• 30% кесаревых сечений — повторные плановые операции.
• Материнская смертность при кесаревом сечении составляет менее 0,1 % (в 2— 11 раз выше, чем при влагалищном родоразрешений).
• Материнская заболеваемость (развитие инфекции, тромбоэм-болические осложнения, расхождение послеоперационной раны) значительно выше при кесаревом сечении.
Прогноз
• Благоприятный исход влагалищного родоразрешения после предшествующего кесарева сечения отмечают в 65—80% случаев.
• Прогностически благоприятные факторы: влагалищное родо-разрешение в анамнезе, масса плода менее 4000 г. Прогноз считают более благоприятным, если предшествующее кесарево сечение было обусловлено потенциально «нерецидивирующи-ми» состояниями (тазовым предлежанием, предлежанием плаценты); и наоборот, прогноз хуже, если кесарево сечение проводили в связи с состояниями, склонными к «рецидивиро-ванию» (несоответствием размеров таза головке плода).
Противопоказания
• Абсолютные противопоказания: наличие в анамнезе классического (с высоким вертикальным разрезом) кесарева сечения, дистресс плода, поперечное положение плода и предле-жание плаценты.
• Относительные противопоказания: тазовое предлежание плода, наличие в анамнезе миомэктомии с проникновением в полость матки, разрыв матки в анамнезе и (возможно) многоплодная беременность
Осложнения
• Несостоятельность рубца на матке (субклиническое расхождение прежнего разреза на матке) возникает в 2-3% случаев. Во многих случаях выявляют только при ручном исследовании области рубца после завершения родов через естественные родовые пути. При отсутствии кровотечения из половых путей необходимости в проведении лечения нет.
• Разрыв матки — потенциально угрожающее жизни состояние. Симптоматика включает внезапное возникновение брадикар дии плода (70%), боль в животе (10%), кровотечение из половых путей (5%), нестабильность гемодинамики (5—10%) и/или исчезновение ранее определявшейся предлежащей части (менее 5%). Эпидуральная анестезия может замаскировать некоторые их этих признаков. Факторы риска:
— тип прежнего разреза на матке (менее 1% при поперечном разрезе в нижнем сегменте матки, 2—3% при вертикальном разрезе в нижнем сегменте матки и 4—8% при высоком вертикальном разрезе);
— более двух кесаревых сечении в анамнезе (4%);
— разрыв матки в анамнезе;
— «чрезмерное» применение окситоцина (хотя сложно определить, что следует понимать под «чрезмерностью»);
— дисфункция родовой деятельности (особенно длительный II период родов или прекращение раскрытия шейки матки).
• Факторы, не связанные с повышенным риском разрыва мат ки: эпидуральная анестезия, макросомия плода. Риск разрыва матки также не зависит от того, по каким показаниям проводили предшествующее кесарево сечение.

Распространённость: приблизительно 1:6000 родоразрешений. Показания
• Чаще всего выполняют как экстренную процедуру при неку-пируемом массивном кровотечении, угрожающем жизни роженицы (30-40%).
• Другие показания включают неправильное расположение плаценты (см. раздел 54), дисплазию шейки матки тяжёлой степени и рак шейки матки.
• Гистерэктомию во время кесарева сечения с целью необратимой хирургической стерилизации не проводят.
Технические соображения
• Гистерэктомия при кесаревом сечении сопровождается повышенным риском для пациентки; как правило, необходима общая анестезия. По существу, эту операцию следует проводить только по жизненным показаниям.
• Необходимо иметь в наличии грелки, трёхпросветный катетер Фолея и препараты крови.
• При экстренной гистерэктомии во время кесарева сечения риск развития осложнений в 4 раза выше по сравнению с плановой операцией. Часто возникает массивная кровопотеря (2—4 л), поэтому обычно приходится проводить гемотрансфу-зии (в 90% случаев). Несмотря на высокий риск осложнений, материнская смертность низкая (0,3%).
• В некоторых случаях можно не удалять шейку матки (субтотальная гистерэктомия или ампутация матки), что значительно снижает риск осложнений, особенно кровопотери. Однако это невозможно при выраженном кровотечении из шейки матки, например при предлежании плаценты.
• Хотя после гистерэктомии у женщин наступает аменорея и они становятся бесплодными, климактерические симптомы не возникают (если яичники не удалены).

