В понятие медикаментозной подготовки беременной женщины к оперативному вмешательству отосится профилактика кислотно-ас-пирационного синдрома (синдром Мендельсона) — тяжелого осложнения общей анестезии, которое продолжает оставаться одной из наиболее частых причин материнской смертности [Torrielli R. et al., 19S9]. Синдром Мендельсона как по внешним проявлениям, так и по сути —это респираторный дистресс-синдром взрослых. В основе данной патологии лежат поражение альвеолярного эпителия и нарушение продукции сурфактанта, что ведет к спадению альвеол, к нарушению равновесия между вентиляцией и перфузией с транссудацией в альвеолы белоксодержащей жидкости.
Существует два типа аспирационного синдрома: обструкция плотными пищевыми массами (в акушерстве встречается редко) и астмоподобная реакция на кислое жидкое содержимое желудка.
Известно, что аспирации в условиях наркоза предшествует регур-гитация, т. е. поступление желудочного содержимого в полость рта, которое в отличие от рвоты является пассивным. Вероятность этого осложнения возрастает при повышении внутрижелудочного давления (переполнениежелудка пищей,желудочным соком, особенно при затруднении дыхания вследствие западения языка во время наркоза).
Поскольку в данном случае кашлевой рефлекс угнетен, желудочное содержимое из полости рта аспирируется с каждым вдохом в трахею, бронхи и бронхиолы. При аспирации твердых пищевых масс на первый план выступают симптомы обструкции дыхательных путей с соответствующими осложнениями в последующем. При попадании кислого желудочного содержимого в воздухоносные пути развивается бурное воспаление слизистой оболочки дыхательных путей, вплоть доее некроза. Симптомы пневмонита появляются через 2—12ч после аспирации. Возникают цианоз, одышка, тахипноэ, тахикардия, сухие и влажные хрипы, нарастающая гипотония и шок. Ведущим в патологии аспирационного синдрома является кислотный ожог слизистой оболочки дыхательных путей, поэтому сам синдром стали называть кислотно-аспирационным. Смерть обычно наступает в течение ближайших часов либо спустя несколько дней при явлениях злокачественно протекающей абсцедирующей пневмонии. Исследования последних лет показывают, что предрасположенность к регургитации у беременных обусловлена особенностями нейрогуморальной регуляции нижнего пищеводного сфинктера и эвакомоторики желудка. Заключаются они в следующем.
1. Повышенная склонность к регургитации обнаруживается с 20— 23 нед беременности (с данного времени проявляется гипотония нижнего пищеводного сфинктера, причем она наиболее выражена у беременных с жалобами на изжогу).
2. Эвакомоторика желудка резко подавляется с началом родовой деятельности. У беременных пища задерживается более 8—10 ч. Следует помнить, что прогестерон оказывает угнетающее влияние на моторику кишечника и снижает тонус желудочно-кишечного сфинктера. За 1 ч у беременной женщины вырабатывается более 50 мл желудочного сока, в конце беременности до 90—100 мл. Причем для разьшйл кислотно-аспирационного синдрома достаточно 25 мл.
3. Гипотония нижнего пищеводного сфинктера и i ш.омоторика желудка у рожениц имеют общую нейрогуморальную регуляцию и, в частности, обусловлены снижением концентрации в крови гормона гастрина. Характерно, что наиболее выраженная гипогастринемия имеет место у рожениц, отмечающих при беременности изжогу. Именно для этой категории женщин характерно предрасположенность к регургитации.
4. Премедикация атропином приводит к еще большей гипотонии нижнего пищеводного сфинктера и гипомоторике желудка.
Утвердилось мнение, что аспирационный синдром развивается только тогда, когда желудочное содержимое имеет рН ниже 2,5. Границей безопасности можно считать рН 3,0. Вероятность развития синдрома Мендельсона при рН выше 3,0 меньше, поэтому оправдано стремление поддерживать рН желудочного содержимого выше 3,5. Аспирация желудочного содержимого, имеющего рН 4,0—6,0, сначала протекает бессимптомно, затем развиваются бронхит, ателектазы, пневмонии, которые клинически протекают легче.
