Оценку адекватности анестезии с применением морадола проводили в сравнении с «традиционным методом» анестезии, как наиболее распространенным в акушерской анестезиологии.
Основная группа составила 70 беременных, подвергшихся оперативному родоразрешению под комбинированным эндотрахеальным наркозом, анальгетическим компонентом которого был морадол. Контрольную группу составили 50 беременных, которым кесарево сечение произведено в условиях НЛА.
Из 120 наблюдаемых женщин у 38 (31,8%) выявлена соматическая патблогия.
Следует отметить, что нами предложена собственная модификация всех этапов анестезии: медикаментозная подготовка беременных к оперативному вмешательству, анестезия до и после извлечения плода.
Результаты эффективности премедикации, оцененные по шкале Добкина—Гологорского, у рожениц основной группы, где применялся морадол в дозе 0,036 мг/кг, были следующие: отсутствие эффекта— 1,7%, слабый эффект—7,3%, выраженный эффект — 85,7%, сильно выраженный — 4,3%. В контрольной группе выраженного и сильно выраженного эффекта премедикации не отмечено ни в одном наблюдении, слабый эффект отмечался в 4% случаев, а отсутствие эффекта — в 96%.
Через 2—3 мин после введения морадола у роженице эффективной премедикацией отмечено появление выраженного седативного эффекта, безразличие к окружающей обстановке, у 6% пациенток наступал сон различной глубины. Перечисленные проявления действия морадола сопровождались снижением систолического артериального давления на 5%, чего не наблюдалось у рожениц контрольной группы: значения артериального давления сохранялись на уровне исходных. Увеличение ЧСС наблюдалось у всех рожениц: вероятно, это связано с М-холинолитическим действием метацина, но при этом у пациенток основной группы ЧСС увеличивалось на 8%, а у пациенток контрольной — на 26,8%. При этом наблюдалось уменьшение УО у рожениц в обеих группах (в основной на 14,2%, в контрольной — на 29,7%), а значения МОС в основной группе сохранялись на уровне исходного в отличие от таковых в контрольной группе, которые уменьшились на 11,2%, несмотря на выраженную тахикардию. Сердечный индекс изменялся аналогично МОС в обеих группах. ОПС у пациенток основной группы уменьшилось на 7,2%, у пациенток контрольной группы увеличилось на 17,5%.
Успешная медикаментозная подготовка оперируемых и потенцирующее влияние морадола на барбитураты позволили снизить дозу тиопентал-натрия с 7,05±0,94 до 4,05±0,8 мг/кг, вводимого с целью индукции в наркоз, уменьшая этот период по времени и улучшая по клиническому течению.
По длительности период от начала операции до момента извлечения плода был в обеих группах одинаковым и составил в основной группе 10±3 мин, в контрольной — 9±4 мин. Общая длительность оперативного вмешательства также существенно не различалась в обеих группах и составляла 57± 12 и 55±16 мин соответственно.
В отношении количества релаксантов недеполяризующего действия отмечалось уменьшение суммарной дозы на 10,1% в основной группе, что, по-видимому, связано с более адекватной анестезией на фоне морадоловой аналгезии по сравнению с анестезией по «традиционной методике», что подтвердилось проведенными нами исследованиями.
Проблема адекватности общей анестезии и ее объективная оценка остается в центре внимания анестезиологов.
При эффективной анестезиологической защите стресс должен быть минимальным. Однако объективная оценка анестезиологической защиты практически невозможна из-за слабого развития теории оптимальности функционального состояния человека и недостатков конкретных критериев. Средства объективного контроля, которые используют в настоящее время, дают возможность зарегистрировать только грубые нарушения гемодинамики, газообмена, мочеотделения, КОС.
Гормональная активность, отражающая сложную систему адаптационных механизмов, вместе с метаболическими и гемодинамиче-скими изменениями является наиболее информативным критерием соответствия анестезиологической защиты характеру и тяжести оперативного вмешательства. Однако об изменениях этого показателя пока приходится судить с большим опозданием.