Инструментарий
• В 1954 г. Мальмстром разработал вакуум-экстрактор, который теперь носит его имя. В первом (классическом) вакуум-экстракторе на головку плода накладывалась металлическая чашечка («М-чашечка»). В настоящее время используют пластиковые, полиэтиленовые или силиконовые чашечки
• Применяют два типа вакуум-экстракторов:
— с жёсткой чашечкой, напоминающей по форме гриб (напоминает классическую «М-чашечку»);
— с мягкой эластичной чашечкой воронкообразной формы Показания и противопоказания аналогичны таковым при наложении акушерских щипцов.
Технические аспекты
• Для обеспечения тракции головки плода с её сгибанием чашечку вакуум-экстрактора помещают над «срединной точкой сгибания» (симметрично по обе стороны сагиттального шва, причём задний край чашечки должен находиться на 1 —3 см кпереди от заднего родничка).
• Создают слабое разрежение (100 мм. рт.ст.). После того, как удостоверятся, что мягкие ткани промежности не попали между чашечкой и головкой плода, разрежение увеличивают до 500—600 мм рт.ст. и осуществляют тракцию вниз соответственно тазовой кривизне синхронно с родовыми схватками. Между схватками разрежение уменьшают.
• Желательно избегать эпизиотомии, поскольку сопротивление, оказываемое мягкими тканями промежности, способствует дополнительной фиксации чашечки вакуум-экстрактора и помогает осуществлять сгибание и вращение головки плода.
• Процедуру следует прекратить, если чашечка отрывается 3 раза или не удаётся достичь опущения головки плода. Осложнения
• Неудача при вакуум-экстракции чаще возникает при использовании мягкой чашечки
• Осложнения у плода включают кефалогематому (кровоизлияние под надкостницу) и повреждение скальпа (по типу «разрезания пирога», возникающее в случаях, когда врач пытается ротировать головку плода с помощью вакуум-экстрактора) Остаётся неясным, повышается ли риск внутримозговых кровоизлияний у плода при вакуум-экстракции.
• Частота повреждений промежности у роженицы значительно не увеличивается.
Определение. Абдоминальное родоразрешение (лапаротомия), требующее проведения разреза матки (гистеротомии).
Распространённость. Кесарево сечение — вторая по распространённости хирургическая операция, выполняемая в США (после циркумцизии у мужчин), приблизительно 25% всех ро-доразрешений происходит путём кесарева сечения.
Показания
• Большинство показаний для кесарева сечения - относительные, и применение их зависит от решения акушера-гинеколога, ведущего роды.
• Наиболее частое показание для первичного кесарева сечения — слабость родовой деятельности.
• При абсолютном несоответствии размеров таза головке плода (т.е. слишком больших размерах головки плода относительно костного таза) роды через естественные родовые пути невозможны даже при благоприятных обстоятельствах. Относительное несоответствие размеров таза головке плода состояние, при котором размеры головки превышают размеры костного таза из-за неправильного предлежания плода (например, лобного или комбинированного).
Технические соображения
• Плановое кесарево сечение можно выполнять после 39-й недели беременности без предварительного проведения амнио-центеза с целью подтверждения зрелости лёгких плода.
• Региональная анестезия более предпочтительна, чем общая.
• Вопрос о необходимости профилактической антибиотикотера-пии решают в индивидуальном порядке.
• Разрез передней брюшной стенки (см. главу может быть или по Пфанненштилю (нижний поперечный разрез, прямые мышцы живота разводят в стороны; обеспечивает прочный послеоперационный рубец, но ограниченный оперативный доступ), или срединным вертикальным (хороший оперативный доступ, но непрочный послеоперационный рубец), или околосрединным (вертикальный разрез латеральнее прямых мышц живота, применяют редко). Разрезы по Пфанненштилю могут быть модифицированы с целью увеличения оперативного доступа путём поперечного рассечения прямых мышц живота (разрез по Мэйларду) или отделения прямых мышц живота от лобковой кости (разрез по Черни).
• Виды гистеротомий представлены на развороте.
• Одновременно с кесаревым сечением не следует проводить другие операции, которые можно выполнить в плановом порядке (например, миомэктомию) из-за риска кровотечения.