Таким образом, как уже указывалось, факторами, предрасполагающими к регургитации и аспирации желудочного содержимого во время беременности, можно считать повышенное внутрибрюшное давление, изменение угла между пищеводом и желудком, который к концу беременности становится более тупым, повышенную кислотность желудочного сока, замедление пассажа пищи (у беременных пища в желудке задерживается более 8—10 ч), кроме этого прогестерон оказывает угнетающее влияние на моторику кишечника и снижает тонус желудочно-пищеводного сфинктера.
Нами обследованы женщины в репродуктивном возрасте, у которых не было жалоб со стороны пищеварительной системы, и беременные женщины. Исследования производили натощак через 10 ч после последнего приема пищи. Установлено, что рН желудочного сока у женщин вне беременности натощак составляет 0,97 ±0,06. У беременных перед кесаревым сечением этот показатель был 1,13±0,13. Крайне низкие значения рН обусловливают высокий риск развития аспи-рационного синдрома у беременных перед операцией.
А. П. Зильбер (1989) так описывает клинику синдрома Мендельсона. «В момент аспирации наступают ларинго- и бронхиолоспазм, сравнительно легко купируемые атропином и орципреналином (алу-пент). После светлого промежутка, который может продолжаться до нескольких часов, появляются признаки обструктивных и реструк-тивных расстройств с быстро нарастающей гиповентиляцией, связанной не только с легочными механизмами, но и с усталостью дыхательных мышц. Вследствие интерстициального пневмонита легкие становятся жесткими, поэтому для их расправления требуются значительные физические усилия, тем более что имеются и явления бронхиолита, резко увеличивающего сопротивление дыхательных путей».
Одним из важных путей в профилактике аспирационного синдрома является применение антацидных средств [Радев Р. Н., 1987; Hamar О., 1985]. К ним относят химические вещества, которые, попадая в желудок, реагируют с хлористоводородной кислотой желудочного сока и понижают его кислотность. Антацидные средства делят на две большие группы: растворимые и нерастворимые. К растворимым относят пищевую соду и нитрат натрия. К. Йорданов и А. Ниньо (1985) отмечают побочный эффект при применении пищевой соды — образование углекислого газа. При этом происходит перерастяжение желудка газом и повышение внутрижелудочного давления. К нерастворимым, неабсорбируемым веществам относят окись магния и гидроокись алюминия, которые входят в состав препарата «Алмагель-А». Гидроокись алюминия нейтрализует хлористоводородную кислоту в желудке и слабо угнетает экскреторную деятельность желудочных желез. В желудке из гидроокиси алюминия образуется хлорид алюминия, который, соединяясь с фосфатными группами пищевых веществ, проходит через кишечник, не резорбируясь [Радев Р. Н. и др., 1987].
Нами изучено действие алмагеля-А на желудочную кислотность у беременных женщин, оперированных в экстренном порядке. Пациентки получали по две чайные ложки препарата за 30 мин до начала операции. Путем забора через желудочный зонд, введенный сразу после интубации трахеи, изучали рН желудочного содержимого. Установлено, что только у одной пациентки он составил 3,7±0,21, у остальных 4,1 ±0,23. Причем данная концентрация водородных ионов сохранялась по крайней мере в течение 3 ч после приема алмагеля-А.
Определенным этапом в разработке методов профилактики аспи-рационного синдрома является использование противогистаминных препаратов, блокирующих Н2-рецепторы. К ним относятся Тагамет, циметидин и др. Указанные препараты блокируют гистаминные рецепторы, уменьшают секрецию хлористоводородной кислоты в желудке, ускоряют эвакуацию желудочного содержимого и соответственно уменьшают риск аспирации желудочного содержимого в трахею и легкие [McAuley О. М. et al., 19S5J
Исходя из приведенных данных о патогенезе регургитации и кис-лотно-аспирационного синдрома, предлагается следующая система профилактических мероприятий.
