Выпадение пуповины
• Неотложное акушерское состояние, характеризующееся выпадением пуповины во влагалище после разрыва плодных оболочек.
• Распространённость: 0,4% срочных родов в головном предле-жании.
• Факторы риска: патологическое предлежание (тазовое, поперечное положения плода), многоводие, маленький плод, недоношенная беременность.
• Диагностика: обнаружение пульсирующей пуповины при влагалищном исследовании в сочетании с брадикардией у плода или без таковой.
• Профилактика: амниотомию следует проводить только после того, как головка плода плотно прижмётся к шейке матки; во всех случаях необходимо оказывать давление на дно матки
• Тактика ведения: ручное вправление пуповины и немедленное родоразрешение (обычно путём кесарева сечения).
Дистоция плечиков и поражение плечевого сплетения
• Дистоция плечиков - неотложное акушерское состояние, в 30% случаев сопровождается родовыми травмами (поражениями нервной системы, переломами плечевой кости, черепа, ключицы). Неотложная диагностика и незамедлительное и адекватное вмешательство во многих случаях позволяют предотвратить родовую травму. Дистоция плечиков осложняет 0,2—2% всех влагалищных родоразрешений. Хотя выявлено несколько факторов риска, в большинстве случаев это осложнение развивается у беременных без факторов риска.
• Поражение плечевого сплетения — вторая по распространённости родовая травма нервной системы (после поражения лицевого нерва), возникающая в 0,5—3 случаях на 1000 родов. Плечевое сплетение (чаще корешки Cs-C7, паралич Дюшена— Эрба) повреждается в результате чрезмерный боковой трак-ции головки и шеи плода во время родов. Возможно поражение и нижних пучков плечевого сплетения (Cg—T,). При осмотре рука на поражённой стороне свисает, предплечье разогнуто и пронировано (классическая поза «просителя на чай», см. на развороте). Функция пальцев обычно сохраняется. В 95% случаев повреждения плечевого сплетения полностью разрешаются в течение 2 лет (при проведении физиотерапии). Кесарево сечение позволяет предотвратить большинство (но не все) повреждений плечевого сплетения. Однако, учитывая трудность прогнозирования развития дистоции плечиков, не следует рекомендовать родоразрешение путём кесарева сечения всем женщинам с выявленными факторами риска.
Другие родовые травмы нервной системы
• Поражение лицевого нерва развивается в результате давления на лицевой нерв в месте его выхода из полости черепа через шилососцевидное отверстие. Это самая частая родовая травма нервной системы (0,1—8 случаев на 1000 живорождённых). Чаще всего развивается после оперативного влагалищного родоразрешения (наложения щипцов). Обычно поражение полностью разрешается через несколько дней.
• Повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга могут развиться в результате чрезмерный тракции при ро дах, приводящей к переломам или дислокации позвонков Такие повреждения могут привести к летальному исходу. Истинная распространённость поражений спинного мозга неизвестна
• Поликистозная энцефаломаляция - специфическое для многоплодной беременности патологическое состояние, при котором поражение головного мозга развивается у остающегося в живых однояйцового близнеца после внутрутробной гибели другого (см. главу 52). Механизм поражения головного мозга неизвестен Неотложное кесарево сечение, по всей видимости, не предот вращает энцефаломаляцию у оставшегося в живых близнеца
Внутричерепное кровоизлияние
• Возможно несколько анатомических локализаций внутричерепных кровоизлияний. Чаще всего возникает ВЖК — кровоизлияние в герминативный матрикс, расположенный вокруг желудочков мозга.
• Распространённость: при УЗИ признаки ВЖК выявляют у 4 5% доношенных новорождённых вне зависимости от акушерских факторов.
• Факторы риска. Недоношенность, геморрагический диатез плода, аллоиммунная тромбоцитопения. Родовая травма редкая причина внутричерепного кровоизлияния.
• Лечение. В основном поддерживающая терапия. Оперативное лечение показано в редких случаях.
• Прогноз зависит от срока гестации при родоразрешений, наличия и выраженности вентрикуломегалии, степени и локализации кровотечения (при паренхиматозных и субдуральных кровоизлияниях, в силу их обычной массивности, прогноз неблагоприятный в 90% случаев, при ВЖК прогноз неблагоприятный в 45% случаев; отдалённые неврологические последствия развиваются только при ВЖК степеней 3 и 4).
• В большинстве случаев роды сопровождаются выраженными болевыми проявлениями, только 2—4% женщин сообщают о минимальной боли в родах.
• Обезболивание (анестезия) при нормальных родах не обязательно. Однако всем женщинам необходимо предоставить информацию о возможных методах обезболивания. Противопоказаний к обезболиванию родов не существует.
• Обезболивание рекомендуют при определённых состояниях у беременной (некоторых сердечных заболеваниях, высокой вероятности затруднённой интубации) и в случаях, когда высока вероятность проведения интранатальных операций (при тазовом предлежании, многоплодной беременности).
• Адекватная анестезия необходима при оперативном влагалищном родоразрешении, ушивании промежности, ручном отделении плаценты и кесаревом сечении.
Патогенетические механизмы боли
• В I периоде родов боль обусловлена раскрытием шейки матки и ишемией миометрия вследствие сокращений матки. Болевые импульсы от матки проходят через висцеральные афферентные (симпатические) нервные волокна, вступающие в спинной мозг через задние корешки грудных спинальных нервов (Тю—Т|2).
• Во II периоде родов боли обусловлены прежде всего растяжением мышц тазового дна, влагалища и промежности предлежащей частью плода; болевые импульсы проходят по сенсорным волокнам крестцовых нервов (S2 S4) (ветви полового нерва). Вторичный вклад вносят болевые импульсы от сокращений матки.
Немедикаментозные методы анестезии
• Для обезболивания родов предлагают использовать акупунктуру, гипно- и аромотерапию, но эффективность этих методов ещё не доказана.
• Чрескожная электрическая стимуляция нерва, как предполагают, вызывает образование эндогенных энкефалинов в спинном мозге, препятствующих проведению болевых импульсов. Эффективность не доказана.
• Тёплые ванны, массаж, релаксация, дородовые занятия, дыхательные упражнения во время родов уменьшают необходимость проведения обезболивания.

Метки: Анестезия, беременность, кесарево сечение, Осложнения, родоразрешение

Похожие темы

• Роды через естественные родовые пути при наличии кесарева сечения
• Классификация
• Течение травматического шока
• При проведении анестезии
• Патологическое предлежание
• Макросомия плода