Главное меню
Рубрики
- Акушерство
- Анестезия
- Выбор способа родоразрешения
- Гинекология
- Интенсивная терапия
- Осложнения
- Показания к экстренному родоразрешению
- Экспресс-диагностика
Партнеры сайта
• Определение. Макросомию плода диагностируют, если абсолютная масса тела новорождённого превышает 4000 г (или, по другим источникам, 4500 г).
• Распространённость. В США 5% новорождённых имеют массу тела более 4000 г и 0,5% — более 4500 г.
• Факторы риска. Хотя развитие макросомии плода связано с множеством факторов, у большинства женщин, имеющих факторы риска, рождаются дети с нормальной массой тела
— Сахарный диабет у беременной (35—40% всех новорождённых с макросомией) — наиболее часто наблюдаемый фактор риска.
— Переношенная беременность (10—20%) - второй по частоте фактор риска. При родах на 42-й неделе беременности (и позже) масса новорождённого превышает 4500 г в 2,5% случаев.
— Ожирение у матери (10—20%), которое диагностируют при массе тела женщины до беременности свыше 90 кг, также предрасполагает к развитию макросомии плода. Кроме того, клиническое и.ультразвуковое определение массы плода у женщин с ожирением затруднено.
— Другие факторы риска включают большое количество родов в анамнезе, рождение в прошлом новорождённого с макросомией, высокий рост беременной, возраст беременной больше 35 лет, синдром Бекуита—Видемана (гиперплазию островковых клеток поджелудочной железы).
• Диагностика. Клинические методы оценки, основанные на приёмах Леопольда или измерении высоты стояния дна матки, зачастую ненадёжны. Для оценки массы плода обычно используют УЗИ (см. главу 39). Доступные в настоящее время ультразвуковые методики позволяют определить массу плода с точностью +15—20%.
• Профилактика. Тщательный контроль проявлений сахарного диабета в течение беременности уменьшает частоту макросомии плода. Женщинам с ожирением необходимо порекомендовать снизить массу тела до зачатия. При первой беременности таким пациенткам советуют избегать большой прибавки массы тела; в этом отношении может быть эффективным направление к диетологу.
• Тактика ведения.
— Беременным с высоким риском макросомии плода и тем женщинам, у которых уже выявлен плод с высокой для данного срока гестации массой тела, необходимо проведение серии повторных УЗИ для динамической оценки роста плода.
— Так как при макросомии плода повышена частота родовых травм и кесарева сечения, во многих случаях рекомендуют раннее родовозбуждение с целью увеличения вероятности родов через естественные родовые пути Гем не менее, родовозбуждение при «угрожающей макросомии» не уменьшает частоту кесаревых сечений. Поэтому этот подход в целом не рекомендован.
— Плановое кесарево сечение следует предлагать женщинам с сахарным диабетом при массе плода более 4500 г, а также беременным без сахарного диабета и массой плода более 5000 г.
— Родоразрешение через естественные родовые пути при макросомии плода должно происходить под строгим наблюдением, с возможностью немедленного анестезиологического пособия и наличием ряядом бригады неонатологов-реаниматологов. В этой ситуации желательно избегать применения щипцов и вакуум-экстракции плода.
• Перинатальная заболеваемость и смертность. При макросомии повышен риск внутриутробной и неонатальной смерти (см. главу 52), родовой травмы, особенно дистоции плечиков и по -вреждения плечевого сплетения (см. главу 59). Другие неона-тальные осложнения включают гипогликемию, полипитемию, гипокальциемию и желтуху.
• Материнская смертность. Увеличение материнской смертности при родах крупным плодом в основном обусловлено более высокой частотой кесарева сечения. Другие осложнения у матери включают послеродовое кровотечение, травму промежности и послеродовую инфекцию.
• У акушера-гинеколога всегда два пациента: беременная и плод. Оценка здоровья беременной относительно проста, тогда как оценить состояние плода намного сложнее. Для анализа состояния плода в антенатальном периоде было разработано несколько тестов.
? Существует множество причин необратимого поражения головного мозга плода: врождённые аномалии, кровоизлияние в мозг, гипоксия, инфекции, ЛС и наркотики, принимаемые беременной, травмы, артериальная гипотензия и метаболические расстройства (гипогликемия, дисфункция щитовидной железы). • Антенатальное тестирование плода не предназначено для определения вероятности развития всех указанных состояний или их выявления. Цель антенатального наблюдения за плодом — раннее выявление состояний, способных привести к заболеванию или смерти плода, но потенциально предотвратимых, особенно обусловленных маточ-но-плацентарной недостаточностью.
• Применение методов антенатальной диагностики основывается на следующих соображениях.
- Беременность может осложниться прогрессирующей асфиксией плода, которая способна привести к смерти плода или выраженному нарушению его развития.
- Антенатальное тестирование позволяет достаточно точно дифференцировать наличие или отсутствие асфиксии у плода.
- Выявление асфиксии на ранних стадиях позволяет провести мероприятия, уменьшающие вероятность неблагоприятного перинатального исхода.
Остаётся неясным, насколько правомочны эти утверждения. Не более чем 15% случаев детского церебрального паралича обусловлено асфиксией в родах.
Примечание: результаты всех антенатальных тестов плода необходимо интерпретировать с учётом срока гестации, наличия или отсутствия врождённых аномалий и сопутствующих клинических факторов риска.