В период выхода из наркоза нередко возникает реальная угроза холинергического криза, причинами которого, как правило, являются передозировка антихолинэстеразных препаратов, применяемых для декураризации, а также гипоксия и любое стрессовое состояние, в том числе оперативное вмешательство. Развитие холинергического криза настолько ухудшает миастенический статус и общее состояние больных, что в ряде случаев требуются трахеотомия и длительная ИВЛ. Возникает порочный круг: слабость дыхательной мускулатуры при миастении и гиперсекреция мокроты затрудняют естественное дренирование трахеобронхиального дерева, что может привести к развитию ателектазов, пневмонии. В свою очередь легочные осложнения и развивающаяся гипоксия усиливают миастенический синдром, вызывают миастенические кризы, усугубляя и без того тяжелое состояние больных. Атропинизация в этих случаях оказывается малоэффективной. В результате применения атропина сгущается мокрота и может произойти закупорка трахеобронхиального дерева.
Под нашим наблюдением находились беременные, страдающие миастенией. У 80% из них до настоящей беременности произведена тимэктомия. Однако лишь у 5% после операции наступило состояние стойкой ремиссии. Остальные женщины постоянно принимали ан-тихолинэстеразные препараты (калимин или оксазил). У этих больных в комплексную терапию были включены и гормональные препараты — преднизолон (от 5 до 40 мг в сутки). Кортикостероидные препараты при миастении используют в расчете на их иммунодеп-рессивный эффект.
У 88% женщин роды были самопроизвольными, у 12% произведено кесарево сечение, причем у 8% по акушерским показаниям и у 4% в связи с прогрессивным ухудшением течения основного заболевания.
Для премедикации использовали метацин — 1 мг. Поддерживающую дозу антихолинэстеразных препаратов перед наркозом не увеличивали. Индукцию в наркоз производили анестетиком ультракороткого действия — сомбревином (6—8 мг на 1 кг массы тела роженицы).
Поддержание основного периода анестезии у 5 больных проводили методом комбинированной электроанестезии. ИВЛ осуществлялась закисью азота с кислородом в соотношении 1:1, 2:1. У одной роженицы для поддержания анестезии использовали дробное введение промедола и ингаляцию закиси азота с кислородом в соотношении 2:1.
Миорелаксацию во всех наблюдениях обеспечивали дробным введением деполяризующего релаксанта дитилина в уменьшенной дозировке (в среднем от 200 до 300 мг). Длительность анестезии при этом составила в среднем 45,3±0,23 мин.
Из 6 оперированных больных 5 были экстубированы и переведены на самостоятельное адекватное дыхание в первые 10—30 млн. В 1-е сутки после операции в плановую терапию был включен прозерин до 1—1,5 мг. Заслуживает внимания течение наркоза и ближайшего посленаркозного периода у одной больной.
Бол ьная К., 26 лет, до 19 лет развивалась и росла здоровой. В 19 лет после перенесенного острого респираторного заболевания появились птоз, слабость мимической мускулатуры, мышц шеи и конечностей. В дальнейшем отмечено прогресси-рование симптомов болезни, выразившееся нарушением речи и глотания. В 1977 г. была произведена тимэктомия. После операции состояние больной несколько улучшилось. Настоящая беременность первая. На протяжении всей беременности получала оксазил по 20—30 мг, с 34 нед беременности — преднизолон от 10 до 40 мг в сутки. Ввиду нарастания симптомов мышечной слабости и дыхательной недостаточности в течение 5 дней проводилась массивная антихолинэстсразмая терапия прозерином — до 1,5 мг в сутки (всего 7,5 мг), калимином до 90 мг в сутки (всего 450 мг). U связи с нарастанием миастенических расст]>ойств и отсутствием эффекта от проводимой терапии больной произведено кесарево сечение под комбинированным эндотрахеальным наркозом закисью азога с кислородом. После извлечения плода наркоз был сбалансирован внутривенным введением 40 мг промедола. Миорелакса ция осуществлялась дробным введением дитилина, всего 320 мг. Через 20 мин после экстубации развился тяжелый миастенический кризе нарушен нем функции дыхания Произведена повторная интубация трахеи, больная переведена на ИВЛ которая продолжалась в течение 5 дней. На2-е сутки после операции произведена трахеосто-мня. На 7-е сутки больная в удовлетворительном состоянии при наличии самостоятельного адекватного дыхания была переведена в миастенический цент]) и на 26-е сутки выписана домой.
Мы хотим обратить внимание на ошибки ведения этой больной, что привело к развитию тяжелой дыхательной недостаточности. Во-первых, в премедикацию небыли включены кортикостероидные гормоны, в то время как перед операцией больная получала их в достаточно высокой дозе. Во-вторых, в качестве компонента основного наркоза был включен промедол, вызвавший стойкую мышечную слабость в посленаркозном периоде. Развитие стойкой дыхательной недостаточности у данной больной можно расценивать как следствие миастенического криза, перешедшего вхолинергический криз, который возник в ответ на применение больших доз антихолинэстераз-ных препаратов. При этом повторное их использование, как правило, ухудшает состояние больных. Лечение холинергического криза у этой больной заключалось в основном в полной отмене прозерина и калимина в течение 2 сут с последующим их включением в комплексную терапию в значительно уменьшенной дозировке (0,5—1 мг в сутки). Введению антихолинэстеразных препаратов предшествовало отключение больной от аппаратной вентиляции. Постепенное удлинение периодов самостоятельного дыхания позволило на 5-е сутки полностью перевести больную на самостоятельное дыхание через трахеостомическую трубку без подключения аппарата.
Приводим еще одно наблюдение.
Больная К., страдающая генерализованной формой миастении, в течение беременности получала оксазил по 20—40 мг в сутки. В родах дополнительно анти-холинэстеразная терапия не проводилась. Через 30 мин после самопроизвольных родов у больной развился тяжелый миастенический криз с полным выключением самостоятельного дыхания. Начата ИВЛ аппаратным способом. Через 1 ч 30 мин на фоне введения прозерина и преднизолона у больной появилось спонтанное дыхание. Через 3 ч 15 мин в связи с наличием адекватного спонтанного дыхания больная эксгумирована.
Ошибкой в данном случае явилось запоздалое введение антихолинэстеразных препаратов, несмотря на появление у роженицы во втором периоде жалоб на мышечную слабость в конечностях.
Мы специально остановились на возможных осложнениях при ведении родов у подобных больных. Необходимо помнить, что у данной категории больных имеется опасность развития как миастенического, так и холинергического криза.

Метки: беременность, кесарево сечение, нарушение, Осложнения, синдром

Похожие темы

• Классификация
• Неврологические заболевания у беременных
• Макросомия плода
• Классификация нарушений овуляции
• Антифосфолипидный синдром
• Роды через естественные родовые пути при наличии кесарева сечения