Определение. Циркумцизия (обрезание) — частичное или полное хирургическое удаление крайней плоти полового члена.
Распространённость
• Наиболее частая хирургическая операция, выполняемая у мужчин.
• Распространённость варьирует в разных странах: 50% в Канаде, 60-90% в США, 90-95% в Израиле.
• Чаще всего циркумцизию проводят по религиозным соображениям, которые, как правило, также регламентируют время проведения процедуры и лицо, ответственное за её выполнение.
• В 1989 г. Комиссия по изучению циркумцизии Американской академии педиатрии заявила, что «циркумцизия у новорождённых мальчиков имеет потенциальные медицинские выгоды и преимущества также, как и недостатки, и определённый риск». Комиссия также констатировала, что не существует никаких медицинских показаний для проведения обрезания крайней плоти у новорождённых мальчиков
• По медицинским показаниям циркумцизию проводят редко. Эти показания включают несократимость крайней плоти (особенно при сочетании с обструкцией мочевыводящих путей), фимоз и парафимоз (ущемление головки полового члена крайней плотью, проявляющееся острой болью и отёком головки полового члена из-за нарушения венозного оттока), а также, возможно, рецидивирующие инфекции мочевой системы и/или ЗППП.

• Циркумцизия способствует чистоте половых органов. Процедура не исключает необходимости соблюдения надлежащей личной гигиены, но облегчает её выполнение.
• Процедура уменьшает частоту инфекций мочевой системы у младенцев мужского пола с 1 до 0,1 %
• Может снижать риск передачи некоторых ЗППП (таких как ВИЧ-инфекция)
• Рак полового члена )аболевапие пожилых лиц, наблюдаемое с частотой 1 на 600 мужчин, не подвергшихся циркумцизии. Циркумцизия практически полностью устраняет риск развития этого заболевания. Впрочем, в патогенезе рака полового члена равное значение, возможно, имеет несоблюдение правил личной гигиены.
• Может предупреждать рак шейки матки у половых партнёрш мужчин, инфицированных ВПЧ, которым не проводили циркумцизию.
• Позволяет избежать проведения циркумцизии в более позднем возрасте, когда процедура связана с большими сложностями и более травматична для пациента. 10% мужчин, не подвергшихся циркумцизии, в дальнейшем приходится проводить процедуру по медицинским показаниям.
Противопоказания
• Абсолютные противопоказания наличие у младенца (или в семейном анамнезе) повышенной кровоточивости или пороков развития полового члена (таких как гипоспадия, при которой кожу крайней плоти используют в качестве лоскута для хирургической коррекции дефекта). Циркумцизия — необязательная процедура, её следует проводить только здоровым младенцам.
• Относительные противопоказания: недоношенность, возраст менее 24 ч и очень маленькие размеры полового члена (микропенис), которые могут быть результатом сращения между головкой полового члена и мошонкой.

• Необходимо получить информированное согласие родителей.
• Перед операцией следует исследовать наружные половые органы.
• При проведении операции ребёнка необходимо тщательно зафиксировать.
• Во время операции младенец испытывает боль и дискомфорт. Обезболивание проводят не во всех случаях. Предпочтительный метод анестезии не определён. Эффективна местная анестезия (блокада дорсального нерва полового члена). Не следует применять адреналин. Может быть эффективна поверхностная анестезия (5% гель с лидокаином/прилокаином). Проведение общей анестезии не оправдано.
• Инструменты, применяемые для циркумцизии, показаны на развороте.
Осложнения
• Осложнения возникают в 0,2-0,6% случаев. Наиболее частое осложнение — выраженное кровотечение. Другие непосредственные осложнения включают послеоперационную инфекцию, образование гематомы, повреждение полового члена и удаление чрезмерно большого кожного лоскута (денудация)
• Инфекционные осложнения часто развиваются при использовании устройства Пластибелла. которое накладывают на несколько дней на крайнюю плоть, пока не произойдут её некроз и отпадение.
• Поздние осложнения, такие как стеноз наружного отверстия мочеиспускательного канала, развиваются редко. Что касается остроты сексуальных ощущений. Мастере и Джонсон не выявили никакой разницы между мужчинами с проведённой циркумцизией и без неё.
• Более тяжёлые осложнения возникают исключительно редко и во всех случаях обусловлены нарушениями техники операции (например, полная деструкция полового члена при электрокаутеризации или ишемический некро* вследствие использования для местной анестезии смеси лидокаина с адреналином).

