие возможности управления анестезией в целом и отдельными ее компонентами — аналгезией и нейролепсией.
В большинстве случаев возможно поддержание анестезии комбинацией фентанила и дроперидола. Специальными показаниями для введения дроперидола можно считать развитие сердечных аритмий (исходя из противоаритмического эффекта препарата), тенденцию к повышению диастолического давления у больных с нефропатией, целесообразность усиления противошокового эффекта в условиях адекватного возмещения ОЦК.
У беременных, получивших высокую начальную дозу дроперидола, во время операции лучше поддерживать анестезию преимущественно введением фентанила и ограничить дозу дроперидола, учитывая его более длительное действие. К изолированному введению фентанила следует прибегать у беременных с выраженной тенденцией к симпатикотонии, проявляющейся стойкой тахикардией. Введение фентанила или фентанила в комбинации с малыми дозами седуксена показано больным, оперируемым в состоянии гиповол ем ического шока на фоне невосполненного ОЦК.
НЛА как базис-анестезия проводится в условиях тотальной мио-релаксации и ИВЛ.
Для выключения сознания при оперативном вмешательстве под ИЛА наиболее часто применяют закись азота в соотношении с кислородом 1:1—2:1. Быстрота поглощения и элиминации, легкая управляемость, минимальная токсичность являются преимуществами закиси азота, а сниженный процент поступления кислорода при применении закиси азота— недостатками этого анестетика.
За 15—20 мин до окончания операции следует прекратить введение подкрепляющих доз препаратов для НЛА. Закись азота отключают сразу же после операции, что приводит к быстрому восстановлению сознания, адекватного спонтанного дыхания и активизации больной.
Глубина НЛА и скорость перехода из одной стадии в другую зависит не только от дозы применяемых препаратов для НЛА, но также и от исходного общего состояния больной. Чем тяжелее состояние больной, тем меньшая доза препаратов НЛА необходима для достижения более глубокой степени наркоза. В практике экстренной анестезии наиболее часто используют небольшие дозы дроперидола и фентанила, вызывающие НЛА средней глубины, обеспечивающую адекватную нейровегетативную защиту. Однако следует помнить, что у наиболее тяжелого контингента беременных возможно развитие глубокой НЛА под действием сравнительно малых доз препаратов.
В ходе операции при методически правильном проведении НЛА анестезия характеризуется стабильностью гемодинамики как проявлением адекватной нейровегетативной защиты. Выход из наркоза гладкий, спокойный. Больная пробуждается и вступает в контакт сразу после прекращения подачи закиси азота. Восстанавливается адекватное спонтанное дыхание. В подавляющем большинстве случаев отмечается минимальная секреция трахеобронхиальных и слюнных желез, отсутствие тошноты и рвоты.
Нарушения внешнего дыхания в периоде выхода из наркоза выражаются в остаточной дыхательной депрессии, иногда в сочетании с выключением сознания (нейролептнаркоз). Для профилактики данного осложнения целесообразно последнюю поддерживающую дозу анальгетика, как уже отмечалось, вводить за 15—20 мин до окончания операции. В раннем послеоперационном периоде при отсутствии необходимости продленной НЛА остаточную дыхательную депрессию можно снять с помощью внутривенного введения налорфина (5—10 мг) или другого антидота наркотических анальгетиков. При этом вместе с купированием дыхательной депрессии антидот снимает и анальгетический эффект фентанила. Исходя из этого, вводить его следует только по настоятельным показаниям. Следует подчеркнуть, чю фармакологические стимуляторы ЦНС (кофеин, эфедрин и др.) при этом неэффективны и вызывают лишь двигательное возбуждение.
В некоторых случаях может проявляться бронхоконстрикторный эффект фентанила, развитие которого связывают с центральным повышением тонуса блуждающего нерва, так как уровень гистамина после введения фентанила не повышается. Бронхоспастический эффект фентанила не купируется налорфином, но легко поддается обычной терапии (эуфилл ин, антигистаминные препараты, гормоны и др.).
При введении фентанила отмечается тенденция к брадикардии, которая развивается в результате повышения тонуса блуждающего нерва. В ряде случаев брадикардия сочетается с признаками усиления холинергических влияний на сердце. Включение в премедикацию атропина, как правило, предотвращает нежелательные гемодинамиче-с кие эффекты фентан ила. Если в ходе анестез и и отмечается тенден ция к чрезмерной брадикардии (менее 60 ударов в 1 мин) и гипотонии, необходимо дополнительное введение атропина. От введения фентанила следует воздержаться у беременных с бронхиальной астмой.
Необходимо помнить о побочных эффектах дроперидола. Дропе-ридол, обладая а-адреноблокирующим эффектом, вызывает умеренную артериальную гипотонию, которая в подавляющем большинстве случаев не носит угрожающего характера и не требует медикаментозной коррекции. Степень гипотонии в значительной мере зависит от относительной передозировки дроперидола и скорости его введения (Персианинов Л. С., Расстригин Н. Н., 1983].
Основным фактором, предрасполагающим к развитию артериальной гипотонии под воздействием дроперидола, является гипово-лемия, особенно у беременных и рожениц с кровопотерей, тяжелыми водно-электролитными нарушениями, а также у длительно получавших сосудорасширяющие средства. У таких больных необходимо предварительно, еще до начала введения индукционной дозы дропе-ридола, восполнить ОЦК, а при отсутствии такой возможности от введения дроперидола лучше отказаться.
Тахикардия, возникающая у некоторых больных после введения дроперидола в высоких дозах, кратковременна и, по-видимому, связана с периферическим а-адреноблокирующим эффектом препарата и относительной стимуляцией/3-адренорецепторов.
Экстрапирамидные явления, вызываемые дроперидолом в высоких дозах в эксперименте, в клинике наблюдаются крайне редко. Выраженные в легкой степени, они обычно не сопровождаются неприятными субъективными ощущениями и проходят самостоятельно через 1—1,5 ч, а в более тяжелых случаях успешно устраняются с помощью седуксена в дозе 5—15 мг, вводимого внутривенно или внутримышечно.
У отдельных больных в послеоперационном периоде могут возникать побочные явления как следствие психотропного эффекта дроперидола. Это выражается в появлении психического дискомфорта, чувства тревоги и бессонницы. Для терапии этого осложнения рекомендуют введение седуксена.
При относительной передозировке дроперидола бывает отчетливо выраженная остаточная нейролепсия. Выход из состояния нейролеп-сии постепенный и может длиться от 40 мин до 6 ч. Тактика анестезиолога в таких случаях должна быть выжидательной.
НЛА отлично зарекомендовала себя при операциях у больных с функциональной неполноценностью печени и почек, а также с тяжелой интоксикацией любой природы. Показания к НЛА в этом случае определяются минимальной токсичностью дроперидола и фентани-ла, отсутствием их отрицательного воздействия на функцию паренхиматозных органов, минимальными сдвигами гомеостаза при сохранении активности адаптационных систем, стабильностью эндокринных и метаболических процессов.

При экстренном родораэрешении применяют различные варианты анестезии. Широкое распространение получил метод нейролепт-аналгезии (НЛА).
Мы провели исследования по изучению адекватности применения этих методов в акушерстве [Хренов В. И., 1979; Пястунович К. А., 1981; Абубакирова А. М., 1990].
НЛА как метод анестезии при кесаревом сечении был разработан Н. Н. Расстригиным и В. В. Зверевым еще в 1973 г. За прошедшие годы, безусловно, многое изменилось, однако применение этой методики не потеряло своей актуальности и в настоящее время.
Метод анестезии, названный НЛА, отвечает основным требованиям, предъявляемым к обезболиванию у беременных. Идея комбинированного обезболивания препаратами селективного действия, лежащая в основе НЛА, в настоящее время получила полное признание. Такой вид анестезии малотоксичен и легко управляем [Дар-бинян Т. М., 1969; Осипова Н. А., 1988].
