• Возраст — наиболее важный фактор, определяющий потенциальную вероятность наличия злокачественного процесса.
• 5-10% женщин в США подвергаются в течение своей жизни оперативному лечению по поводу объёмных образований яичников.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ КИСТОЗНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЯИЧНИКОВ
• Риск наличия злокачественного образования увеличивается, если при УЗИ обнаруживают асцит, нечёткие контуры, сосочковые разрастания или перегородки внутри овариальной кисты.
• Функциональные кисты — наиболее распространённые клинически определяемые образования яичников, возникающие в репродуктивном периоде. Большинство таких кист исчезает спонтанно в течение 4—6 нед.
• Дермоидные кисты (доброкачественные кистозные тератомы) составляют 25% всех опухолей яичника. Они варьируют в размерах от нескольких миллиметров до 25 см в диаметре и в 10—15% случаев являются двусторонними. Дермоидные кисты обычно имеют сложную кистозную структуру, содержащую элементы всех трёх эмбриональных слоев (эндодермы, мезодермы и эктодермы). В 1—2% случаев дермоидные кисты подвергаются злокачественной трансформации.
• Серозные цистаденомы — часто встречающиеся одно- или многокамерные кисты. В 10—20% случаев поражаются оба яичника.
• Муцинозные цистаденомы многокамерные образования, имеющие гладкую поверхность и дольчатое строение. Редко бывают двусторонними. Муцинозные цистаденомы могут достигать гигантских размеров, иногда их масса превышает 40 кг.
• Эндометриомы яичника («шоколадные кисты») кистозные очаги эндометриоза, обычно двусторонние, могут достигать 15—20 см в диаметре. При бимануальном исследовании яичники часто болезненны и ограничены в подвижности (вследствие воспалительного процесса и образования спаек).
• Тека-лютеиновые кисты возникают вследствие гиперстимуляции яичников чрезмерным количеством ХГЧ. Эти кисты обычно бывают двусторонними и могут развиться при полном пузырном заносе.
Доброкачественные солидные объёмные образования яичника
? Фиброма яичника — наиболее распространенная доброкачественная солидная опухоль яичника. Это опухоль с медленным ростом и значительной вариабельностью размеров. Синдром Мейгса характеризуется клинической триадой: фиброма яичника, асцит и гидроторакс.
• Опухоли Бреннера—редкие соединительнотканно-эпителиальные опухоли с гладкой поверхностью, двусторонние в 10% случаев.
• Серозные фиброаденомы и фиброцистаденомы — частично солидного строения опухоли, состоящие преимущественно из соединительной ткани, двусторонние в 25% случаев.
Заболевания маточных труб
• Паратубарные кисты клинически обычно не проявляются и обнаруживаются случайно. Это тонкостенные образования, наполненные прозрачной жидкостью. Представляют собой остатки эмбриональной системы вольфовых (ме-зонефральных) протоков.
• Гидросальпинкс — патологическое расширение маточных труб, обычно образующееся в результате предшествующего воспалительного процесса.
Тактика ведения больных с объёмными образованиями яичников
Следует помнить: любой женщине с солидным объёмным образованием яичника необходимо провести диагностическую операцию для исключения злокачественного процесса.
• Женщины в пременопаузе.
• Женщины в постменопаузе: любые образования яичников (за исключением простых кист) необходимо считать злокачественными до тех пор, пока не будет доказано обратное после проведения оперативного вмешательства.
• Подавляющее большинство объёмных образований яичника доброкачественные, независимо от возраста пациентки.
ви, метаплазия целомического эпителия и гематогенное или лимфогенное распространение фрагментов эндометрия.
• Эндометриоз, как правило, не развивается до наступления менархе, также типичен регресс заболевания после наступления менопаузы.
Клиническая картина
• Наиболее распространённые клинические проявления — боль в низу живота и бесплодие, однако во многих случаях заболевание протекает бессимптомно.
• Болевой синдром циклического характера — наиболее характерный признак эндометриоза, включающий вторичную дис-менорею (дисменорею, возникающую с началом менструации и усиливающуюся в период наиболее обильного выделения крови из половых путей), выраженную диспареунию (боль при половом акте) и боли в пояснице и крестце во время менструации. Также возможны симптомы, обусловленные поражением прямой кишки, мочеточника или мочевого пузыря,
• Выраженность симптоматики не обязательно коррелирует со степенью поражения органов малого таза. Многие женщины с минимально выраженным эндометриозом предъявляют жалобы на очень интенсивные боли в низу живота.
• Бесплодие может быть обусловлено нарушением анатомического расположения органов малого таза из-за выраженного эндометриоза и спаек. Однако и у женщин с минимально выраженным эндометриозом в некоторых случаях возникает бесплодие, его причина неясна
