Метод основан на комбинированном использовании лекарственных средств двух групп —транквилизаторов (атарактиков) и анальгетиков. Атаралгезию уже много лет применяют анестезиологи. Накоплен большой опыт в общей хирургии, даже у больных в условиях искусственного кровообращения при операциях на сердце (Бунятян А. А., 1982). Данная методика характеризуется высокой нейровегета-тивной защитой, хорошей аналгезией, стабильной гемодинамикой. Послеоперационный период протекает гладко. Этот метод доминирует на сегодняшний день при всех операциях — сложных реконструктивных операциях на сердце, коронарных артериях, крупных магистральных сосудах на легких, пищеводе, желчных путях, на печени, при пересадке почек и др.
Главным компонентом атаралгезии в различных модификациях является диазепам, обладающий уникальными фармакологическими свойствами.
Диазепам (Седуксен, Валиум, Реланиум, Сибазон и др.) относится к группе транквилизаторов («малый» транквилизатор), является производным бензодиазепина. Лекарственные средства этой группы реализуют свои терапевтические эффекты путем действия на различные нейромедикаментозные системы в ЦНС (ГАМК, дофамин, норадреналин, серотонин, ацетилхолин, глицин и др.). Наиболее распространенным объяснением фармакодинамики бензодиазепинов (с главным представителем — диазепамом) является следующее: они облегчают ГАМКергическую передачу в ЦНС.
Физические свойства диазепама — белый или белый со слабым желтоватым оттенком мелкокристаллический порошок, практически нерастворим в воде, трудно растворим в спирте. Это липофильное соединение, которое в большой степени определяет характер распределения его в различных мозговых структурах (Petkov V. et al., 1982].
В качестве растворителя применяется смесь, состоящая в основном из органических веществ: пропилена, гликола, этилового спирта и др. Препарат не теряет своей активности, если его развести водой, но при этом получается помутнение раствора. Не рекомендуется смешивать его в одном шприце с другими препаратами.
Исследования показывают, что для реализации эффектов бензодиазепинов важную роль играют специфические бензодиазепиновые рецепторы в мозге. Распределение этих рецепторов неравномерно. Самая высокая их концентрация — в коре большого мозга, средняя — в подкорковых структурах и мозжечке, и самая низкая концентрация имеется в варолиевом мосту, продолговатом и спинном мозге.
Бензодиазепиновые рецепторы расположены в близости с синап-совым комплексом нервной клетки. A. S. Lippa и соавт. в 1979 г. открыли эндогенные медиаторы для бензодиазепиновых рецепторов.
Наличие бензодиазепиновых рецепторов не находится в противоречии с общепринятым понятием о ведущей роли ГАМКергической нейромедиаторной системы для осуществления фармакологических эффектов бензодиазепиновых транквилизаторов.
Фармакологическое действие бензодиазепинов связано в известной степени с угнетением активности серотонинергической медиации в мозге, они также повышают уровень ацетилхолина в богатых холинергическими нейронами мозговых структурах, таких как хвостатое ядро [Valzelli L., 1973].
Установлено, что бензодиазепины (диазепам) в малых дозах облегчают, а в больших дозах тормозят суммацию импульсов.
Основные эффекты диазепама следующие.
1. Анксиолитический эффект — устранение чувства тревоги, страха, внутреннего напряжения, навязчивых идей, повышенной возбудимости и других отклонений эмоциональной сферы. При этом создается состояние атараксии.
2. Сугипнотический эффект. Препарат способствует наступлению сна и не влияет на соотношение между его фазами. Вызывает сон, близкий по структуре к физиологическому.
3. Противосудорожный эффект — устранение вызванных коразо-лом, стрихнином и другими веществами судорог. Диазепам эффективен при status epilepticus.
4. Центральный миорелаксирующий эффект за счет торможения спинальных полисимпатических рефлексов, развивающегося вследствие нарушения их супраспинальной регуляции.
5. Особенно ценное свойство диазепама — это его способность вызывать амнезию. Еще неясно, какую амнезию вызывает диазепам — ретроградную или антеретроградную. Большинство авторов приходят к заключению, что не способ введения, а дозировка препарата — причина, которая вызывает амнезию. Продолжительность амнезии также зависит от дозировки.
6. Потенцирующее влияние с анальгетикам и и анестетиками. При этом сам препарат не обладает анал ьгетическим действием, но потенцирует перечисленные средства по силе и продолжительности. Значительно усиливает действие алкоголя.
