Возможности использования эпидуральной анестезии при родо-разрешении посвящено значительное число исследований, в которых рассмотрены вопросы эффективности применения ее во время родов, воздействие на роженицу и плод, на течение родового акта, возможные осложнения при применении метода.
Неэффективность эпидуральной анестезии, как правило, бывает связана с неправильным положением катетера, при котором анестетик попадает не в эпидуральное пространство, а в окружающие ткани. Повторная пункция и катетеризация в таких случаях обеспечивают совершенное болеутоление.
Большинство исследователей считают, что правильно выполненная анестезия, требующая небольших доз анестетика, не влияет на жизненно важные функции матери. В редких случаях наблюдаются определенные побочные явления, знание которых позволяет предотвратить развитие более серьезных осложнений.
Показания к эпидуральной анестезии при кесаревом сечении следующие.
1. Оперативные вмешательства у больных, страдающих различными легочными заболеваниями, например эмфиземой легких, бронхиальной астмой и др.
2. Оперативные вмешательства у больных, страдающих поражением печени, почек и других органов, поскольку при эпидуральной анестезии нет необходимости применять медикаменты, отрицательно влияющие на их функцию.
3. Заболевания, при которых противопоказано применение мышечных релаксантов (миотония, миастения).
4. Операции, когда желательна управляемая гипотония, а также экстренные операции, когда нет возможности эвакуировать содержимое желудка.
Противопоказания заключаются в следующем.
1. Инфекционные заболевания: местная инфекция кожных покровов, остеомиелит, туберкулез поясничного отдела позвоночника, септицемия.
2. Шок любой этиологии.
3. Гипотония, когда артериальное давление ниже SO мм рт. ст.
4. Нарушения свертывающей системы крови.
5. Антикоагулянтная терапия.
6. Заболевания ЦНС: острые органические заболевания ЦНС инфекционной и неинфекционной природы, а также органические поражения спинного мозга и позвоночника.
7. Повышенная чувствительность к местным анестетикам.
8. Длительное применение транквилизаторов и нейролептиков из-за снижения в таких случаях вазомоторного контроля.
9. Деформация позвоночного столба.
10. Сильные головные боли или боли в спине.
11. Атриовентрикулярная блокада выше II степени.
12. Высокая степень операционного риска.
13. Метод относительно противопоказан также тем больным, у которых в результате несостоятельности гомеостаза возникает тяжелая гипотония. Это обычно больные с гиповолемией, кахексией или резко выраженным обезвоживанием.
14. Отказ пациентки от процедуры.
Перед проведением эпидуральной анестезии для устранения нежелательных вагусных эффектов (икота, рвота) проводят премедика-цию, включающую в себя 0,5 мл атропина, 25—50 мг эфедрина (при отсутствии высоких цифр артериального давления) и 20 мг димедрола, за 30 мин до пункции эпидурального пространства. После катетеризации и введения тест-дозы в количестве 3—4 мл местного анестетика в эпидуральное пространство для поддержания пролонгированной Эпидуральной блокады самым простым способом является фракционное введение раствора, который вводят по 3—4 мл с интервалом 2—3 мин. На практике редко используют больше чем 30— 35 мл раствора для основной дозы из-за возникновения распространенной сегментарной блокады или развития системных токсических реакций. В дальнейшем для поддержания концентрации анестетика его дробно вводят по 10 мл через каждые 30 мин. У беременных доза уменьшается на 1/з за счет уменьшения емкости эпидурального пространства вследствие венозного застоя в позвоночных венах [Giles W. В. et al., 1987]. Для обеспечения анестезии при кесаревом сечении пункцию эпидурального пространства производят на уровне Thxi— Thxil или Thxil—U в положении женщины на правом боку. Сон обеспечивается внутривенным введением (фракционным) барбитуратов, ка-липсола или седуксена.
Применение эпидуральной анестезии после операции привлекает отсутствием депрессии дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, эффективностью устранения болей при сохраненной психической и моторной активности больной, что способствует более гладкому течению послеоперационного периода.
Для проведения полноценной анестезии нами с помощью интра-операционного мониторинга электромиограмм и гемодинамикь разработан способ определения контроля адекватности, стадии и степени развития эпидурального блока.
В зависимости от степени изменения мышечной активности — уровня амплитуды миограммы, установлены три стадии развития эпидурального блока.
I стадия — начальная. Фиксируется при уменьшении уровня амплитуды миограммы до 30—40 усл. ед. на 5—10-й минуте после введения основной дозы местного анестетика (2,5% раствора тримекаина или 2% раствора лидокаина).
II стадия — наступление блокады. Отмечается на 10—15-й минуте при снижении амплитуды до 20—30 усл. ед. Снижение амплитуды миограммы подтверждает наступление блокады. На этой стадии возможна подготовка операционного поля.
