В предыдущих разделах подробно рассматривались вопросы применения в акушерстве эндотрахеального наркоза с миорелаксацией и ИВЛ в различных модификациях. Однако применение во время кесарева сечения внутривенных и ингаляционных анестетиков, являющихся необходимой составной частью общего обезболивания, не лишено ряда существенных недостатков. Все они свободно проникают через плаценту и могут оказывать воздействие на плод и новорожденного в виде кратковременной наркотической депрессии или длительного апноэ в связи со стойким угнетением дыхательного центра. Нельзя исключить возможность развития гипотонического маточного кровотечения из-за снижения сократительной функции матки.
Наличие многообразной экстрагенитальной и акушерской патологии, распространение аллергических заболеваний, травматизации обширных рефлексогенных зон малого таза, раннее возникновение функциональных осложнений в послеоперационном периоде—все это определяет поиск наиболее безопасных методов анестезии в акушерстве.
В последнее десятилетие в анестезиологическую практику внедрились и распространились методы рефлекторной аналгезии, в частности электроакупунктура (ЭАП). Результаты проведенных исследований показали, что ЭАП имеет малое число противопоказаний, не оказывает токсического действия на организм, снижает опасность передозировки анестетиков и анальгетиков и предупреждает аллергические реакции в процессе оперативных вмешательств. Поэтому вполне закономерными явились попытки применять ЭАП как немедикаментозный компонент в составе анестезиологического пособия при акушерских операциях.
Исследования показывают [Зольников С. М. и др., 1986], что достижение наиболее выраженного седативного и анальгетического эффектов во время анестезий осуществляется стимуляцией сегментарных и «общих» точек акупунктуры в сочетании с аурикулярными на основании современных представлений о механизмах рефлекторного обезболивания. При электростимуляции этих точек сигналы поступают в отделы спинного мозга и вегетативные узлы с эфферентной направленностью на органы малого таза. Методика общей ане-стезии включает этапы, характерные для современного эндотрахеального наркоза, с миорелаксацией и ИВЛ. Желательно проведение пробной ЭАП, определяя индивидуальную толерантность больных к электростимуляции. За 30 мин до операции вводят иглы в ТА Gi-4 и АТ-55 билатерально и проводят ЭАП в качестве премеди-кации. В операционной ставят иглы в ТА соответственно дифференцированным рецептам и продолжают стимуляцию. Интерес представляет работа по сравнительному изучению эффективности и адекватности ЭАП и ИЛА [Зольников С. М. и др., 1985], проведенная нами совместно с Институтом рефлексотерапии. В группе сравнения ЭАП заменялась во время поддержания анестезии введением препаратов ИЛА.
Применение ЭАП в преднаркозной подготовке при кесаревом сечении позволило сократить дозу вводного анестетика на 25—30% в сравнении с контрольной группой. ЭАП в качестве преднаркозной подготовки к 10—15-й минуте снижает психоэмоциональное напряжение, вызывает гипоаналгезию и потенцирует действие вводного анестетика при сохранении компенсаторных реакций дыхания и кровообращения. Следует отметить, что умеренный седативный эффект и гипоаналгезия не позволяют авторам рекомендовать ЭАП у беременных с гестозами, тяжелой экстрагенитальной патологией для широкого использования без дополнительного введения нейротропных и анальгетических препаратов. Разработанный метод преднаркозной подготовки нашел применение при кесаревом сечении и у больных, которым нежелательно введение сильнодействующих препаратов.
Исследование показателей ЧСС, артериального давления на основных этапах кесарева сечения выявило выраженные изменения гемодинамики. У всех беременных до операции имелись умеренная тахикардия и повышение систолического и диастолического артериального давления. На этапе вводного наркоза наблюдалась выраженная тахикардия в течение 25—30 с.
После интубации трахеи и перехода на ИВЛ ЧСС уменьшилась и в момент извлечения плода составляла 11б,6±23,5 ударов в 1 мин в обеих группах рожениц. После извлечения плода ЧСС постепенно уменьшалась и достигала исходного уровня. На этапах окончания операции и анестезии ЧСС вновь увеличивалась независимо от вида обезболивания.
Изменение артериального давления в группах также носило однотипный характер. Введение в анестезию и период до извлечения плода сопровождались повышением артериального давления в среднем до 146,8±2,8 и 92,5±3,9 мм рт. ст. После извлечения плода и наложения швов на матку артериальное давление снижалось и стабилизировалось как в основной, так и в контрольной группе.
Выявленные изменения гемодинамики в сравниваемых группах объясняются специфическими особенностями кесарева сечения. Извлечение плода сопровождается резким изменением внутрибрюшно-го давления, быстрой перестройкой системы кровообращения в ответ на опорожнение и сокращение матки [Зольников С. М. и др., 1981].