Вместе стем было установлено, что между изменениями функции сердечно-сосудистой и симпатоадреналовой систем, наступающими в ходе операции и анестезии, наблюдается высокая корреляционная зависимость. Изменения вегетативного баланса, о которых позволяет судить анализ ритма сердца, предшествуют патологическим нарушениям гомеостаза, связанным с недостаточной защитой от повреждающих воздействий.
По мнению С. 3. Клецкина (1979), в процессе экстремального воздействия идет чередование фаз активности симпатической и парасимпатической частей вегетативной нервной системы. Фаза чрезмерного напряжения симпатического звена сменяется фазой вагус-ного возбуждения, обладающего тормозной функцией и противостоящего стрессовым воздействиям. Поэтому длительность напряжения симпатической или парасимпатической части свидетельствует о степени анестезиологической защиты. Опасными прогностическими признаками являются устойчивое повышение или же снижение индекса напряжения.
Поэтапное исследование показателей кровообращения, параметров ритма сердца выявило динамику функциональных изменений, развивающихся при различных методиках анестезии во время кесарева сечения, что позвал ило обосновать показания для использования исследуемого препарата в практике акушерской анестезиологии. Проводимые нами исследования осуществлялись, на наш взгляд, в наиболее ответственные и характерные моменты анестезии и операции.
Беременная в операционной находится в состоянии эмоционального стресса, вызывающего в организме адаптационно-защитные реакции.
После премедикации, как было отмечено выше, у пациенток контрольной группы сохранялась гипертензия, была более выражена тахикардия, увеличивался индекс напряжения на 183,3 усл. ед., что свидетельствовало о сохраняющейся и возрастающей стимуляции симпатической части вегетативной нервной системы. Можно было бы предположить, что это связано с холинолитическим действием метацина. Однако у рожениц основной группы, в премедикацию которых входил морадол, выраженных сдвигов по сравнению с исходными значениями не происходило. Отмечалась тенденция к снижению артериального давления и индекса напряжения. Известно, что морадол не обладает гипотензивным эффектом, поэтому изменения гемодинамики и вегетативного гомеостаза, по-видимому, связаны с уменьшением нервно-эмоционального напряжения роженицы вследствие выраженного седативного эффекта морадол а. Полученный нами выраженный седативный эффект анальгетика при введении его в операционной позволил использовать препарат как средство премедикации и компонент вводного наркоза. В результате тио-пентал-натрий для индукции в наркоз использован в дозе 4,05±0,5 мг/кг, не обладающей кардиотоксическим действием. В частности, во время индукции достоверные изменения показателей ритма сердца и гемодинамики отмечались у пациенток обеих групп. ЧСС урежа-лась на5,7% в основной группе и на 10,8%— в контрольной, наблюдалась тенденция к уменьшению артериального давления. Известно, что ударный и минутный объемы сердца являются наиболее важными показателями, характеризующими функциональное состояние системы кровообращения органов и тканей организма. Результаты наших исследований показали, что МОС на этапе индукции в наркоз и до момента извлечения плода оставался стабильным при тенденции к уменьшению УО у рожениц основной группы. У пациенток контрольной группы во время вводного наркоза и на всех последующих этапах до извлечения плода МОС значительно уменьшался: так, непосредственно на стадии вводного наркоза — на 20,4% по сравнению с исходным значением, что, на наш взгляд, связано с вводимой дозой тиопентал-натрия (8,05±0,5 мг/кг), вызывающей гипокинетический тип кровообращения.
Считается, что интубация трахеи является одной из самых травматичных манипуляций во время анестезии и операции. Согласно современной точке зрения, раздражение тканей гортани и трахеи в ответ на ларингоскопию и интубацию вызывает рефлекторное повышение как симпатической, так и парасимпатической активности. Однако выполнение интубации в условиях глубокой анестезиии не сопровождается повышением артериального давления и тахикардией.