• Оперативное влагалищное родоразрешение — любые оперативные вмешательства, предназначенные для ускорения влагалищного родоразрешения, включают наложение щипцов и вакуум - экстракцию.
• Преимущества какого-либо метода по сравнению с другим не доказаны.
• Выбор метода оперативного влагалищного вмешательства зависит преимущественно от предпочтений врача и его клинического опыта.
Наложение щипцов Инструментарий
Акушерские шипиы были предложены Чемберленом в XVIII веке в Европе; с тех пор и до настоящего времени целесообразность их применения остаётся спорной. Выделяют три типа акушерских щипцов (см. на развороте)
• Классические щипцы (например, щипцы Симпсона) имеют тазовую кривизну, головную кривизну и рукоятки с замковой частью.
• Вращательные щипцы (например, щипцы Киланда) не имеют тазовой кривизны; бранши инструмента соединяются посредством скользящего замка.
• Щипцы для родовспоможения при тазовом предлежании (например, щипцы Пайпера) имеют длинные ручки без тазовой кривизны, на которых размещается тело плода при рождении головки.
Показания — см. на развороте; относительные противопоказания - недоношенность, макросомия плода, подозрение на нарушение коагуляции у плода.
Осложнения
• Травматизация промежности у роженицы, особенно при родоразрешении с помощью вращательных щипцов.
• Осложнения у плода — травмы или разрывы мягких тканей лица. Поражения лицевого нерва, переломы черепа, повреждения шейного отдела позвоночника и внутричерепные кровоизлияния возникают редко.

• Определение: хирургический разрез промежности для облегчения родоразрешения.
• Распространённость: до настоящего времени в США эпизио-томию проводят более чем при 50% влагалищных родоразре-шений, особенно часто у первородящих.
• Показания. Проводят как изолированно, так и при подготовке к оперативному влагалищному родоразрешению. Также эпизиотомию можно использовать при родоразрешении, осложнившемся дистоцией плечиков.
• Цель. Эпизиотомию проводят для уменьшения частоты осложнений травм промежности при родах, в том числе кровотечений, инфицирования, пролапса гениталий и недержания мочи. Однако, по всей видимости, какой-либо пользы роженице избирательная эпизиотомия не приноси!
• Виды эпизиотомии.
- Срединная эпизиотомия — вертикальный срединный разрез промежности от задней спайки к прямой кишке. Позволяет эффективно ускорить родоразрешение, но часто сопровождается тяжёлыми травмами промежности, вовлекающими наружный сфинктер заднего прохода (разрывы 3—4-й степеней).
- Медиолатеральная эпизиотомия — одностороннее рассечение тканей промежности под углом 45° от задней спайки. Такие разрезы позволяют предотвратить серьёзные травмы промежности, но могут сопровождаться (хотя это окончательно не доказано) повышенной кровопотерей, инфицированием и сильными болями в послеродовом периоде. Поэтому в США медиолатеральную эпизиотомию используют редко.
• Ушивание эпи «тотомной раны. Наложение первичных швов позволяет добиться наилучшего функционального восстановления, особенно при травмах с вовлечением прямой кишки. Разрывы наружного сфинктера заднего прохода зашивают с помощь узловых швов.

• рН капиллярной крови у плода обычно составляет среднее значение от рН артериальной и венозной крови (см. на развороте).
• Метод забора крови из кожи головки плода предложил Сэй-линг в 1962 г. Исследование проводят во время родов, когда альтернативные неинвазивные тесты не позволяют достоверно подтвердить удовлетворительное состояние плода.
• Примерная тактика ведения в зависимости от рН крови плода:
рН более 7,25 — допустима выжидательная тактика; рН 7,20—7,25 — следует провести повторное исследование через 20—30 мин; рН менее 7,20 — показано немедленное родоразрешение.

Введение
• Заболевания и смертность новорождённых могут быть следствием неблагоприятного течения родов. Разработано множество методов оценки состояния плода (см. на развороте).
• Особое внимание было обращено на гипоксическую ишемичес-кую энцефалопатию (ГИЭ) как маркёр родовой асфиксии и предиктор отдалённого прогноза. ГИЭ — клиническое состояние, развивающееся в первые часы или дни жизни и характеризующееся нарушениями мышечного тонуса, плохим сосанием, угнетением сознания и судорогами. ГИЭ можно считать следствием асфиксии в родах только при наличии следующих критериев.
