• Патологическое или неадекватное течение родов. Синонимы: отсутствие динамики родов, затяжные роды, недостаточность раскрытия шейки матки, отсутствие опускания головки плода.
• Причины: неадекватность родовых сил (маточные сокращения), родовых путей (костный таз), или патология плода [макросомня, гидроцефалия, неправильное предлежание, чрезмерное разгибание или асинклитизм (боковой наклон) головки плода]. • Диспропорция головки плода и таза беременной может быть абсолютной (несоответствие размеров костного таза головке плода делает влагалищное родоразрешение невозможным даже при оптимальных условиях) или относительной (родоразрешению препятствуют неправильное предлежание плода, асинклитизм или разгибание головки плода). Абсолютное несоответствие головки плода и таза беременной — абсолютное противопоказание к влагалищному родоразрешению. ? Тактика ведения. Необходимо исключить абсолютное несоответствие размеров таза головке плода, убедиться в адекватности сократительной активности матки. При адекватных маточных сокращениях возможны два пути дальнейшего развития событий: дилатация и сглаживание шейки матки с последующим опусканием головки или увеличение родовой опухоли (отёчности) на головке плода и её выраженная конфигурация (с захождением костей черепа друг за друга). При необходимости проводят кесарево сечение.

• Партограмма - график, отображающий течение нормальных родов (позволяет проследить за динамикой родовой деятельности).
• Задержка раскрытия шейки матки на 2 ч или более от ожидаемого темпа предполагает дистоцию родов и требует оценки дальнейшей тактики ведения родов.
Ведение родов
• После прорезывания головки плода врач рукой регулирует её продвижение, препятствуя таким образом стремительному её рождению, часто сопровождающемуся внутричерепным кровоизлиянием.
? С помощью отсоса осторожно очищают рот и глотку плода. Грубые манипуляции могут вызвать активацию п. vagus и брадикардию.
• При обвитии пуповины необходимо уменьшить её натяжение.
• После рождения головки плода врач помещает руки на теменные области и слегка отклоняет головку вниз, способствуя тем самым выведению переднего плечика.
• Для выведения заднего плечика и торса головку слегка приподнимают кверху.
• На пуповину накладывают два зажима и между ними пересекают.
• Всё время необходимо поддерживать младенца на руках.
• Ведение 111 периода родов может быть либо пассивным (признаки отделения плаценты явное удлинение пуповины, кровотечение из половых путей, изменение формы и консистенции дна матки), либо активным (контролируемая тракция за пуповину после фиксации дна матки во избежание её выворота).
• Необходимо исследовать плаценту и плодные оболочки, зафиксировать количество кровеносных сосудов в пуповине.

Определение. Роды — клинический диагноз, подразумевающий наличие трёх составляющих: сокращений матки, сглаживания и раскрытия шейки матки и кровянистых выделений.
Периоды родов
В практических целях выделяют три периода родов:
• I период характеризуется раскрытием шейки матки (подготовка для прохождения плода). Соответственно степени раскрытия шейки матки этот период разделяют на фазы (см. на развороте).
• II период продолжается от момента полного раскрытия шейки матки (10 см) до рождения плода. Продолжительность этого периода у первородящих должна составлять не более 3 ч при проведении местной анестезии или не более 2 ч без таковой; у повторнородящих — 2 ч с местной анестезией или 1 ч без неё.
• III период характеризуется рождением плаценты и плодных оболочек и обычно продолжается не более 10 мин. При отсутствии сильного кровотечения максимально допустимая продолжительность этого периода — 30 мин, после чего необходимо вмешательство.
Механизм нормальных родов
Возможность прохождения плода через малый таз зависит от соотношения трёх вариабельных факторов — родовых сил (сокращения матки), самого плода и родовых путей (скелет и мягкие ткани малого таза, обусловливающие сопротивление прохождению плода)
Родовые силы
• Существует несколько методов оценки сократительной деятельности матки. Маточные сокращения характеризуются частотой, амплитудой и продолжительностью сокращений.