Это подтверждено проведенными нами исследованиями. Во время интубации у пациенток контрольной группы наблюдались выраженная тахикардия и гипертензия. Как свидетельствуют клинические и экспериментальные данные, полная хирургическая анестезия не развивается даже при достижении глубокого наркоза, вызванного барбитуратами.
На фоне действия морадола у пациенток основной группы мы не наблюдали реакции со стороны сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем, т. е. показатели гемодинамики и ритма сердца были сведены к возможному минимуму.
Самым информативным этапом исследования был период начала операции. В это время у оперируемых контрольной группы отмечалось учащение пульса на 37,4%, среднее артериальное давление увеличивалось на 10%, индекс напряжения достигал значения 986,7—17,8 усл. ед. Можно с полной уверенностью говорить, что эти изменения со стороны сердечно-сосудистой и вегетативной систем связаны с операционной травмой, которая является чрезвычайно сильным воздействием на организм, и свидетельствуют о напряжении адаптационно-компенсаторных механизмов на фоне отсутствия аналгезии и нейровегетативной защиты во время анестезии.
У пациенток же основной группы, у которых анальгетическим компонентом анестезии до момента извлечения плода был морадол, показатели гемодинамики и ритма сердца были в пределах ?стресс-нормы».
Во время извлечения плода, в среднем через 4—9 мин после начала операции, у пациенток обеих групп индекс напряжения уменьшался, что, возможно, происходило вследствие висцеро-висцеральных рефлексов, возникающих при тракции матки и натяжении связок. Поверхностный наркоз эти рефлексы не подавляет, и в основе таких реакций лежит усиление парасимпатических влияний на сердце, сочетающееся с общим торможением симпатической нервной системы. Парасимпатическое влияние на сердце проявлялось урежением ЧСС у пациенток обеих групп, и, по-видимому,с этим связано уменьшение индекса напряжения у всех оперируемых. Причем в контрольной группе изменения ЧСС и индекса напряжения были более выражены.
На этапах анестезии и операции до извлечения плода применение морадола дает возможность обеспечить адекватную анестезию, позволяющую предупредить и избежать негативные реакции со стороны сердечно-сосудистой и вегетативной систем.
После повторного введения морадола пациенткам основной группы и препаратов НЛА оперируемым контрольной группы параметры гемодинамики и ритма сердца существенно не различались между собой в обеих группах и свидетельствовали об адекватной анестезии.
Использование морадола обеспечивает также быстрое восстановление сознания, адекватного спонтанного дыхания, хорошего кашле-вого рефлекса и достаточную физическую активность после операции. При этом отсутствуют жалобы на боль, нет гипердинамических сдвигов кровообращения, мышечной дрожи и ригидности, угнетения дыхания и бронхоконстрикции, акроцианоза. Родильницы находились в состоянии незначительной медикаментозной седации, артериальное давление было на 8,7% ниже исходного, кожные покровы — сухими, теплыми и розовыми.
Одновременно в контрольной группе на этапе выхода из наркоза проявлялись характерные для НЛА побочные эффекты (дрожь, озноб, акроцианоз и быстрое развитие болевого синдрома, связанного с разрешением центрального эффекта фентанила).
Также преимуществом морадола перед фентанилом является относительно длительная посленаркозная аналгезия.
Гипотонических кровотечений в раннем послеоперационном периоде у родильниц в основной группе не наблюдалось, в то время как в контрольной у 2 пациенток возникло гипотоническое кровотечение, корригирующееся консервативной терапией.
Интраоперационная кровопотеря, определенная гравиметрическим методом, была идентичной в обеих группах и составила 560±65 мл в контрольной и 576±30 мл в основной группах, вследствие чего объем инфузионной терапии равнялся 1270±270 мл и 1300±250 мл соответственно.

Метки: Анестезия, кесарево сечение, синдром, узи

Похожие темы

• Разделение лечения в зависимости от этапа родов
• При проведении анестезии
• Электроанестезия
• При изучении концентраций ангиотензина и альдостерона
• Обезболивание в послеоперационном периоде
• Этапы анестезии