• При физикальном обследовании обычно обнаруживают ограниченную в подвижности и находящуюся в положении retroversio матку, узелки в области крестцово-маточных связок и увеличенные, болезненные при пальпации яичники
Диагностика
• Во время УЗИ органов малого таза можно обнаружить единичные или множественные эндометриомы (кисты яичника, заполненные кровянистым содержимым), обычно спаянные с окружающими тканями из-за рецидивирующих кровотечений и разрастания соединительной ткани.
• Хотя заподозрить эндометриоз можно на основании данных анамнеза и объективного обследования, для постановки окончательного диагноза необходимы визуализация эндометрио-идных очагов и положительные результаты патогистологичес-кого исследования биопсийного материала.
• Внешний вид очагов эндомериоза весьма вариабелен. На поверхности брюшины эндометриоидные очаги на начальной стадии выглядят как небольшие пузырьки, содержащие прозрачную жидкость, которая в дальнейшем приобретает коричневый цвет из-за рецидивирующих кровотечений. На поздних стадиях формируется типичная картина «горящего пороха» — очаги чёрного цвета с морщинистой поверхностью, окружённые рубчиками звёздчатой формы.
• Очаги эндометриоза могут иметь практически любую локализацию (см. на развороте). Чаще всего поражается яичник. Реже очаги эндометриоза возникают за пределами брюшной полости (лёгкие, наружные половые органы).
Классификация
• Классификация Американского общества фертильности (см. на развороте) основывается на субъективной балльной оценке обнаруженных во время операции очагов эндометриоза, учитывающей размеры и глубину поражений. Также учитывают наличие и распространённость спаечного процесса.
• У большинства пациенток диагностируют I или II стадию заболевания.
Лекарственная терапия
• Лекарсгвеннуютерапию(заисключениемнизкодозированнь1хПКП) начинают только после установления окончательного диагноза.
• Лекарственная терапия обычно позволяет уменьшить выраженность дисменореи, диспареунии и/или болей в низу живота, хотя в некоторых случаях её эффект непродолжителен
• Основная цель лечения — подавление овуляции с достижением аменореи, что способствует переходу очагов эндометриоза в латентное состояние и (наиболее оптимальный вариант) замещению их соединительной тканью.
• Существует несколько вариантов лечения.
— Низкодозированные ПКП обычно эффективны при лёгких или умеренных болях в низу живота.
— Применение препаратов, содержащих только прогестерон, позволяет значительно уменьшить выраженность болевого синдрома. Побочные эффекты включают кровотечение прорыва (60%) и усиление депрессии (10%).
— Даназол — слабый андроген, вызывающий псевдоменопау-зальное состояние, что приводит к атрофии очагов эндометриоза. Побочные эффекты (увеличение массы тела, отёки, акне, повышенная сальность кожи) почти всегда обратимы.
— Агонисты ГнРг очень эффективны для «медикаментозной ова-риэктомии». Продолжительность лечения — до 6 мес. Одновременно, как правило, назначают заместительную гормональную терапию (эстрогены в сочетании с прогестинами).
• У больных с хроническим болевым синдромом, не купирующимся обычными методами лечения, нередко развивается наркотическая зависимость.
Нерадикальные (органосохраняющие) операции
• При наличии спаек в малом тазу и эндометриом больших размеров (более 2 см) более целесообразно оперативное, а не медикаментозное лечение.
• Основная цель оперативного лечения — удаление или деструкция как можно большего количества очагов эндометриоза с одновременным восстановлением нормальных анатомических соотношений в малом тазу. При удалении эндометриом яичника (см. на развороте) необходимо стремиться к сохранению как можно большего объёма нормальной ткани яичника.
• Оперативное лечение увеличивает частоту возникновения беременности у женщин с эндометриозом средней или тяжёлой степени и бесплодием.
Радикальные операции
• Гистерэктомия с двусторонним удалением придатков матки наиболее радикальный и окончательный метод лечения.
• При наличии у пациентки соответствующей мотивации можно сохранить один или оба яичника (при этом, однако, существует 20% риск повторной операции по поводу сохраняющегося болевого синдрома).
• После оперативного удаления яичников необходима заместительная гормональная терапия. Теоретически обоснованы преимущества терапии комбинированными (эстрогены и прогестерон) препаратами (профилактика злокачественной трансформации резидуальных эктопических очагов эндометриоза).
? Даже после радикальной операции могут сохраняться боли в низу живота.

Метки: нарушение, синдром

Похожие темы

• Этиология превычного невынашивания беременности
• Экспериментальная работа по изучению компенсаторно-приспособительных реакций
• Факторы, определяющим индивидуальную реакцию на крово-потерю
• Три взаимосвязанных комплекса в интенсивной терапии
• Систематическая и патогенетическая классификация
• Профилактика кислотно-аспирационного синдрома