• Несмотря на технологический прогресс, до сих пор остается неясным, что следует считать «адекватной сократительной деятельностью матки». Согласно классическим представлениям, нормой считают 3—5 сокращений за 10 мин (наблюдают у 95% женщин при самопроизвольных срочных родах). При использовании монитора внутриматочного давления адекватными считают показатели 150—200 единиц Монтевидео (сила сокращений в ммрт.ст., умноженная на количество сокращений за 10 мин). Окончательный показатель сократительной деятельности матки — скорость раскрытия шейки матки и опускания предлежащей части.
• Несмотря на то, что сократительная деятельность матки наиболее вариабельный и доступный воздействиям фактор в родах, достоверных данных о влиянии количества или качества сокращений матки на акушерский прогноз не существует Плод
• Два основных показателя, влияющих на течение родов, — чле-норасположение плода (степень сгибания или разгибания головки) и его размеры. Когда головка плода находится в оптимальном положении сгибания, она входит в малый таз самым маленьким возможным диаметром (diameter suboccipito-bregmenticus, 9,5 см).
• Положение, предлежание, позицию плода и положение головки плода относительно плоскостей таза можно оценить с помощью клинического обследования (см. на развороте). Положение плода — отношение продольной оси плода относительно продольной оси матки; может быть продольным, поперечным или косым. Предлежание может быть или головным, или тазовым, в зависимости от того, какая часть тела плода находится над входом в малый таз. Позиция — отношение произвольно выбранной точки на предлежащей части плода (при головном предлежании — затылок, при тазовом — крестец) по отношению к произвольной точке малого таза; наиболее точно позицию плода можно оценить при бимануальном исследовании. Положение головки плода относительно плоскостей таза (особенно относительно плоскости, проведённой через седалищные ости) оценивают при бимануальном обследовании. Говорят, что головка плода опустилась в полость малого таза, когда она оказывается во входе в малый таз большим сегментом.
• Массу плода можно оценить клинически или с помощью УЗИ. Погрешность обоих способов (при сравнении с фактической массой плода при рождении) составляет 15-20%. Родовые пути
• Скелет малого таза образуют крестец, подвздошные, седалищные и лобковые кости. Форму таза классифицируют с помощью одной (или нескольких) из четырёх общих категорий: ги-некоидный, андроидныи, антропоидный и платипеллоидныи (см. на развороте). Типичный женский таз — гинекоидный.
• Для оценки адекватности скелета малого таза проводят пель-виметрию.
• Мягкие ткани малого таза (шейка матки, мышцы тазового дна) оказывают сопротивление во время родов. Во II периоде родов мускулатура тазового дна играет важную роль в облегчении вращения и опускания головки плода. Чрезмерное сопротивление, однако, может нарушать нормальное течение родов.

Показания
Родостимуляция показана при отсутствии прогрессирования родов на фоне неадекватных маточных сокращений и без абсолютного несоответствия между головкой плода и размерами малого таза.
Методы
Проводят амниотомию и/или назначают окситоцин. До сих пор неясно, улучшают ли такие вмешательства акушерский прогноз или просто приводят к такому же результату за более короткий период времени.
Активное ведение родов
• «Активное ведение родов» — протокол ведения родов, основанный на предпосылке, что усиление сократительной деятельности матки в первой стадии родов улучшает акушерский прогноз. Метод применяют только у первородящих при самопроизвольных родах с головным предлежанием.
? Протоколы активного ведения родов созданы на основе строгих критериев для постановки диагноза родов, проведения амниотомии в течение 1 часа после начала родов и назначения окситоцина в высоких дозах, если раскрытие шейки матки не поддерживается на уровне 1,0 см/ч и более. Другие компоненты включают дородовое обучение, индивидуальное ведение беременной одной акушеркой и постоянное наблюдение опытным врачом-акушером.
• Тактика активного ведения родов была предложена Национальной организацией материнства в Дублине (Ирландия) в 1968 г. Хотя цель заключалась в том, чтобы сократить продолжительность родов у первородящих, большее внимание было привлечено в связи с очевидной (но пока ещё не доказанной) способностью снизить частоту кесарева сечения. Активное ведение родов сокращает продолжительность родов у первородящих, но до настоящего времени отсутствуют доказательства того, что при этом улучшается акушерский прогноз.

Определение
• Родовозбуждение — вмешательство, направленное на инициирование родов до их самопроизвольного начала с целью достижения влагалищного родоразрешения.
