Наркотические анальгетики обладают следующими основными особенностями воздействия.
1. Анальгетический эффект. Наркотические анальгетики влияют в основном на центральные звенья в патогенезе боли. Установлено, что в результате различных раздражений (клинических, физических) в тканях освобождаются медиаторы, которые активизируют болевые рецепторы. Возникающие болевые импульсы передаются по безмие-линовым медленнопроводящим С-волокнам и по миелиновым быс-тропроводящим а- и <5-волокнам в спинной мозг. Через студенистое вещество задних рогов спинного мозга возбуждение передается тала-мическим ядрам, где оценивается сила боли. После этого в сенсорных зонах коры локализуется болевое раздражение и включается эмоциональный компонент болевой реакции [Крушков И.М.,Ламбаев И. Т., 1983].
Морфиномиметики проявляют очень сильный анальгетический эффект по отношению к различным видам боли. Их анальгетическая активность связана с активированием специфических опиатных рецепторов ЦНС.
В механизме анальгетического эффекта морфиномиметиков имеет значение подавление проведения болевых ноцицептивных импульсов по латеральным спиноталамическим путям; понижение возбудимости ретикулярной формации, гипоталамуса, таламических ядер и лимбической системы; уменьшение способности ЦНС к сум-мации болевых импульсов; подавление эмоционального компонента болевой реакции.
2. Противокашлевой эффект — подавление центра кашля в продолговатом мозге.
3. Угнетающее действие на дыхание вследствие снижения чувствительности дыхательного центра к СОг.
4. Сужение зрачка вследствие возбуждения ядер глазодвигательного нерва.
5. Эйфорический эффект — повышение настроения и чувства душевного комфорта. У некоторых больных фентанил вызывает противоположный эффект — дисфорию.
6. Антидиуретический эффект вследствие повышенного выделения вазопрессина.
7. Понижение основного обмена и температуры тела.
8. Спазмогенный эффект на сфинктеры — проявляется задержкой мочи.
9. Повышение тонуса и усиление СДМ, сужение просвета бронхов, повышение секреции и желудочного сока. Все наркотические анальгетики проходят через маточно-плацентарный барьер и подавляют дыхательный центр плода.
В настоящее время анестезиология располагает большим количеством наркотических анальгетиков: морфин, омнопон, петидин, кодеин, дионин, промедол, эстоцин, дипидолор, валорон, лексир, фентанил и др.
По источикам получения и химическому строению современные наркотические анальгетики разделяют на 3 группы:
1) природные алкалоиды — морфин и кодеин, содержащиеся в снотворном маке;
2) полусинтетические соединения, полученные путем химического видоизменения молекулы морфина, —дионин, налорфин;
3) синтетические аналоги морфина — дипидолор, фентанил, лексир, промедол, петидин, валорон.
Большинство химических соединений получено, исходя из принципа упрощения структуры природного анальгетика—морфина. Быстрота наступления анальгетического действия, продолжительность которого можно увеличить без опасности побочного эффекта, ряд преимуществ перед другими представителями наркотических анальгетиков позволили выделить именно фентанил для достижения атаралгезии, а еще раньше для НЛА.
Фентанил — белый кристаллический порошок, практически нерастворим в воде и легко растворим в спирте. Синтезирован P. Yanssen в 1962 г. Структурно фентанил представляет собой производное пиперидина, к которому присоединяется фен ильное кольцо; рН фентанил а 6,5.
Фентанил — самый сильный, но и самый кратковременный препарат по действию в сравнении с остальными наркотическими анальгетиками. Экспериментальные данные подтверждают, что фентанил по своему анальгетическому эффекту превосходит эффект морфина в 180—200 раз, промедола в 500 раз, феноперидина в 20 раз.
При равных дозах действие фентанила продолжается 17 мин, промедола— 47, а морфина— 100 мин.
Присутствие третичного амина в молекуле фентанила придает ему мощный и кратковременный анальгетический эффект. Максимальный эффект достигается почти сразу после внутривенного введения 2—3 мл, после внутримышечного, подкожного и даже перо-рального введения. Длительность этого эффекта не очень велика, не более 30 мин. Ультракороткий эффект фентанила практически исключает возможность кумуляции при правильном его введении, т. е. фракционным методом — введением следующей дозы после окончания эффекта предыдущей.
Подобно морфину, фентанил оказывает стимулирующее влияние на гладкую мускулатуру кишечника и бронхов. Депрессия дыхательного центра развивается параллельно с анальгетическим эффектом, но он меньше выражен у фентанила, чем у других наркотических анальгетиков. Некоторые авторы указывают, что фентанил нарушает дыхание не только из-за депрессии дыхательного центра, но и из-за бронхоспазма и развития ригидности мышцгрудной клетки.Частота нарушения дыхания велика при быстром внутривенном введении, высоких дозах и на фоне гиповентиляции.