Сочетание нейролептика —дроперидола, анальгетика —фента-нила и слабого анестетика — закиси азота обеспечивает избирательное управление тремя компонентами анестезии — сном, аналгезией и нейровегетативной защитой. Применение мышечных релаксантов позволяет управлять и четвертым компонентом — мышечной релаксацией. В таком варианте НЛА стала одним из самых распространенных методов обезболивания во многих родовспомогательных учреждениях, чему способствовало производство отечественных препаратов для НЛА.
НЛА с помощью дроперидола и фентанила как метод обезболивания обладает рядом достоинств, основными из которых являются:
малая токсичность; хорошая управляемость и большая широта терапевтического действия; стабильность гемодинамических показателей; противошоковое действие и достаточная нейровегетативная защита; быстрый и спокойный выход из наркоза; хорошая переносимость препаратов и отсутствие аллергических реакций на них; выраженная сухость слизистых оболочек ротоглотки и трахеобронхи-ального дерева во время наркоза и раннем послеоперационном периоде; умеренная остаточная посленаркозная аналгезия. Влияние НЛА как метода обезболивания на организм весьма незначительно и в ряде случаев благоприятно. Нейрофизиологические исследования выявляют на высоте сочетанного эффекта дроперидола и фентанила ней-родинамический синдром: доминирование регулярного несколько замедленного а-ритма с полным прекращением реакций ЭЭГ и кож-но-гальванических реакций на внешние раздражители на фоне сохранения сознания и выраженной нейролепсии, свидетельствующей об экранировании коры головного мозга от афферентной импульсации и торможении ориентировочного рефлекса. О достаточной нейрове-гетативной защите при этом виде обезболивания свидетельствуют я результаты развернутого изучения состояния адаптационных систем организма —функции коры надпочечников и симпатоадреналовой системы. Нейровегетативная защита при НЛА не достигает степени полной блокады и позволяет организму использовать свои компенсаторные реакции, сохраняющиеся в физиологических пределах. Ге-модинамические эффекты НЛА в основном определяются умеренным or-адреноблокирующим действием дроперидола; у тяжелобольных, прежде всего с сердечно-сосудистой патологией и в состоянии шока, это обстоятельство имеет терапевтическое значение (при обязательном условии адекватного восполнения ОЦК). Влияние НЛА на сократительную способность миокарда, кровоток мозга, конечностей, печени незначительно; есть данные об увеличении под действием дроперидола коронарного кровотока и кровотока почек [Кузин М. И. и др., 1976]*
Вместе с тем имеются работы, указывающие на снижение сократительной функции сердца под влиянием дроперидола, появление отрицательного эффекта комбинации дроперидола и фентанила [Desmonte J. M., 1983]. Необходимо помнить о возможности угнетения сократительной функции матки, уменьшения интенсивности схваток, особенно после введения дроперидола [Митев Л. и др., 1986].
Действие НЛА на внешнее дыхание обусловлено центральным угнетающим эффектом фентанила, применение которого в дозах, достаточных для хирургического обезболивания, возможно только в условиях ИВЛ.
Изменения КОС, электролитного баланса, функции печени и почек, состояния свертывающей и антисвертывающей систем крови при операциях в условиях НЛА минимальны.
Приведенные краткие данные свидетельствуют о том, что НЛА является весьма щадящим и в то же время надежным видом обезболивания, который может быть применен у наиболее тяжелого контингента беременных и рожениц.
Такие эффекты НЛА, как противошоковый, анальгетический и противорвотный, являются незаменимыми в ургентной анестезиологии. Для целей премедикации из препаратов НЛА в акушерской практике применяют дроперидол в дозе 3,75 мг (0,0625 мг/кг), т. е. по 1—2 мл. Включение в премедикацию атропина (0,01 мг/кг) или метацина является обязательным. Нередко беременным для премедикации используют только атропин или метацин, которые вводят внутривенно до начала вводного наркоза.
Степень выраженности побочных эффектов препаратов зависит в значительной мере от скорости их введения. Исследования показали, что в крови происходит связывание препаратов для НЛА с белками сыворотки и их инактивация. Лишь 10—15% дроперидола и 30% фентанила остаются свободно циркулирующими и активными. При быстром введении препаратов НЛА развивается высокая пиковая концентрация свободно циркулирующих препаратов, что способствует относительному усилению их действия и проявлению побочных эффектов. Прямой зависимости между массой больной и наркотической дозой препаратов нет. Более того, общей тенденцией является уменьшение среднего расхода препаратов с увеличением массы. Более чувствительны к действию препаратов для НЛА молодые женщины до 20 лет. При расчете дозировки препаратов для НЛА основное внимание необходимо уделять не столько массе тела и возрасту больной, сколько тяжести общего состояния и исходным показателям гемодинамики.
Между тяжестью состояния и чувствительностью больных к препаратам существует тесная зависимость: роженицы с высокой степенью операционного риска более чувствительны к препаратам НЛА, поэтому у экстренно оперируемых рожениц дозы препаратов, как правило, невелики.
Введение одного фентанила целесообразно применять у тяжелых и крайне тяжелых родильниц с гиповолемическим шоком, прежде всего на фоне массивного кровотечения, с исходными показателями артериального давления ниже 80 мм рт.ст., или у больных, находящихся в терминальном состоянии. Расчет фентанила при этом составляет 0,0014—0,003 мг/кг (2—4 мл). В такой дозировке фентанил существенно не влияет на гемодинамические показатели и дыхание, но обладает мощным анальгетическим действием, позволяющим быстро начать оперативное вмешательство. В этих ситуациях дроперидол начинают вводить малыми дозами (0,5—2 мл) только после восполнения ОЦК и стабилизации гемо-динамических показателей.
Наиболее оправданным и удобным для обеспечения вводного наркоза представляется сочетание дроперидола с неингаляционными анестетиками. Общедоступна комбинация с барбитуратами. Анестезию начинают с медленного внутривенного введения дроперидола (1—2 мл), добавляют тиопентал-натрий или гексенал в виде 1% раствора в дозе 150—300 мг, приводящей к выключению сознания. Допускается и обратный порядок введения препаратов. Преимущество данной методики заключается в быстром достижении эффекта, снижении дозы препаратов для НЛА и барбитуратов, уменьшающем возможность проявления их побочных, нежелательных свойств. В то же время кардиопрессорный и гистотоксический эффекты барбитуратов в указанных дозах незначительны.
Применяют также комбинацию дроперидола с пропанидидом (эпонтол, сомбревин). Методика заключается в том, что индукцию в наркоз начинаютс внутривенного введения дроперидола в указанных выше дозах, а затем внутривенно медленно вводят 200—300 мг про-панидида (4—5 мг/кг) с 5—10 мл 10% раствора хлорида кальция или без него. После введения пропанидида быстро наступает потеря сознания, что резко сокращает период индукции. Преимущества рассматриваемой комбинации определяются потенцированием наркотического эффекта пропанидида.
Возможно применение комбинированной индукции дроперидо-лом с кетамином. Стимулирующее влияние кетамина на дыхание и сердечную деятельность позволяет применять его у больных с исходной гипотонией, а дроперидол дает возможность предотвратить или смягчить побочные психотические и сердечно-сосудистые эффекты кетамина. Кетамин вводят внутривенно в дозе 1—2 мг/кг с последующим введением препаратов для ИЛА в вышеуказанных дозах.
После выключения сознания с помощью одного из перечисленных выше способов вводят деполяризующие релаксанты в обычно применяемых дозах (100—120 мг) и проводят интубацию трахеи.

После извлечения плода анестезия осуществляется по общепринятым методикам в анестезиологии. Однако существующее мнение о том, что после извлечения плода поддержание наркоза возможно любым анестетиком в общепринятых в общей хирургии дозах, ошибочно. Это объясняется опасностью возникновения нарушений сократительной деятельности матки и развития гипотонического кровотечения.