- Выраженный метаболический или смешанный ацидоз (рН менее 7,00) в анализах артериальной крови из пуповины (если удалось получить).
- Оценка по шкале Апгар 0—3 балла в течение 5 мин и более
- Неврологические расстройства у новорождённого (судороги, кома).
- Полисистемная органная дисфункция.
На практике не более 15% случаев детского церебрального паралича и задержки умственного развития можно считать следствием ГИЭ.
Нестрессовый тест
Проводить во время родов мониторинг сердечного ритма плода с помощью электродов, накладываемых на кожу волосистой части головы, предложили Хон и Ли в 1963 г. Годом позже разработали метод наружного наблюдения за сердечным ритмом плода, основанный на эффекте Допплера. В настоящее время этот метод практически стал рутинным.
Характеристики сердечного ритма плода
• Базальный ритм преобладайте показатели ЧСС за промежуток времени 10 мин и более. Нормальный базальный ритм — 110—160 в минуту. Брадикардией считают базальный ритм менее 110 в минуту, тахикардией — более 160 в минуту.
• Вариабельность сердечного ритма плода бывает двух типов. Кратковременная (от удара к удару) вариабельность — колебание ЧСС за короткие промежутки времени. Нормальная кратковременная вариабельность — отклонение ЧСС более чем на 5 в минуту от базального ритма. Долговременная вариабельность — колебания ЧСС за более продолжительные интервалы времени (более 2 мин). Нормальной долговременной вариабельностью считают 3—5 циклов изменения ЧСС в минуту.
• Акцелерация — периодические транзиторные увеличения ЧСС плода более чем на 15 в минуту, продолжающиеся не менее 15 с. Акцелерация часто сопровождает двигательную активность плода.
• Децелерации — периодические транзиторные уменьшения ЧСС плода, обычно возникающие при сокращениях матки. Выделяют ранние, вариабельные и поздние децелерации (в зависимости от их формы и времени возникновения относительно сокращений матки). Повторные децелерации возникают более чем при 50% сокращений матки.
Интерпретация результатов НСТ
• Варианты сердечного ритма плода во время родов классифицируют следующим образом.
- Реактивный (два или более эпизодов акцелераций в течение 20 мин), его рассматривают как обнадёживающий.
- Подозрительный или сомнительный (неопределённый).
- Угрожающий или атональный (не обнадёживающий).
• Обнадёживающие характеристики сердечного ритма плода включают нормальный базальный ритм, нормальную вариабельность и акцелераций. Необнадёживаюгдие элементы включают брадикардию, тахикардию, уменьшенную вариабельность и выраженные вариабельные или поздние децелерации.
• Необнадёживающие характеристики выявляют при 60% родов, что позволяет предположить, что они не специфичны для гипоксии плода. С другой стороны, явно патологические характеристики сердечного ритма плода (особенно повторные выраженные вариабельные или поздние децелерации) наблюдают только в 0,3% случаев.
• Интерпретация результатов НСТ в значительной степени субъективна, поэтому во всех случаях необходимо учитывать гестационный возраст, наличие или отсутствие врождённых аномалий и сопутствующих клинических факторов риска. При недоношенности или ЗВУР плод менее толерантен к эпизодам снижения плацентарной перфузии и, таким образом, более предрасположен к гипоксии и ацидозу. На сердечный ритм и его вариабельность также могут влиять ЛС (см. на развороте).
• Только два интранатальных варианта сердечного ритма плода ассоциируются с неблагоприятным перинатальным прогнозом: повторные выраженные вариабельные децелерации (уменьшение ЧСС менее 70 в минуту продолжительностью более 60 с) и повторные поздние децелерации.
• По сравнению с интермиттирующей аускультацией сердца плода, при непрерывном мониторинге сердечного ритма во время родов риск возникновения судорог у новорождённого в первые 28 дней жизни ниже, но какие-либо другие различия в кратковременном прогнозе перинатальной болезненности или смертности отсутствуют. Кроме того, повышенная частота судорог в раннем неонатальном периоде не коррелирует с отдалённым прогнозом (ДЦП, задержкой умственного развития или судорогами после 28-го дня жизни). При непрерывном интранатальном мониторинге сердечного ритма плода существенно увеличивается частота акушерских вмешательств, в т.ч. оперативного влагалищного родоразрешения и кесарева сечения.