• Несмотря на всеобщее осуждение, такая практика сохраняется во многих странах, при эгом распространённость женской циркумцизии составляет от менее 1 % до 99%
• Циркумцизия у женщин практикуется на всех континента.!», среди различных -этнических и религиозных групп, включая христиан, мусульман, иудеев и представителей некоторых туземных (африканских) религий.
• Во всём мире имеется по крайней мере 100 млн женщин, подвергшихся процедуре циркумцизии.
Показания
• Медицинских показаний для женской циркумцизии не существует.
• Во многих культурах женскую циркулщишю рассматривают как обряд, после которого девочку-подростка считают женщиной.
• Женскую циркумцизию рассматривают как процедуру, предупреждающую аморальное поведение, дающую право вступать в брак, делающую половые сношения более приятными для мужчин и поддерживающую чистоплотность. В действительности операция символизирует социальный контроль над сексуальной удовлетворённостью (удаление клитора) и репродуктивной функцией (зашивание половой щели) женщины
Техника операции
• Техника женской циркумцизии детально представлена на развороте. Сунна-циркумцизия (арабское слово, обозначающее «традиционное») — наименее калечащая операция при которой удаляют только крайнюю плоть клитора. Эту процедуру считают аналогом мужской циркумцизии; однако она неизменно приводит к тяжёлому повреждению и/или ампутации клитора.
• Женскую циркумцизию обычно проводят лица, не имеющие медицинского образования, причём, как правило, без анестезии и с использованием нестерильных инструментов. Гемостаз осуществляют самыми разнообразными способами, включая грубое ушивание, ношение давяшей одежды или прикладывание экскрементов коровы или ила. Для облегчения за-
ОслоЖнения
Осложнения (ранние, поздние и в родах) и их распространённость представлены на развороте.