III стадия — наступление, полной блокады. Наблюдается при уровне снижения амплитуды миограммы до 10—15 усл. ед. Время достижения III стадии равняется 15—20 мин после введения основной дозы анестетика. На этом этапе уже возможно проведение операции. Увеличение амплитуды миограммы выше 20 усл. ед. в течение анестезии свидетельствет о неполноценности анестезии, что требует дополнительного введения местного анестетика.
При анализе гемодинамических сдвигов в процессе кесарева сечения выявлены некоторые особенности влияния эпидуральной анестезии у беременных и рожениц. У подавляющего большинства рожениц при достижении анестезии (III стадия), необходимой для проведения кесарева сечения, наблюдается снижение систолического и диастолического артериального давления на 15—25 мм рт. ст. Одновременно или даже раньше наблюдается урежение ЧСС на 15—20 сокращений. В это же время отмечается увеличение ударного объема на 15—20% и минутного на 5—10%. Фотоплетизмограмма характеризуется увеличением амплитуды. Повышается кожная температура на нижних конечностях на 2,3±0,4° С.
Снижение артериального давления и урежение ЧСС сопровождаются бледностью, потливостью, тошнотой при значительной гипотензии.
При проведении плановых и экстренных кесаревых сечений в условиях эпидуральной анестезии были выявлены с помощью мониторинга некоторые различия в сдвигах гемодинамики. Эти различия в основном относятся к первым минутам после введения всей дозы местного анестетика. При плановых операциях наблюдается более выраженное снижение артериального давления и урежение ЧСС. Эти изменения гемодинамики, по нашему мнению, являются следствием ряда причин. Главные из них — различия в распределении местного анестетика в эпидуральном пространстве. При имеющейся родовой деятельности повышение давления спинномозговой жидкости во время схваток приводит к уменьшению емкости эпидурального пространства, вследствие чего вводимый раствор местного анестетика выходит за пределы через межпозвоночные отверстия. Не исключена возможность сдавления увеличенной маткой нижней полой вены, более выраженного при беременности, чем в родах.
Считается, что гипотония является преимущественно следствием блокады преганглионарных симпатических нервных волокон, однако, как показывают практика и специальные исследования, общая реакция сердечно-сосудистой системы более сложна и не может быть во всех случаях объяснима изолированным действием одной или двух каких-либо причин. В генезе гемодинамических изменений при эпидуральной анестезии следует учитывать влияние в различной совокупности следующих факторов.
1. Синаптическая вазомоторная блокада сопровождается расширением емкости сосудов, снижением ОПС и уменьшением возврата к сердцу.
2. Блокада симпатических волокон верхних грудных сегментов уменьшает силу и частоту сердечных сокращений и снижает сердечный выброс.
3. Сосудистая абсорбция местного анестетика может сопровождаться как стимуляцией, так и угнетением функции сердечно-сосудистой системы.
4. Общие эффекты адреналина, стимуляция адренорецепторов сопровождаются увеличением сердечного выброса и снижением ОПС.
5. Повышение давления спинномозговой жидкости вследствие быстрого введения анестетика в эпидуральное пространство вызывает рефлекторное увеличение вазомоторного тонуса и сердечного выброса.
При изучении ответных реакций гипофизарно-надпочечниковой системы на хирургическую агрессию кесарева сечения в условиях защиты эпидуральной анестезией установлено следующее.
Исходное состояние до проведения анестезии характеризуется активацией гипофизарно-надпочечниковой системы, выразившейся в достоверном возрастании АКТГ и суммарного кортизола. Вероятно, это объясняется психоэмоциональным напряжением пациенток. Следует отметить, что, несмотря на проводимую одинаковую предоперационную подготовку, в сравнении с эндотрахеальной анестезией, степень выраженности функционального напряжения гипофи-зарно-надпочечниковой системы у беременных в условиях эпидуральной анестезии была ниже, что также подтверждают и другие исследователи [Haruta M. et al., 1986].
В операционной в период адаптации наблюдается незначительное увеличение напряжения гипофизарно-надпочечниковой системы. Выполнение основного этапа эпидуральной анестезии — пункции и катетеризации эпидурального пространства, введения основной дозы местного анестетика — не оказывает существенного влияния на концентрацию исследуемых гормонов.
На этапе разреза и извлечения плода содержание кортизола и АКТГ варьирует в пределах исходных величин, что свидетельствует о полноценной и адекватной анестезиологической защите. Эти данные согласуются с данными В. М. Petrikovsky и соавт. (1988). На последующих этапах ушивания матки и брюшной полости отмечается незначительное снижение концентрации суммарного кортизола и АКТГ.

Метки: Анестезия, Осложнения

Похожие темы

• Цервикальный серкляж
• Хирургическая патология при беременности
• Техника операции
• Роды через естественные родовые пути при наличии кесарева сечения
• При проведении анестезии
• Интранатальные осложнения