Применяют следующие методы основного наркоза: 1) комбинированный эндотрахеальный наркоз с применением нейролептических и анальгетических средств (дроперидол в сочетании с фентани-лом); 2) комбинированная атаралгезия (седуксен и фентанил); 3) комбинированный эндотрахеальный наркоз с дробным введением калипсола; 4) комбинированная эндотрахеальная анестезия с дробным введением морадола; 5) комбинированная электроанестезия.
Поддержание наркоза после извлечения плода. Сразу же после извлечения плода и пережатия пуповины внутривенно вводят анальгетик фентанил в дозе 0,0007—0,0014 мг/кг массы тела женщины (1—2 мл) и нейролептик дроперидол в дозе 0,03—0,06 мг/кг (1—2 мл). Необходимо помнить, что после извлечения плода ОЦК в среднем снижается на 15%. В связи с этим дроперидол необходимо вводить только после измерения артериального давления для предотвращения выраженных гемодинамических нарушений.
При втором варианте вводят фентанил в дозе 0,0016 мг/кг и транквилизатор седуксен в дозе 0,07 мг/кг, при третьем — 0,75 мг/кг кетамина в сочетании с 0,07 мг/кг седуксена для предотвращения побочных действий кетамина. При четвертом варианте используют морадол в дозе 0,03 мг/кг массы тела (буторфанол-тартрат — новый сильнодействующий анальгетик, обладающий агонистически-анта-гонистическим действием). В дальнейшем анальгетические препараты вводят каждые 15—20 мин под контролем гемодинамических показателей и степени анестезии.
Мышечная релаксация поддерживается релаксантами короткого действия или недеполяризующим миорелаксантом лавулоном, не оказывающим отрицательного действия на организм плода и сократительную деятельность матки. Павулон вводят сразу же после интубации трахеи в дозе 4 мг, повторная доза составляет /г первоначальной. Деполяризующие релаксанты вводят по 40—60 мг каждые 3—4 мин.
После извлечения плода для предупреждения нарушений контр-актильной активности матки внутривенно вводят 1 мл метилэрго-метрина или капельно 5 ЕД окситоцина в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия.
Период пробуждения и экстубация трахеи. К моменту наложения кожных швов прекращают ингаляцию закиси азота, причем переход на ингаляцию чистым кислородом осуществляют постепенно. При наличии у родильницы спонтанного дыхания, сознания производят экстубацию трахеи. После удаления интубационной трубки осуществляют тщательную санацию полости рта и верхних воздухоносных путей.
При необходимости проведения дополнительных оперативных вмешательств (консервативная миомэктомия, ампутация или экстирпация матки) в связи с адекватностью приведенных методик общей анестезии переход на другие виды комбинированного наркоза нецелесообразен.
Нередко при проведении кесарева сечения бывает затруднена или невозможна интубация трахеи. Анестезиологу при этом необходимо обеспечить поддержание проходимости дыхательных путей и проведение оксигенации путем масочной вентиляции в течение времени релаксации женщины, избегать травмы, максимально сократить длительность каждой попытки интубации. Важно иметь достаточно хорошо обученного помощника. При неудачной попытке интубации в течение более 2 мин от дальнейших попыток следует воздержаться в связи с возможным ухудшением жизненно важных функций не только матери, но и плода. При возникновении подобной ситуации возможно проведение внутривенной анестезии при спонтанном дыхании или использование эпидуральной аналгезии при наличии времени к ее подготовке и проведению [Гологорский В. А. и др., 1988]. На современном этапе внутривенная анестезия является многокомпонентной, т. е. комбинированной. Обязательным условием для ее осуществления являются премедикация и вводный наркоз. Премедика-цию и индукцию в наркоз проводят вышеуказанными методами. На фоне ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 3:1 осуществляют дробное введение кетамина по 30—50 мг каждые 10—15 мин или капельную его инфузию (200 мг кетамина в 500 мл 0,9% хлорида натрия). Скорость его инфузии от 20 до 40 капель в минуту под контролем жизненно важных функций организма матери. С целью предупреждения стадии возбуждения и возможных осложнений необходимо дробное введение седуксена (5—10 мг) или дропери-дола (2,5—5 мг). Оптимальной глубиной комбинированного наркоза масочным способом при кесаревом сечении является достижение хирургической стадии наркоза (IIIi—2).

Наиболее существенным отличием анестезии при кесаревом сечении в сравнении с общей анестезией в хирургии является отсутствие четко обозначенного этапа вводного наркоза. Вводный наркоз при оперативном родоразрешении обеспечивает анестезию первой половины операции до извлечения плода. К указанному этапу предъявляют следующие требования.
1. Анестетик или комбинация различных нейротропных средств должны обеспечить адекватную анестезию не только в момент интубации трахеи, но и в процессе разреза, разделения тканей, лигирова-ния сосудов, мобилизации матки и экстракции плода.
2. При обеспечении максимальной защиты матери от операционной агрессии на отрезке времени от 5 до 30 мин метод анестезии не должен оказывать депрессивного влияния на плод, на способность мышц матки к эффективному сокращению.
3. Анестезия должна быть управляемой, необходимо стремиться к созданию максимально благоприятных условий для работы оперирующего акушера.
На современном этапе развития анестезиологии в акушерстве наиболее широкое распространение для пренатальной анестезии получили неингаляционные анестетики, используемые и для вводной анестезии.
Кетамин (Калипсол, Кеталар, Кетмин).
Фармакокинетика: период полужизни препарата 2 ч. Препарат обладает выраженным анальгетическим действием. После внутривенного введения наркотической дозы эффект наступает через 30 с и длится 5—10 мин, после внутримышечного — через 3—5 мин с длительностью действия 12—15 мин.
Фармакодинамика: обладая сильным аналгезирующим действием, не расслабляет скелетных мышц, не тормозит рефлексов дыхательных путей, не действует угнетающе на дыхательный центр, оказывает активизирующее влияние на иммунную систему, увеличивая числоТ- и В-лимфоцитов.У беременных повышаеттонус матки. При его введении сохраняются гортанные и глоточные рефлексы, отмечается тенденция к повышению артериального давления на 20—25% от исходного уровня, увеличение частоты сердечных сокращений на 20—30% [Абрамченко В. В., Ланцев Е. А., 1985].
Кетамин проникает через плацентарный барьер и в дозах более 1,2 мг/кг массы тела роженицы вызывает угнетение жизненно важных функций организма новорожденного. Кетамин вводят внутривенно из расчета 1,1—1,2 мг/кг массы тела женщины, медленно.
Показания к применению кетамина: исходная гипотония, кровотечения, заболевания органов дыхания (бронхиальная астма и др.,), экстренность операции при наличии полного желудка и затяжного течения родов, хроническая и острая гипоксия плода, иммунодефи-цитные состояния матери, преждевременные роды.
Противопоказания: тяжелые формы позднего токсикоза, судорожные состояния, тяжелая сердечная недостаточность, патология мозговых сосудов, повышенное давление спинномозговой жидкости, угроза разрыва матки, дискоординация или чрезмерная родовая деятельность.
Побочное действие: возможное психомоторное возбужнение, галлюцинации, что может быть предупреждено введением 5—10 мг седуксена или 2,5—5 мг дроперидола. При быстром введении кетамина возможна кратковременная задержка дыхания.
Барбитураты (тиопентал-натрий, гексенал).
Фармакокинетика: после внутривенного введения 65—70% дозы барбитуратов последний связывается с белками (альбуминами) плазмы, а оставшаяся фракция действует наркотически. Барбитураты практически не оказывают влияния на сократительную активность матки, снижают сердечный выброс. Наличие серы в молекуле тиопентал-натрия обусловливает его большую спазмогенность и мощное ваготоническое действие (кашель, ларингоспазм, брадикардия).
Потеря сознания наступает обычно через 30—60 с. Анальгетиче-ская фаза наркоза не выражена; возбуждения, как правило, не бывает, происходит повышение глоточных, гортанных и глазных рефлексов.