Сравнительная оценка гемодинамических показателей на основных этапах кесарева сечения в условиях анестезии с ЭАП и НЛА не показала их принципиальных различий. Однонаправленность изменений в сравниваемых группах указывает на клиническую адекватность и эффективность разработанного вида анестезии.
Данные анализа клинического материала согласуются с результатами параллельно проведенных электрофизиологических исследований.
Сравнение частотного спектра ЭЭГ при двух видах анестезии обнаружило однотипность изменений биоэлектрической активности головного мозга. Введение в анестезию сопровождалось усилением выраженности низкочастотной (3—6 Гц) и высокочастотной (18—25 Гц) составляющих ЭЭГ. Все последующие этапы операции характеризовались незначительной выраженностью а-ритма (8—10 Гц) и повышением индекса /^-колебаний (18—25 Гц), что соответствовало III стадии ЭЭГ—уровню аналгезии.
Введение наркотического анальгетика фентанила вызывало появление на ЭЭГ высокоамплитудных колебаний, уменьшало выражен-ность/3-ритма. Такой характер ЭЭГ соответствовал глубокому угнетению биоэлектрической активности головного мозга (стадия смешанных волн, или IIIi хирургическая стадия анестезии).
Различия в характере ЭЭГ отмечены при выходе из анестезии. Если в контрольной группе сохранялся смешанный ритм ЭЭГ, то в основной наряду с достоверным нарастанием а-колебаний уменьшалась выраженность/3-ритма [Зольников С. М. и др., 1982]. ЭЭГ приобретала характер, присущий состоянию бодрствования, что подтверждалось клинически: имело место быстрое пробуждение с наличием эффективного, самостоятельного дыхания, восстановлением сознания в течение 2—3 мин, ориентацией в пространстве и времени.
Регистрируемые в процессе операции вегетативные реакции также свидетельствовали о поверхностном уровне общей анестезии в сочетании с ЭАП.
При неосложненном течении операции и анестезии показатели гемостаза отличались закономерными сдвигами и варьировали в допустимых пределах, свидетельствуя об адекватности проводимого обезболивания. Следует отметить, что общая анестезия с ЭАП способствует менее напряженному функционированию гемостаза в сравнении с НЛА при кесаревом сечении и обеспечивает стабильность важнейших показателей этой системы в ближайшем послеоперационном периоде.
Данные психологического тестирования беременных в условиях общей анестезии с ЭАП накануне и после операции указывают на быстрое (через 1,5—2 ч после окончания) восстановление процессов восприятия, внимания и запоминания. Число ошибочных решений не увеличилось по сравнению с исходным, а время решения удлинилось на 12,1%.
У родильниц, оперированных с условиях НЛА, через 2 ч после операции количество ошибок возросло на 75%, время решения теста удлинилось на 39% по сравнению с исходным. Снижение функционального состояния ЦНС у родильных контрольной группы было обусловлено остаточным депрессивным влиянием неиротропных и анальгетических препаратов.
Непрерывная регистрация механики дыхания у родильниц обеих групп выявила сравнительно быстрое восстановление адекватного самостоятельного дыхания в течение 20—30 мин после операций, выполненных в условиях общей анестезии с ЭАП. При НЛА наблюдалась дезрегуляция внешнего дыхания в течение 2—Зч после операции.
Одним из основных критериев оценки метода анестезии при кесаревом сечении является состояние новорожденных.
Разработанный вид анестезии не оказывает отрицательного влияния на плод и новорожденного. Сравнительная оценка состояния новорожденных показала отсутствие признаков наркотической депрессии.
Применение ЭАП в составе общей анестезии обеспечивает уменьшение фармакологической нагрузки на этапе до извлечения плода и тем самым не оказывает неблагоприятного влияния на метаболические процессы новорожденных в отличие от НЛА.
К недостаткам общей анестезии с ЭАП, которые задерживают ее внедрение и освоение, следует отнести громоздкость и трудоемкость методики, требующей дополнительных затрат времени на поиск точек акупунктуры, введение игл и подключение электростимуляции. Однако целесообразность применения ЭАП в качестве компонента общей анестезии определяется исключением или уменьшением расхода неиротропных и анальгетических препаратов при клинически адекватном течении обезболивания, быстрой адаптацией новорожденных к условиям внешней среды и гладким течением послеоперационного периода.
Общая анестезия в комбинации с ЭАП не противопоставляется другим методам эндотрахеального наркоза, а расширяет возможности анестезиологического обеспечения акушерско-гинекологических операций. Преднаркозная подготовка и обезболивание наиболее показаны ослабленным больным с высоким риском анестезии, с выраженными аллергическими реакциями на фармакологические препараты, беременным — при досрочном родоразрешении, внутриутробной гипоксии плода, а также при других состояниях, когда применение сильнодействующих анестетиков и анальгетиков является нежелательным.

Метки: Анестезия

Похожие темы

• Этапы анестезии
• Эмидуральная анестезия
• Электроанестезия
• Цервикальный серкляж
• Хирургическая патология при беременности
• Техника операции