• Также описано несколько необычных вариантов сердечного ритма плода
— Сальтаторный ритм (выраженные колебания базального ритма). Клиническое значение его остаётся неясным. Не исключено, что отражает интермиттирующую окклюзию пуповины.
— Х-Ритм (акцелерация с последующей децелерацией) связывают с движениями плода. Патологического значения, по всей видимости, не имеет.
— Синусоидальный ритм (нормальный базальный ритм с пониженной вариабельностью и периодическими синусоидальными колебаниями с частотой 2—5 циклов в минуту и амплитудой колебаний ЧСС 5—15 в минуту) в наибольшей степени коррелирует с анемией у плода. Также его выявляют при хориоамнионите, угрожающей внутриутробной смерти плода и применении некоторых ЛС (особенно наркотических анальгетиков).

Эндотрахеальный наркоз
• В большинстве случаев общей анестезии следует избегать. Эндотрахеальный наркоз применяют при неотложном кесаревом сечении или оперативном влагалищном родоразрешении (благодаря быстроте действия), а также при ущемлении головки плода при влагалищном родоразрешении в тазовом предлежании (так как он расслабляет шейку матки).
• Преимущества: быстрота возникновения анестезии, низкий риск развития артериальной гипотензии, можно применять у беременных с гиповолемией и при высоком риске кровотечения.
• Недостатки: более высокая вероятность аспирации (пациентка утрачивает контроль за дыханием), угнетение ЦНС новорождённых, послеродовые кровотечения (из-зарелаксации матки).
• Осложнения. Аспирация содержимого желудка с развитием пневмонии или синдрома Мендельсона, гипоксическое поражение головного мозга у роженицы (при неудачной интубации или обструкции интубационной трубки), повреждение верхних дыхательных путей. Риск осложнений можно свести к минимуму путём адекватной подготовки к наркозу (недопустим приём пищи перед операцией), внутривенного введения жидкостей и ощелачивающих растворов, тщательной интубации (введение трубки сопровождают давлением на перстневидный хрящ) и постоянного мониторинга за состоянием роженицы.
Системная анестезия
• Агонисты опиатов обладают хорошим аналгезирующим и се-дативным действиями, но задерживают эвакуацию пищи из желудка и могут вызывать чрезмерное угнетение ЦНС у новорождённого и угнетение дыхания. На случай развития состояния угнетения у роженицы или новорождённого необходимо иметь в наличии антагонист опиатов (налоксон).
• Частичные агонисты/антагонисты опиатов имеют меньшее количество побочных эффектов, но их аналгезирующий эффект ниже.
• Преимущества: доступность в готовой для применения форме, простота введения, отсутствие влияния на течение родов.
• Побочные эффекты: тошнота и рвота, угнетение дыхания, чрезмерное угнетение ЦНС, уменьшение вариабельности сердечного ритма плода.
Региональная анестезия
• Существует несколько способов региональной блокады чувствительных волокон спинальных нервов.
— При эпидуральной анестезии (см. на развороте) в эпидураль-ное пространство вводят канюлю на уровне L„—L,,, или L|M~ L|V. Канюля позволяет вводить в эпидуральную клетчатку растворы местных анестетиков. Преимущества и недостатки этого метода. Эпидуральная анестезия обладает выраженным обезболивающим эффектом, но может увеличивать продолжительность родов и ограничивает способность женщины к потугам. Кроме того, при эпидуральной анестезии, вероятно, чаще возникает неправильное предле-жание (задний вид затылочного предлежания) плода, повышается частота оперативных влагалищных родоразрешении, тяжёлых травм промежности и кесаревых сечений. Осложнения включают артериальную гипотензию (её обычно можно предупредить предварительным введением 500 мл раствора кристаллоида), случайный прокол твёрдой мозговой оболочки (меньше 1%), токсическое действие ЛС, неврологические нарушения и спинальную гематому (крайне редко). Артериальная гипотензия у роженицы может привести к брадикар-дии у плода, которая обычно непродолжительна и может быть полностью устранена введением эфедрина.
— Спиномозговая анестезия — введение раствора местного анестетика в субарахноидальное пространство. Обычно применяют при кесаревом сечении, так как продолжительность обезболивания составляет 1—2 ч Комбинированная спиномозговая-эпидурапьная анестезия.