Барбитураты, являясь слабыми кислотами и имея низкую молекулярную массу, проникают через плацентарный барьер, причем степень депрессии плода прямо пропорциональна концентрации анестетика в крови матери [Расстригин Н. Н., 1978).
Вводят в виде 1—2% раствора в дозе 6,8—8 мг/кг массы тела женщины, медленно, до засыпания роженицы под контролем изменений глазных рефлексов до достижения стадии III ь Учитывая быстрый гидролиз препаратов, их готовят непосредственно перед введением.
Показания к применению: исходная артериальная гипертензия, поздние токсикозы беременных, судорожный синдром, заболевания центральной нервной системы, высокая степень миопии, преждевременные роды, гипоксия плода.
Противопоказания: сердечная недостаточность, расстройства коронарной и общей гемодинамики, печеночная недостаточность, хронические заболевания легких, бронхиальная астма.
Побочное действие: возможна депрессия дыхательного и сосудо-двигательного центров, снижение вентиляции легких, гиперкапния, снижение сердечного выброса, расширение периферических сосудов. В больших дозах может оказывать токсическое действие на функцию печени, почек, желудочно-кишечного тракта. При попадании барбитуратов подкожно возможно развитие некроза. Необходимо в этих случаях обкалывание места инъекции раствором новокаина.
Оксиоутират натрия (натриевая сольу-оксимасляной кислоты).
Фармакокинетика: хорошо всасывается, в течение 4—5 ч выделяется лишь 10% препарата, остальное его количество утилизируется в качестве обменного субстрата, 98% выделяется легкими в виде углекислого газа.
Фармакодинамика: механизм действия тесно связан с углеводным обменом, участвует в процессах липогенеза, не влияет на чувствительность дихательного центра к углекислоте. При глубоком наркозе может произойти угнетение дыхания. Оксибутират натрия не оказывает отрицательного влияния на миокард, функцию печени и почек, на сократительную деятельность матки. В значительной степени потенцирует действие других наркотиков и анальгетиков.
Вводят медленно внутривенно в виде 20% раствора в дозе 70 мг/кг массы тела роженицы. Для ускорения введения в наркоз препарат можно вводить в дозе 35—40 мг/кг массы тела женщины в одном шприце со 100—200 мг 1% раствора гексенала.
Оксибутират натрия проникает через плацентарный барьер, не оказывает угнетающего влияния на плод и новорожденного.
Показания: гипоксические состояния беременной женщины и плода, малая масса плода, особенно при синдроме задержки роста его, обусловленной наличием акушерской и экстрагенитальной патологии, шок.
Противопоказания: предсердно-желудочковая диссоциация с брадикардией, тяжелая эпилепсия, эклампсия, артериальная гипер-тензия.
Побочное действие: при глубоком наркозе возможно нарушение дыхания в виде периодического дыхания Чейна—Стокса, повышает артериальное давление при быстром его введении, может вызвать психомоторное возбуждение. Эти побочные явления предупреждаются предварительным введением диазепама или дипразина и медленным введением препарата.
Интубацию трахеи осуществляют на фоне введения деполяризующих релаксантов (дитилин, листенон, мио- релаксин) в дозе 100— 120 мг. После интубации трахеи ИВЛ возможна как аппаратным, так и ручным способом.
Пренатальная анестезия поддерживается закисью азота с кислородом. При необходимости возможно добавление 50—75 мг калип-сола или 50—100 мг барбитуратов. В результате сочетанного применения малых доз анестетиков и ингаляции закиси азота с кислородом возможно поддержание основного наркоза до момента извлечения плода.

Кесарево сечение не относится к сугубо травматичным операциям и не связано с травматизацией обширных рефлексогенных зон брюшной полости и малого таза. Для обезболивания при оперативном родоразрешении необходимо обеспечить амнезию, мышечную релаксацию и адекватную аналгезию. Наиболее оптимальным на современном этапе является применение комбинированного эндотра-хеального наркоза. Это объясняется следующими преимуществами:
1) отказом от использования сильнодействующих анестетиков (эфир, фторотан и др.);
2) стабильностью основных показателей гемодинамики и газообмена;
3) адекватностью наркоза на всех этапах операций;
4) отсутствием побочных явлений в виде гиперсекреции, тошноты, рвоты в раннем послеоперационном периоде, нарушения сократительной деятельности матки.
Основу поддержания наркоза до и после извлечения плода составляет закись азота с кислородом в соотношении 3:1, 2:1. При таких патологических состояниях, как угроза разрыва матки, некупирую-щийся судорожный синдром при эклампсии, чрезмерная или диско-ординированная родовая деятельность, методом выбора может быть фторотан.
В условиях ИВЛ наибольшее значение приобретает гипервентиляционный режим дыхания. При умеренной гипервентиляции в крови плода не создается каких-либо изменений, отрицательно влияющих на состояние и становление функции дыхания у новорожденных. По нашим данным, параметры ИВЛ в пределах 8—10 л/мин при кесаревом сечении являются оптимальными цля рожениц без выраженной экстрагенитальной патологии.
В отличие от общей анестезии в хирургии обезболивание при кесаревом сечении разделяется на два этапа: 1-й этап — период до извлечения плода (пренатальная анестезия) и 2-й этап — после извлечения его (постнатальная анестезия).

Во время акушерских операций, проходящих под эндотрахеаль-ным наркозом, применяют мышечные релаксанты. У подавляющего большинства после вводного наркоза используют деполяризующие мышечные релаксанты (дитилин, листенон, миорелаксин), которые вводят в дозе 1—2 мг/кг. Этой дозы, как правило, бывает достаточно до извлечения новорожденного. В случаях технических затруднений последующие введения мышечных релаксантов могут вызвать явления кураризации новорожденного. Это осложнение мы наблюдали у 3% родильниц.
После извлечения новорожденного мышечная релаксация поддерживается различными миорелаксантами. Наиболее часто применяют дитилин, приблизительно в 90% случаев. Общая доза релаксантов на час не превышает 500—600 мг. Мы установили, что при тяжелых формах позднего токсикоза и массивных кровотечениях поддерживающая доза может быть значительно меньше. В частности, при тяжелых формах позднего токсикозадитилина требовал ос V/2QQ 300 мг/ч. При массивных кровопотерях обычные дозы миорелаксан-тов вызывают продолжительное апноэ.
Необходимо помнить о побочных действиях миорелаксантов. Они проявляются брадикардией, брадиаритмией и наблюдаются у 30% беременных.
Брадиаритмия иногда бывает выражена значительно (ЧСС<40). На фоне аритмии может возникнуть желудочковая экстрасистолия. После введения миорелаксантов брадикардия обычно продолжается в течение 35—50 с. При этом происходит увеличение УО со снижением МОС. В единичных наблюдениях при резкой брадиаритмии снижение МОС бывает очень значительным.
Для уменьшения частоты введения релаксантов, уменьшения побочного действия и углубления аналгезии мы разработали методику введения сульфата магния в период премедикации. При использовании указанной методики анестезии побочные эффекты миорелаксантов в виде брадиаритмии наблюдались гораздо реже. Количество релаксанта на фоне вводимого сульфата магния, обеспечивающее полноценную релаксацию, в 2 раза меньше, нежели при обычной методике.
По нашему мнению, уменьшение дозировки миорелаксантов при введении сульфата магния связано с синергическим действием, при котором уменьшается количество ацетилхолина, освобождаемого в нервно-мышечном синапсе. Помимо синергического действия, что доказано экспериментально, сульфат магния обладает свойством снижать выделение ацетилхолина в окончаниях двигательных нервов.
Необходимо отметить, что использование таких препаратов, как морадол, рогипнол, клофел ин для анестезии, также дает возможность уменьшить количество вводимого миорелаксанта на 30—40%.
Имеется большая индивидуальная чувствительность беременных и рожениц к мышечным релаксантам, более выраженная при нарушении функции печени и гиповолемии. Все это требует большой осторожности при их применении, особенно у беременных с тяжелыми токсикозами и на фоне кровотечения.