• Термин следует отличать от родостимуляции, под которой подразумевают усиление сокращений матки у женщины, у которой роды уже начались.
Оценка пациентки
• Приемлемым сроком начала родовозбуждения считают период, при котором положительный эффект для беременной или плода от прерывания беременности превышает таковой от её продолжения, что зависит от срока гестации.
• Показания и противопоказания — см. на развороте.
Шкала Бишопа
• Успех родовозбуждения в значительной степени зависит от состояния шейки матки. В1964 г. Бишоп разработал систему оценки состояния шейки матки, чтобы предотвращать ятрогенную недоношенность. В дальнейшем эту систему модифицировали (см. на развороте) и используют для оценки вероятности успешного родовозбуждения. Если значение по шкале Бишопа благоприятное (6 или более), вероятность успешного родовозбуждения и влагалищного родоразрешения высока. При неблагоприятном значении (меньше 6) вероятность успешного родовозбуждения низкая, в таких случаях показано ускорение созревания шейки матки.
• Созревание шейки матки комплексная серия биохимических сдвигов, изменяющих структуру коллагена и основного вещества соединительной ткани шейки матки и приводящих к её размягчению и повышению эластичности. Существует множество средств для ускорения созревания шейки матки (см. на развороте). Потенциальные полезные эффекты включают уменьшение количества неудачных родовозбуждений, сокращение продолжительности пребывания в стационаре, снижение неонатальной и материнской смертности, стоимости медицинского обслуживания и, возможно, частоты кесарева сечения.
Методы родовозбуждения
При выборе метода родовозбуждения необходим индивидуальный подход. При использовании одного метода редко удаётся добиться успеха, поэтому обычно приходится их комбинировать.
• Назначение ПгЕ2 повышает вероятность успешного влагалищного родоразрешения независимо от пути введения. Однако при внутривлагалищном введении осложнения со стороны ЖКТ развиваются реже. Частота неудачного родовозбуждения составляет 1-6%. Наиболее часто используемый препарат ПгЕ2 для местного применения — гель динопростона. Лекарственная форма ПгЕ2 с замедленным высвобождением обладает тем преимуществом, что её можно легко удалить при возникновении осложнений (тахисистолии, гипертонуса матки). Аналоги ПгЕ2 (например, мизопростол) дешевле, могут применяться перорально, обладают немногочисленными побочными эффектами и столь же эффективны для ускорения созревания шейки матки и родовозбуждения, как и ПгЕ2. Однако в США эти препараты зарегистрированы только для лечения язвенной болезни. Родовозбуждение с помощью ПгЕ2 у беременных с предшествующим кесаревым сечением, по всей видимости, вполне безопасно. ПгЕ2 противопоказан при бронхиальной астме, глаукоме и тяжёлых патологиях почек, лёгких или печени.
• Доказано, что введение окситоцина по любой схеме (в низких или высоких дозах, с помощью повторных инъекций или постоянной инфузии) эффективно для ускорения созревания шейки матки и родовозбуждения. Инфузионное введение окситоцина в низких дозах столь же эффективно, как и другие схемы, но при этом уменьшаются затраты препарата и вероятность развития побочных эффектов (особенно водной интоксикации, обусловленной АДГ-подобным действием). К преимуществам окситоцина относят его низкую стоимость и широкую распространённость в клинической практике. Необходим мониторинг состояния плода из-за риска развития у роженицы тахисистолии матки и дистресса плода.
• Доказано, что антогонисты рецепторов прогестерона (мифе-пристон, онапристон®] ускоряют созревание шейки матки и понижают потребность в окситоцине во время родов. Также доказано, что они безопасны для родовозбуждения у беременных с предшествующим кесаревым сечением.
• Амниотомия сама по себе способствует родовозбуждению, но при одновременном назначении окситоцина её эффективность значительно повышается. Амниотомия сокращает продолжительность периода до начала родов до 1—3 ч, но, по всей видимости, не уменьшает частоту кесарева сечения. Противопоказания к амниотомии включают ВИЧ-инфекцию, активный генитальный герпес и вирусный гепатит.
• Ручное отделение плодных оболочек от нижнего сегмента матки может ускорить начало родов путём повышения образования эндогенных Пг. Однако большинство исследований не выявило существенного увеличения частоты возникновения родов в последующие 7 дней после процедуры.