С началом родовой деятельности кормление рожениц следует прекратить. Если период голодания затягивается свыше 8—10 ч (затянувшиеся роды, требующие повторной стимуляции, тяжелые формы нефропатии, вызывающие необходимость проведения наркоза, все случаи, где в плане ведения родов может встать вопрос об оперативном вмешательстве), рекомендуется с целью осуществления парентерального питания вливание концентрированных растворов глюкозы с инсулином из расчета 1 ЕД инсулина на 3—4 г глюкозы.
С целью нейтрализации и подщелачивания желудочного содержимого (независимо от того, принималась пища или нет), особенно при затянувшихся родах, рекомендуется назначение антацидов.
Сопоставление различных антацидных средств позволяет выбрать такой антацид, в котором главным нейтрализующим агентом является окись магния (жженая магнезия). Добавление небольших количеств соды и карбоната магния обеспечивает антациду наилучшую диффузию и перемешивание с желудочным содержимым. Разовая доза рекомендуемого магнезиального антацида (1 чайная ложка содержит 2 г) содержит 1,334 г окиси магния, 0,333 г основного карбоната магния и 0,333 г гидрокарбоната натрия.
Лабораторные и клинические исследования показывают, что рекомендуемый антацид через 10—15 мин после приема обеспечивает надежную и стойкую нейтрализацию желудочного содержимого на 3 ч и более.
При многолетних наблюдениях установлено, что если после анта-цидной профилактики все же происходит регургитация и аспирация нейтрального желудочного содержимого, то кислотно-аспирацион-ный синдром не развивается или тяжесть его в значительной мере снижена.
Данные литературы, а также результаты рН-метрических исследований показывают, что частота ситуаций, ведущих к возникновению кислотно-аспирационного синдрома, колеблется в пределах 65— 70%.
Условия приема антацида следующие.
1. За 15—20 мин до начала анестезии, в экстренных ситуациях непосредственно перед вводным наркозом.
2. Каждые 2—3 ч в тех случаях, когда проводится интенсивная и болеутоляющая терапия в родах.
3. Во всех случаях после опорожнения желудка зондом, если роженица принимала пищу, при подготовке к экстренному наркозу. Промывание желудка (как это делается при отравлениях) производить не следует. Однако следует иметь в виду, что введение желудочного зонда у рожениц с тяжелыми формами позднего токсикоза, находящихся в сознании, опасно развитием судорожного припадка.
4. Двойная доза антацида дается перед наркозом в случаях, когда имеется подозрение на «полный желудок» и есть противопоказания к опорожнению его с помощью зонда (кровотечение, угроза разрыва матки, тяжелая форма нефропатии и др.).
В последние годы с целью профилактики регургитации с успехом используют противорвотный препарат церукал (по 2 мл внутривенно или внутримышечно в зависимости от акушерской ситуации). Препарат ускоряет эвакуацию желудочного содержимого и тонизирует нижний пищеводный сфинктер. Полезные эффекты церукала проявляются только при условии введения его до назначения атропина. В связи с этим при медикаментозной подготовке к наркозу введение церукала должно предшествовать применению атропина.
Алмагель-А дают по 2 чайные ложки за 30 мин до начала операции. При этом рН желудочного содержимого повышается более 3, оставаясь таковым в пределах 3—3,5 ч. Эффективным методом в профилактике аспирационного синдрома является использование противогистаминных препаратов, блокирующих Ш-рецепторы. Эти препараты уменьшают секрецию хлористоводородной кислоты в желудке, ускоряют эвакуацию желудочного содержимого. За 2 ч до операции женщине дают 2 таблетки (400 мг) циметидина, за 30 мин — 2 ложки ал магеля-А. При этом рН повышается до 6 и поддерживается на этом уровне в течение 3—3,5 ч.
Нами изучено действие препаратов, блокирующих Н2-рецепторы, и рН желудочного сока у беременных женщин при плановом кесаревом сечении. Обследованы 32 беременные женщины, у которых не было жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта в анамнезе, до беременности во время нее. Все пациентки получили по две таблетки (400 мг) циметидина за 2 ч до операции. У 15 обследованных пациенток рН желудочного содержимого равнялся 5,5, у 4 — 7,0, у 13 — 6,0. В среднем рН составил 5,89±0,06. Как видно из приведенных данных, циметидин поддерживает рН желудочного содержимого в границах относительной безопасности для оперируемых беременных. На основнии данных, полученных при пероральном применении циметидина, этот препарат может быть рекомендован как средство для профилактики кислотно-аспирационного синдрома. R. Hodkinson и соавт. (1982) установили, что количество желудочного содержимого после индукции в наркоз на фоне премедикации циме-тидином в 2 раза меньше и его рН составляет 6,3, т. е. этот препарат является более надежным протектором, чем антацидные средства.