Важный момент проведения анестезии при кесаревом сечении — это интубация трахеи.
Изучение причин материнской смертности, связанной с анестезией, показало, что в 36% случаев она вызвана трудностями интубации или введением трубки в пищевод.
Неудачи интубации у беременных наблюдаются чаще, чем у небеременных: с благополучным исходом — в 7—8 раз, с летальным — в 13 раз.
Анатомические и физиологические изменения при беременности, затрудняющие успешную интубацию, следующие.
1. Капиллярный застой, вызывающий увеличение размера языка и набухание слизистой оболочки носа.
2. Задержка жидкости в организме, приводящая к отеку гортани.
3. Отложение жира в области грудной клетки и лица, что уменьшает пространство для введения трубки.
4. Изменение положения диафрагмы (подъем) за счет увеличения матки и смещение гортани.
Физиологические изменения при беременности увеличивают частоту осложнений у рожениц при проведении интубации. Высокостоящая диафрагма уменьшает функциональную способность легочной ткани и объем остаточного кислорода, являющегося источником резерва. Гемодилюция, характерная для беременности, уменьшает концентрацию гемоглобина и снижает насыщение кислородом артериальной крови. Увеличенное потребление кислорода и более высокий МОС уменьшают резерв кислорода в организме. Так, апноэ в течение 1 мин уменьшает Ро2 в артериальной крови беременных в большей степени, чем у небеременных (в 2,5 раза). Все эти факторы объясняют более частые осложнения интубации у беременных.
Риск материнской смертности от осложнений анестезии при неотложных хирургических вмешательствах в 3 раза выше, чем при плановых операциях, когда можно заранее оценить состояние дыхательных путей.
Рациональная тактика при возникновении затруднений интубации следующая. Нельзя использовать мышечные релаксанты и допускать повторные попытки интубации во избежание травмы дыхательных путей. Необходимо продолжить масочную оксигенацию. Последующие действия зависят от акушерской ситуации. Если плод не страдает, оксигенацию матери продолжают до пробуждения ее после вводного наркоза. Затем можно использовать региональную анестезию. Если плод страдает и показано немедленное родоразрешение, анестезию необходимо поддерживать с помощью маски, применяя высокое содержание кислорода и низкие дозы ингаляционных анестетиков.
Если предполагаются затруднения при введении интубационной трубки, можно использовать фиброоптический ларингоскоп и применить местно аэрозоль с анестетиком, например лидокаином.
Использование ИВЛ при кесаревом сечении тесно связано с особенностями газообмена между матерью и плодом.
В акушерстве исходное определение функции аппарата внешнего дыхания и выбор параметров ИВЛ представляют трудности. Обычно рекомендуют умеренную гипервентиляцию, не конкретизируя ее параметры. Однако при изучении литературы создается впечатление об отсутствии единого аргументированного мнения по поводу оптимальных параметров ИВЛ, обеспечивающих физиологический газообмен матери и плода во время операций.
У беременных с токсикозами и пороками сердца величина МОД зависит от стадии и степени недостаточности кровообращения или степени легочной гипертензии и превышает уровень МОД у здоровых беременных на 10—30%.
Адекватность ИВЛ имеет немалое значение для состояния плода и новорожденного. Важным является выбор режима и параметров ИВЛ при кесаревом сечении, когда время от интубации до извлечения плода превышает 3—5 мин. Если MOB выходит за физиологические для беременности пределы в сторону как гипо-, так и гипервентиляции, то через 3—5 мин наступает изменение газообмена не только матери, но и плода, в результате чего развиваются ацидоз и гипоксия плода. Дыхательный порог повышается под влиянием наркотической депрессии у матери и плода, поэтому величина РсОг, необходимая для первого вдоха, в крови новорожденного должна быть около 40 мм рт. ст., а градиент Рсод между кровью матери и плода составлять 5—7 мм рт.ст. Накопление СОг в крови при полном апноэ идет со скоростью в среднем 5 мм рт. ст./мин. Таким образом, чтобы произошел крик новорожденного, Рсо2 в его крови при рождении должно превышать 38—40 мм рт. ст., а в крови матери Рсог должно быть в таком случае в пределах 35—38 мм рт. ст.
При проведении ИВЛ условия меняются, создается возможность идеального регулирования газообмена (нормализация Рог и PcOi). Сохранение оптимального уровня необходимо в организме для ауто-регуляции дыхания, кровообращения, нейромышечной трансмиссии, функции ретикулярной формации, сократительной способности гладкой мускулатуры, тонуса сосудов и др.
При расчете MOB во время проведения ИВЛ у беременных необходимо вводить поправочный коэффициент, равный 1,1, а у беременных с токсикозами и декомпенсированными пороками сердца не более 1,2; 1,3. При определении MOB целесообразно взять за основу формулу Дарбиняна, которая привлекает простотой расчета и возможностью использования в любой экстренной ситуации.
Таким образом, ИВЛ с параметрами MOB, рассчитанной по предлагаемой формуле, создает условия легкой физиологической гипервентиляции с оптимальным Рсог для беременных в пределах 35—38 мм рт. ст., что соответствует величине этого показателя при неослож-ненных родах.

В понятие медикаментозной подготовки беременной женщины к оперативному вмешательству отосится профилактика кислотно-ас-пирационного синдрома (синдром Мендельсона) — тяжелого осложнения общей анестезии, которое продолжает оставаться одной из наиболее частых причин материнской смертности [Torrielli R. et al., 19S9]. Синдром Мендельсона как по внешним проявлениям, так и по сути —это респираторный дистресс-синдром взрослых. В основе данной патологии лежат поражение альвеолярного эпителия и нарушение продукции сурфактанта, что ведет к спадению альвеол, к нарушению равновесия между вентиляцией и перфузией с транссудацией в альвеолы белоксодержащей жидкости.
Существует два типа аспирационного синдрома: обструкция плотными пищевыми массами (в акушерстве встречается редко) и астмоподобная реакция на кислое жидкое содержимое желудка.
Известно, что аспирации в условиях наркоза предшествует регур-гитация, т. е. поступление желудочного содержимого в полость рта, которое в отличие от рвоты является пассивным. Вероятность этого осложнения возрастает при повышении внутрижелудочного давления (переполнениежелудка пищей,желудочным соком, особенно при затруднении дыхания вследствие западения языка во время наркоза).
Поскольку в данном случае кашлевой рефлекс угнетен, желудочное содержимое из полости рта аспирируется с каждым вдохом в трахею, бронхи и бронхиолы. При аспирации твердых пищевых масс на первый план выступают симптомы обструкции дыхательных путей с соответствующими осложнениями в последующем. При попадании кислого желудочного содержимого в воздухоносные пути развивается бурное воспаление слизистой оболочки дыхательных путей, вплоть доее некроза. Симптомы пневмонита появляются через 2—12ч после аспирации. Возникают цианоз, одышка, тахипноэ, тахикардия, сухие и влажные хрипы, нарастающая гипотония и шок. Ведущим в патологии аспирационного синдрома является кислотный ожог слизистой оболочки дыхательных путей, поэтому сам синдром стали называть кислотно-аспирационным. Смерть обычно наступает в течение ближайших часов либо спустя несколько дней при явлениях злокачественно протекающей абсцедирующей пневмонии. Исследования последних лет показывают, что предрасположенность к регургитации у беременных обусловлена особенностями нейрогуморальной регуляции нижнего пищеводного сфинктера и эвакомоторики желудка. Заключаются они в следующем.
1. Повышенная склонность к регургитации обнаруживается с 20— 23 нед беременности (с данного времени проявляется гипотония нижнего пищеводного сфинктера, причем она наиболее выражена у беременных с жалобами на изжогу).
2. Эвакомоторика желудка резко подавляется с началом родовой деятельности. У беременных пища задерживается более 8—10 ч. Следует помнить, что прогестерон оказывает угнетающее влияние на моторику кишечника и снижает тонус желудочно-кишечного сфинктера. За 1 ч у беременной женщины вырабатывается более 50 мл желудочного сока, в конце беременности до 90—100 мл. Причем для разьшйл кислотно-аспирационного синдрома достаточно 25 мл.
