К факторам, определяющим индивидуальную реакцию на крово-потерю, относятся анемия, поздний токсикоз беременных, гиповоле-мия, хроническая гипоксия, хронический ДВС-синдром, врожденные дефекты гемостаза, осложненный родовой акт (болевой, анафилактический, септический шок), чрезмерное утомление, экстрагенитальная патология.
В настоящее время кровопотерю принято выражать в процентах от массы тела. Патологической следует считать кровопотерю начиная с 0,6—0,8% от массы тела при нормальных исходных показателях.
При отсутствии адекватной и своевременной терапии синдром массивной кровопотери быстро переходит в геморрагический шок.
Геморрагический шок —это клиническая категория для обозначения критических состояний, связанных с острой кровопотереи, в результате которой развивается кризис макро- и микроциркуляции [Серов В. Н., Маркин В. Н., 1985J. Для акушерского геморрагического шока характерно быстрое присоединение тяжелых расстройств гемостаза, что проявляется в виде коагулопатических кровотечений.
Лечение острой кровопотери должно быть ранним и комплексным. Остановка кровотечения является ведущим компонентом, и производить ее необходимо одновременно с ИТТ.
Цель ИТТ в период остановки кровотечения заключается в восстановлении основных параметров гомеостаза, оказавшихся нарушенными в результате острой гиповолемии. Основные направления ИТТ в этот период следующие.
1. Восстановление центральной гемодинамики путем устранения дефицита ОЦК.
2. Нормализация микроциркуляции путем улучшения реологических свойств крови, уменьшения вязкости и устранения дезагрегации эритроцитов, ликвидация стаза, восстановление кровотока в капиллярах.
3. Воздействие на транскапиллярный обмен путем компенсации дефицита интерстициальной жидкости, использованной организмом в результате аутогемодилюции, восстановление нормального гидростатического давления по обеим сторонам капиллярной мембраны.
4. Нормализация кислородно-транспортной емкости крови и восстановление ее кислородно-транспортной функции, значительно сниженной в результате острой кровопотери.
Выбор ИТТ осуществляется, во-первых, в соответствии с задачей лечения острой кровопотери на данном этапе, во-вторых, с учетом характера защитно-приспособительных реакций организма в этот период, в-третьих, в зависимости от направленности и механизма действия избираемого средства. Лечение острой массивной кровопотери связано со следующими этапами: 1 — период шока и нестабильного артериального давления; 2 — период кровотечения и стабилизации артериального давления (операция пожизненным показаниям); 3 —период восстановления перфузии тканей (первые сутки лечения)'^ — период дальнейшей коррекции нарушений периферического кровообращения, профилактики и лечения осложнений.
В связи со спецификой механизма действия выбираемых инфу-зионных средств и их определенной направленностью они не могут быть взаимозаменяемыми. Этим определяется строгость показаний к их применению.
С позиций современных представлений о патоморфологии геморрагического шока лечение кровопотери осуществляется переливанием крови, ее препаратов и кровезаменителей. Объем ИТТ, соотношение коллоидов и кристаллоидов, порядок переливания кровезаменителей, процентное соотношение крови с объемом кровопотери — основные вопросы этой проблемы [Гологорский В. А., Шесто-паловЕ.А., 1982].
В последние годы наибольшее распространение получила классификация кровезаменителей, разработанная О. К. Гавриловым и П. С. Васильевым (1982). Согласно классификации, выделяют 6 групп кровезаменителей: 1) гемодинамические кровезаменители: препараты декстрана (полиглюкин и реополиглюкин), производные желатина (желатиноль); 2) дезинтоксикационные растворы: производные поливинилпирролидона (гемодез) и низкомолекулярного поливинилового спирта (полидез); 3) регуляторы водно-солевого обмена и КОС: сложные электролитные растворы натрия, калия, магния, кальция (раствор Рингера—Локка,Дарроу,лектасол и др.) и осмотические диуретики (маннитол, маннит и др.); 4) препараты для белкового парентерального питания, смеси аминокислот; 5) группа кровезаменителей, обладающих функцией переноса кислорода (растворы гемоглобина, эмульсии фторуглеводов); 6) кровезаменители комплексного действия.
Кратко остановимся на характеристике некоторых кровезаменителей и препаратов крови, наиболее часто используемых в лечении акушерского геморрагического шока.
Полиглюкин — 6% раствор декстрана со средней молекулярной массой 60 000—80 000, обладает выраженным гемодинамиче-ским действием.
Полифер — модификация полиглюкина, в который добавлено железо.
Реополиглюкин —10% раствор декстрина со средней молекулярной массой 30 000—40 000, обладает выраженным газодинамическим действием, улучшает не только макро-, но и микроциркуляцию. Он является наиболее эффективным гемодилютантом, способным быстро восстанавливать капиллярный кровоток и дезагрегировать застойные эритроциты.
Желатиноль— 8% раствор частично гидролизованного желатина в изотоническом растворе хлорида натрия, средняя молекулярная масса 20 000—50 000. Обладает высокой гемодинамической эффективностью, однако значительно уступает полиглюкину по длительности действия: через 2 ч в крови остается менее 20% препарата, обладает реологическим действием, особенно у больных с гиповоле-мией.