Фентанил провоцирует рвотный рефлекс так же, как и другие мор-финоподобные анальгетики (Кузин М. И. и др., 1976), вызывает бра-дикардию и усиление предсердно-желудочковой проводимости из-за стимуляции парасимпатической нервной системы.Экспериментальными и клиническими исследованиями показано, что фентанил не влияет на функции паренхиматозных органов, на электролитный баланс и терморегуляцию. Нейромышечная проводимость не изменяется даже при глубокой дыхательной депрессии. Фентанил не влияет на выброс гистамина.
В терапевтических дозах фентанил не угнетает сократительную функцию матки. Он проникает через плаценту, так что это является основным препятствием к широкому использованию препарата в акушерстве. Введение фентанила за 30—40 мин до рождения ребенка снижает опасность депрессии у новорожденного, но полностью не снимает ее. Инактивация фентанила в организме происходит в печени, где он разрушается на нетоксичные продукты путем гидролиза, 10% выделяется с мочой в неизмененном виде, а 90% гидролизуется в печени.
Итак, фентанил является высокоактивным, быстро обеспечивающим анальгетический эффект с кратковременным действием, имеет большой терапевтический индекс и фармакологические свойства, типичные для производных морфина. Препарат имеет надежный антидот— налорфин. Качества фентанила позволяют считать его в настоящее время анальгетиком выбора для атаралгезии [Расстригин 11. II., 1978].
Мы провели исследование сравнительной оценки методик атаралгезии и ИЛА (Пястунович К. А., 1987; Радев P., 1989J.
Методика комбинированной атаралгезии после извлечения плода включала введение фентанила и седуксена. Общий расход фентанила составил 0,21±0,018мг(4,13мл),седуксена8,3±0,29мг(1,7±0,06 мл).
В другой группе после извлечения плода проводили ИЛА. Общий расход фентанила 0,22±0,007 мг (4,43±0,15 мл), дроперидола — 7,27±0,37(2,91±0,15мл).
В результате исследований в группе, где применяли ИЛА, отмечено более выраженное снижение систолического, диастолического артериального давления и ОПС. Часть изменения гемодинамики можно отнести на счет особенностей сердечно-сосудистой системы беременных, естественной перестройки кровообращения после извлечения плода, резкого снижения внутрибрюшного давления и сдавливания нижней полой вены. Другая часть изменений непосредственно связана с фармакодинамикой препаратов для атаралгезии и ИЛА. В частности, резкое снижение ОПС в группе, где применяли 11ЛА, безусловно связано с действием дроперидола.
Седуксен в меньшей степени влиял на артериальное давление. В то же время минутный объем снизился более интенсивно. Искусственное фармакологическое депонирование избытка крови, поступающей в циркуляцию после опорожнения матки, с помощью дроперидола снижает венозный возврат и в меньшей степени оказывает нагрузку на сердце. В этом безусловный положительный эффект дроперидола. Однако при кровотечении, которое нередко возникает при кесаревом сечении, вазодилатация, децентрализация кровообращения, снижение ОПС могут приобрести отрицательное значение.
Большинство изменений ферментного статуса, биохимических показателей, электролитов в обеих группах не различались, были статистически недостоверны и отражали лишь тенденцию, направленность процессов.
При изучении сократительной активности матки поданным гис-терографии выявлено, что длительность схваток у родильниц группы, где применяли НЛА, в ближайшем послеоперационном периоде была достоверно ниже. Разница составила 13,6%. Эффективность ритмической сократительной деятельности матки в этой группе была также достоверно ниже. Данный факт может свидетельствовать о более выраженном угнетающем воздействии дроперидола и фентанила на контрактивную способность матки. Подтверждением этому явился также уровень окситоциназы, который в группе, где применяли НЛА, был на 34,8% выше, чем в основной. Кровопотеря была также на 8,8% выше.
Таким образом, оба вида анестезии являются адекватными для матери. Имеются лишь некоторые различия по влиянию комбинированной атаралгезии и НЛА на инволюцию матки, ее функциональную активность и тонус.
Исследуемые виды анестезии не нарушают естественного процесса инволюции матки и не повышают объем кровопотери во время операции и в послеоперационном периоде.
Удовлетворительные данные, полученные в результате длительного наблюдения за новорожденными в обеих группах, свидетельствуют о возможности широкого применения как НЛА, уже надежно себя зарекомендовавшей, так и комбинированной атаралгезии в нашей модификации.

Метки: узи

Похожие темы

• Электроанестезия
• Эклампсия
• Физиология плаценты
• Фармакокинетика и фармакодинамика препаратов, используемых в акушерской анестезиологии
• Факторы, определяющим индивидуальную реакцию на крово-потерю
• Тяжелое механическое повреждение матки