Застой молока в молочных железах.
• Может возникнуть на 2—4-й день послеродового периода у женщин, не кормящих ребёнка грудью, или в любой другой период времени при прекращении грудного вскармливания.
• Консервативные мероприятия (ношение тугого бюстгальтера, холодные компрессы на молочную железу, анальгетики) обычно достаточно эффективны, в противном случае можно назначить бромокриптин.
Мастит.
• Местная инфекция паренхимы молочной железы, обычно вызванная Staphylococcus aureus.
• Наблюдают сравнительно редко В 50% случаев возникает у первородящих.
• Диагностика мастита основывается на клинических данных (лихорадка с ознобом, фокальные эритема, отёк и болезненность молочной железы). Заболевание обычно развивается на 3-й или 4-й неделе послеродового периода.
• Лечение. Необходимо устранить обструкцию протоков (продолжают кормление ребёнка грудью или сцеживают молоко). назначают симптоматические средства и антибиотики перо-рально (обычно диклоксациллин). У 10% женщин формируется абсцесс, требующий хирургического лечения. Эндометрит
• Инфекционное поражение эндометрия (нередко и нижележащих слоев миометрия), обусловленное полимикробной микрофлорой
• Распространённость: после влагалищного родоразрешения возникает менее чем в 5% случаев, после кесарева сечения -в 5—10 раз чаще.
• Факторы риска: кесарево сечение, длительно существующее нарушение целостности плодных оболочек, многочисленные влагалищные исследования, ручное удаление плаценты и применение «внутреннего» мониторинга плода.
• Диагностика основывается на клинических данных [лихорадка, болезненность матки, гнойные выделения из половых путей с неприятным запахом (или повышенное количество кровянистых выделений)] Заболевание чаше всего развивается на 5—10-й день после родов.
• Лечение: антибиотики широкого спектра действия (до клинического улучшения и отсутствия лихорадки в течение 24—48 ч), ВПМ (при подозрении на наличие в полости матки остатков последа).
• Осложнения: абсцесс, септический тромбофлебит малого таза. Некротизирующий фасциит
• Инфекционное поражение поверхностной фасции, сопровождающееся её некрозом; воспаление быстро распространяется по пространствам между слоями тканей на переднюю брюшную стенку, ягодицы и/или бёдра, приводя к развитию септицемии и гемодинамических нарушений. Летальность достигает 50%.
• Диагностика: кожа над очагами поражения отёчная, синюш но-коричневого цвета, в некоторых случаях развивается явная гангрена с потерей чувствительности или гиперестезиями.
• Лечение: антибиотикотерапия, тщательная хирургическая обработка раны
Психические расстройства.
• После родов часто (более чем у 50% женщин) возникает лёгкая транзиторная депрессия («послеродовая меланхолия»)
• Послеродовая депрессия развивается у 8—15% женщин. Факторы риска: наличие в анамнезе депрессии (30%) или послеродовой депрессии (70—85%). Симптоматика появляется в первые 2—3 мес после родов и постепенно исчезает в течение следующих 6—12 мес. Лечение: поддерживающая терапия и ежемесячные контрольные наблюдения.
• Послеродовой психоз возникает редко (1—2 случая на 1000 родов живым плодом). Факторы риска: юный возраст, первые роды, индивидуальный или семейный анамнез психического иболевания. Симптомы обычно появляются на 10—14-й день послеродового периода. Могут быть необходимы госпитали-шция, фармакологическая и/или электросудорожная терапия. Частота рецидивирования послеродового психоза весьма велика (25-30%).

• У детей, находящихся на грудном вскармливании, реже развиваются аллергия, инфекционные заболевания ЖКТ, средний отит, респираторные инфекции; не исключено, что у них выше показатель IQ (коэффициент интеллектуального развития). У женщин, кормивших ребёнка грудью, ниже риск возникновения рака молочной железы, рака яичников и остеопороза. Грудное вскармливание также способствует установлению психологической связи между матерью и ребёнком.
• Противопоказания к грудному вскармливанию: ВИЧ-инфекция, цитомегаловирусная инфекция, хронический гепатит В или С. Большинство ЛС, назначаемых женщине, в некоторой степени проникает в грудное молоко, но количество препарата, попадающего к ребёнку, обычно незначительно. Тем не менее, при приёме некоторых ЛС (радиоизотопов, цитоток-сических препаратов) кормление грудью противопоказано.
• Пролактин — важнейший гормон лактации. У женщин с некрозом гипофиза (синдромом Шеена) лактация отсутствует. Курение, приём диуретиков, бромокриптина и комбинированных ПКП (но не ПКП, содержащих только прогестины) уменьшает образование грудного молока.
• Молозиво — жидкость лимонного цвета, секретируемая молочными железами в первые 4—5 дней послеродового периода. По сравнению со зрелым молоком в молозиве содержится больше минеральных веществ и белков, но меньше углеводов и жиров. Образование зрелого молока начинается через несколько дней после родов. Зрелое молоко содержит высокие концентрации лактозы, витаминов (кроме витамина К), иммуноглобулины.

