Главное меню

Рубрики

Партнеры сайта

Классификация

1. Хроническая артериальная гипертензия
• Определение. АГ, возникающая до наступления беременности. Данный диагноз также выставляют, если повышение АД более 140/90 мм рт.ст. выявляют до 20-й недели беременности.
• Осложнения: при АГ у беременных повышен риск развития преэклампсии, ЗВУР плода, отслойки плаценты, мертворождения.
• Тактика ведения. Во время беременности продолжают приём ан-тишпертензивных препаратов, за исключением ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ). Они не обладают тератогенным эффектом, но при их применении возможно развитие прогрессирующего и необратимого поражения почек плода. Также не рекомендуют назначение диуретиков.
• Мониторинг за состоянием плода начинают с 32-й недели ге-стации [еженедельное проведение нестрессового теста (НСТ). УЗИ в динамике для контроля за ростом плода]. Родоразре-шение следует провести к 40-й неделе гестации
2, Хроническая артериальная гипертензия в сочетании с преэклампсией
3. Артериальная гипертензия индуцированная беременностью
• Также известна как гестационная АГ без протеинурии.
• Диагностика. Стойкое повышение АД более 140/90 мм рт.ст. в III триместре беременности при отсутствии преэклампсии у женщины с нормальным АД до беременности. Диагноз вы ставляют методом исключения.
• Этиология: АГ, вероятно, обусловлена чрезмерной активацией сердечно-сосудистой системы женщины в ответ на беременность.
• Редко оказывает неблагоприятное влияние на беременную или плод
4, Преэклампсия
• Также известна как гестационная АГ с протеинурией, пре-экламптическая токсемия.
• Определение. Полиорганное нарушение, специфичное для беременности и послеродового периода. Более точно, преэклампсия — заболевание, обусловленное наличием плаценты (так как может развиться при наличии только ткани трофобласта и отсутствии плода, например при полном пузырном заносе).
• Распространённость: 6—8% всех беременностей.
• Факторы риска — см. на развороте.
• Диагностика основывается на выявлении трёх диагностических критериев.
- Впервые выявленная АГ (т.е. повышение АД более 140/90 мм рт.ст. у женщины с нормальным АД в анамнезе). Прежние критерии (повышение систолического АД более чем на 30 мм рт.ст. или диастолического АД более чем 15 мм рт.ст. по сравнению с таковыми в I триместре беременности) в настоящее время не используются.
- Впервые выявленная значительная протеинурия [более 300 мг/сут (или более «++») в правильно собранной моче при отсутствии инфекции мочевых путей].
- Впервые выявленные отёки (лица и рук). Примечание. Постановка диагноза преэклампсии возможна только после 20-й недели гестации. Развитие АГ и протеинурии на более ранних сроках беременности может быть обусловлено пузырным заносом, абстинентным синдромом и, в редких случаях, хромосомными аномалиями у плода.
• Классификация. Выделяют лёгкую и тяжёлую преэклампсию. Преэклампсию средней степени тяжести не выделяют.
• Этиология. Причина развития преэклампсии неизвестна. Ос новные этиологические гипотезы преэклампсии включают патологический иммунный ответ беременной на ткани плода, генетические аномалии, дисбаланс в каскаде образования простаноидов, наличие циркулирующих токсинов и/или эндогенных вазоконстрикторов. Установлено, что предпосылки к развитию преэклампсии закладываются на ранних стадиях беременности. Предполагают, что первичное нарушение связано с патологическим течением второй волны инвазии трофобласта (на 15—20-й неделе беременности), сопровождающимся деструкцией мышечных оболочек спиральных артериол миомет-рия, прилегающего к развивающейся плаценте. По мере прогрессирования беременности и увеличения метаболических потребностей фетоплацентарной единицы спиральные артери-олы оказываются не в состоянии в полном объёме обеспечить необходимое увеличение притока крови. В результате развивается «дисфункция плаценты», клинически проявляющаяся пре-жлампсией. Несмотря на всю привлекательность этой гипотезы, она остаётся недоказанной. Какой бы ни была патология плаценты, однако в конечном итоге развиваются генерализованный спазм сосудов и повреждение эндотелия.
• Осложнения. Эклампсию (т.е. возникновение одного или не скольких приступов генерализованных судорог или комы на фоне преэклампсии при отсутствии других неврологических нарушений) считали конечной стадией преэклампсии (отсюда и название). Однако в настоящее время установлено, что судороги — не более чем одно из клинических проявлений тяжёлой преэклампсии. В 50% случаев эклампсия возникает до наступления срочных родов. В остальных случаях, 75% эпизодов эклампсии возникает либо во время родов, либо в течение 48 ч после их завершения.
• Тактика ведения. Единственный эффективный метод лечения преэклампсии — родоразрешение
- При лёгкой преэклампсии родоразрешение проводят по достижении благоприятного срока гестации.
- При тяжёлой преэклампсии родоразрешение проводят независимо от срока гестации (исключение составляют случаи, когда тяжёлая преэклампсия проявляется только изолированной протеинурией или ЗВУР плода на сроках, отдалённых от окончания беременности, удовлетворительных результатах исследования состояния плода). Кроме того, в последнее время появилась тенденция к выжидательной тактике при ведении беременных на сроках гестации менее 32 нед с тяжёлой формой преэклампсии, проявляющейся только АГ.