• Пудендальная анестезия региональная блокада, осуществляемая путём чрезвлагалищной инфильтрации половых нервов (S,—S4) с двух сторон в месте, где они выходят из канала Алкокка и огибают седалищные ости. Этот вид анестезии чаще всего применяют во II периоде родов.
• Каудальная анестезия («седельная» блокада) — ограниченная региональная блокада корешков конского хвоста (раствор местного анестетика вводят через крестцовую щель).
Местная анестезия
• Инфильтрационную анестезию чаще всего проводят для зашивания разрывов промежности или эпизиотомии.
• Парацервикальную анестезию (двустороннюю инфильтрацию чувствительных нервов, подходящих к матке через кардинальные связки матки) используют для обезболивания в конце I периода родов.
• В качестве местных анестетиков применяют бупивакаин, ли-докаин, хлорпрокаин
Ингаляционная анестезия
Ингаляционную анестезию, особенно с помощью смеси, состоящей из 50% кислорода и 50% закиси азота, широко применяют в странах Третьего Мира с удовлетворительным результатом.

Выпадение пуповины
• Неотложное акушерское состояние, характеризующееся выпадением пуповины во влагалище после разрыва плодных оболочек.
• Распространённость: 0,4% срочных родов в головном предле-жании.
• Факторы риска: патологическое предлежание (тазовое, поперечное положения плода), многоводие, маленький плод, недоношенная беременность.
• Диагностика: обнаружение пульсирующей пуповины при влагалищном исследовании в сочетании с брадикардией у плода или без таковой.
• Профилактика: амниотомию следует проводить только после того, как головка плода плотно прижмётся к шейке матки; во всех случаях необходимо оказывать давление на дно матки
• Тактика ведения: ручное вправление пуповины и немедленное родоразрешение (обычно путём кесарева сечения).
Дистоция плечиков и поражение плечевого сплетения
• Дистоция плечиков - неотложное акушерское состояние, в 30% случаев сопровождается родовыми травмами (поражениями нервной системы, переломами плечевой кости, черепа, ключицы). Неотложная диагностика и незамедлительное и адекватное вмешательство во многих случаях позволяют предотвратить родовую травму. Дистоция плечиков осложняет 0,2—2% всех влагалищных родоразрешений. Хотя выявлено несколько факторов риска, в большинстве случаев это осложнение развивается у беременных без факторов риска.
• Поражение плечевого сплетения — вторая по распространённости родовая травма нервной системы (после поражения лицевого нерва), возникающая в 0,5—3 случаях на 1000 родов. Плечевое сплетение (чаще корешки Cs-C7, паралич Дюшена— Эрба) повреждается в результате чрезмерный боковой трак-ции головки и шеи плода во время родов. Возможно поражение и нижних пучков плечевого сплетения (Cg—T,). При осмотре рука на поражённой стороне свисает, предплечье разогнуто и пронировано (классическая поза «просителя на чай», см. на развороте). Функция пальцев обычно сохраняется. В 95% случаев повреждения плечевого сплетения полностью разрешаются в течение 2 лет (при проведении физиотерапии). Кесарево сечение позволяет предотвратить большинство (но не все) повреждений плечевого сплетения. Однако, учитывая трудность прогнозирования развития дистоции плечиков, не следует рекомендовать родоразрешение путём кесарева сечения всем женщинам с выявленными факторами риска.
Другие родовые травмы нервной системы
• Поражение лицевого нерва развивается в результате давления на лицевой нерв в месте его выхода из полости черепа через шилососцевидное отверстие. Это самая частая родовая травма нервной системы (0,1—8 случаев на 1000 живорождённых). Чаще всего развивается после оперативного влагалищного родоразрешения (наложения щипцов). Обычно поражение полностью разрешается через несколько дней.
• Повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга могут развиться в результате чрезмерный тракции при ро дах, приводящей к переломам или дислокации позвонков Такие повреждения могут привести к летальному исходу. Истинная распространённость поражений спинного мозга неизвестна
• Поликистозная энцефаломаляция - специфическое для многоплодной беременности патологическое состояние, при котором поражение головного мозга развивается у остающегося в живых однояйцового близнеца после внутрутробной гибели другого (см. главу 52). Механизм поражения головного мозга неизвестен Неотложное кесарево сечение, по всей видимости, не предот вращает энцефаломаляцию у оставшегося в живых близнеца
Внутричерепное кровоизлияние
• Возможно несколько анатомических локализаций внутричерепных кровоизлияний. Чаще всего возникает ВЖК — кровоизлияние в герминативный матрикс, расположенный вокруг желудочков мозга.