3. Гипотония нижнего пищеводного сфинктера и i ш.омоторика желудка у рожениц имеют общую нейрогуморальную регуляцию и, в частности, обусловлены снижением концентрации в крови гормона гастрина. Характерно, что наиболее выраженная гипогастринемия имеет место у рожениц, отмечающих при беременности изжогу. Именно для этой категории женщин характерно предрасположенность к регургитации.
4. Премедикация атропином приводит к еще большей гипотонии нижнего пищеводного сфинктера и гипомоторике желудка.
Утвердилось мнение, что аспирационный синдром развивается только тогда, когда желудочное содержимое имеет рН ниже 2,5. Границей безопасности можно считать рН 3,0. Вероятность развития синдрома Мендельсона при рН выше 3,0 меньше, поэтому оправдано стремление поддерживать рН желудочного содержимого выше 3,5. Аспирация желудочного содержимого, имеющего рН 4,0—6,0, сначала протекает бессимптомно, затем развиваются бронхит, ателектазы, пневмонии, которые клинически протекают легче.
Таким образом, как уже указывалось, факторами, предрасполагающими к регургитации и аспирации желудочного содержимого во время беременности, можно считать повышенное внутрибрюшное давление, изменение угла между пищеводом и желудком, который к концу беременности становится более тупым, повышенную кислотность желудочного сока, замедление пассажа пищи (у беременных пища в желудке задерживается более 8—10 ч), кроме этого прогестерон оказывает угнетающее влияние на моторику кишечника и снижает тонус желудочно-пищеводного сфинктера.
Нами обследованы женщины в репродуктивном возрасте, у которых не было жалоб со стороны пищеварительной системы, и беременные женщины. Исследования производили натощак через 10 ч после последнего приема пищи. Установлено, что рН желудочного сока у женщин вне беременности натощак составляет 0,97 ±0,06. У беременных перед кесаревым сечением этот показатель был 1,13±0,13. Крайне низкие значения рН обусловливают высокий риск развития аспи-рационного синдрома у беременных перед операцией.
А. П. Зильбер (1989) так описывает клинику синдрома Мендельсона. «В момент аспирации наступают ларинго- и бронхиолоспазм, сравнительно легко купируемые атропином и орципреналином (алу-пент). После светлого промежутка, который может продолжаться до нескольких часов, появляются признаки обструктивных и реструк-тивных расстройств с быстро нарастающей гиповентиляцией, связанной не только с легочными механизмами, но и с усталостью дыхательных мышц. Вследствие интерстициального пневмонита легкие становятся жесткими, поэтому для их расправления требуются значительные физические усилия, тем более что имеются и явления бронхиолита, резко увеличивающего сопротивление дыхательных путей».
Одним из важных путей в профилактике аспирационного синдрома является применение антацидных средств [Радев Р. Н., 1987; Hamar О., 1985]. К ним относят химические вещества, которые, попадая в желудок, реагируют с хлористоводородной кислотой желудочного сока и понижают его кислотность. Антацидные средства делят на две большие группы: растворимые и нерастворимые. К растворимым относят пищевую соду и нитрат натрия. К. Йорданов и А. Ниньо (1985) отмечают побочный эффект при применении пищевой соды — образование углекислого газа. При этом происходит перерастяжение желудка газом и повышение внутрижелудочного давления. К нерастворимым, неабсорбируемым веществам относят окись магния и гидроокись алюминия, которые входят в состав препарата «Алмагель-А». Гидроокись алюминия нейтрализует хлористоводородную кислоту в желудке и слабо угнетает экскреторную деятельность желудочных желез. В желудке из гидроокиси алюминия образуется хлорид алюминия, который, соединяясь с фосфатными группами пищевых веществ, проходит через кишечник, не резорбируясь [Радев Р. Н. и др., 1987].
Нами изучено действие алмагеля-А на желудочную кислотность у беременных женщин, оперированных в экстренном порядке. Пациентки получали по две чайные ложки препарата за 30 мин до начала операции. Путем забора через желудочный зонд, введенный сразу после интубации трахеи, изучали рН желудочного содержимого. Установлено, что только у одной пациентки он составил 3,7±0,21, у остальных 4,1 ±0,23. Причем данная концентрация водородных ионов сохранялась по крайней мере в течение 3 ч после приема алмагеля-А.
Определенным этапом в разработке методов профилактики аспи-рационного синдрома является использование противогистаминных препаратов, блокирующих Н2-рецепторы. К ним относятся Тагамет, циметидин и др. Указанные препараты блокируют гистаминные рецепторы, уменьшают секрецию хлористоводородной кислоты в желудке, ускоряют эвакуацию желудочного содержимого и соответственно уменьшают риск аспирации желудочного содержимого в трахею и легкие [McAuley О. М. et al., 19S5J
Исходя из приведенных данных о патогенезе регургитации и кис-лотно-аспирационного синдрома, предлагается следующая система профилактических мероприятий.
С началом родовой деятельности кормление рожениц следует прекратить. Если период голодания затягивается свыше 8—10 ч (затянувшиеся роды, требующие повторной стимуляции, тяжелые формы нефропатии, вызывающие необходимость проведения наркоза, все случаи, где в плане ведения родов может встать вопрос об оперативном вмешательстве), рекомендуется с целью осуществления парентерального питания вливание концентрированных растворов глюкозы с инсулином из расчета 1 ЕД инсулина на 3—4 г глюкозы.
С целью нейтрализации и подщелачивания желудочного содержимого (независимо от того, принималась пища или нет), особенно при затянувшихся родах, рекомендуется назначение антацидов.
Сопоставление различных антацидных средств позволяет выбрать такой антацид, в котором главным нейтрализующим агентом является окись магния (жженая магнезия). Добавление небольших количеств соды и карбоната магния обеспечивает антациду наилучшую диффузию и перемешивание с желудочным содержимым. Разовая доза рекомендуемого магнезиального антацида (1 чайная ложка содержит 2 г) содержит 1,334 г окиси магния, 0,333 г основного карбоната магния и 0,333 г гидрокарбоната натрия.
Лабораторные и клинические исследования показывают, что рекомендуемый антацид через 10—15 мин после приема обеспечивает надежную и стойкую нейтрализацию желудочного содержимого на 3 ч и более.
При многолетних наблюдениях установлено, что если после анта-цидной профилактики все же происходит регургитация и аспирация нейтрального желудочного содержимого, то кислотно-аспирацион-ный синдром не развивается или тяжесть его в значительной мере снижена.
Данные литературы, а также результаты рН-метрических исследований показывают, что частота ситуаций, ведущих к возникновению кислотно-аспирационного синдрома, колеблется в пределах 65— 70%.
Условия приема антацида следующие.
1. За 15—20 мин до начала анестезии, в экстренных ситуациях непосредственно перед вводным наркозом.
2. Каждые 2—3 ч в тех случаях, когда проводится интенсивная и болеутоляющая терапия в родах.
3. Во всех случаях после опорожнения желудка зондом, если роженица принимала пищу, при подготовке к экстренному наркозу. Промывание желудка (как это делается при отравлениях) производить не следует. Однако следует иметь в виду, что введение желудочного зонда у рожениц с тяжелыми формами позднего токсикоза, находящихся в сознании, опасно развитием судорожного припадка.
4. Двойная доза антацида дается перед наркозом в случаях, когда имеется подозрение на «полный желудок» и есть противопоказания к опорожнению его с помощью зонда (кровотечение, угроза разрыва матки, тяжелая форма нефропатии и др.).
В последние годы с целью профилактики регургитации с успехом используют противорвотный препарат церукал (по 2 мл внутривенно или внутримышечно в зависимости от акушерской ситуации). Препарат ускоряет эвакуацию желудочного содержимого и тонизирует нижний пищеводный сфинктер. Полезные эффекты церукала проявляются только при условии введения его до назначения атропина. В связи с этим при медикаментозной подготовке к наркозу введение церукала должно предшествовать применению атропина.