Гемодез —6% раствор поливинилпирролидона с молекулярной массой 10 000—15 000. Препарат обладает специфическим свойством связывать токсины и инактивировать их, чем объясняется его использование с целью детоксикации.
Кристаллоидные растворы— при введении способствуют ликвидации дефицита внеклеточной жидкости, возникающего вследствие процессов аутогемодилюции. Кристаллоиды обдадают также реологическими свойствами, а содержание в них натрия позволяет сохранить осмотическое давление внеклеточной жидкости.
Протеин —изотонический раствор пастеризованного белка плазмы, относится к препаратам крови. В состав его входит 75—S0% альбумина, 20—25% глобулинов. В коллоидно-осмотической активности протеин является эквивалентом нативной плазмы. Обладает гемодинамическим эффектом, используется для увеличения объема циркулирующей плазмы (ОЦП). В препарате сохранены гемопоэти-ческие факторы, что обусловливает антианемический эффект.
Альбумин — является одним из наиболее важных препаратов крови. Альбумин используется главным образом для поддержания онкотического давления, выпускается в виде 5,10,20% раствора. По отношению к плазме 5% раствор альбумина изоосмотичен, используется для быстрого увеличения внутрисосудистого объема и по во-лемической активности близок к плазме. Альбумин в высоких концентрациях вследствие повышенного коллоидно-осмотического давления способствует переходу жидкости из интерстициального пространства, волемический эффект егб значительно выше, чем у плазмы. Преимущество альбумина перед другими плазмозамещаю-щими растворами заключается в способности длительно удерживаться в сосудистом русле (период полураспада от 6 до 11 дней).
Плазма— компонент крови, содержащий белки, липиды, углеводы, соли, различные комплексы липопротеидов, глюкопротеинов, ферменты, факторы свертывания и др. Используют нативную (жидкую) и свежезамороженную плазму.
В последние годы изменилось отношение к естественному коллоидному заменителю — плазме. В свете новых данных о групповой изоантигениой дифференцировке сывороточных белков, о содержании в сыворотке разных лиц различных антигенных компонентов, обладающих изоиммунными свойствами, становится очевидной возможность появления изоантител к сывороточным белкам при повторных переливаниях крови и плазмы, что приводит к развитию тяжелых иммунных реакций. В связи с этим нецелесообразно использовать плазму в качестве коллоидного кровезаменителя. Показанием для ее применения является нарушение гемокоагуляции.
Тромбоцитная масса— компонент крови, используется с целью купирования геморрагического синдрома, обусловленного тромбоцитопенией. Введение тромбоцитов требуется при массивной гемотрансфузии в случае кровопотери, приближающейся к 100% ОЦК. Необходимо поддерживать число тромбоцитов не менее 50,0— 70,0-10 /л, так как падение тромбоцитов ниже этого уровня ведет к повышению кровоточивости.
Тромбоцитную массу получают центрифугированием из цельной крови, срок хранения до 72 ч, однако уже после 6 ч хранения активность тромбоцитов начинает снижаться.
Эритроцитная масса представляет собой основной компонент цельной крови. Ее лечебная эффективность определяется кислородно-транспортной функцией эритроцитов. Этот препарат позволяет ввести больше эритроцитов на единицу объема, чем цельная кровь: гематокрит цельной крови около 0,40 л/л, а гематокрит эритроцит-ной массы приближается к 0,70 л/л. Однако необходимо отметить более низкий волемический эффект эритроцитной массы по сравнению с цельной кровью. Для повышения реологической активности и снижения высокой вязкости Необходимо вводить эритроцитную массу с кристаллоидными кровезаменителями или реополиглюкином в соотношении 1:2.
Отмытые нативные или размороженные эритроциты переливают в тех случаях, когда имеется сенсибилизация реципиента к плазменным факторам. Чаще всего эритроциты используют не в момент острой кровопотери, а в более позднем периоде (реабилитации) для компенсации анемии.
Консервированная донорская кровь. В настоящее время показания к экстренному и массивному применению консервированной донорской крови ограничены, так как существуют высокоактивные препараты гемодинамического, реологического, антианемического, гемостатического действия, способные корригировать нарушения волемического статуса, белкового, водно-солевого обмена, нарушения гемокоагуляции. Кроме того, использование консервированной донорской крови в качестве средств неотложной помощи с целью заполнения сосудов при гиповолемии нецелесообразно, так как после гемотрансфузия ОЦК не только не возрастает, а, наоборот, снижается на 10—20%. Причиной этого оказалось депонирование донорской крови, что некоторые авторы связывают с иммунологическим ответом организма на введение аллогенной ткани.

Метки: нарушение, патология, синдром, узи

Похожие темы

• Разделение лечения в зависимости от этапа родов
• Профилактика кислотно-аспирационного синдрома
• Пренатальная анестезия
• Коагулопатический контроль
• Классификация (антенатальная диагностика)
• Классификация