При кесаревом сечении кровопотеря всегда превышает таковую при физиологических родах. В отличие от нормальных родов при абдоминальном родоразрешении в результате нарушения биомеханизма родов, нарушения целости матки и родовых путей, проникновения элементов плодного яйца, богатых тромбопластическими веществами, в общий кровоток, изменения сократительной способности матки создаются условия для расстройств гемостаза, приводящих к повышенной кровопотере [Алеев С. Н., Макацария А. Д., 1988; Hatch R. et al., 1985].
В литературе имеются значительные расхождения в оценке кровопотери. Величина ее колеблется от 90 до 1000 мл.
По мере развития точных методов оценки кровопотери при кесаревом сечении величины кровопотери стали значительно отличаться от ранее приводимых цифр. Используя современные методы определения кровопотери (колориметрический, гравиметрический, метод разведения красителя, радионуклидный), удалось получить величины кровопотери от 500 до 1000 мл.
Однако исследования доказывают факт значительного изменения ОЦК по сравнению с величиной кровопотери. В связи с существующими изменениями этого показателя в процессе беременности определение его, по-видимому, может иметь только вспомогательное значение, так как он не отражает истинной величины кровопотери из-за того, что при этом не учитываются процессы депонирования крови [Соколова И. В., 1989; Fernadez V. D., Janhan Y., 19SSJ.
Нами проведено определение кровопотери при кесаревом сечении гравиметрическим методом. Кровопотеря при неосложненной операции составила 555±118 мл.
Сравнивая кровопотерю при различных видах анестезии и показаниях к операции (тяжелый токсикоз беременных, слабость родовой деятельности, экстрагенитальная патология, острая гипоксия плода, клинически узкий таз), мы не смогли выявить существенных различий в величине ее. Средняя кровопотеря у больных с перечисленной патологией составила 586±109 мл. Умеренное увеличение кровопо-тери наблюдалось при кесаревом сечении у женщин с отягощенным акушерским анамнезом (рубец на матке, консервативная миомэкто-мия). Кровопотеря у этих женщин составила соответственно 680±96 и814±116мл.
Существенное увеличение кровопотери наблюдалось при операциях, выполненных по поводу предлежания и отслойки нормально расположенной плаценты. Для этой группы женщин были характерны массивные кровопотери от 1000 до 2500—3000 мл.
В возникновении повышенной кровопотери при абдоминальном родоразрешении ведущую роль играют характер акушерской патологии, особенность родовой деятельности, величина плода, наличие опухолей матки и придатков, объем оперативного вмешательства [Gilabert Y. et al., 1985).
Выбор трансфузионно-инфузионной программы при кесаревом сечении является весьма сложным и спорным вопросом. Большинство отечественных акушеров еще недавно выступали сторонниками обязательного переливания крови при кесаревом сечении. В настоящее время с развитием трансфузиологии, созданием и внедрением современных трансфузионных средств происходят изменения во взглядах на возмещение кровопотери при оперативных вмешательствах в акушерстве.
Инфузионно-трансфузионная тактика при кесаревом сечении строится на основании следующих положений.
1. Известно, что в III триместре беременности наблюдается значительное увеличение ОЦК, и к концу беременности она превышает исходные цифры на 25—40%.
2. В момент родоразрешения выключается маточно-плацентар-ный кровоток, и в результате сокращения матки в общий кровоток поступает 500—600 мл депонированной крови, что является своеобразной аутогемотрансфузией. Данное обстоятельство необходимо иметь в виду у рожениц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Подобная аутогемотрансфузия может привести к значительной перегрузке правых отделов сердца и вызвать отек легких. По нашему мнению, этот факт необходимо учитывать и у беременных с поздним токсикозом при выборе объема и качества переливаемых средств.
3. В процессе кесарева сечения происходит умеренная гиперкоагуляция.
4. Значительные проблемы с донорской кровью и несовершенство современных методов консервирования ее.
Учитывая изложенное, к гемотрансфузии во время кесарева сечения надо подходить с большой осторожностью и производить ее только по строгим показаниям.
Трансфузионная терапия при неосложненно протекающем кесаревом сечении и обычной кровопотере заключается в переливании изотонического раствора хлорида натрия, полиглюкина, глюкозы или солевого раствора. Объем инфузионных сред — от 1000 до 1400 мл.