Алмагель-А дают по 2 чайные ложки за 30 мин до начала операции. При этом рН желудочного содержимого повышается более 3, оставаясь таковым в пределах 3—3,5 ч. Эффективным методом в профилактике аспирационного синдрома является использование противогистаминных препаратов, блокирующих Ш-рецепторы. Эти препараты уменьшают секрецию хлористоводородной кислоты в желудке, ускоряют эвакуацию желудочного содержимого. За 2 ч до операции женщине дают 2 таблетки (400 мг) циметидина, за 30 мин — 2 ложки ал магеля-А. При этом рН повышается до 6 и поддерживается на этом уровне в течение 3—3,5 ч.
Нами изучено действие препаратов, блокирующих Н2-рецепторы, и рН желудочного сока у беременных женщин при плановом кесаревом сечении. Обследованы 32 беременные женщины, у которых не было жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта в анамнезе, до беременности во время нее. Все пациентки получили по две таблетки (400 мг) циметидина за 2 ч до операции. У 15 обследованных пациенток рН желудочного содержимого равнялся 5,5, у 4 — 7,0, у 13 — 6,0. В среднем рН составил 5,89±0,06. Как видно из приведенных данных, циметидин поддерживает рН желудочного содержимого в границах относительной безопасности для оперируемых беременных. На основнии данных, полученных при пероральном применении циметидина, этот препарат может быть рекомендован как средство для профилактики кислотно-аспирационного синдрома. R. Hodkinson и соавт. (1982) установили, что количество желудочного содержимого после индукции в наркоз на фоне премедикации циме-тидином в 2 раза меньше и его рН составляет 6,3, т. е. этот препарат является более надежным протектором, чем антацидные средства.
Циметидин не вызывает осложнений у матери и ребенка, и авторы отдают ему предпочтение в профилактике синдрома Мендельсона при кесаревом сечении.
A. S. Okasha и соавт. (1983) в своих исследованиях у 80 рожениц нашли, что более эффективной является профилактика синдрома Мендельсона, когда перорально дается циметидин за 3—4 ч до начала операции. N. Qvist и соавт. (1985) при изучении плацентарного перехода циметидина и его воздействия на плод и новороженного не выявили отрицательного эффекта. Данный препарат не оказывает депрессивного влияния на функцию дыхания новорожденного. Содержание циметидина в материнской крови по отношению к его концентрации в пуповинной крови выражалось как 3:1. Циметидин не был обнаружен в крови новорожденного спустя 2 ч после операции.
Предлагаем перечень профилактических мероприятий по предупреждению кислотно-аспирационного синдрома непосредственно перед наркозом.
1. При подозрении на застой желудочного содержимого вводят желудочный зонд для удаления застойного содержимого и устранения избыточного внутрижелудочного давления. Однако следует иметь ввиду, что введение зонда противопоказано роженицам с тяжелыми формами позднего токсикоза, на фоне кровотечения, при подозрении на отслойку плаценты, угрозу или свершившийся разрыв матки.
2. Назначают один из вариантов медикаментозной профилактики кислотно-аспирационного синдрома.
3. Придают возвышенное положение головного конца операционного стола (положение Фаулера).
4. Проводят преоксигенацию в период индукции в наркоз и создают минимальное давление на вдохе при вспомогательной масочной вентиляции до момента интубации.
5. Осуществляют прием Селика для сдавления пищевода (его проводят до момента интубации трахеи).
6. Для медикаментозной профилактики регургитации внутривенно вводят 2 мл церукала до введения атропина или метацина.
Действия анестезиолога при возникшей регургитации следующие.
1. Если при попытке произвести интубацию она оказывается невыполнимой из-за поступления в полость рта содержимого желудка, то следует вслепую энергично провести заготовленную интубацион-ную трубку в пищевод и максимально раздуть уплотнительную манжетку.
2. Отсосать содержимое из полости рта, одновременно переводя операционный стол в горизонтальное положение, чтобы уменьшить затекание жидкости в дыхательные пути.
3. Произвести интубацию трахеи другой трубкой.
4. Начать искусственную вентиляцию легких с высоким содержанием кислорода, периодически отсасывая жидкость из трахеи, создать положительное давление в конце выдоха, равное 50—100 мм водн. ст.
5. Продолжать внутривенную инфузию коллоидов и кристаллоидов.
6. Осуществлять введение кортикостероидов наиболее целесообразно в первые 5 мин после аспирации (125—250 мг гидрокортизона, 60—90 мг преднизолона внутривенно).
7.Тяжелое бронхоспастическое состояние купируют введением 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 10—20 мл 40% раствора глюкозы в течение 4—6 мин. Затем капельно вводят 10—20 мл (0,24—0,48 г) эуфиллина в 500 мл 5% раствора глюкозы в течение 2—2,5 ч. Применяют также/?-адреномиметические средства, основным представителем которых является изадрин, алупент в виде ингаляций, внутримышечно или внутривенно. Алупент вводят внутримышечно по 0,5—1 мг (1—2 мл 0,05% раствора) или внутривенно 0,5 мг (1 мл 0,05% раствора) медленно в течение 3 мин.
8. Бронхиальный лаваж проводить нецелесообразно, так как эта манипуляция уже не может предотвратить кислотный ожог слизистых оболочек.
9. Первичное введение антибиотков в дыхательные пути применяют только при аспирации кишечного содержимого.

Накануне операции медикаментозная подготовка влл ючает в себя применение снотворных (этаминал-натрий, барбамил, радедорм и др.) или седативных (седуксен, триоксазин, элениум и др.) средств. Боязнь операции, страх перед ее исходом может вызвать у пациентки нежелательные побочные реакции (гипертензия, бессонница, нарушение контрактильной способности матки, несвоевременное начало родовой деятельности).
Непосредственная предоперационная подготовка и как важнейшая ее часть премедикация является одним из компонентов анестезии при кесаревом сечении. Она необходима для блокады нежелательных неировегетативных реакций во время анестезии, снижения потребления анестетиков, используемых в качестве индукции в наркоз, и для повышения их анальгетической активности.
Все задачи преднаркозной подготовки не могут быть решены с помощью одного препарата. Для этого используют сочетание веществ, оказывающих по отдельности целенаправленный эффект, а в комплексе обеспечивающих полноценную премедикацию.
Основные задачи при проведении непосредственной премедика-ции у беременных женщин следующие.
1. Предупреждение побочных нежелательных неировегетативных реакций.
2. Достижение психического покоя и устранение страха перед операцией.
3. Профилактика возможных осложнении, обусловленных наличием у беременных акушерской и экстрагенитальной патологии.
При плановом кесаревом сечении за 30 мин до операции прсме-дикация осуществляется внутримышечным введением 0,5—1 мл хо-линолитика — 0,1% раствора метацина или атропина — и антигиста-минных препаратов — по 1—2 мл димедрола, пипольфена или супра-стина.
Бронходилатирующий эффект атропина определяет целесообразность его использования для предупреждения бронхоспазма, однако он не влияет на иннервацию поперечнополосатых мышц гортани. В связи с этим препарат не предупреждает ларингоспазма — одного из весьма опасных осложнений вводного наркоза. Атропин либо мета-цин при неотложных показаниях вводят внутривенно на операционном столе. Доза атропина должна быть не менее 0,1 мг на 10 кг массы тела, так как малые дозы препарата обладают вагомиметическим действием и могут быть опасны.
При экстренных показаниях к оперативному вмешательству препараты для премедикации в редуцированных для матери дозах можно вводить внутривенно. При эпидуральной аналгезии необходимо со-четанное введение холинолитиков и эфедрина (30—50 мг) для предупреждения нежелательной симпатической блокады, выражающейся в брадикардии и гипотонии.