• В раннем послеродовом периоде необходим регулярный контроль за состоянием жизненно важных функций родильницы; проводят повторные пальпации дна матки (для подтверждения удовлетворительного её сокращения) и наблюдение за количеством кровянистых выделений из половых путей.
• Независимо от способа родоразрешения рекомендуют раннее прекращение постельного режима. Необходимо адекватное купирование болевого синдрома
• Сразу же после родов новорождённым проводят местную профилактику бленнореи новорождённых (ophthalmia neonatorum) и назначают витамин К (для предупреждения развития геморрагической болезни новорождённого, обусловленной дефицитом витамин К-зависимых факторов свёртывания).
• Перед выпиской из больницы женщине необходимо дать рекомендации по ухаживанию и вскармливанию ребёнка. Введение родильнице Rhu-(aHTH-D)-lg необходимо, если кровь у неё Rh-отрицательная, а у новорождённого - Rh-положитель-ная. При отсутствии у родильницы AT к вирусу краснухи ей проводят иммунизацию с помощью вакцины против кори, эпидемического паротита и краснухи.
• Возобновление половой жизни допустимо через 2—3 нед пос ле родов
• Контрольное посещение врача рекомендуют через 6 нед пос ле родов. Необходимо дать рекомендации по контрацепции и кормлению грудью.

• Атония матки.
— Факторы риска: перерастяжение стенок матки (многоводие, многоплодная беременность, макросомия), большое количество родов в анамнезе, стремительные или затянувшиеся роды, инфекции, атония матки в анамнезе и применение релаксирующих матку ЛС (тербуталина, магния сульфата, анестетиков).
— Лечение — см. на развороте.
• Задержка частей плаценты в полости матки.
- Задержка отделения котиледона или добавочной дольки плаценты (наблюдают в 3% случаев). Задержку частей плаценты в полости матки следует заподозрить при обнаружении во время осмотра плаценты её дефектов. Большинство случаев обусловлено патологической плацентацией.
— Лечение: ВПМ, иногда под контролем УЗИ. ? Травмы нижних отделов половых путей.
— Факторы риска: оперативное влагалищное родоразрешение, макросомия плода, стремительные роды, эпизиотомия.
? Травму следует заподозрить при кровотечении из половых путей, продолжающемся, несмотря на адекватный тонус матки.
— Лечение: наложение швов.
• Разрыв матки.
— Частота возникновения: 1:2000 родов.
Факторы риска: оперативное вмешательство на матке в анамнезе, роды при наличии препятствия в родовых путях, «чрезмерное» применение окситоцина, неправильное положение плода, большое количество родов в анамнезе и манипуляции на матке во время родов (наложение акушерских щипцов, экстракция плода за тазовый конец и введение в полость матки катетера для измерения давления).
— Лечение: лапаротомия, ушивание разрыва матки или гистерэктомия.
• Выворот матки.
• Частота возникновения: 1:2500 родов.
• Факторы риска: атония матки, чрезмерная тракция за пуповину, ручное удаление плаценты, патологическая плацентация, аномалии строения матки, плацентация в области дна матки. Клиническая картина. Острая боль в животе и шок (30%). Матку можно визуально определить в области вульвы.
• Лечение: немедленное ручное или гидростатическое вправление матки.
• Патологическая плацентация
Патологическое прикрепление ворсин хориона к стенке матки (placenta accreta), врастание их в миометрий (placenta increta) или проникновение через толщу миометрия (placenta percreta). Placenta accreta — наиболее распространённая форма патологической плацентации (1:2500 родов).
— Факторы риска. Оперативное вмешательство на матке в анамнезе, предлежание плаценты, курение и большое количество родов в анамнезе. При предлежании плаценты и наличии одного кесарева сечения в анамнезе placenta accreta выявляют в 5% случаев, при наличии 2 кесаревых сечений — в 25%, а при 3 и более кесаревых сечениях — более чем в 60%. Лечение: ВПМ или гистерэктомия
• Коагулопатия.
Сочетание беременности с врождённой коагулопатией выявляют в 1—2 случаях на 10 000 беременностей. Наиболее распространённые заболевания — болезнь фон Виллебранда и идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.
— К приобретённым причинам нарушения свёртывания крови относят применение антикоагулянтной терапии и коа-гулопатию потребления, возникающую из-за акушерских осложнений (таких как преэклампсия, сепсис, отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами).
— Лечение: остановка кровотечения и заместительная терапия препаратами крови.
• Послеродовой период начинается после родов и продолжается 4—6 нед. В этот период репродуктивная система женщины возвращается к состоянию, бывшему до беременности.
• Сразу же после родов происходит сокращение матки, её дно оказывается на уровне пупка. К концу 2-й недели послеродо-
вого периода пропальпировать дно матки выше лобкового симфиза не удаётся. К 6-й неделе послеродового периода размеры матки становятся такими же, как до беременности. • Отторжение децидуальной оболочки после родов приводит к появлению физиологических выделений из половых путей, называемых лохиями.
• После родов передняя брюшная стенка приобретает свой прежний вид, за исключением стрий живота (признаки растяжения), выраженность которых, впрочем, со временем уменьшается.
• У большинства женщин менструальные кровотечения возобновляются к концу 6-й недели послеродового периода.