7. Уменьшение ночной секреции желудочного сока, что может играть важную роль в качестве премедикации в анестезиологии и для лечения больных язвенной болезнью желудка.
8. Противогипоксический эффект —уменьшение потребности тканей в кислороде или повышение эффективности его утилизации в жизненно важных органах.
Существует большое разнообразие в реакциях больных под влиянием диазепама, а его эффекты имеют разнообразный характер. Причина неясна, но это показывает, что доза диазепама должна подбираться индивидуально для получения желаемого эффекта. Несмотря на то что диазепам предлагают как отличное индукционное средство для больных с сердечной патологией, его все же нужно использовать очень осторожно у этой категории больных.
Установлено, что влияние диазепама на сердечно-сосудистую систему у здоровых людей незначительно. Существуют доказательства, что диазепам в дозировке 0,1 мг/кг не влияет на сократительную функцию миокарда у человека, тогда как у собак было отмечено усиление сократительной функции миокарда.
Большинство исследователей единодушны в том, что диазепам не оказывает влияния на дыхание, но в сочетании с другими медикаментозными средствами может подавлять дыхание.
Особенно выражен эффект диазепама при функциональных изменениях, связанных с расстройством нейрогуморального аппарата, регулирующего кровообращение, т. е. при вегетативных кризах.
Из группы бензодиазепинов только диазепам широко используется как интравенозный анестетик. Его широко применяют как для премедикации, так и для снятия возбужденного состояния у больных вечером перед операцией.
Большая часть диазепама метаболизируется в печени. Метаболиты и незначительное количество неизмененного препарата экскрети-руются в основном с мочой, небольшая часть — с желчью.
Из-за низкой молекулярной массы и высокой жировой растворимости диазепам проходит через плацентарный барьер. Равновесие концентрации между материнской и фетальной циркуляцией достигает 30 мин после введения диазепама [Митев Л. и др., 19861.
Побочные действия бензодиазепинов возникают редко, но возможны нарушения в координации движений, походки и речи. В некоторых случаях наблюдаются привыкание, кожный зуд, тошнота, запор. Возможны незначительные изменения в биохимии крови и почечной функции [Машковский М. Д., 1986J.
Диазепам успешно используют в анестезиологической практике для премедикации больных в день операции, для индукции при общей анестезии, как компонент при обезболивании родов.
Фентинил. На протяжении веков опиаты использовались как болеутоляющие средства. В 1680 г. Томас Сиденхем писал: «Среди всех лекарств, которые Всевышний даровал человеку, дабы облегчить его страдания, нет более универсального и более действенного, чем опий».
В организме, в ЦНС есть опиатные рецепторы, предназначенные не для взаимодействия с растительными алкалоидами, а для восприятия эндогенных регуляторов ощущения боли. 11аркотические анальгетики имитируют вещества, существующие в организме человека.
Опиатные пептиды, как теперь известно, соответствуют по механизму действия наркотическим анальгетикам.
Энцефалины неравномерно распределены в мозге. Их концентрация высока в полосатом теле и гипоталамусе, относительно низкая в коре и ниже измеримого уровня в мозжечке.
Эндорфины, которые содержатся в гипофизе, при стрессовых состояниях выбрасываются в кровоток. Эндорфины (эндогенные морфины) являются полипептидами и представляют фрагменты большой молекулы гипофизарного гормона — липотропина. Различают эндорфины, построенные из 15 аминокислот, эндорфины, состоящие из 30 аминокислот, и эндорфины, построенные из 16 аминокислот [Bloom F. et ah, 1977).
Сейчас принято считать, что центральная и периферическая нервные системы имеют две независимые опиатоподобные пептидерги-ческие системы. Одна характеризуется наличием короткоцепных мет- и левэнкефалинов и имеет широкое распространение в нервной системе. Другая, содержащая длинноцепный/3-эндорфин, сконцентрирована около гипоталамо-гипофизарной оси.
Энцефалины синтезируются в мозге и накапливаются больше всего в аксонных терминалях мембранной системы, гипоталамусе, базальных ядрах, сером веществе, некоторых ядрах мозгового ствола и задних рогах спинного мозга (особенно в студенистом веществе).
Установлено, что эффекты опиатов осуществляются посредством опиатных рецепторов. Энцефалины и эндорфины также взаимодействуют с опиатными рецепторами. Эндорфины играют роль нейро-модуляторов при передаче боли, при аналгезии, при состоянии толерантности и зависимости относительно наркотиков. Эта роль связана с гипоталамо-гипофизарной осью. Самое большое количество опиатных рецепторов установлено в лимбической системе.