- Преимущества родаразрешения путём кесарева сечения не доказаны. Тем не менее, вероятность благополучных родов через естественные пути у женщин с преэклампсией, недоношенной беременностью и незрелой шейкой матки составляет только 15—20%.
Контроль АД очень важен для предупреждения церебровас-кулярных расстройств (обычно развивающихся при АД более 170/120 мм рт.ст), но не влияет на естественное течение преэклампсии.
- Для предупреждения развития эклампсии необходимо внутривенное введение магния сульфата во время родов и, по крайней мере, в течение 24 ч после их окончания.
• Профилактика. Вопреки обнадёживающим результатам ранее проведённых исследований, назначение ацетилсалициловой кислоты в малых дозах и/или дополнительное назначение препаратов кальция не предупреждает развития преэклампсии у беременных из группы как высокого, так и низкого риска
• Прогноз. Преэклампсия и её осложнения (за исключением це-реброваскулярных нарушений) всегда проходят после родов. Увеличение диуреза (более 4 л/сут) — наиболее точный клинический показатель улучшения состояния. Прогноз для плода в значительной степени определяется сроком гестации на момент родоразрешения и осложнениями, связанными с недоношенностью.
Физиология
Беременность — «диабетогенное состояние» с повышенной инсулинорезистентностью и сниженным захватом глюкозы клетками периферических тканей (вследствие наличия в крови плацентарных гормонов, обладающих контринсулярной активностью). Таким образом обеспечивается постоянство поступления глюкозы к тканям плода.
Распространённость
3—5% беременных. Осложнения у беременной
• Гестационый сахарный диабет не представляет большой опасности для беременной. У таких женщин отсутствует риск развития диабетического кетоацидоза (патологического состояния, обусловленного абсолютной недостаточностью инсулина).
• При наблюдении основное внимание должно быть направлено на предотвращение ятрогенной гипогликемии в результате назначения чрезмерных доз инсулина.
• Сахарный диабет беременных — весьма информативный скри-нинговый критерий для выявления инсулинорезистентности; у 50% женщин гестационный сахарный диабет развивается при последующей беременности, а у 40—60% в дальнейшем возникает обычный сахарный диабет.
Осложнения у плода
Плод при сахарном диабете подвергается воздействию высоких концентраций глюкозы, в результате его масса увеличивается быстрее, чем при отсутствии сахарного диабета. Макросомия плода (см. главу 49) ассоциирована с повышением частоты проведения кесарева сечения и возникновения родовых травм (глава 59).
Скрининг
• Одночасовой тест толерантности к глюкозе рекомендуют проводить всем беременным на сроке 24—28 нед. Необходимость проведения скрининга на более ранних сроках (16—20 нед) следует рассмотреть у беременных с отягощенным по сахарному диабету семейным анамнезом, стойкой глюкозурией, ожирением, а также при наличии во время предыдущей беременности гестационного сахарного диабета, макросомии или необъяснимой внутриутробной смерти плода.
• При проведении одночасового теста толерантности к глюкозе нет необходимости исключать приём пищи накануне, однако после перорального приёма 50 г глюкозы женщина не должна есть в течение 1 ч, вплоть до забора венозной крови. При концентрации глюкозы 7,7 ммоль/л и более тест считают положительным; в этом случае показано проведение стандартного (3-часового) перорального теста толерантности к глюкозе. Эта методика позволяет выявить 98% женщин с сахарным диабетом беременных.
• Для постановки окончательного диагноза сахарного диабета беременных необходим 3-часовой тест толерантности к глюкозе. В течение 3 дней беременная должна соблюдать диету с обычным содержанием углеводов, вечером накануне исследования запрещают есть, а утром пациентка принимает 100 г глюкозы. Содержание глюкозы в плазме крови определяют натощак и через 1, 2 и 3 ч после нагрузки глюкозой. Для постановки диагноза сахарного диабета беременных необходимо наличие двух и более повышенных значений (более 5,8; 10,5; 9,1 и 8,0 ммоль/л. соответственно).
Тактика ведения беременности
• Основная цель — предупреждение макросомии плода и её осложнений путём поддержания концентрации глюкозы крови на оптимальном уровне (натощак менее 5.5 ммоль/л, через 2 ч после еды менее 6,6 ммоль/л).
• Необходимо соблюдение диеты, обычной при сахарном диабете.
• Может потребоваться назначение инсулина. Если натощак концентрация глюкозы превышает 5,8 ммоль/л, инсулинотерапию можно начинать сразу, так как никакая диета не сможет обеспечить более низкое содержание глюкозы, чем определённое натощак. Назначения пероральных средств, снижающих содержание сахара в крови, во время беременности лучше избегать.
Тактика ведения родов
• При большой массе плода кесарево сечение может быть оптимальным методом родоразрешения, так как существует опасность родовых повреждений.
• Так как источником контринсулярных гормонов является плацента, необходимости в каких-либо специальных мероприятиях в раннем послеродовом периоде не возникает.
• Всем женщинам с сахарным диабетом беременных через 6—8 нед после родов следует провести стандартный тест толерантности к глюкозе с приёмом 75 г глюкозы

Метки: , , , , , ,

Похожие темы

TAGS: , , , , , ,