• В случае смерти одного плода при двуплодной беременности прогноз для выживания второго плода зависит от причины смерти, срока гестации, степени совместного кровообращения (наличия общего хориона) и интервала времени, прошедшего после смерти одного плода до рождения второе.
• Дизиготные близнецы не имеют общего кровообращения. Смерть одного из близнецов оказывает небольшое влияние на выживание второго плода. Мёртвый плод может полностью резорбироваться или подвергнуться компрессии и слиться с плодными оболочками (fetus papyraceus). ДВС у беременной развивается исключительно редко.
• Совместное кровообращение различной степени выраженности выявляют в 99% случаев монозиготной двуплодной беременности. В этой ситуации смерть одного плода часто приводит к немедленной смерти другого. Если же второй плод выживает, у него имеется высокий риск развития мультикис-тозной энцефаломаляции
Тактика ведения
? Ведение двуплодной беременности при смерти одного плода зависит от количества хорионов и срока гестации
• Необходимо регулярное наблюдение за состоянием развивающегося плода (график двигательной активности, НСТ, биофизический профиль). В случае дистресса плода показано немедленное родоразрешение.
• Как только будет подтверждена зрелость легких плода или же достигнут желаемый срок гестации, следует поставить вопрос о родоразрешении.
Распространённость
• 1—2% всех родоразрешений.
- В большинстве случаев (97—98%) отмечают двуплодную беременность. 80% двуплодных беременностей — дизиготные (развиваются из двух отдельных эмбрионов).
• Многоплодная беременность становится весьма частым явде-нием, главным образом из-за развития ВРТ (например, искус ственного оплодотворения). В особенности это касается беременностей тремя и более плодами, которые в настоящее время отмечают в 0,1—0,3% случаев родоразрешений.
Диагностика
• Многоплодную беременность следует предполагать у женщин, имеющих факторы риска, с чрезмерно выраженными признаками беременности или размерами матки, превышающими ожидаемые.
• УЗИ позволяет подтвердить диагноз.
Количество хорионов
• Количество хорионов отражает разделение плодных оболочек при многоплодной беременности. Этот показатель имеет важное прогностическое значение.
• Перинатальная смертность выше у монозиготных близнецов (30—50%), чем у дизиготных (10—20%), и особенно высока у близнецов с общими хорионом и амнионом (65—70%).
• Количество хорионов наиболее правильно определяют при исследовании плодных оболочек после родоразрешения. Постановка диагноза в антенатальном периоде затруднена. Выявление плодов разного пола или двух отдельных плацент подтверждает плацентацию с развитием двух хорионов и двух амнионов.
Осложнения
Осложнения в антенатальном периоде развиваются в 80% случаев многоплодной беременности по сравнению с 30% при беременности одним плодом.
• Многоплодная беременность обусловливает 10% всех случаев перинатальной смерти.
• Частота преждевременных родов увеличивается с ростом количества плодов: средняя продолжительность беременности при одиночном плоде составляет 40 нед, при двух плодах — 37 нед, при трёх плодах — 33 нед и при четырёх плодах — 29 нед.
• ПРПО возникает в 10—20% случаев многоплодной беременности.
• Неодинаковое развитие плодов (диагностируют при различии массы плодов на 25% и более) возникает в 5—15% двуплодной и 30% трёхплодной беременности. Перинатальная смертность в 6 раз выше.
• Внутриутробная смерть одного плода.
• Многоводие одного плода при маловодий другого возникает вследствие перераспределения тока крови от «донорского» плода к «реципиентному». Оба плода подвергаются риску развития осложнений. Межблизнецовый трансфузионный синдром — следствие многоводия одного плода и маловодия другого — наблюдают в 15% монохориальной беременности, возникает он из-за наличия сосудистых сообщений между системами кровообращения обоих плодов. Различие в массе новорождённых 20% и более или разница в содержании НЬ 50 г/л и более подтверждает диагноз (после родоразрешения). Прогноз зависит от срока гестации, тяжести состояния и его этиологии. Общая перинатальная смертность составляет 40—80% Лечебные мероприятия включают выжидательную тактику, проведение повторных амниоцентезов, назначение индоме-тацина (для уменьшения выработки мочи плода), лазерную облитерацию плацентарных сосудистых сообщений или селективную редукцию плода.
• Синдром «близнеца в вакуумной упаковке» — диагноз, выставляемый по данным УЗИ при наличии выраженного маловодия поражённого плода, оболочки которого настолько близко прилегает к плоду, что напоминают вакуумную упаковку. В 40% случаев этот синдром представляет следствие многоводия одного плода при выраженном маловодий другого. Перинатальная смертность очень высока.
• Поступление венозной крови одного плода в артериальный кровоток другого — редкое осложнение монозиготной двуплодной беременности (1 случай на 35 000 родоразрешений), при котором сосудистые сообщения внутри пуповины или плаценты обусловливают ретроградный ток крови от одного плода вверх к артериям пуповины другого плода до того, как она вернётся в плаценту. В результате у второго плода развиваются множественные врождённые аномалии, включающие отсутствие головы или участков туловища, отсутствие сердечных структур и редуцирующие аномалии других органов и систем Прогноз для нормально развивающегося плода можно улучшить путём удаления другого плода.
• Узлообразование и обвитие пуповины возникают редко (1 случай на 25 000 родоразрешений), однако при монохориальной/ моноамниотической беременности их наблюдают в 70% случаев, что обусловливает более 50% случаев перинатальной смерти в данной подгруппе. Поэтому родоразрешение обычно проводят путём кесарева сечения. Риск смерти вследствие уз-лообразования и обвитая пуповины уменьшается после 32 нед.

Метки: беременность, родоразрешение, синдром, узи

Похожие темы

• Классификация (антенатальная диагностика)
• Эклампсия
• Классификация
• Дальнейшее пренатальное исследование
• Внутриутробная смерть плода при одноплодной беременности
• Этиология и тактика ведения