Определение
• Кровотечение в послеродовом периоде традиционно определяют как предполагаемую кровопотерю в объёме более 500 мл. Однако следует учитывать, что на основании клинических данных объём кровопотери можно недооценить на 30—50%. Действительно, при тщательном измерении объёма кровопотери выяснили, что средняя кровопотеря, сопровождающая роды через естественные родовые пути, составляет 500 мл, включая 5% женщин с кровопотерей более 1000 мл. Кровопотеря при кесаревом сечении в среднем составляет 1000 мл
• В последнее время кровотечение в послеродовом периоде определяют как снижение Ht на 10% исходного или как кровотечение, требующее проведения гемотрансфузий. Распространённость: общая частота возникновения кровотечений в послеродовом периоде составляет 10—15% (4% после влагалищного родоразрешения, 6—8% после кесарева сечения).
Классификация
• Раннее послеродовое кровотечение
— Кровотечение, возникшее менее чем через 24 ч после родов. В отечественной практике кровотечением в раннем послеродовом периоде называют кровотечение, возникшее в первые 2 ч после рождения последа.
— В большинстве случаев кровотечения в послеродом периоде возникают в течение 24 ч после родов.
— Основные причины: атония матки, задержка частей плаценты в полости матки, травмы нижних отделов половых путей, разрыв и выворот матки, патологическая плацентация, коагулопатия
• Позднее (отсроченное) послеродовое кровотечение.
— Кровотечение, возникшее через 24 ч, но не позднее 6 нед после родов.
— Основные причины: задержка частей плаценты в полости матки, инфекция (эндометрит), коагулопатия, субинволюция плацентарной площадки.

Определение: III период родов начинается после рождения плода и заканчивается рождением плаценты и плодных оболочек.
Продолжительность
• Средняя продолжительность III периода родов составляет 6 мин.
• У 3—5% рожениц III период родов продолжается более 30 мин.
Тактика ведения
• Тактика ведения в III периоде родов, как правило, выжидательная. В результате сокращений матки происходит отслойка плаценты между базальным и спонгиозным слоями.
• Три признака отделения плаценты:
— внезапное излитие струи крови («кровотечение отделения»);
— видимое удлинение пуповины;
— увеличение высоты стояния дна матки и её сокращения
• Способствовать отделению плаценты можно по способу Брэнда—Эндреуса (осторожная тракция за пуповину после фиксации матки) или Креде (элевация матки после фиксации пуповины). Во время этих манипуляций следует избегать ущемления последа.
Осложнения
• Кровотечение в послеродовом периоде.
• Задержка отделения плаценты отсутствие рождения плаценты в течение 30 мин. При наличии выраженного кровотечения следует провести ручное отделение плаценты ранее этого срока. Безуспешное ручное удаление плаценты предполагает наличие патологической плацентации.

Newer Posts »