У женщин с акушерской (токсикозы беременных) и экстрагенитальной (гипертоническая болезнь, пороки сердца и др.) патологией предоперационная премедикация должна быть расширена за счет включения нейролептических средств (дроперидол 2,5—5 мг) и транквилизаторов (седуксен, реланиум) по 5—10 мг [I Гегг G. P. et al., 19S2J. При необходимости возможно включение и наркотических препаратов (промедол 20—40 мг). Беременным с хронической плацентарной недостаточностью, при наличии недоношенного плода, при возникновении острой асфиксии плода необходимо вводить седуксен в дозе 5—10 мг, учитывая его способность к редукции анестетиков и анти-гипоксантный эффект.
Роженицам на фоне кровотечения (предлежание плаценты, ПОНРП, разрыв матки) премедикация осуществляется введением только холинолитика на фоне возмещения ОЦК, нормализации процессов свертывания крови и улучшения ее реологических свойств.
Женщинам, получавшим гормональные препараты (дексамета-зон, преднизолон), при гиповолемии любого генеза необходимо включение в премедикацию гормональных средств (преднизолон по 30—60 мг или гидрокортизон по 125—250 мг внутримышечно или внутривенно) в зависимости от исходных показателей гемодинамики матери.
У беременных оценка премедикации по седативному эффекту, изменению гемодинамических показателей и функции дыхания недостаточно информативна. Очень важным является влияние используемых препаратов на сократительную функцию матки. Резкие изменения сократимости матки могут, с одной стороны, ухудшить состояние плода, а с другой — вызвать гипотоническое кровотечение.
Поиски оптимальных вариантов лремедикации, способных обеспечить адекватную нейровегетативную защиту роженицы без выраженного отрицательного воздействия на плод и тонус матки, ведутся в различных направлениях.
Оценивая премедикацию седуксеном и алкозином, в состав которого входит анальгин, атропин, пипольфен и кодеин, предпочтение отдают алкозину [Радев Р. Н. и др., 19S7J. Активность окситоциназы у родильниц, получавших алкозин, снижалась, что оценивалось как положительное качество, так как при этом не нарушается СДМ.
Эффектиность премедикации по Добкину—Гологорскому у беременных, получавших алкозин, составила 4,95±0,4 балла, а метацин с димедролом — 3,9±0,3 балла, т. е.только в группе, где применяли алкозин, эффект премедикации расценивался как удовлетворительный.
Выраженные прооксидантные качества алкозина по отношению к димедролу и метацину свидетельствуют о том, что его воздействия на биомембраны клеток больше. Это может приводить к транзиторной их модификации и видоизменять ответные реакции организма на наркотические средства. Такие изменения биомембран под действием алкозина могут быть причиной повышенной проницаемости наркотических препаратов, а следовательно, при этом снижается количество наркотических средств для проведения анестезии и уменьшается токсическое влияние их на организм.

Согласно литературным данным, во время беременности происходит снижение почечного кровотока, повышение клиренса эндогенного креатинина, а по мере прогрессирования беременности — его снижение и уменьшение клубочковой фильтрации. Снижение почечного кровотока коррелирует с изменениями во время беременности сердечного выброса.
Наиболее заметны нарушения в почках при патологическом течении беременности и, в частности, в случаях присоединения позднего токсикоза.
Исследования почечного кровотока у здоровых беременных в сравнении с небеременными выявили снижение скорости почечного кровотока на 22,1%, скорости клубочковой фильтрации на 11,6%, максимальной канальцевой секреции на 11,8%, увеличение сопротивления почечных сосудов на 20,5%.
Изучение гормонального статуса у беременных перед кесаревым сечением также показало функциональное напряжение гипофизар-но-надпочечниковой системы, выразившееся в увеличении общего кортизола на 27%, АКТГ на 36%, ангиотензина на 43%.
Таким образом, роженицы перед началом анестезии и операции находятся в стадии компенсации системного кровообращения и дыхания, выражающейся в уменьшении разовой и минутной производительности сердца, компенсированном учащении ЧСС, повышении ОПС, напряжении внешнего дыхания, уменьшении почечного кровотока и функциональном напряжении гипофизарно надпочеч-никовой системы. Данное положение является важным в связи с предполагаемой анестезиологической и хирургической агрессией и анестезиологическая защита должна быть направлена на ее уменьшение.
Известно, что длительное течение нефропатии беременных сопровождается стойким периферическим артериальным спазмом, повышением артериального давления, нарушением сократительной деятельности миокарда.
При исследовании исходных показателей центральной и периферической гемодинамики, внешнего дыхания, почечного кровотока, функционального состояния гипофизарно-надпочечниковой системы при токсикозах второй половины беременности различной степени проявления установлено, что абсолютные величины УО и МОС были снижены соответственно тяжести проявления токсикоза. Также отмечено нарастание ОПС. При нефропатии I степени оно увеличивалось на 46% по сравнению с таковым у здоровых беременных. У рожениц с нефропатией II и III степени ОПС повышалось соответственно на 92 и 174%. Одновременно на фоне-снижения разовой и минутной производительности сердца и повышения артериального давления и ОПС нарастало напряжение аппарата внешнего дыхания, проявляющееся в уменьшении дыхательного объема на 11 и 16% и увеличении частоты и минутного объема дыхания (МОД) на 46 и 74%.
Исходные показатели функционального состояния почек и почечного кровотока также претерпевают изменения, выражающиеся в уменьшении скорости почечного кровотока, увеличении сопротивления в почечных сосудах и соответственно снижении экскреции мочи. Так, в сравнении с беременными без токсикоза при нефропатии I степени скорость плазменного кровотока была снижена на 46,4%, при нефропатии II и III степени — на 49 и 56,1%. Общее сопротивление почечных сосудов было повышенным у беременных, страдающих нефропатией I степени, на 98%, нефропатией II и III степени — соответственно на 111,8 и 142,5%.
Данные исследований гипофизарно-надпочечниковой системы свидетельствуют о резком напряжении ее за счет увеличения общего кортизола, АКТГ и ангиотензина.
Изложенное выше свидетельствует о том, что у рожениц, страдающих токсикозами, перед кесаревым сечением имеется напряжение жизненно важных функций органов и систем, выражающееся в увеличении ОПС и артериального давления, учащении ЧСС при уменьшении разовой и минутной производительности сердца, напряжении аппарата внешнего дыхания, почечной гемодинамики и гипофизарно-надпочечниковой системы [Бунятян А. А. и др., 1984]. По степени тяжести токсикоза можно расценивать нефропатию I степени как субкомпенсированноесостояние, а нефропатию II и III степени — как декомпенсацию жизненно важных функций.
У беременных с тяжелой сопутствующей патологией, в частности с пороками сердца (митральный стеноз) в стадии суб- или декомпенсации, отмечаются уменьшение насосной функции сердца (снижение разовой и минутной производительности на фоне ухудшения сократительной деятельности миокарда) и резкое напряжение аппарата внешнего дыхания. ОПС при пороках сердца не столь выражено, как при токсикозах.
У беременных с сопутствующими легочными заболеваниями отмечается первоначальное ухудшение внешнего дыхания, связанное с основной патологией (бронхиальная астма и др.). Компенсация происходит за счет системного кровообращения.
Таким образом, при выборе оптимального варианта анестезиологической защиты необходимо учитывать вышеописанные изменения, происходящие как у здоровых беременных, так и рожениц с сопутствующей тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологией.
Анестезиологическая защита при абдоминальном родоразреше-нии на современном уровне заключается в защите организма матери и плода от операционной травмы при минимальном воздействии медикаментозных препаратов на состояние плода и новорожденного. Необходимо сохранить или улучшить кровообращение, транспорт кислорода, а также уменьшить стрессорное воздействие операционной агрессии.
Наиболее высокая степень риска наблюдается у беременных с тяжелыми формами токсикозов и сопутствующей экстрагенитальной патологией, у которых имеется выраженное состояние напряжения в стадиях суб- и декомпенсации.

« Older Posts — Newer Posts »