• Распространённость: при УЗИ признаки ВЖК выявляют у 4 5% доношенных новорождённых вне зависимости от акушерских факторов.
• Факторы риска. Недоношенность, геморрагический диатез плода, аллоиммунная тромбоцитопения. Родовая травма редкая причина внутричерепного кровоизлияния.
• Лечение. В основном поддерживающая терапия. Оперативное лечение показано в редких случаях.
• Прогноз зависит от срока гестации при родоразрешений, наличия и выраженности вентрикуломегалии, степени и локализации кровотечения (при паренхиматозных и субдуральных кровоизлияниях, в силу их обычной массивности, прогноз неблагоприятный в 90% случаев, при ВЖК прогноз неблагоприятный в 45% случаев; отдалённые неврологические последствия развиваются только при ВЖК степеней 3 и 4).
• В большинстве случаев роды сопровождаются выраженными болевыми проявлениями, только 2—4% женщин сообщают о минимальной боли в родах.
• Обезболивание (анестезия) при нормальных родах не обязательно. Однако всем женщинам необходимо предоставить информацию о возможных методах обезболивания. Противопоказаний к обезболиванию родов не существует.
• Обезболивание рекомендуют при определённых состояниях у беременной (некоторых сердечных заболеваниях, высокой вероятности затруднённой интубации) и в случаях, когда высока вероятность проведения интранатальных операций (при тазовом предлежании, многоплодной беременности).
• Адекватная анестезия необходима при оперативном влагалищном родоразрешении, ушивании промежности, ручном отделении плаценты и кесаревом сечении.
Патогенетические механизмы боли
• В I периоде родов боль обусловлена раскрытием шейки матки и ишемией миометрия вследствие сокращений матки. Болевые импульсы от матки проходят через висцеральные афферентные (симпатические) нервные волокна, вступающие в спинной мозг через задние корешки грудных спинальных нервов (Тю—Т|2).
• Во II периоде родов боли обусловлены прежде всего растяжением мышц тазового дна, влагалища и промежности предлежащей частью плода; болевые импульсы проходят по сенсорным волокнам крестцовых нервов (S2 S4) (ветви полового нерва). Вторичный вклад вносят болевые импульсы от сокращений матки.
Немедикаментозные методы анестезии
• Для обезболивания родов предлагают использовать акупунктуру, гипно- и аромотерапию, но эффективность этих методов ещё не доказана.
• Чрескожная электрическая стимуляция нерва, как предполагают, вызывает образование эндогенных энкефалинов в спинном мозге, препятствующих проведению болевых импульсов. Эффективность не доказана.
• Тёплые ванны, массаж, релаксация, дородовые занятия, дыхательные упражнения во время родов уменьшают необходимость проведения обезболивания.

Тазовое предлежание
Поперечное (плечевое) предлежание или косое положение
плода
• Распространённость: выявляютв0,3% случаев доношенных беременностей
• Этиология: недоношенность, предлежание плаценты, большое количество родов в анамнезе, многоплодная беременность, патология матки (фибромиомы, двурогая матка).
• Тактика ведения: наружный поворот на головку, при неэффективности этой процедуры показано кесарево сечение.
Другие патологические предлеЖания
• К патологическим относят и некоторые виды головного пред-лежания. В некоторых случаях [заднее затылочное, переднее лицевое (подбородочное) предлежания] возможно влагалищное родоразрешение, в других (лобное, заднее лицевое предлежания) необходимо предварительное приведение к затылочному предлежанию.
• Комбинированное предлежание (менее 0,1% всех родов) — наличие рядом с предлежащей частью конечности плода. Обычно возникает при недоношенной беременности, многоводии и многоплодных беременностях. Во многих случаях возможно влагалищное родоразрешение.
• Предлежание пуповины — расположение пуповины ниже головки плода. Наблюдают редко. При выявлении во время родов может потребоваться кесарево сечение из-за риска выпадения пуповины.

« Older Posts — Newer Posts »