Циметидин не вызывает осложнений у матери и ребенка, и авторы отдают ему предпочтение в профилактике синдрома Мендельсона при кесаревом сечении.
A. S. Okasha и соавт. (1983) в своих исследованиях у 80 рожениц нашли, что более эффективной является профилактика синдрома Мендельсона, когда перорально дается циметидин за 3—4 ч до начала операции. N. Qvist и соавт. (1985) при изучении плацентарного перехода циметидина и его воздействия на плод и новороженного не выявили отрицательного эффекта. Данный препарат не оказывает депрессивного влияния на функцию дыхания новорожденного. Содержание циметидина в материнской крови по отношению к его концентрации в пуповинной крови выражалось как 3:1. Циметидин не был обнаружен в крови новорожденного спустя 2 ч после операции.
Предлагаем перечень профилактических мероприятий по предупреждению кислотно-аспирационного синдрома непосредственно перед наркозом.
1. При подозрении на застой желудочного содержимого вводят желудочный зонд для удаления застойного содержимого и устранения избыточного внутрижелудочного давления. Однако следует иметь ввиду, что введение зонда противопоказано роженицам с тяжелыми формами позднего токсикоза, на фоне кровотечения, при подозрении на отслойку плаценты, угрозу или свершившийся разрыв матки.
2. Назначают один из вариантов медикаментозной профилактики кислотно-аспирационного синдрома.
3. Придают возвышенное положение головного конца операционного стола (положение Фаулера).
4. Проводят преоксигенацию в период индукции в наркоз и создают минимальное давление на вдохе при вспомогательной масочной вентиляции до момента интубации.
5. Осуществляют прием Селика для сдавления пищевода (его проводят до момента интубации трахеи).
6. Для медикаментозной профилактики регургитации внутривенно вводят 2 мл церукала до введения атропина или метацина.
Действия анестезиолога при возникшей регургитации следующие.
1. Если при попытке произвести интубацию она оказывается невыполнимой из-за поступления в полость рта содержимого желудка, то следует вслепую энергично провести заготовленную интубацион-ную трубку в пищевод и максимально раздуть уплотнительную манжетку.
2. Отсосать содержимое из полости рта, одновременно переводя операционный стол в горизонтальное положение, чтобы уменьшить затекание жидкости в дыхательные пути.
3. Произвести интубацию трахеи другой трубкой.
4. Начать искусственную вентиляцию легких с высоким содержанием кислорода, периодически отсасывая жидкость из трахеи, создать положительное давление в конце выдоха, равное 50—100 мм водн. ст.
5. Продолжать внутривенную инфузию коллоидов и кристаллоидов.
6. Осуществлять введение кортикостероидов наиболее целесообразно в первые 5 мин после аспирации (125—250 мг гидрокортизона, 60—90 мг преднизолона внутривенно).
7.Тяжелое бронхоспастическое состояние купируют введением 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 10—20 мл 40% раствора глюкозы в течение 4—6 мин. Затем капельно вводят 10—20 мл (0,24—0,48 г) эуфиллина в 500 мл 5% раствора глюкозы в течение 2—2,5 ч. Применяют также/?-адреномиметические средства, основным представителем которых является изадрин, алупент в виде ингаляций, внутримышечно или внутривенно. Алупент вводят внутримышечно по 0,5—1 мг (1—2 мл 0,05% раствора) или внутривенно 0,5 мг (1 мл 0,05% раствора) медленно в течение 3 мин.
8. Бронхиальный лаваж проводить нецелесообразно, так как эта манипуляция уже не может предотвратить кислотный ожог слизистых оболочек.
9. Первичное введение антибиотков в дыхательные пути применяют только при аспирации кишечного содержимого.