• Применение механических дилататоров позволяет значительно сократить продолжительность периода между родо-возбуждением и началом родов. Гигроскопические дилата-торы, увеличивающие свой объём при поглощении воды и таким образом расширяющие канал шейки матки, столь же эффективны, как ПгЕ2. Недостаток механических дилататоров — неприятные ощущения у беременных как во время их введения, так и по мере раскрытия шейки матки.

Распространённость
• Развивается в 2—4% одноплодных беременностей и в 7—10% двуплодных
• При досрочном ПРПО риск преждевременных родов составляет 30—40%, а перинатальная смертность— 10%.
Факторы риска
• Факторы риска включают предшествующий досрочный ПРПО (риск рецидива — 20—30%), кровотечение из половых путей неясной этиологии, отслойку плаценты (выявляют в 15% случаев, но более вероятно, что это результат ПРПО, а не его причина), истмико-цервикальную недостаточность, влагалищную или ин-траамниотическую инфекцию, амниоцентез, курение, многоплодную беременность, многоводие, длительную терапию глюкокортикоидами, коллагенозы, анемию, низкое социально-экономическое положение и статус незамужней женщины.
• Факторы, не способствующие досрочному ПРПО: коитус, исследования шейки матки, занятия физкультурой и наличие родов в анамнезе.
Осложнения
• Осложнения у новорождённых связаны прежде всего с недоношенностью, включая РДС, ВЖК, сепсис, гипоплазию лёгких (особенно при ПРПО на сроке менее 22 нед гестапии), кроме того, возможны деформации скелета (зависят от выраженности и продолжительности ПРПО). В целом при досрочном ПРПО перинатальная смертность увеличивается в 4 раза.
• Осложнения у беременной включают необходимость кесарева сечения (из-за неправильного предлежания, выпадения пуповины), интраамниотические инфекции (15—30%) и послеродовой эндометрит.
Тактика ведения
• Необходим индивидуальный подход. Следует соотнести степень риска, связанного с недоношенностью, с вероятностью возникновения возможных осложнений выжидательной тактики (прежде всего, интраамниотической инфекции).
• Многие аспекты тактики ведения беременных с досрочным ПРПО остаются спорными.
— Досрочный ПРПО — относительное противопоказание к использованию токолитиков.
— Профилактическое назначение антибиотиков широкого спектра действия позволяет увеличить латентный период при досрочном ПРПО, но неясно, улучшает ли это прогноз для новорождённого. В настоящее время не существует сведений, позволяющих рекомендовать какую-либо конкретную схему антибиотикотерапии.
— Назначение глюкокортикоидов уменьшает частоту возникновения РДС на 50%. Протективное действие глюкокор-тикоидной терапии проявляется через 4 ч после её начала, хотя максимальный эффект развивается через 48 ч после введения первой дозы и сохраняется в течение 7 дней (что происходит в дальнейшем неизвестно). Глюкокортикоиды также уменьшают частоту развития некротического энтероколита и ВЖК. Можно назначить дексаметазон внутримышечно (но не перорально, так как доказано, что в этом случае в 10 раз возрастает риск инфекций и ВЖК у новорождённых). Преднизолон не применяют, поскольку он не проходит через плацентарный барьер. Следует отметить, что согласно недавним исследованиям, повторные курсы глюкокортикоидов могут привести к ЗВУР, меньшей окружности головы и (у животных) нарушению миелиниза-ции зрительных нервов. Поэтому повторные курсы глюкокортикоидов, как правило, не проводят
— При досрочном ПРПО повышен риск восходящей инфекции, травм пуповины, отслойки плаценты и, возможно, маточно-плацентарной недостаточности. Общепринято, что необходим контроль за состоянием плода, но методы мониторинга и частота его проведения остаются спорными. Альтернативы включают НСТ и/или определение биофизического профиля плода, хотя ни один из методов не показал своих преимуществ по сравнению с графиками двигательной активности плода.

Распространённость: 8—10% доношенных беременностей. Тактика ведения
• При отсутствии противопоказаний к выжидательной тактике (интраамниотическая инфекция, патологическое состояние плода, кровотечение из половых путей, активная родовая деятельность, а также, возможно, носительство стрептококков группы b) одинаково приемлемы как выжидательная тактика, так и немедленное родовозбуждение.
