Главное меню
Рубрики
- Акушерство
- Анестезия
- Выбор способа родоразрешения
- Гинекология
- Интенсивная терапия
- Осложнения
- Показания к экстренному родоразрешению
- Экспресс-диагностика
Партнеры сайта
Важный момент проведения анестезии при кесаревом сечении — это интубация трахеи.
Изучение причин материнской смертности, связанной с анестезией, показало, что в 36% случаев она вызвана трудностями интубации или введением трубки в пищевод.
Неудачи интубации у беременных наблюдаются чаще, чем у небеременных: с благополучным исходом — в 7—8 раз, с летальным — в 13 раз.
Анатомические и физиологические изменения при беременности, затрудняющие успешную интубацию, следующие.
1. Капиллярный застой, вызывающий увеличение размера языка и набухание слизистой оболочки носа.
2. Задержка жидкости в организме, приводящая к отеку гортани.
3. Отложение жира в области грудной клетки и лица, что уменьшает пространство для введения трубки.
4. Изменение положения диафрагмы (подъем) за счет увеличения матки и смещение гортани.
Физиологические изменения при беременности увеличивают частоту осложнений у рожениц при проведении интубации. Высокостоящая диафрагма уменьшает функциональную способность легочной ткани и объем остаточного кислорода, являющегося источником резерва. Гемодилюция, характерная для беременности, уменьшает концентрацию гемоглобина и снижает насыщение кислородом артериальной крови. Увеличенное потребление кислорода и более высокий МОС уменьшают резерв кислорода в организме. Так, апноэ в течение 1 мин уменьшает Ро2 в артериальной крови беременных в большей степени, чем у небеременных (в 2,5 раза). Все эти факторы объясняют более частые осложнения интубации у беременных.
Риск материнской смертности от осложнений анестезии при неотложных хирургических вмешательствах в 3 раза выше, чем при плановых операциях, когда можно заранее оценить состояние дыхательных путей.
Рациональная тактика при возникновении затруднений интубации следующая. Нельзя использовать мышечные релаксанты и допускать повторные попытки интубации во избежание травмы дыхательных путей. Необходимо продолжить масочную оксигенацию. Последующие действия зависят от акушерской ситуации. Если плод не страдает, оксигенацию матери продолжают до пробуждения ее после вводного наркоза. Затем можно использовать региональную анестезию. Если плод страдает и показано немедленное родоразрешение, анестезию необходимо поддерживать с помощью маски, применяя высокое содержание кислорода и низкие дозы ингаляционных анестетиков.
Если предполагаются затруднения при введении интубационной трубки, можно использовать фиброоптический ларингоскоп и применить местно аэрозоль с анестетиком, например лидокаином.
Использование ИВЛ при кесаревом сечении тесно связано с особенностями газообмена между матерью и плодом.
В акушерстве исходное определение функции аппарата внешнего дыхания и выбор параметров ИВЛ представляют трудности. Обычно рекомендуют умеренную гипервентиляцию, не конкретизируя ее параметры. Однако при изучении литературы создается впечатление об отсутствии единого аргументированного мнения по поводу оптимальных параметров ИВЛ, обеспечивающих физиологический газообмен матери и плода во время операций.
У беременных с токсикозами и пороками сердца величина МОД зависит от стадии и степени недостаточности кровообращения или степени легочной гипертензии и превышает уровень МОД у здоровых беременных на 10—30%.
Адекватность ИВЛ имеет немалое значение для состояния плода и новорожденного. Важным является выбор режима и параметров ИВЛ при кесаревом сечении, когда время от интубации до извлечения плода превышает 3—5 мин. Если MOB выходит за физиологические для беременности пределы в сторону как гипо-, так и гипервентиляции, то через 3—5 мин наступает изменение газообмена не только матери, но и плода, в результате чего развиваются ацидоз и гипоксия плода. Дыхательный порог повышается под влиянием наркотической депрессии у матери и плода, поэтому величина РсОг, необходимая для первого вдоха, в крови новорожденного должна быть около 40 мм рт. ст., а градиент Рсод между кровью матери и плода составлять 5—7 мм рт.ст. Накопление СОг в крови при полном апноэ идет со скоростью в среднем 5 мм рт. ст./мин. Таким образом, чтобы произошел крик новорожденного, Рсо2 в его крови при рождении должно превышать 38—40 мм рт. ст., а в крови матери Рсог должно быть в таком случае в пределах 35—38 мм рт. ст.
При проведении ИВЛ условия меняются, создается возможность идеального регулирования газообмена (нормализация Рог и PcOi). Сохранение оптимального уровня необходимо в организме для ауто-регуляции дыхания, кровообращения, нейромышечной трансмиссии, функции ретикулярной формации, сократительной способности гладкой мускулатуры, тонуса сосудов и др.
При расчете MOB во время проведения ИВЛ у беременных необходимо вводить поправочный коэффициент, равный 1,1, а у беременных с токсикозами и декомпенсированными пороками сердца не более 1,2; 1,3. При определении MOB целесообразно взять за основу формулу Дарбиняна, которая привлекает простотой расчета и возможностью использования в любой экстренной ситуации.
Таким образом, ИВЛ с параметрами MOB, рассчитанной по предлагаемой формуле, создает условия легкой физиологической гипервентиляции с оптимальным Рсог для беременных в пределах 35—38 мм рт. ст., что соответствует величине этого показателя при неослож-ненных родах.