• При неподготовленности шейки матки к родам может потребоваться ускорение созревания шейки матки.
• При выраженном маловодий в процессе родов возможна компрессия пуповины, что проявляется патологическими результатами мониторинга за состоянием плода и делает необходимым проведение кесарева сечения. Инфузия 0,9% раствора натрия хлорида в полость амниона может предотвратить компрессию пуповины.

• Лечение начинают только после постановки окончательного диагноза преждевременных родов, для чего необходимо наличие как сокращений матки, так и изменений шейки матки (или обнаружение при первоначальном исследовании раскрытия шейки матки до 2 см и более и/или сглаживания на 80% и более).
• Во всех случаях следует попытаться установить причину преждевременных родов.
? Абсолютные противопоказания к назначению токолитиков (т.е. ЛС, угнетающих маточные сокращения) — внутриматоч-ная инфекция, дистресс или внутриутробная гибель плода, кровотечение из половых путей. Относительное противопоказание - ПРПО.
• Обычно рекомендуют постельный режим и гидратацию, хотя их эффективность не доказана.
• Основой лечения остаётся кратковременная лекарственная терапия (см. таблицу на обороте), хотя не существует никаких достоверных данных, что какой-либо токолитический препарат позволяет отсрочить роды более чем на 48 ч. Ни один из препаратов не имеет доказанного терапевтическое преимущества, поэтому выбор токолитического средства чаше производят, исходя из их побочных эффектов.
Магния сульфат (который действует как физиологический антагонист кальция и общий ингибитор нейротрансмиттеров) обладает широким терапевтическим диапазоном и поэтому считается препаратом выбора в США
- Используют Р-адреномиметики, но при их применении чаще развиваются выраженные побочные эффекты у беременных. Индометацин (ЛС из группы НПВС) - эффективный то-колитик, но при его применении возможно множество серьёзных осложнений у плода
- Перспективные новые препараты — агонисты калиевых каналов, антагонисты рецепторов окситоцина (атозибан®) и селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (мелоксикам).
• Эффективность длительной (более 48 ч) поддерживающей гоколитической терапии (например, с помощью перорально-го приёма или внутривенного введения Р-адреномиметиков) не доказана, в то же время при этом существенно повышается риск развития побочных эффектов. Поэтому длительная то-колитическая терапия не рекомендуется.
• Комбинация двух или более токолитических препаратов по сравнению с монотерапией этими же препаратами дополнительного эффекта не оказывает, при этом повышается риск развития побочных эффектов, поэтому этот вид лечения не используют.
Определение
• Термином «преждевременный разрыв плодных оболочек» (ПРПО) обозначают разрыв плодных оболочек до начала родов
• Термин «досрочный ПРПО» относится к ПРПО на сроке менее 37 нед беременности.
• Термин «длительно существующий ПРПО» относится к ПРПО, сохраняющемуся более 24 ч, в таких случаях повышается риск интраамниотической инфекции.
Диагностика
• ПРПО — клинический диагноз (см. на развороте).
• В сомнительных случаях можно провести тест окрашивания тампона. В полость амниона вводят краситель (предпочтительно индиго-кармин, так как метиленовый синий может привести к метгемоглобинемии у плода); при наличии разрыва ам-ниотическая жидкость поступает во влагалище и в течение 20-30 мин окрашивает введённый туда тампон. Однако эту пробу проводят редко из-за риска развития осложнений амниоцен-теза (включая ПРПО).
• Дифференциальная диагностика: недержание мочи, выделения из влагалища.
Латентный период
• Латентный период — интервал между ПРПО и началом родов
• У 50% женщин с ПРПО, возникшим на сроке после 37 нед беременности, роды начинаются в течение 12 ч, у 70% — в течение 24 ч, у 85% — в течение 48 ч, у 95% — в течение 72 ч.
• На продолжительность латентного периода влияют срок гес-тации (у 50% женщин с досрочным ПРПО роды начнутся в течение 24-48 ч, у 70-90% — в течение 7 дней), наличие ма-ловодия (при выраженном маловодий латентный период менее продолжительный) и многоплодной беременности (латентный период короче).
Этиология
• При приближении срока родов плодные оболочки над каналом шейки матки истончаются, что предрасполагает к их разрыву
• Возникновению ПРПО также способствуют некоторые патологические процессы (например, кровотечение, инфекция).

• Преждевременные роды
• Патология нижних половых путей (полипы, эрозии шейки матки).
Роды считают преждевременными, если они начинаются ранее 37-й недели беременности.
Распространённость. 7—10% всех родов. На недоношенных приходится 85% всей перинатальной заболеваемости и смертности.
Патогенез
Преждевременные роды обусловлены либо нарушением механизмов, поддерживающих релаксацию матки во время беременности, либо «коротким замыканием» или чрезмерной активацией физиологического каскада начала родовой деятельности (см. на развороте).
Этиология
• Преждевременные роды — не нозология, а синдром, так как их этиология различна.
• Преждевременные роды в 50% случаев возникают самопроизвольно, в 30% — в результате ПРПО, в 20% являются ятро-генными (по показаниям со стороны беременной или плода).
• В большинстве случаев этиология остаётся невыясненной (идиопатические преждевременные роды).
Факторы риска преждевременных родов
• Факторы риска преждевременных родов идентифицированы (см. таблицу). Тем не менее, опираясь только на факторы риска, удаётся выявить менее 50% беременностей, которые закончатся преждевременными родами.
• Хотя усиление сократительной активности матки рассматривают как предвестник преждевременных родов, мониторинг за тонусом матки в домашних условиях оказался неэффективным для уменьшения частоты преждевременных родов.
• Нормальное состояние шейки матки при повторных осмотрах практически исключает вероятность преждевременных родов. С другой стороны, при обнаружении изменений (ди-латации или сглаженности) вероятность преждевременных родов составляет только 4% у беременных из группы низкого риска и 20% — у беременных из группы высокого риска.
• Прослеживается отчётливая обратная корреляция между длиной шейки матки и вероятностью преждевременных родов, однако остаётся неясным, можно ли каким-либо образом воздействовать на этот фактор.
• Влагалищные инфекции (бактериальный вагиноз, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, стрептококки группы b) ассоциируются с преждевременным родам. Однако остаётся неясным, уменьшается ли риск преждевременных родов при лечение беременных с бессимптомной влагалищной инфекцией.
• В 30% случаев преждевременные роды обусловлены интра-амниотическими инфекциями. Для окончательного диагноза необходимы результаты бактериологического исследования, но другие маркёры инфекции (высокая концентрация интер-лейкина 6, низкое содержание глюкозы и большое количество лейкоцитов в амниотической жидкости) позволяют поставить предположительный диагноз.
• Существует множество биохимических маркёров преждевременных родов, но на практике для скринингового исследования используют только определение фетального фибронек-гина. Наибольшей диагностической значимостью обладают отрицательные результаты теста на фетальный фибронектин (у 99% женщин с отрицательным результатом на 22—34-й неделе беременности в течение последующих 7 дней роды не возникнут). При положительных результатах вероятность преждевременных родов составляет только 25%.
• Разработано множество эндокринных проб для прогнозирования преждевременных родов. Уменьшение концентрации прогестерона не является предвестником родов, но уровень эстрио-ла (не 17|3-эстрадиола) в сыворотке крови беременной точно отражает активацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечнико-вой системы плода, возникающую перед родами, в т.ч. и преждевременными. Высокий уровень эстриола (более 2,1 мкг/л) в слюне можно рассматривать как предвестник преждевременных родов у беременных из группы высокого риска. Разрабатывают и другие эндокринные пробы (на релаксин, АКТГ-Рг).

• Определение: кровотечение из предлежащих пупочных сосудов.
• Диагностика. Проба на денатурацию НЬ щелочами — 2—3 капли раствора щёлочи добавляют к 1 мл крови. Эритроциты плода более устойчивы к гемолизу (разрыву), поэтому смесь сохраняет красный цвет. Эритроциты беременной гемолизи-руются, и смесь приобретает коричневый цвет.
? Осложнения: кровотечение происходит из сосудов плода, поэтому смертность плода превышает 75%, главным образом вследствие кровопотери.
• Лечение: неотложное кесарево сечение, если плод жизнеспособен.

« Older Posts — Newer Posts »